Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1 Современные представления о ювенильном хроническом артрите (обзор литературы) 17
1.1. Этиология 17
1.2. Патогенез 23
1.3. Диагностика поражений коленного сустава при ювенильном хроническом артрите 31
1.4. Номенклатура и классификация 39
1.5. Лечение 43
ГЛАВА 2 Методы и материалы исследования 56
2.1. Методы исследования 56
2.1.1. Клиническое исследование 56
2.1.2. Рентгенологическое исследование 62
2.1.3. Магнитно-резонансно-томографическое исследование 64
2.1.4. Компьютерно-томографическое исследование 65
2.1.5. Ультрасонографическое исследование 65
2.1.6. Физиологические исследования 66
2.1.7. Радионуклидное исследование 68
2.1.8. Артроскопическое исследование 70
2.1.9. Морфологическое исследование 70
2.1.10. Статистическое исследование 71
ГЛАВА 3 Результаты исследования 72
3.1. Клиническое исследование 72
3.1.1. Дебют заболевания 72
3.1.2. Течение заболевания 78
3.1.3. Объективное обследование больных 80
3.2. Рентгенологическое исследование 91
3.3. Магнитно-резонансно-томографическое и компьютерно-томографическое исследования 99
3.4. Ультрасонографическое исследование 102
3.5. Радионуклидное исследование 107
3.6. Физиологические исследования 112
3.7. Морфологическое исследование 119
3.8. Исследование синовиальной жидкости 124
3.9. Артроскопическое исследование 125
3.10. Рабочая схема обследования и характеристика различных ва- 129 риантов течения хронического артрита у детей
ГЛАВА 4 Лечение детей с поражением коленного сустава при ювенильном хроническом артрите
4.1. Консервативное лечение 132
4.1.1. Медикаментозная терапия 133
4.1.2. Ортопедическое лечение 142
4.1.3. Особенности предоперационной подготовки 147
4.2. Хирургическое лечение 152
4.2.1. Лечебно-диагностические (артроскопические) операции 155
4.2.2. Лечебно-профилактические операции 158
4.2.3. Реконструктивно-восстановительные операции 162
4.2.4. Корригирующие операции 164
4.3.. Ведение больных в«послеоперационном периоде Г68"
ГЛАВА 5 Результаты лечения 173
5.1. Клиническое исследование 173
5.1.1. Результаты клинического исследования детей, получавших 175 только консервативную терапию
5.1.2. Результаты клинического исследования детей, получавших комплексное (консервативное и ортопедо-хирургическое) 182
5.2. Результаты рентгенологического исследования 191
5.3. Результаты магнитно-резонансно-томографического и компьютерно-томографического исследований 201
5.4. Результаты ультрасонографического исследования 203
5.5. Результаты радионуклидного исследования 208
5.6. Результаты физиологических исследований 211
5.7. Методика оценки результатов лечения 223
5.7.1. Оценка результатов лечения группы детей, получавших консервативную терапию 225
5.7.2. Оценка результатов лечения группы детей, получавших комплексное (консервативное и ортопедо-хирургическое)
5.7.3. Сравнительная оценка результатов консервативного и комплексного лечения, проведенного у обследованных пациентов 240
5.8. Ошибки и осложнения 241
Заключение 243
Выводы 274
Практические рекомендации 276
Библиографический список использованной литературы
- Диагностика поражений коленного сустава при ювенильном хроническом артрите
- Магнитно-резонансно-томографическое и компьютерно-томографическое исследования
- Лечебно-диагностические (артроскопические) операции
- Результаты клинического исследования детей, получавших комплексное (консервативное и ортопедо-хирургическое)
Введение к работе
Ювенильный хронический артрит (ЮХА) относят к одному из тяжелых заболеваний опорно-двигательного аппарата, в основе которого лежит системная прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани с выраженными местными и общими аутоиммунными изменениями.
Распространенность заболевания в детской популяции, по данным разных авторов, составляет от 0,028% до 0,08% (Скляренко Е.Т., Мартынен- ко Г.Ф., 1971; Студеникин М.Я., Яковлева А.А., 1981; Алякин Л.Н., 1990; Баранов А.А., Баженова Л.К., 2002; Мазуров В.Н., 2005). Медико-социальное значение заболевания связано не только со значительнойфаспространенно- , стью процесса, но и с прогрессирующим, упорным характером его течения, приводящим зачастую к инвалидности, достигающей у детей 23-50% (Шума- даИ.Ві, Скляренко Е.Т., 1973; Алякин Л.Н., 1990; Думановская О.В., 1994; Wilkoszewski Е., 1977; Musiej-Nowakowska Е., Jaczynowska Z., 1979).
Аутоиммунное воспаление в суставах может инициироваться как экзогенным, так и эндогенным (ауто-) антигеном. Хотя за последнее время понимание патогенеза ЮХА значительно расширилось, истинный механизм забо- 1 левания изучен далеко не полностью. В развитии заболевания имеет значение исходная реактивность, определяемая возрастом, полом, другими факторами эндогенного порядка, в том числе наследственной предрасположенностью к I артриту. Нельзя отрицать и роль экзогенных факторов, таких, как переохла f ждение, гиперинсоляция, травмы, интеркуррентные заболевания. Ведущими ) в патогенезе ЮХА являются иммунопатологические процессы.
\ В настоящее время благодаря внедрению в практику научных достиже ний значительно расширились диагностические возможности по нозологиче- « скому определению заболеваний суставов. Но сходное течение воспалитель { ного процесса с поражением суставов, отсутствие четких клинико і лабораторных и морфологических критериев, схемы и методики обследова .1 ния пациентов с суставным синдромом зачастую приводят к затруднению в постановке диагноза (Астапенко М.Г., 1962; Яковлева А.А., 1971; Долгопо лова А.В. с соавт., 1973; Дорофеева Г.Д., Дегонская И.В., 1980; Юрьев В.В. с соавт., 1987; Sills Е.М., 1973; Neumann H.W., Hantzschel Н., 1980).
Рентгенологическая картина артрита изучена достаточно полно как у детей, так и у взрослых (Зодиев В.В., Спасская П.А., 1963; Косинская Н.С. с соавт., 1967; Высоцкая Е.И., 1970; Русакова М.С. с соавт., 1970; Миримова Т.Д. с соавт., 1971; Мороз Н.Ф., Антипова А.А., 1973; Мылов Н.М., 1975; Леп-скаяЕ.С, Мелихова Н.И., 1978; Садофьева В.И., 1986; Абасов Э.Ш., 1993). Однако существует ряд особенностей, характерных для детского возраста. В настоящее время с целью более детального изучения изменений внутрисуставных структур используется компьютерное и магнитно-резонансное томографические исследования, но их результаты чаще описаны у взрослого контингента и менее изучены у детей (Зубарев А.В. с соавт., 2003; Карпенко, А.К. с соавт., 2006; Трофимова/Г.Н., Карпенко А.К., 2006).
В диагностике ЮХА следует отметить роль ультрасонографии, которая нашла широкое применение, с 90:х годов. За этот период выявлены изменения, характерные для воспалительного процесса (гипертрофия и пролиферация синовии, снижение вязкости и увеличение количества выпота) (Глазыри-на В.В., Абзалилов А.А., 2005; Клименко В.А. с соавт., 2005; Карпенко А.К. с соавт., 2006). Ультразвуковые критерии диагностики воспаления у детей требуют уточнениям детального изучения как по срокам появления, так № по выраженности данных изменений в пораженном суставе.
В настоящее время1 достаточно хорошо освещена морфологическая1 характеристика измененных структур коленного сустава при ЮХА (Дуля-пин В.А., 1975; Лапкин Ю:А., Ярошевская Е.Н., 1978; Студеникиш М.Я., Яковлева А.А., 1981; Веникова М.С, 1984; Cooper С, 1992). Однако требует уточнения выраженность морфологических изменений в зависимости от кли-нико-рентгенологической стадии заболевания.
Описаны электромиографические изменения в виде снижения электрической активности мышц в зависимости от активности процесса и степени нарушения функции сустава, но сведений о состоянии периферического кровотока и магистральных сосудов при данной патологии мало (Аля-кин Л.Н., 1978; Тойчиева Ф.М., 1979).
После внедрения в практику артроскопии стала возможной ранняя диагностика поражений коленного сустава при ЮХА (Череш Г.Н., 1987; Лучихина Л.В., 1998, 2005; Takeda Y. et al., 1998). Артроскопия позволяет визуально оценить динамику внутрисуставных изменений, эффективность проводимой терапии, выполнить прицельную биопсию измененных участков сустава (Трачук А.П; с соавт., 2000; Лучихина Л.В., Лучихина Е.Л., 2005; Fantini F. et al., 2003). Работы, посвященные использованию артроскопии в детской практике, немногочисленны (Зубков Д.Е., 2003; Falcini F., Cimaz R., 2000; Doria A. et al., 2001; Coote A., Haslam P., 2004). Необходим анализ результатов лечения у детей с ЮХА после проведения артроскопии с ирригацией и частичной синовэктомией коленного сустава.
Лечение больных с ювенильным артритом представляет одну из сложных и нерешенных задач. Неудовлетворенность результатами консервативной терапии, тяжесть поражения опорно-двигательного аппарата и высокая инвалидизация детей свидетельствуют о необходимости мероприятий, направленных на профилактику деформаций и контрактур, сохранение и восстановление подвижности суставов (Яковлева А.А., 1971; Долгополова А.В., 1977; Алякин Л.Н., 1990; Коваленко В.Н. с соавт., 2001; Пуринь В.И., Юрьев В.В., 2003). До настоящего времени нет единого мнения о выборе медикаментозного, физиотерапевтического, ортопедического восстановительного лечения в зависимости от характера изменений в суставах (начало и длительность применения съемных гипсовых лонгет, выбор комплекса лечебной физкультуры, проведение этапных редрессаций, видов физиотерапевтических мероприятий) (Скляренко Е.Т., 1973; Алякин Л.Н., Жила Н.Г., 1989).
С учетом изменения программы фармакологического лечения- ЮХА (Пуринь В.В., Юрьев В.В., 2003), требует пересмотра и система пред- и послеоперационного ведения больных.
Опыт, накопленный к настоящему времени по хирургическому лечению хронического артрита, в основном относится к взрослому контингенту больных. У больных с ЮХА в настоящее время проводят операции лечебно-профилактического характера (синовэктомии, синовкапсулэктомии), рекон-структивно-восстановительные (артропластики), корригирующие (остео-, те-но-, миотомии), и стабилизирующие операции (артродезы) (Алякин Л:Н., Жила Н.Г., 1989; Зубков Д.Е., 2003; Coote A., Haslam Р., 2004). Единого-мнения в отношении показаний к оперативному лечению детей, страдающих ЮХА, среди большинства авторов нет. Данный вопрос можно считать решенным в. отношении больных, имеющих выраженные деформации коленного сустава в поздних стадиях болезни, когда необходимы реконструктивно-восстановительные и стабилизирующие операции. Что касается больных в начальнойстадии заболевания; то в подходах к их лечению предпочтение отдается лишь консервативным методам. Однако, по данным многих авторов, своевременное удаление воспаленной синовиальной оболочки позволяет не только купировать явления синовита, но и предотвратить или замедлить разрушение покровного хряща и генерализацию процесса, воздействовать на общую активность заболевания и достигнуть в ряде случаев- клинико-иммунологической ремиссии. (Скляренко Е.Т., 1971; Гришин И.Г., 1974; Мартыненко Г.Ф., 1974; Алякин Л.Н., 1990; Абасов Э.Ш., 1993; Зубков Д.Е., 2003; Borkowski Z., Ozga А., 1977; Crasselt С, Langner U., 1980; Benjamin A. et al, 1992; Coote A., Haslam P., 2004).
Вопросы консервативного ортопедического и хирургического лечения больных в детском возрасте с преимущественным поражением коленного сустава при различных клинических формах болезни, вариантах течения и активности процесса, в литературе освещены недостаточно.
Вышеизложенное и определило цель настоящей работы - усовершенствовать принципы ортопедо-хирургического лечения детей с поражением коленного сустава в системе комплексной терапии ювенильного хронического артрита.
Задачи исследования:
1. Выявить характерные особенности состояния костной, мышечной, сосудистой и нервной систем детей с поражением коленного сустава при юве-нильном хроническом артрите на основании комплексного обследования.
2. Разработать алгоритм обследования больных с учетом диагностической значимости методов обследования и выявленных изменений при различных вариантах поражения, течения иактивности процесса.
3. Разработать комплекс консервативных ортопедических мероприятий, уточнить особенности медикаментозной терапии с учетом современных клинико-диагностических и- лечебных подходов у пациентов с поражением коленного сустава при ЮХА.
4. Определить показаниям различным хирургическим вмешательствам в зависимости от стадии, варианта течения, активности заболевания и усовершенствовать методики оперативного лечения детей с данной патологией.
5. Разработать систему комплексной предоперационной подготовки, послеоперационного ведения нефункциональной реабилитации больных после хирургических вмешательств, адекватную используемым современным методам ортопедо-хирургического лечения.
6. Изучить отдаленные результаты различных методик ортопедо- хирургического лечения детей с поражением коленного сустава при ЮХА и оценить их эффективность.
Материал и методы исследования Работа основана на анализе лечения 216 пациентов (77 мальчиков и 139 девочек) в возрасте от 1 года 8 месяцев до 18 лет (средний возраст - 9,7±0,28 лет), которым по поводу поражения коленных суставов при ЮХА было про ведено консервативное (114 наблюдений) и комплексное (консервативное и ортопедо-хирургическое) лечение (102 наблюдения). Наблюдение и лечение осуществлялось в ФГУ« НИДОИ им. Г.И.Турнера Росмедтехнологий» и клинике кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМА в период с 1990 по 2007г. В работе использованы клинический, рентгенологический, компьютерно-томографический, магнитно-резонансно-томографический, физиологические, радионуклидный, ультрасонографический, артроскопический, морфологический-и статистический методы исследования.
Новизна исследования
Впервые определены критерии выраженности воспалительного процесса в коленных суставах при ЮХА по данным современных методов исследования, в зависимости от варианта, течения, активности и длительности заболевания.
Впервые проведена оценка- значимости различных методов диагностики, результатом чего явился- разработанный алгоритм комплексного обследова-ния больных с учетом выраженности выявленных изменений при различных вариантах течения и активности заболевания.
Разработан комплекс консервативных ортопедических мероприятий в зависимости от клинико-рентгенологической. стадии заболевания, включающий лечебную гимнастику, иммобилизацию пораженного сустава и физиотерапевтические мероприятия, в.том числе использование фотодинамической терапии. Уточнены особенности медикаментозной терапииt больных с поражением коленного сустава при ЮХА с учетом формы, течения, стадии и степени активности, позволяющие уменьшить активность воспаления и улучшить функцию нижней конечности.
Определены показания к проведению различных хирургических вмешательств на коленном суставе в зависимости от возраста, стадии и фазы заболевания, степени активности процесса. Разработан новый «Способ пластики собственной связки надколенника» (патент РФ №2301036 от 03.05.2005г.); позволяющий устранить разгибательную контрактуру коленного сустава и восстановить длину собственной связки надколенника путем её подшивания к выделенному и проведенному трансоссально несвободному лоскуту из широкой фасции бедра в виде петли. Предложены «Способ восстановления медиальной поддерживающей надколенник связки» (приоритетная справка на патент РФ №2007129218 от 30.07.2007), заключающийся в наложении на нее субсиновиальных и подкожных кольцевидных лигатур из лавсана в.средней и нижней областях на уровне надколенника и лавсановой ленты в виде петли в верхне-медиальной области с последующим гофрированием и укорочением для предотвращения вывиха надколенника и улучшения функции коленного сустава под артроскопическим контролем у больных с синдромом нестабильности надколенника в сочетании с артритом коленного сустава. Получено положительное решение о выдаче патента РФ «Способ моделирования, восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма» (положительное решение о выдаче патента РФ- от 18.09.07г. по заявке №2006113864 от 24.04.2006г.). , •
Выработан рациональный режим до- и послеоперационного ведения больных с поражением коленного сустава с учетом тяжести заболевания, возраста больного и методики оперативного лечения, обеспечивающий предупреждение рецидива заболевания, восстановление функции конечности.
Изучены отдаленные результаты и оценена эффективность различных хирургических методик, позволяющих полностью или в-значительной мере восстановить статико-динамическую функцию нижней конечности, купировать воспалительный процесс в суставе и добиться стойкой ремиссии.
Практическая значимость
Выявленные характерные особенности состояния костной, мышечной, сосудистой и нервной систем у детей с поражением коленного сустава при ЮХА с использованием разработанных современных диагностических критериев выраженности воспалительного процесса, разработанный алгоритм обследования больных с учетом диагностической значимости методов обсле дования и динамики выявленных изменений при различных вариантах поражения, течения и активности процесса позволит снизить количество диагностических ошибок и улучшить раннюю диагностику заболевания.
Разработанный комплекс консервативного лечения позволит определить необходимый объем лечебных мероприятий в каждом конкретном случае, предупредить возникновение тяжелых деформаций коленных суставов.
Дифференцированный подход к хирургическому лечению с учетом выработанных показаний, использование общепринятых и разработанных методик оперативного лечения позволят восстановить или улучшить функцию нижней конечности, уменьшить или купировать признаки воспаления и обеспечить лучшие результаты лечения.
Предложенная тактика пред- и послеоперационного ведения детей обеспечит предупреждение рецидива заболевания, максимально возможное восстановление функции мышц нижних конечностей;, и, в совокупности, социальную и физическую реабилитацию пациентов.
Изучение зависимости между характером, воспалительного процесса и конечным результатом лечения даст возможность прогнозировать исходы комплексной терапии при различных формах и вариантах течения болезни.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. У детей с поражением коленного сустава ювенильный хронический артрит характеризуется преимущественно подострым или латентным началом, моно-, олигоартритическим вариантом поражения, доброкачественным и медленно прогрессирующим течением, с постепенным прогрессированием нарушений функционального состояния костной, нервно-мышечной систем, периферического кровотока, приводящих к нарушению статико-динамической функции нижних конечностей.
2. Комплексное обследование больных с поражением коленного сустава при ЮХА следует проводить с учетом специфичности, доступности диагностической значимости методов обследования и динамики клинических и { ] функциональных изменений при различных вариантах поражения, течения, стадии и активности заболевания, позволяющих установить диагноз в ранние сроки и осуществить дифференцированный подход к лечению. ; 3. Подход к лечению больных с поражением коленного сустава при ЮХА должен быть комплексным. Лечение следует начинать с консерватив ных мероприятий, включающих использование ортопедических, физиотера- певтических, медикаментозных средств и лечебной гимнастики в зависимо сти от клинической формы и варианта, характера течения, степени активно сти, стадии заболевания и возраста ребенка.
4. Хирургическое лечение следует рассматривать как этап комплексного лечения при неэффективности консервативной терапии и прогрессировании суставного синдрома, приводящего к нарушению функции опорно-двигательного аппарата. Конкретизация показаний к хирургическому лечению в зависимости от клинико-рентгенологической стадии воспалительного і { процесса и применение, наряду с общепринятыми, новых хирургических ме тодик (удлинение укороченной собственной связки надколенника несвобод ным лоскутом, сформированным из широкой фасции бедра, а также восста \ новление медиальной поддерживающей надколенник связки путем наложе ния на нее субсиновиальных и подкожных лигатур под артроскопическим } контролем), — позволяют купировать местные признаки воспаления, восста 1 новить или улучшить статико-динамическую функцию конечности, достиг нуть стойкой ремиссии заболевания у большинства больных, резистентных к консервативной терапии. і 5. Выработанный рациональный режим ведения больных в пред- и по і( слеоперационном периоде обеспечивает предупреждение рецидива заболева I ния, способствует восстановлению функции оперированного сустава.
\ Апробация работы
Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье. Травматология, ортопедия, протезирова ! { ние, биомеханика, реабилитация инвалидов» (Санкт-Петербург, 2004, 2007 гг.), на IV конгрессе Российскогоартроскопического общества (Санкт-Петербург, 2005 год), научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России (Екатеринбург, 2007 год).
Публикации
По теме диссертации опубликована 21 работа, из них 3 - в центральных журналах. Получен патент на изобретение «Способ пластики собственной связки надколенника» (патент РФ №2301036 от 03.05.2005г.), приоритетная справка на патент «Способ восстановления медиальной поддерживающей надколенник связки» (№ 2007129218 от 30.07.2007), положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение «Способ моделирования восстановления суставных поверхностей конечностей растущего организма» (от 18.09.07г. по заявке №2006113864 от 24.04.2006г.).
Внедрение
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения ревматоидного артрита и последствий травм ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий», ортопедического отделения Детской городской больницы № 22, соматического отделения Областной детской клинической больницы, клинике кафедры пропедевтики детских болезней СПбГПМА. Результаты исследования включены в программу курса повышения? квалификации! курсантов ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 310 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка использованной литературы, включающего 280 источник (из них 151 — на русском и 129- на иностранных языках). Иллюстрирована 58 рисунками и 70 таблицами, 3 диаграммами.
Диагностика поражений коленного сустава при ювенильном хроническом артрите
На основании данных литературы можно отметить, что трудность диагностики поражений коленного сустава при хроническом артрите у детей связана как с анатомо-физиологическими особенностями, так и с отсутствием четких клинико-лабораторных и морфологических критериев, схемы и методики обследования пациентов с суставным синдромом в различные периоды динамического наблюдения. Трудность диагностики поражений коленного сустава при хроническом артрите у детей связана также с тем, что не всегда, особенно на ранних стадиях процесса, удается определить причину и сущность хронического суставного заболевания у ребенка (Астапенко М.Г., 1962, 1972; Яковлева А.А., 1971; Долгополова А.В. с соавт., 1973; Дорофеева Г.Д., Дегонская И.В., 1980; Юрьев В.В. с соавт., 1987; Sills Е.М., 1973; Neumann H.W., Hantzschel Н., 1980; Jalal Н. et al., 1994).
Заболевание начинается чаще постепенно, лишь у небольшой части детей - остро. При этом на фоне нормальной или субфебрильной температуры возникает невыраженный суставной синдром. Могут быть боли без изменения со стороны суставов, или же, напротив, выпот, увеличение суставов в объеме без болевого синдрома. В начальной стадии заболевания происходит поражение, как правило, одного сустава. У подавляющего большинства из них (30-50%) развивается моноартрит коленного сустава (Скляренко Е.Т., 1973; Юрьев BtB. с соавт., 1978; Алякин Л.Н., 1990; Пуринь ВМ, 1999; Stoe-ber Е., 1977). При этом у большинства больных во время, дальнейшего течения заболевания возможно вовлечение в патологический процесс и других суставов. Однако в начальных стадиях остается нераспознанным их вовлечение в процесс в 50-80% случаев (Скляренко Е.Т., Мартыненко Г.Ф., 1971; Яковлева А.А., 1972; Богданович У.Я. с соавт., 1978; Королева Н.И. с соавт., 1986; Абасов Э.Ш., 1993; Musiej-Nowakowska Е. et al., 1979). У большей части детей процесс захватывает 2-3 или 4-6 суставов, то есть чаще протекает по типу моно- или олигоартрита. К генерализации суставного процесса, по мнению В.В. Юрьева с соавторами (1987), более склонны дети, у которых дебют заболевания начался с полиартрита, причем с поражением нескольких крупных суставов.
В связи с преимущественно суставной формой заболевания часто диагностируют травматический или туберкулезный синовит, а при суставно-висцеральной форме - ревматизм, лейкоз, остеомиелит (Яковлева А.А., 1971; Алякин Л.Н., 1990). Утренняя скованность у детей носит местный характер, в отличие от взрослых, для которых характерна общая скованность. Однако, по данным многих авторов, данный симптом у детей встречается у 43% заболевших детей (Богданович У .Я. с соавт. 1978; Лапкин Ю.А., 1982; Пу-риньВ.И., 1999). Суставной синдром у детей отличается от взрослых как по локализации воспалительных изменений, так и по распространенности и степени функциональных нарушений. Так, у детей наблюдается более частое поражение крупных суставов, преобладают моно- и олигоартикулярные формы и асимметричное поражение суставов. Менее выражены фиброзно-склеротические реакции суставных тканей, в связи с чем реже формируются грубые анатомические изменения и тяжелые-нарушения функции суставов. Таким образом, суставной синдром у детей имеет более доброкачественное течение, чем у взрослых (Студеникин MJL, Яковлева А.А., 1981; Аба-сов Э.Ш., 1993; Баранов А.А., Баженова Л.К., 2002). Гематологические сдвиги заметно изменены лишь у больных с острой начальной клиникой при высокой активности процесса. Отмечаются умеренная- гипохромная анемия, нормальное или сниженное число лейкоцитов, нейтрофилез, умеренное увеличение СОЭ. Мукоидные соединения сыворотки крови (сиаловые кислоты, мукопротеины), уровень С-реактивного белка повышены в слабой или средней степени. Отмечаются нерезкая или умеренная диспротеинемия и увеличение иммуноглобулинов сыворотки крови (Яковлева А.А., 1971; Студеникин М.Я., Яковлева А.А., 1981; Баранов А.А., Баженова Л.К., 2002). Но данные изменения информативны лишь в отношении степени активности неспе-цефического воспалительного процесса (Отто В. С соавт., 1975; Пуринь В.И., 1999). Определение РФ в крови у детей склоняют диагноз в пользу хронического артрита, но частота его выявления у детей таюке невелика - 10 40% (Юрьев В.В. с соавт., 1987; Алякин Л.Н., 1990; АбасовЭ.Ш., 1993; Пуринь В.И., 1999; Lemmel Е.М., 1980).
Температура тела как показатель общей реакции организма на заболевание при суставной форме бывает высокой лишь в начальной фазе у немногих больных. Снижение массы тела, изменения кожи, волос, ногтей встречаются в основном при-тяжелых формах заболевания. Аллергические проявления и ревматоидные узелки представляют большую редкость. Лимфоаденопатия, наблюдаемая у 70% детей (Яковлева А.А., 1971), проявляется в слабой или умеренной степени. Значительной сплено- и гепатомегалии практически не наблюдается. Изменения со стороны сердца носят преимущественно функциональный характер (Осколкова М.К., Сахарова Ю.Д., 1974; Алякин Л.Н., Шумская Т.Н., Яковлева М.И., 1978). Сосудистые нарушения в виде вегето-сосудистых дистоний связаны у большинства больных не столько с васкулитами, сколько с расстройством центральных и местных регуляторных механизмов. При ЮХА часто наблюдается поражение глаз в виде ревматоидного увеита, который выявляется при суставной форме у каждого 5-6 ребенка с ЮХА (Алексеева B.F., 1978). Повторные интеркуррентные заболевания воздействие неблагоприятных факторов типа« переохлаждения, нерациональная терапия могут привести к обострению и генерализации процесса - переходу в суставно-висцеральную форму. Суставно-висцеральные формы являются более тяжелыми в связи- с генерализацией процесса, поэтому проблема до сих пор остается актуальной для педиатров. Ортопедо-хирургические мероприятия возможны лишь при стабилизации общего состояния и зачастую носят вспомогательный, паллиативный характер, направленный на облегчение суставного синдрома. Таким образом, при суставной форме ЮХА у детей можно говорить о локализованном процессе, в основном в суставах. Заболевание развивается исподволь, сопровождается неяркими волнами обострения без выраженной-температурной реакции, без или слабо выраженными признаками поражения внутренних органов. Все вышеперечисленное определяет возможность достижения у большинства больных при своевременном и непрерывном лечении устойчивой ремиссии без остаточных явлений, предотвращение развития инвалидности.
Магнитно-резонансно-томографическое и компьютерно-томографическое исследования
При оценке функциональной недостаточности суставов следует отметить, что поражение коленного сустава при ЮХА у большинства пациентов приводит к нарушению функции II, III степени (78 и 95 больных - 36,1% и 44% соответственно). Это связано в основном с развитием стойких контрактур. В отличие от них, при I степени ФНС (37 больных - 17,1%) в основном была выражена болевая реакция, проходящая после купирования воспалительных явлений. У 6 детей (2,8%) отмечено нарушение функции суставов III степени. Причем у двух из них оно было обусловлено результатом неэффективной синовкапсулэктомии коленного сустава по месту жительства, и у двух - длительной иммобилизацией (в том числе - при лечении неподтвержденного туберкулеза коленного сустава).
Иммунологическое исследование было проведено пациентам с ЮХА в возрасте от Ігода 8 месяцев до 17 лет (в среднем 5,4±0,6 лет). Из иммунологических тестов оценки клеточного и гуморального иммунитета использовали следующие: ревматоидный фактор (РФ), антинуклеарные антитела (AHA), общий уровень комплемента, циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), иммуноглобулины сыворотки крови, функцию фагоцитов, типирование антигенов гистосовместимости (HLA). Ревматоидный фактор (РФ) выявлялся нами как классический Jg М - РФ. Серопозитивный вариант был выявлен у 37 больных (29,8%). При поражении суставов по типу полиартрита с ранней деструкцией и быстро прогрессирующим течением положительный РФ был обнаружен в титре 1:64 и 1:128 у 12 (9,8%) пациентов. У 2 детей отмечалось быстро прогрессирующее течение на фоне полиартритической и суставно-висцеральной форм заболевания. Высокий титр РФ свидетельствует о тяжести течения процесса и является фактором риска плохих исходов. В других случаях (низкий титр) РФ может носить транзиторный характер. AHA были определены у 26 больных (20,9%). За положительный результат принимали наличие свечения при разведении сыворотки 1:16 и выше. Среди больных с хроническим увеитом из 18 наблюдений в 16 (88,9%) выявлено наличие AHA. При определении общего-уровня комплемента обнаружено, что у 41 (33,1%) больного он был низким (менее 80 ЕД), у 37 (29,8%) высоким-(более 120ЕД). Достоверной корреляции с уровнем ЦИК и РФ обнаружено не было. Приблизительно одинаковая частота выявления .низкого и высокого уровня комплемента говорит о его низкой информативности при ЮХА. Повышенное содержание ЦИК обнаружили у 24 (19,4%)больных. Из них 16 (12,9%)-- у больных с полиартритической и суставно-висцеральной формами заболевания, характеризующимися быстро прогрессирующим течением заболевания. При определении сывороточных иммуноглобулинов (Jg) можно отметить, что среди обследованных нами детей наиболее характерно повышение Jg G (74 наблюдения-59,7%). В меньшей степени - JgA (37 наблюдений - 29,8%). Повышение JgA и JgG отмечено у всех пациентов с полиартритической и суставно-висцеральной формами заболевания. При исследовании фагоцитарной активности нами выявлено её повышение в 89 (71,8%) случаях. Корреляционный анализ не выявил какой-либо достоверной связи с клиническими и лабораторными показателями, в том числе и с длительностью заболевания. Изучение связи между отдельными антигенами НЬА показало, что ряд антигенов можно рассматривать как маркёры дисбаланса иммунной системы. Нами обнаружено наличие HLA-B27 антигена у 17 больных (13,7%). Достоверной корреляции между антигенами HLA и клиническими вариантами ЮХА нами выявлено не было. Иммунологическое исследование наиболее показательно при длительности заболевания не менее 6 месяцев. Наибольшие патологические отклонения встречаются при быстро прогрессирующем течении ЮХА, на фоне высокой клинико-лабораторной активности. Таким образом, к моменту госпитализации среди детей с поражением коленного сустава при ЮХА преобладала суставная, форма заболевания в 91,2% случаев. В первые три года течения болезни доминировали-пациенты с моно, олигоартритическим вариантами поражения (31,5% и 41,2% соответственно), доброкачественным (47,2%) и медленно прогрессирующим (34,3%) течением, характеризующимся I и II степенью активности воспалительного процесса (36,6% и 37,5% соответственно). Нарушения функции суставов II и III степени наблюдались, в 36,6% и 44% наблюдений соответственно; На момент госпитализации преобладали дети школьного возраста. Подострое и латентное начала заболевания с низкой активностью и моно, олигоартритиче-скими вариантами поражения характерны для большинства больных с поражением коленного сустава при ЮХА (78,7%). Острое начало заболевания, быстрое прогрессирование, высокая активность характерны для» полиартритического варианта и суставно-висцеральной формы заболевания.
Лечебно-диагностические (артроскопические) операции
Артроскопия коленного сустава являлась не только завершающим этапом диагностических процедур, но и преследовала лечебную цель. Для выполнения артроскопий использовали эндоскопическую аппаратуру фирмы «Karl Storz» (ФРГ), которая включала видеокамеру, монитор, осветитель, фотопринтер и набор инструментов.
Осмотр сустава и контроль за ходом операции осуществляли артроско-пами фирм «Karl Storz» (ФРГ) диаметром 4 мм с углом зрения 30. Артроскопию выполняли в положении пациента на спине. Оперируемая конечность помещалась на специальную подставку, позволяющую фиксировать коленный сустав в положении сгибания под различными углами. Большинство пациентов оперировали под наркозом, проводниковой анестезией в комбинации с нейролептаналгезией. Операционное поле обрабатывали по общепринятой методике. Введение артроскопа и инструментов при диагностической артроскопий осуществляли из передних нижних доступов: нижнемедиального и нижнелатерального. В начале осмотра артроскоп вводили из нижнелатерального доступа, а диагностический крючок - из нижнемедиального. Однако, довольно часто, в процессе операции для лучшей визуальной и пальпаторной оценки внутрисуставных структур положение артроскопа и инструментов изменяли. Наметив доступы в положении сгибания коленного сустава до 90, выполняли два продольных разреза кожи длиной 5 мм, троакаром с острым обтуратором прокалывали апоневроз. Заменив острый обтуратор на тупоконечный, перфорировали синовиальную оболочку, направляя его к межмыщелко-вой ямке бедренной кости, голень разгибали, троакар вводили в верхний за -156 ворот. Обтуратор заменяли артроскопом, подключали систему подачи жидкости в сустав. Артроскопию выполняли в жидкой среде (0,9% растворе натрия хлорида). Исследование коленного сустава начинали с верхнего заворота. Далее перемещали артроскоп в феморо-пателлярное сочленение. Осматривали суставной хрящ надколенника и борозды бедренной кости. Определяли форму суставной поверхности надколенника и мыщелков г бедренной кости, боковую и продольную подвижность, надколенника в феморо-пателлярном сочленении. Под визуальным контролем артроскоп перемещали в медиальный отдел сустава, чтобьь тщательно осмотреть внутренний мениск, синовиальную оболочку и суставные поверхности бедренной и болынеберцовой костей. При осмотре обращали внимание на форму мениска, возможность его смещения, цвет, блеск, плотность ткани, поверхностную структуру, сосудистые изменения.в области роговей основания мениска. Уточняли наличие и характер-повреждений- суставного хряща- бедренной? и болынеберцовой- костей. Из медиального отдела сустава артроскоп перемещали в межмыщелко-вую область, где, прежде всего, осматривали на всем протяжении переднюю крестообразную связку. Затем оценивали жировые тела Гоффа. Артроскопию завершали осмотром наружного отдела сустава. Оценку состояния, латерального мениска, суставных поверхностей бедренной и болынеберцовой костей и синовиальной оболочки производили1 при приведении голени. Осуществляли осмотр задних рогов менисков. Суммируя данные комплексного обследования и результаты артроскопии, формировали окончательный диагноз. Если вмешательство ограничивалось диагностической артроскопией, сустав промывали 1,5-2 л физиологического раствора (лечебный лаваж). По показаниям выполняли под контролем арт-роскопа манипуляции на суставных структурах (парциальная синовэктомия). Для выполнения частичной синовэктомии использовался набор ручных инст -157-рументов, а именно баскетных кусачек или выкусывателей. Набор включал в себя различные по наклону и углу атаки режущие части выкусывателей. Разнообразные инструменты требовались потому, что из одного доступа каждый из инструментов позволял произвести резекцию тканей лишь на определенном протяжении. Накладывали швы на кожные разрезы. Артроскопия коленного сустава была выполнена 16 пациентам. У трех пациентов имелось сочетание ювенального хронического артрита с поражением коленных суставов и синдрома нестабильности надколенника. Для предотвращения-вывиха надколенника и улучшения функции коленного сустава у этих больных после проведения.лечебно-диагностической артроскопии был применен «Способ восстановления медиальной поддерживающей надколенник связки» (приоритетная справка на получение патента РФ № 2007129218 от 30.07.2007). Техника операции: по стандартной методике выполняют диагностическую артроскопию. Далее, под контролем оптики, из полости сустава, субсиновиально и подкожно, иглой с лигатурой- (лавсан №1 или этикон №4) накладывают четыре субсиновиальных и подкожных кольцевидных лигатуры в средней и нижней областях надколенника с равным интервалом (Рис.31). Вход и выход лигатуры осуществляют через одну зону. Затем в области верхне-медиального полюса надколенника накладывают субсиновиально и подкожно кольцевидный шов из лавсановой ленты шириной 5 мм. После наложения всех швов выполняют гофрирование и укорочение связки. Когда прошиты все отделы капсулы, расширяют этот вход для каждой-из лигатур до 2-3 мм, чтобы-завязывать их концы и погрузить их затем под кожу на глубину до фиброзной фасции. Важно, чтобы при завязывании лигатуры в узел не попали ткани подкожной клетчатки, что не позволило бы плотной адаптации сшиваемых концов. После проведенного ушивания контролируют на мониторе состояние феморо-пателлярного сочленения при движениях коленного сустава. Далее артроскоп извлекают, накладывают швы на кожу. В послеоперационном периоде фиксируют конечность в положении сгибания в коленном суставе до-угла 20 на 3,5 недели. При этом обеспечивается оптимальное расположение и удержание надколенника во фронтальной плоскости, что исключает его вывих при полном сгибании в коленном суставе.
Способ технически несложен, достаточно малотравматичен, значительно уменьшает количество рецидивов, поэтому может быть использован в клинике при лечении больных детей с синдромом нестабильности надколенников, что позволит увеличить амплитуду движений в коленном суставе, улучшить функцию и стабильность пателло-феморального сочленения.
Результаты клинического исследования детей, получавших комплексное (консервативное и ортопедо-хирургическое)
Анализ общей активности процесса показал, что к моменту госпитализации преобладали дети с I-II степенью активности (82 наблюдения - 82,2%). После проведенного консервативного лечения (в предоперационном периоде) отмечается незначительная положительная тенденция к снижению общей активности: увеличилось число детей с 0-1 степенью активности с 46 (45%) до 50 (49%). Однако наибольший положительный эффект был достигнут после проведения комплексного лечения: активность 0-1 степени отмечена у 83 пациентов (81,4%)). При оценке отдаленных результатов лечения у 42 детей (41,2%о) зарегистрирована ремиссия, у 41(40,2%о) - минимальная активность процесса.
Таким образом, стойкое снижение общей и местной активности процесса, наблюдаемое у пациентов в отдаленном периоде, свидетельствует о положительном влиянии комплексного (консервативного и оперативного) лечения на воспаление в коленных суставах. Достоверность динамики изменения общей активности до и после лечения подтверждена статистически (Х2=39,8; Р 0,01). Проанализирована динамика изменения общей активности в группе больных, получавших только консервативное лечение, и в группе пациентов, получавших комплексное лечение. Положительная динамика изменений общей активности статистически достоверно оказалась выше у пациентов, получавших комплексную терапию (Х2=12,43; Р 0,01).
Наибольший положительный эффект отмечен у больных с суставной формой заболевания, при моно-, олигоартритических вариантах, с доброкачественным и медленно прогрессирующим течением болезни. У детей с острым началом, быстро прогрессирующим течением при полиартритической и суставно-висцеральной формах заболевания значительной положительной динамики получено не было или она носила кратковременный характер. Это связано с высокой общей аутоиммунной активностью в организме, что следует учесть в будущем, при планировании хирургических вмешательств у этих больных. Мы считаем, что имеет смысл проводить у данной группы пациентов операции реконструктивно-восстановительного характера при выраженных пролиферативно-деструктивных изменениях и выраженном нарушении функции сустава. Основная цель хирургического лечения такого плана - не ликвидация воспалительного местного очага, а улучшение функциональной активности больного (табл. 51).
Анализируя изменение местной активности заболевания, можно заметить, что при поступлении в институт активность 0-1 степени была у 52 пациентов (50,9%). Это характерно для больных с подострым и латентным дебютом заболевания и доброкачественным течением, с преобладанием пролифе-ративно-деструктивных и склеротических изменений при поступлении в стационар. Дети, поступившие с острым синовитом, выраженными экссудатив-ными проявлениями, чаще имели активность II степени (34 случая - 33,4%). После проведенного консервативного лечения (в предоперационном периоде) в стационаре отмечается положительная динамика в 26,8% наблюдений, которая становится более значимой после комплексного ортопедо-хирургического лечения (59% наблюдений). Анализ отдаленных результатов выявил активность 0-1 степени у большинства пациентов (82 наблюдения - 80,2%). Достоверность положительной динамики изменения местной активности до и после лечения подтверждена статистически (Х2=34,12; Р 0,01). Стихание воспаления в других суставах выявлено у пациентов с олигоартри-тическим вариантом заболевания, характеризующимся подострым и латентным началом, доброкачественным и медленно прогрессирующим течением. Этой тенденции у больных с полиартритом и суставно-висцеральной формами отмечено не было или она носила кратковременный характер. Нами проанализирована динамика изменения местной активности в группе больных, получавших только консервативное лечение, и в группе пациентов, получавших комплексное лечение. Положительная динамика изменений местной активности статистически достоверно оказалась выше у пациентов, получавших комплексную терапию (Х2=14,92; Р 0,01). Данные представлены в-таблице 52.
Анализ изменений функционального состояния суставов показал, что нарушение функции коленного сустава І-ІІ степени наблюдалось у 84 (82,3%) детей до лечения. Это приводило к снижению опорной функции конечности. После проведенного консервативного лечения у пациентов имелась незначительная положительная динамика (23,4% наблюдений) в плане увеличения амплитуды движений.
У детей же с ФНС III степени динамика отсутствовала. Неэффективность проводимой консервативной терапии и сохраняющееся нарушение функции коленного сустава служило показанием к проведению хирургических вмешательств. После их проведения увеличилось число пациентов с ФНЄ Ь степени с 38,2% до 55,9%, нормальной или близкой к норме функция была у 28,4% (до лечения - 11,8%). Число пациентов с П-Ш степенью недостаточности функции коленного сустава снизилось с 50% до 15,7%. При наблюдении в отдаленные периоды после хирургического лечения отмечено увеличение числа пациентов: с нормальной функцией (34 наблюдения -33,3%) - как правило, после проведения, операций лечебно-профилактического характера в ранние сроки заболевания. Незначительно увеличилось число пациентов с П-Ш степенью ФНС (19 6%) в отдаленные сроки наблюдения. Это связано с тем, что рецидивы заболевания; наблюдались у пациентов, прооперированных в поздних стадиях заболевания; со значительными разрушениями покровного хряща в суставе и наличием в течение длительного времени сгибательных контрактур и анкилозов в порочном положении. Достоверность динамики изменения ФНС до и после лечения подтверждена статистически (Х2=25,1; Р 0,01). Проанализирована динамика изменения ФНС в группе больных, получавших только консервативное лечение, и в группе пациентов, получавших комплексное лечение. Положительная динамика изменений ФНС статистически достоверно оказалась выше у пациентов, получавших комплексную терапию (Х2=6,5; Р 0,05).
