Содержание к диссертации
Введение
CLASS Глава 1.Обзор литературы 1 CLASS 1
1.1. Ревматоидный артрит. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиническое течение. Консервативная терапия 11
1.2.Болезнь Бехтерева. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиническое течение. Консервативнаятерапия: 21
Г.З.Методы оперативного лечешюг ревматоидного артрита и. болезни Бехтерева 24
1.4.Патофизиологические основы нарушения кровообращения при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева 27
1.5.Эндопротезирование тазобедренного сустава при ревматоидном артрите и болезни Бехтерева 35
Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследования...43
2.1.Общая характеристика клинического материала 43
2.2. Характеристика методов обследования больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева . 47
2.2.1. Анамнестический метод 47
2.2.2.Клинический метод 48
2.2.3 .Лабораторные методы 49
2.2.4.Функциональный метод 49
2.2.5.Рентгенологический метод 55
2.3.Методы исследования периферического кровообращения и микроциркуляции тканей 64
2.3.1.Ультразвуковая допплерогрфия 64
2.3.2.Метод компьютерной инфракрасной термографии (тепловидение) 65
2.3.3. Лазерная допплеровская флоуметрия. 65
Глава З. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 69
3.1. Показания, планирование и подготовка к операции 69
3.2.0безболивание операции 71
3.3.Методика операции 72
3.4.Двустороннее эндопротезирование тазобедренных суставов 77
З.б.Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 77
З.б.Ранний послеоперационный период 78
Глава 4. Особенности периферического кровообращения и микроциркуляции у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 85
Глава 5.Результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 98
5.1. Ведение больных в отдалённые сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава 99
5.2.1 .Отдалённые функциональные результаты лечения 100
5.2.2,Оценка рентгеновской картины в послеоперационном периоде .105
5.3. Клинические примеры 111
Глава 6. Осложнения после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева 116
6.1. Осложнения в ранние сроки после операции 116
6.1.1.Послеоперационная анемия 116
6.1.2.Переломы бедренной кости во время операции 117
6.2. Осложнения в отдалённые сроки после операции 117
6.2.1 .Вывих головки эндопротеза 117
6.2.2.Нестабильность компонентов эндопротеза 119
6.2.3 .Инфицирование эндопротеза 119
6.2.4.Перелом бедренной кости в отдалённый период 119
Заключение 123
Выводы 139
Практические рекомендации 140
Список литературы
- Ревматоидный артрит. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиническое течение. Консервативная терапия
- Характеристика методов обследования больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева
- Показания, планирование и подготовка к операции
- Ведение больных в отдалённые сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
Введение к работе
Актуальность исследования. Ревматические заболевания (РЗ) относятся к числу наиболее распространённых как у нас в стране, так и за рубежом, и частота их развития составляет среди городского населения России 10,3%, а в различных странах мира - от 16 до 23% (В.А. Насонова 1997г.). В структуре первичной инвалидности РЗ занимают второе место, а по временной нетрудоспособности - первое место среди болезней внутренних органов. (С.Х. Тер-Вартаньян 2002г.). По данным И.И. Жаденова (2000г.) за последние 8 лет показатели нетрудоспособности при РЗ в России возросли на 1/3. Из РЗ ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенной формой воспалительного заболевания суставов и поражает около 1% населения (в бывшем СССР - 0,8%, в Европе и Северной Америке - 1-2%). Ежегодная заболеваемость составляет около 0,02%. Почти 90 % пациентов с агрессивной формой болезни становятся нетрудоспособными в пределах 20 лет и составляют 15-20% от общего числа всех инвалидов. (О.Б. Яременко 2002г.). Инвалидность при РА с самого первого момента её установления становится пожизненной, продолжаясь десятки лет, поражая людей молодого и среднего возрастов. По данным различных авторов, средний возраст инвалидов, страдающих РА, составляет 52 года, болезнью Бехтерева (ББ)- 44-47.лет. Доказано, что в 10-33% случаев больные РА не способны самостоятельно перемещаться вне дома, а многие из них нуждаются в постоянной помощи, поскольку лишены возможности обслуживать себя. Открывая рабочее совещание ВОЗ в Женеве в январе 2000г., Генеральный директор ВОЗ госпожа Г.Х. Брундтланд подчеркнула, что ревматические, болезни являются основной причиной заболеваемости во всем мире и оказывают значительное воздействие на здоровье и качество жизни человека. Далее она отметила, что РА через 10 лет после начала заболевания приводит к нетрудоспособности, что выражается в полном прекращении работы не менее чем у 51% больных.
При таких ревматических заболеваниях, как РА, системная красная
волчанка (СКВ), болезнь Бехтерева, поражение тазобедренных суставов у
больных ведёт к резкому снижению двигательной активности, вплоть до полной утраты способности к самостоятельной ходьбе. При этом, наряду с изменениями в других суставах, отмечается резко выраженная контрактура тазобедренных суставов. Они передвигаются с помощью костылей, способны преодолевать очень малые расстояния, со временем развивается атрофия мышц нижних конечностей.
Следует отметить, что экономический ущерб, связанный с ревматическими болезнями, значительный. Так, в США трудоспособные лица, болеющие РА, имеют ежегодный дефицит дохода 6,5 млрд. долларов по сравнению с лицами без артрита (О.Б. Яременко 2002г.), а прямые медицинские затраты на лечение РА оцениваются в 3,7 миллиарда долларов в год. В Швеции обслуживание таких больных в 2,5 раза дороже, чем обслуживание пациентов с другими заболеваниями. (С.Х. Тер-Вартаньян 2002г.).
В связи с этим большое значение приобретают мероприятия, предупреждающие прогрессирование РЗ, сохраняющие работоспособность, самостоятельное перемещение и обслуживание больных данной категории.
Одним из современных и эффективных методов лечения больных с РА и ББ в развитой и терминальной стадии, позволяющих избавить пациентов от болей и обеспечить высокий уровень качества жизни, на сегодняшний день является тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (ТЭП ТБС).
ТЭП ТБС у больных с РА и ББ является единственной возможностью восстановить утраченные функции сустава, когда проводимое консервативное лечение становится неэффективным: усиливаются боли в суставах, нарастают контрактуры, формируются анкилозы в порочном положении, резко сокращается двигательная активность. Одним из факторов риска при данной операции является остеопороз, который усиливается на фоне применения цитостатиков, глюкокортикоидов, резкого снижения двигательной активности, которые также нарушают процессы костного ремоделирования (Earl R.Bodoch 1999г.). Остеопороз проявляется уменьшением массы губчатой кости
проксимального отдела бедра, истончением кортикального слоя, протрузией дна вертлужной впадины. Одним из факторов риска при данной операции является остеопороз. Он относится к наиболее ранним признакам заболеваний (Л.Я. Рожинская 2000г.) и. определяется задолго до развития деструктивных изменений (В.И. Нуждин, Т.П. Попова, С.С. Родионова 1999г.). Кроме того, в процессе лечения остеопороз усугубляется на фоне постоянной базисной терапии. Тяжесть состояния таких больных затрудняет выбор типа и способа фиксации эндопротеза. При первичном ТЭП ТБС в ослабленной костной ткани с нарушением её плотности, затрудняется укрепление компонентов эндопротеза. Ряд авторов (В.Н.Ватич 2000г., В.НХромадский 2003г.), предпочитают использовать костный цемент при первичном креплении.
В тоже время фиксация протеза с помощью костного цемента отрицательно влияет на функцию внутренних органов, которые у данной категории больных и без того поражены, вследствие чего увеличивается риск тромбоэмболических нарушений (Н.В.Загородний 2003г.).
Поэтому поиск возможностей бесцементной фиксации имплантатов, совершенствование хирургической техники оперативных вмешательств, разработка мер профилактики остеопороза в до- и послеоперационном периоде лечения, а также разработка дифференцированного подхода к применению различных видов эндопротезов и алгоритма лечения больных с РА и ББ являются актуальными вопросами современной хирургии. Кроме того, в настоящее время не сформулированы показания к применению бесцементных и цементных видов протезов, нет единых взглядов на сроки оперативных вмешательств в зависимости от стадии и степени активности патологического процесса.
Учитывая все эти обстоятельства, проблема эндопротезирования тазобедренного сустава у больных с РА и ББ представляется особенно актуальной.
Цель исследования:
Оптимизировать исходы комплексного лечения больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева на основе разработки дифференцированного подхода к методам тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Задачи исследования:
1. Провести анализ отдаленных результатов эндопротезирования
тазобедренных суставов у больных с ревматоидным артритом и болезнью
Бехтерева с учетом стадии, степени выраженности и активности
патологического процесса.
Разработать показания для использования костного цемента при фиксации эндопротеза тазобедренного сустава у больных с ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева в зависимости от особенностей характера поражения тазобедренного сустава.
Оценить влияние иммуносупрессивной терапии на риск развития нестабильности эндопротеза тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.
Оценить исходное состояние артериального, венозного звеньев периферического кровообращения и динамику микроциркуляции в тканях, у больных на поздних стадиях ревматоидного артрита и болезни Бехтерева в процессе лечения, до и после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале была доказана обоснованность применения бесцементных протезов тазобедренного сустава и разработаны особенности технологии применения различных видов эндопротезов в зависимости от стадии патологического процесса.
Изучены и доказаны, что у больных с поздними стадиями ревматоидного артрита и болезни Бехтерева функция микрососудов и микроциркуляция тканей нарушается в большей степени, чем состояние магистрального кровообращения. Причем ключевыми звеньями служат нарушения венозного оттока и венуло-артериальных реакций, снижение эндотелий-зависимой
вазодилатации. Это является важным компонентом предоперационной диагностики, а применение в поздних стадиях РА и ББ венотоников, антиагрегантов, эндотелиртропных средств в предоперационном периоде улучшают результаты последующего оперативного лечения.
Практическая значимость
Проведённые исследования и полученные результаты тотального эндопротезирования тазобедренного сустава подтверждают обоснованность и эффективность применения бесцементных эндопротезов при оперативном лечении больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева.
Разработанные нами показания к дифференцированному применению ТЭП ТБЄ при этих заболеваниях улучшили исходы операций и увеличили количество положительных результатов лечения.
Полученные положительные результаты ТЭП ТБС бесцементными эндопротезами отечественного производства фирмы ЭСИ у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева дают возможность для широкого применения их в специализированных клиниках.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава значительно улучшает качество жизни пациентов, и дают возможность к их социальной реабилитации в обществе.
Положения, выносимые на защиту
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева является эффективным методом оперативного лечения^ а разработанные особенности применения бесцементных эндопротезов дают возможность проводить операции в любом возрасте, что значительно улучшает качество жизни пациентов.
Отечественные эндопротезы тазобедренного сустава нового поколения фирмы ЭСИ являются эффективным средством лечения больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева, не уступающим по результатам применения эндопротезам иностранных фирм.
Нарушения микроциркуляции спастико-ишемического типа являются неотъемлемым компонентом патогенеза в поздних стадиях
ревматоидного артрита и болезни Бехтерева, причем ключевыми звеньями микрососудистых расстройств служат нарушения венозного оттока, снижения эндотелий-зависимой вазодилатации и активация симпатической вазомоторной
функции.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в центральной печати -4.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 151 странице машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, включая обзор литературы, заключения, выводов, практических рекомендаций. Список использованной литературы состоит из 121 источника, в том числе 53 зарубежных. Диссертация включает 67 рисунков и 20 таблиц.
Ревматоидный артрит. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Диагностика. Клиническое течение. Консервативная терапия
Ревматоидный артрит (РА) в настоящее время рассматривают, как системное хроническое заболевание соединительной ткани неизвестной этиологии со сложным аутоиммунным патогенезом, клиническими проявлениями, главным образом, поражением суставов по типу прогрессирующего эрозивного артрита (Астапенко М. Г. с соавт., 1979; Дормидонтов Е. Н. с соавт., 1981; Павлов В. П., 1981; Насонова В. А., 1983; Загородний Н. В., 1993; ZvaiflerN., 1983).
РА регистрируется во всех странах мира и во всех географических зонах с частотой от 0,6 до 1,3 %. При этом повсеместно болеют чаще женщины, чем мужчины. Если же учитывать и случаи вероятного РА, то эта цифра возрастает до 2,5 % у мужчин и до 5,2 % у женщин.
В возрасте 75 лет распространённость РА достигает 6 % у мужчин и 16 % у женщин (Barnes C.G., 1971). J.S. Lawrence приводит данные по распространённости определенного РА среди лиц в возрасте 35 лет и старше в различных странах: Великобритании -1,6 % (м. - 0,5, ж. - 2,8 %), ФРГ - 2,4 % (м. - 4, ж. - 0,8 %), Швейцарии - 1,5 % (м. - 0,4 ж. - 2,6 %), Чехии и Словакии - 0,6 % (м. - 0,4, ж. - 0,8 %), Болгарии - 0,8 % (м. - 0,2; ж. - 1,4 %).
По данным Л.И. Беневоленской (2001 г) в России частота распространенности РА 0,42% (от 0,12% до 0,7% в разных центрах). Ежегодно заболеваемость РА за последнее десятилетие сохраняется на высоком уровне 0,02% и болеют чаще женщины, чем мужчины. Этот показатель составляет 0,34% у женщин, 0,12% - у мужчин. Отмечено нарастание РА с возрастом. Среди лиц моложе 35 лет распространенность РА составляет 0,38%, в возрасте 55 лет и старше - 1,4%. Высокая частота РА выявлена у родственников первой степени родства (3,5%), особенно у лиц женского пола (5,1%).
Наличие ревматоидного фактора также характеризуется умеренно выраженной семейной агрегацией (Lawrence J.S., Wood P.H.N., 1968; Berm I.R., . WoodP.H.N., 1972, Балабанова P.M., Иванова M.M., 2001г.).
Термин «ревматоидный артрит» был предложен в 1859 году англичанином Garrod и означал: «похожий на ревматизм». Однако мы до сих пор до конца не знаем, что такое ревматизм, поэтому предложенный термин фактически означает - «похожий на то, что мы не знаем».
К сожалению, следует признать, что и в настоящее время причина РА не известна (Насонова В.А. 1991г., Harris E.D.1990r.). Частое возникновение РА после стрептококковой инфекции давало основание говорить о стрептококковой этиологии заболевания, вызываемого особым видом стрептококка группы «В» (Bennet J,.1978. Балабанова P.M. и Иванова М.М. 2001г.). Назывались и другие инфекты - анаэробная флора кишечника (Morris E.L.,Stevens Н;,1978), микоплазма, Yersinia enterocolica (Larsen G.H.,1976).
Немало работ посвящено изучению возможной роли вирусной инфекции в патогенезе ревматоидного артрита (Алекберова З.С. и соавт., 1976). Особое значение при этом придают "медленным" вирусам, которые, внедряясь в клетки хозяина, могут длительно персистировать в них как латентная инфекция (Мульдияров П.Я: и соавт., 1983). Встраивая свой геном в ДНК, вирусы могут индуцировать в пораженных клетках синтез и секрецию неинфекционных, но обладающих антигенной активностью клеточных белков, изменять структуру клеточных мембран, что является стимулом к развертыванию ответных иммунологических реакций (ZvaiflerN., 1983).
Из способствующих факторов следует иметь в виду переохлаждение, хроническую очаговую инфекцию, наследственную предрасположенность (Воронцов И.М., 1978; Рахимов С.А;, 1984, Яковлева А.А., 1978).
Основой патогенеза РА в настоящее время считается развитие иммунопатологических реакций - синдрома иммунокомплексной болезни. Аутоиммунный характер системного поражения соединительной ткани при данном заболевании считается доказанным (Насонова В.А., 1983; Яковлева А.А., 1983; Матулис А.А., 1983; Єтанкайтене Д.И., 1983). Под влиянием определенного сочетания внешних условий изменяется реактивность макроорганизма. При этом неизвестный этиологический фактор фагоцитируется плазматическими клетками, образуя комплекс антиген антитело. В результате извращенной иммунной реакции это соединение приобретает антигенные свойства и превращается в патологический аутоантиген (Матулис А.А., 1983; Станкайтене Д;И., 1983):
Возникновение такого комплекса способствует изменению свойств Fc-фрагмента иммуноглобулина (Ig) класса G (Матулис А.А., 1983; Станкайтене Д.И., 1983). В; ответ на появление нового иммунного комплекса в организме вырабатываются новые антитела. Природа их окончательно не выяснена. Наиболее часто подобные антитела обнаруживаются у больных ревматоидным артритом и получили название «ревматоидного фактора» (РФ).
Ревматоидный фактор был обнаружен в 1940 г. в сыворотке больных РА по агглютинации сенсибилизированных эритроцитов барана (Waaler R., 1940). Этот РФ оказался очень характерным иммунологическим признаком РА, высокочувствительным и специфичным для этого заболевания.
В зависимости от используемого метода частота, выявления РФ составляет от 60 до 90 %. По данным Horwitz С.(1980), в латекс-тесте РФ определяется у 80 - 90 % больных, в реакции Ваалер-Роузе - у 60%, при этом первый тест признается менее специфичным.
Наличие РФ не связано с активностью заболевания, хотя наиболее высокий уровень его бывает при Ш - IV степени болезни (Katz W.A., 1977): Чаще РФ обнаруживается при наличии внесуставных симптомов заболевания; Высокие титры РФ (диагностическим считается титр 1:80 и выше) выявленные в ранних стадиях заболевания, указывают на прогрессирующее и тяжелое его течение с возможным последующим развитием деструкции и деформаций суставов.
Открытие РФ позволило во многих случаях проводить более чёткую дифференциальную диагностику РА с болезнью Бехтерева, псориатическим артритом, болезнью Рейтера и рядом других заболеваний, которые ранее рассматривались многими исследователями как варианты РА.
Характеристика методов обследования больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева
При сборе анамнеза нас интересовал возраст больных, длительность заболевания, клиническое течение и выраженность активности процесса.
Анализ анамнестических данных показал, что длительность течения ревматического заболевания у исследуемых пациентов до поступления в стационар на оперативное лечение при РА превышала 5 лет, при болезни Бехтерева данный показатель колебался от 3 до 40 лет.
Кроме того нами учитывались особенности предшествующего консервативного и оперативного лечения, а также их клиническая эффективность. Практически все пациенты перед операцией получали антиревматическую терапию, направленную на купирование основного процесса. Из больных РА 80% получали цитостатики. Так, средняя доза метотрексата составляла 7,5мг в неделю, средняя длительность приема препарата была 4 года 9 месяцев. Гормональные препараты получали 68% больных.. Так, средняя суточная доза преднизолона составила 7,5 мг, средняя; длительность приема гормональной терапии составила 7 лет 3 месяца. Все больные получали нестероидные противовоспалительные препараты.
Таким образом; анамнестические данные больных ревматоидным артритом и болезнью Бехтерева свидетельствуют о том, что эти пациенты длительное время получали лечение цитостатиками, глюкокортикоидами по поводу основного заболевания и, как следствие, имели нарушения функции органов и систем, минерального обмена, а также остеопороз. Поэтому решение вопроса о тотальном эндопротезировании тазобедренных суставов требовало тщательной предоперационной подготовки и выбора оперативной тактики, позволяющей прочно фиксировать имплантаты в измененных костных структурах тазобедренного сустава.
Клинический метод
Клиническое обследование, прежде всего, включало в себя определение степени поражения тазобедренных суставов с помощью осмотра, пальпации, а также исследования амплитуды движений.
При визуальном осмотре обращали внимание на особенности походки, наличие активных движений и выраженность контрактур, атрофию ягодичных и бедренных мышц.
При пальпации области пораженных тазобедренных суставов выявлялись болезненные зоны: область прикрепления приводящих мышц бедра к лонной костищ середина паховой складки (место проекции головки бедренной кости), область верхней передней подвздошной ости, проекция вершины большого вертела в области задней поверхности тазобедренного сустава (место проекции головки бедренной кости под толщей ягодичной мускулатуры).
При анализе клинического материала нами использовались диагностические критерии Американской Ревматологической Ассоциации (1949г.) с дополнениями А.И: Нестерова и М.Г. Астапенко (1965г.), а также: рабочая классификация ревматоидного артрита, принятая в октябре 1980г. на Пленуме Всесоюзного общества ревматологов.
Исследуемые нами пациенты предъявляли жалобы на постоянные боли в области тазобедренного сустава, которые не купировались анальгетическими преапаратами. Отмечалось ограничение подвижности (передвижение на костылях или с помощью трости), вплоть до полного ее отсутствия (невозможность передвижения даже в пределах квартиры). При их осмотре обращало на себя внимание выраженная гипотрофия или атрофия мышц ягодичной области и. нижних конечностей, контрактура, анкилоз тазобедренных суставов в вынужденном положении.
Всем пациентам проводилось комплексное лабораторное обследование, включающее в себя: клинический анализ крови и мочи, определение ревматоидного фактора (РФ), биохимический анализ крови (фракции альбуминов, гамма-глобулинов, сиаловых кислот, креатинина, СРБ).
Нами проводилась оценка клинических, проявлений заболевания и результатов эндопротезирования тазобедренного сустава по шкале Harris W. Н. с некоторыми изменениями. Мы считаем, что на сегодняшний день эта система, включающая в себя 17 основных показателей, наиболее полно отражает глубину нарушения функции.тазобедренного сустава и учитывает основные ее показатели. Система включает в себя балльную оценку, основное количество которых (44) отводится такому проявлению заболевания, как боль. Три других показателя (хромота, использование дополнительной опоры и ходьба на расстояние) оцениваются по 11 баллов каждый. Остальные показатели оцениваются от 4 до 1 балла. В норме сумма всех показателей функции тазобедренного сустава равна 100 баллам.
Показания, планирование и подготовка к операции
Адекватное анестезиологическое пособие во время эндопротезирования тазобедренного сустава существенно влияет на общий результат операции, поскольку обеспечивает полную мышечную релаксацию и способствует легко осуществлять этапы операции: вывихивание головки бедра, разработку бедренного канала, вправление головки эндопротеза. Кроме того, проводимый контроль за уровнем артериального давления предупреждает излишнюю кровопотерю во время - и после операции.
Нами использовался эндотрахеальный интубационный наркоз с внутривенным введением препаратов неиролептаналгезии; Во время операции внутривенно больному вводились кровезаменители, солевые растворы. Объем инфузии составлял 200 - 250 % от величины кровопотери. Средняя кровопотеря во время операции у нас составляла 250-300 мл. Она восполнялась переливанием плазмы и эритроцитарной массы.
У всех больных во время операции проводился мониторинг основных показателей. У больных с нарушениями возбудимости и проводимости миокарда важным являлся контроль уровня электролитов крови во время операции. Для сократительной способности миокарда особенно необходимы ионы калия, недостача которых может вызвать нарушение ритма работы сердца.
Больным, принимающим кортикостероиды, своевременно вводились препараты коры надпочечников. В целях предупреждения развития острой надпочечниковой недостаточности до операции, во время ив ближайшие сроки после нее вводился раствор гидрокортизона в дозе 75 мг.
Операционные вмешательства по эндопротезированию тазобедренного сустава выполнялись в изолированной от других, операционной, с ламинарным потоком воздуха, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Больной на операционном столе всегда укладывался на здоровый бок с валиком под шеей и упорами. Go спины упоры фиксировались на уровне крестца и среднегрудного отдела позвоночника. Спереди устанавливался упор в области; грудной клетки, что, однако, не затрудняло дыхание больного во время операции.
Операционное поле, включая стопу, трижды обрабатывалось раствором йодоната и обкладывалась стерильным бельем. Область операционного поля закрывалась стерильной липкой пленкой. Налаживалась система-электрокоагуляции и отсоса для интраоперационного забора и переливания крови.
. Оперативное вмешательство проводилось в положении больного на боку, использовался переднебоковой доступ Хардинга. Этот доступ, по нашему мнению, имеет ряд преимуществ: сохраняет мышечный массив без его пересечения, менее травматичен, представляет меньше опасности в отношении повреждения седалищного нерва, вывиха эндопротеза, послеоперационная рана не доставляет неудобств больному и легче сохраняется в условиях асептики при лежачем положении, по сравнению с задним доступом.
Продольный разрез длиной от 10 до 15 см., начинают на 2-4 см. выше вершины большого вертела, продолжают над средней линией последнего и заканчивают на 2-4 см. ниже начала его основания. Продольно рассекается фасция. Производится, по возможности тупым путем, раздвигание волокон средней ягодичной мышцы над верхушкой большого вертела, а ниже последнего волокна латеральной порции четырехглавой мышцы бедра продольно рассекаются на ширину хирургического распатора и, с помощью последнего, тупо отделяются от передней поверхности бедренной кости на половину окружности. Разрезы соединяются через середину латеральной поверхности большого вертела посредством рассечения сухожильных растяжений вышеуказанных мышц и образующаяся в результате двубрюшная мышца далее отсепаровывается от передней поверхности кости до капсулы сустава. При ревизии воспаленная капсула имеет голубоватый цвет. Капсулу обязательно иссекают полностью, т.к. она является источником воспалениия.
Производят вывихивание бедренной кости. Ассистент осуществляет тракцию ноги в дистальном направлении, наружную ротацию и сгибание в тазобедренном и коленном суставе, а оперирующий хирург вытягивает головку бедра из впадины с помощью однозубого крючка. Иногда при протрузионном коксите вывихнуть головку из вертлужной впадины за; счет выраженных остеофитов по краям вертлужной впадины не удавалось. В таком случае первоначально проводилась частичная резекция остеофитов. В случаях выраженной протрузии головки, наличия явлений анкилозирования предпочтительнее произвести остеотомию шейки бедренной кости без вывихивания головки, с последующим извлечением последней, чтобы при вынужденных грубых манипуляциях не произошел отрывной перелом большого вертела или повреждение тонких краев ацетабулум.
В межвертельной ямке, освобожденной от мягких тканей, делается отверстие в кортикальном слое с помощью узкого желобоватого долота и молотка. Далее долотом проходят по костномозговому каналу, по возможности безнасилия .во избежание перфорации стенки диафиза и изначального выбора неправильного направления для последующих манипуляций. Постепенно увеличивающимися размерами разверток рассверливается костномозговой канал до полного погружения максимально возможного в данном случае инструмента,, до специальной метки на нем. На развертку, после снятия съемной ручки, надевается шаблон, по которому резецируется головка с помощью осцилляторной пилы. Резецированная головка удаляется из раны и хранится до окончания операции. Иногда её используют при заполнении кист. После удаления головки производят осмотр впадины, удаляют остатки деградированного хрящевого покрова и грануляции. Оценивают толщину дна впадины (для этого осторожно делают с помощью узкого долота и шила поисковые отверстия в субхондральной пластинке и губчатой кости до внутренней кортикальной пластинки, стараясь не повредить последнюю) и приступают к формированию ложа для установки ацетабулярного компонента эндопротеза.
Ведение больных в отдалённые сроки после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава
После выписки из стационара исследуемые пациенты- находились-- под амбулаторным.наблюдением или переводились вреабилитационное отделение. Є этого момента: начинался новый период восстановительного лечения: Основной задачей этого периода, является восстановление движений ъ\ оперированном суставе, нормализация нервно-мышечного аппарата оперированной конечности, выработка и, закрепление стереотипа- движений в суставе,.развитие и закрепление устойчивости и равновесия, а также адаптация; его к. повседневной жизни; Больные продолжали; активно- выполнять общеукрепляющие упражнения. Для этого использовались различного рода: дополнительные: приспособления: резиновая, лента, эспандер; легкие гантели. Тем самым- достигалось укрепление мышц плечевого пояса для- уверенного
ПОЛЬЗОВаНИЯ КОСТЫЛЯМИ; В комплекс реабилитационных, мероприятий включались упражнения; в положении! стоя: Эти упражнения максимально- мобилизуют рецепторный механизм мышц, сухожилий;, оставшегося связочного аппарата, а также способствуют частичному восстановлению проприоцептивной чувствительности оперированного сустава,, что является-важным моментом в подготовке конечности к полной нагрузке.
Упражнения выполнялись: также в положении сидя. Для этого больной накидывает резиновую ленту в виде петли на голеностопный сустав оперированной конечности, а концы ее протягивает под кушеткой и фиксирует. Восстановление мышечного аппарата пациентов выполнялось в отделении восстановительного лечения в условиях поликлиники, врачебно-физкультурного диспансера или в домашних условиях.
Отдалённые функциональные результаты лечения
Отдаленные результаты прослежены у всех 192 больных после операции тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. Средний срок наблюдения за отдаленными результатами составил 48,2 месяца (максимально -144 месяца, минимально -13 месяцев). Оценка результатов эндопротезирования производилась.по шкале Harris W. Н.
Основной показатель,, который характеризует эффективность эндопротезирования тазобедренного сустава - это выраженность болевого симптома. Так, среди пациентов 1-ой группы (72 больных) боль в суставе отсутствовала у 57 больных (79,2%), слабой была у 9-ти (12,5%),умеренной у 1-ого (1,4%), постоянной у 4-х (5,5%), и выраженной у 1-ой больной (1,4%).
Во 2- ой группе (56 больных) отмечалось отсутствовие болевого симптома у 26 больных (46,5%), слабая боль наблюдалась в 12 (21,4%) случаях, периодическая боль регистрировалась у 7 пациентов (12,5%), постоянная умеренная боль - в 11 случаях (19,6%).
В 3- ей группе (52 пациента) отсутствие боли наблюдалось у 34-х больных (65,4%), слабая боль фиксровалась у 9-ти (17,3%) пациентов, периодическая боль была у 4-х больных (7,7%), умеренная постоянная боль в 4-х (7,7%) случаях, выраженный болевой симптом отмечаля у 1-ого больного (1,9%).
В. 4-ой группе (12 больных) отсутствие боли замечено у 8 (66,7%) пациентов, слабая боль регистрировалась у 2 больных (16,7%), периодическая и постоянная боль наблюдалась у 2 пациентов (по 8,3% соответственно).
Таким образом, положительный эффект эндопротезирования был достигнут у 171 пациента (89,1%). Однако, наименее выраженный эффект от операции отмечался у 11 больных (19,6%) 2-ой группы (См. таблица 14).
Хромота вследствие боли в суставе после операции также наглядно отражает эффективность оперативного вмешательства. Однако этот симптом исчезает более медленно по сравнению с болевым симптомом. В 1-ой группе хромота отсутствовала у 28 пациентов (38,9%), сильной она была у 5 пациентов (6,9%). Во 2-ой группе эти показатели были 14(25%) и 11(19,6%) соответственно, в 3-ей - 20(38,5%) и 4(7,7%), в 4-ой - 9(75%) и 1(8,3%).Наивысший средний балл по этому показателю был в 4-ой группе - 9,6, далее во 1-ой группе -8,4, в 3-ей группе - 8,1 и во 2-ой группе - 6,7.
Таким образом, хромота после операции более была выражена у пациентов 2-ой группы по сравнению с таковыми из остальных трёх групп. Средний балл у всех больным по группам составил 8,2 (см. таблица 15).
![Особенности эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозами различной этиологии [Электронный ресурс]](/i/i/4261/186655.png "Особенности эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозами различной этиологии [Электронный ресурс] Володин Юрий Сергеевич")
