Введение к работе
актуальность те іди. Одноіі из основних задач совромсшіс.'і opto-.;,:'!ii і; травматологии является нролілоілчіко и лечение' гнойных .;о.-.сван::.ї опорпо-двпгательного аппарата її гноііио-пекротичеоких ::лп. леш:Л ігри его повре;.;чсш;лх (Л.Л.іСорк, 1934). Особое место в їчуктуро 'гнойных осломнсипЛ занимают гнойные гонити.
Гумно сказать, что в последние годе гікгіїше артрити крупних уставов обделены вниманием ортонедов-трпвиатологов и хирургов. "льется впечатление, что гноіншс артрити, как опасное для ;::из-:; заболевшие, стало редкостью, о детальное описание ісі;:мпки поііїліх артритов, данное В.Ф.Боііно-Ясєнсцкиїг (IG5G), имеет исто-ічеокоє значение и в "классическом варианте" а настоящее время ііоііние гонити не встречаются.
Вместе с тем пумпо констатировать, что гіюіліие артриты, осо-спно.как осложнения открытых повреждения суставов, нз такая уж едкость. Тсн: по данным З.Н.Левенцэ с соавт. (1030)-открытие оврездсшіл крупних суставов составляют 6,0 % всех открнтых пе-еломов, а наиболее часто травмпруитсл колснныП и голеностопный уставы. Л.Я.'Птутнн (1930) среди открытых'повретений крупных -уставов отдает пальну первенства коленному - 34,4 %. А.В.Каплан соавт. (І9С0) наблюдал более низкий удельный вес травм качен-' юго сустава - 21,0 %. Гпоіііше осложнения1" открытых поврездений ' ;уставоЕ в свое Я частоте j".idk»t существенные колебания, что опре-іеляется скрупулезностью учета рппличних сопутствующих повременю факторов il тяжестью травмы. Так, Е.Т.Скляренко с соавт. 1980), определяет частоту гноііпих ссложнонпЛ в 5,3 ?о при аде-сватаом лечебном процессе. D то ;. время Л.З.Каплан с учетом тя-:?ст:: травмі; определяет частоту от 10,9 % до 60,7 %.
Не. менее ред;::- гно.лше ар три тії коленного сустава л а плэно-.;>.. .-.ртголо^-лп. Тг;:; V. Т^о^гз at c,U (іл\?!>) за ІИ-лстний пери-
од наблюдали 48 больных гнойными артритами, из і;оторшс у 24 и
место гиоііішй гонят. Широкое применение за рубеком операции а
троиластики, несмотря на плановую антибактериальную пробилакт
ку»; не обходится без пюііїшх осложнении. Ток DP Jensen e-f a
л .(1985) на 471 операцию артропластики коленного сустава наблпд
.ли нагноительные процессы у-40 больных. Из них в'ііЗ случаях т
гноение носило поверхностный характер ц' не позлпяло 'на конечні
исход лечения, а у 25 'пациентов имело место глубокое иагноенш
У. лиц лонилого' возраста артриты возникают чаще на ;.оие хронпч;
ких заболевании или при получении медикаментозного лечения, о
нащего уровень' резистентности (' Р J iJ подвержены .этому больные, получающие гормональную терапии.
: Таким образом приведенные выше сведения о частоте гнойных
артритов только после травм и оперативної! интервенции, исключи
другие причинные' факторы, говорят о достаточной встречаемости
патояолш. ' '
О вакностй и- социальной знач шло стіг гнойных артритов свидетельствует такке.факт частоты небллгопршшшх исходов.. Основне причина неудачных исходов определяется запущенными случаями за болеванид. Последнее обстоятельство определяется не своевремени ^диагностикой и.'нерациональными методами лечения. Так И.'В.'Иумад {'1907) 'среди причин,'приводящих к развитии костио-гп'оііиоіі ннфе Ш, выделяет непродуманное бессистемное применение антибиотик что приводит на ранних этапах'заболевания к появлению значлтел ного числа устойчивых'к'антибактериальным' препаратам'форм.возб дителеа инфекции:' Нерациональная антибиотикотерашш без дол::шо хирургического пособия приводит к переходу процесса в подостро течение. В'этот период мнимого'благополучия и наступают необратимый изменения н-'суставах,-прояшышдпеся в разрушении сусгавн
5 '
верхностоіі. Наиболее часто это относится к артритом ятрогенно-
пронсхоэдснпл, особенно развивавшей после внутрисуставных
ъекцнй стероидных препаратов. . .
Хота исход гиоііноіі ші'Гекціш опорно-двигательного аппарата во огом определяется своевременной диагностикой (РіАпііґіЄ % случаев нагноительных процессов ко-шостей, а смертность остается доеольно высокой - 8,5 %. Чао-га же развития сепсиса при гнойных артритах крупных суставов іее высокая.'Так В.В.Лгад;;:аііян, С.Л.Кравцов (І983) среди 209 іьннх с гпоіїншли артритами коленного и тазобедренного суста-) диагностировали сепсис у 24,9 %, а у 54,2 % наблюдалась !йно-резорбтішная лихорадка. Не менее серьезны и ортопедичес-! последствия гнойных артритов. По данным В.Н.Левенца с со'авт. 81), основанных на анализе 156 открытых травм сустава, гной-осло;:сления наблюдались у 12,17'%. У одного пострадавшего ііньїіі артрит привел к необходимости ампутации конечности; у их - развился анкилоз, у четырех - стойкая контрактура при ичии остеомиелита; а у трех ко.чтрактура при отсутствий пора-ил костной ткани и только у 9 больных наступило выздоровле-с восстановлением функции сустава..Следовательно, тяжесть гния заболеваїиш, возможность общих ослогшений (сепсис) и не-гопрнятные исходы, особенно уикционадыше, свидетельствуют эцнальной значимости проблемы»
Среди путей'.инфицирования сустава выделяют экзо-и зндоген-- традиционные. Среди овдогсшюго пути наиболее часто упоми-.'сл гсматогскш.:й, .ииіболее типичный. ;:дя детей ( '.A?te'ion
«аЦ ,IS8G). Однако, практический опит показывает, что возмо::-ни и существует другие пут:і.с'іідоген[іого'ш!Г.;іЦііроизід:л, .которые , определенной степени оказываит влияние, на клиническое течение г. лечебную тактику. Детальный анализ их является нообходилкл.
ЭкзогешшЛ путь шгСздпров'ашш определен довольно четким, кругом - это открытие повреждения суставов (Т.А .Ревенко "с соавт., 1980), оперативные виелательствй .на суставах кли эндоскопически исследования (0. II. SHe*mc,.-i о\c,U-, 1935)...
Еодее детальное изучение, нуте,».'лн^.'.цкповапил сустава и о.со-Оеиііосхеіі'кліш':"" '-'-.прченкя представляется валиш к нуждается в
УТОЧЧ6ІЩЇІ-..; ..'"' "..,
*"-"' ' - -. ; -, і
Определенный интерес имеет и изучение современных возбудите
леіі гноЦнцх артритов.. При традиционном первенстве стафилококка
(В.Ц.Ме,льн.нков9, 19841 в последнее .времл,спектр висевасі.юіі і.шк-
робцай.$лорц становится'разнообразнее;. Это и анаеробная не споре
обрчунадая -флора (А.Л.Петраков, 1934; J 2ігпр-п|о1 ріпі/, XLC9).
редкие' видіі, возбудителей .(Д..К. Q&([^4on ,19^3),, вплоть до [{
бов рода : Conch pic, ( Mlec-in* el . olL , 1933) .-'У-чцтылая тот -
факт,-* чад'а.нтибактериалышя т.ерапия нанболпе о-^сктивип np:v. ук
те видй;возбудителя и что .іідеіітиі'нкаціш микрофлоры тз начальные
срокиї'затрудните.льна,..представляется, полезі.ііл изучить характер;
стшіу-'ииіфофлорц.у больных,?!, ее- Чувствительность к антибактери
альным ^препаратам с .возшшшм прогнозированием наиболее рацпо-
шілЬннх комплексов-.(наборов) лекарств.- ,*'.'"'
1С6ЙІ клшшче екая картина знойного гошгі а в классическом ва
рвднта не вызывает, трудностей в диагностике-, практические опыт
.показывает", чх-аше-всегда--процесс-постаиоакп диагноза бывает л
іїЩ. -Друр-'иаболііййЯпЛ;' тре^уаллх диМерсПцировкп, доис-льпй'Ве-л
Зто рсгі^ст^^чнйл) йртритНї- псст-іі-ав:.:^';':с ^oiv.-.'A с.п;.;;:::-;1, острый р
атизм, гематогенный остеомиелит и гемофилитнческнй артрит Г, MecJp , 1983).
Большие затруднения возникают при дифференциальной диагности-э между артритом и парасуставно расположенным гнойным процессом, зобешю при осложненном течении открытых поврездений.
Анализ литературы по лечению гноііншс артритов показал, что юдлагаемый арсенал лечебных мероприятий велик. Основное внима-:е уделяется хирургическим приемом по дренированию коленного су-ава. Так, П.П.Корнев (1945) предлагал широкую артротомію с пе-сечением связочного аппарата, а в работе В.Ф.Трубникова с соввт. SS7) представлена методика мпкроартротомий с.»последующим благо-иятным результатом для функции сустава. Наряду с этиг,*., есть едло;;<енил по пункционному дренированию с благоприятными исходв-(В.І.І.Махмудбеков, 1957). Однако этот метод вытесняется методом гетерлзащш сустава с Постоянной ирригациошга-аспирационной об-Зоткой (Ю.И.Юсупов, 1987). Пу и естественно, .при разрушении су-шных поверхностей, когда надевд на восстановление двигатель-і функции нет, осуществляется резекция сустава с использованп-я качестве средств иммобилизации гипсовых повязок. (О. Раа'ї ill , 1885), аппаратов внеочаговоіі фиксации ( S.\J Polboctc-г ' Cobonplla , ISoG) и до-ке внутренней фиксации (!T\SS>ieh&H ?,IL , I9G:3). Систематизация методов лечения, определение четких зза.чий к их применению имеет практическое значение. За;шш представляется изучение стадийности течения заболева-, его клинических иорг.1. Эти сведения в литературе недостаточ-з правильно выбранный способ, лечения мо;:<ет быть рациональным, г он осіЮхіан на знании особенностей іушшічєских форм. Детали-.я и систематизация наших знаний в этой области представляєте ктуалы'.сд.
Не маловага роль антибактериальных препаратов в профилактике и лечении гно.ших заболевания суставов. Іі начале ори антибиотиков были получены разительные результати. Так, смертность пр гематогенном "артрите снизилась с 50 % до I % (,0,1Ы%&>о ,1979). Способы введении антибактериальных препаратов имели шпрокнЛ диапазон -от внутрисуставного введения ( tlbz , 1046) до внут-риартериалышх инфузиіі (А.II.Горячев, IS77). Имобтся такле различные прєдлоке ніш по составу инфузата'длл ппутрпартерлальных шшваний. Литература-по данному разделу обширна. Тем не менее г. ло%работ,'в которых в полной мере обобщены принципи антибактері альной терапии с учетом клинических ^орі.і заболевания.
Таким образом, прщ.едешше выше краткие сведения по состоянию проблемы свидетельствуют об актуальности теми и позволяют і явить наиболее важные направления при проведении научной ьаботь по гноіінш артритам коленного сустава.
Цель исследования - разработать комплексную' систему личебт профилактических мероприятий при гноіїних артритах коленного сустава с учетом клшшко-могЧ.ологичеекоіі характеристики процесса целью улучшения результатов лечения.
Реализация поставленной цели исследования возможна при релі ний следующих конкретных задач:
изучить пути инфицирования коленного сустава при гноііпцх гонитах и связанные с этим особенности клиники, диагностики ц . «рчия;
определеить характер возбудителе!! при гнойных артритах, особенности клинических проявлений и лечебно!! тактики;
ИЗУЧИТЬ КЛШШЧеСКИе ОСОбеННОСТИ (форі.ш) ГІЮІІНОГО ГиНИТЗ
разработать рабочую классификацию;
- ПРЄДЛ0:.'ИЇЬ ДИ;-ІерЄ1:ЦИрОііаННІіЛ ОбЬЄГ.1 ЛеЧеаНиХ і..::р>)ПрПЛ'і'Л.1
.:том клинических <Іогм гпоытх гонптов, усовершенствовать мето-,п лечения;
- оцепить оЛ^сілчшность предложенного комплекса лечебных ме-ірплтиіі на основе изучения результатов лечения.
Осиошше положения, которые выносятся на защиту:
многообразно путей инфицирования коленного сустава хотя-и -шодпт к развитии гноЛпого гонит? как заболевания, оказывает-:сде::ешюе влияние на клинические проявления 8ртрита и, что мне естественно, на лечебную тактику. Выявленные нами особен-згн в отой' плане могут служить предметом дискуссии.
При всеіі "традиционности" возбудителей гнойных процессов, в ;тоя,:.ее время имеется определенные отличия, в кавдом'конкретном ^чос. Это оказывает влияние не только на клинику заболевания п эгноз, но и на объем_лечебных мероприятий. Полученные нами зденпл о возбудителях Гнойной инфекции, их чувствительности к гибактерпальнш препаратам позволили составить определенную шу антибактериальной терапии,.;которая может быть объектом об-хдешш.
Предложенная рабочая классификация гнойных гонптов, учитыва-эл динамику точения заболевания от легких до- деструктивных їм, позволяет получить целостное представление об изучаемой гелогин. Ее целесообразность к адекватность клиническим формам зііігцх артритов коленного сустава выносится на защиту.
С учетом клинических форм гонптов предложена система лечеб-с мероприятии, четко регламентированных зо времени и поаледо-гелыюстп применения. Она обеспсч:шает получение максимально іо:;:ітєльнлх результатов лечения и может бить объектом защиты.
Научная новизна. Диссертантом предложена оригинальная мето дика катетеризации сустава и система иррпгацпонно-аспирациошю го дренирования. Детально разработана методика контрастного ис следования полости сустава с использованием двойного контрасти рования. Систематизированы различные формы гнойных артритов коленного сустава и предложена рабочая классификация,, что привел к созданию диагностическо-лечебного алгоритма. Разработан новы; комплекс лечебных мероприятии с учетом формы гонита и стадии т< чения заболевания.
Практическая ценность. Предложенная система диагностические и лечебных мёр позволила улучшить распознавание заболевания, ві работать наиболее рациональную лечебную тактику. Это, в конечном итоге, привело к улучшению результатов лечения. Так гнойны! процесс купирован у 97,3 %, функция опоры и движения восстановлена у 94,5 % больных.
Внедрение результатов лечения. Предложенная клиническая классификация и разработанные на ее основе методика лечения больных внедрены в Харькбвском НИИ ортопедии и травматологии им.профЛЛ.Й.Ситенко, дорожной клинической больнице ст.Харьков, 18 клинической больнице МСЧ "Серп и Ыолот", Херсонское областной больнице. Материалы диссертации используются при преподавании на кафедрах ортопедии и травматологии ХИУВ и курсах инфирма ции и стажировки в ХШШОТ им.проф.М.И.Ситенко.
Апробация работы. Результаты доложены на X съезде травмато-логов-ортопедов УССР, заседаниях областного научного общества ортопедов-травматологов (г.Харьков, І909-І99О), научно-практической конференции г.Херсоне (1909), республиканской конференции молодых ученых (г.Тбилиси, 1987).
Гуиликацпл. :Ь тема ;цісоертгяцш'опубликовано пять ряс'от, од-нрлплта к печати. )\з них І мстодпче.схио рекомендации.
объем и структура работы. Рпиота пило:::ено на' ЙТ" стр. ма-'.ч:'.;сного текст. Содержит введение и раздел "Собственные ис- , .оъы'.пл", ! котором карему подразделу предшествует аналити-n::u обзор лі.тсрзтурц; заісл іченио, вшюдц, указатель литерату-н приложение, содержа це є виписки пз историй болезнен 20 боль-', !!лл. )стрі:ру;;н:'х отделыше положения диссертации.
