Особенности эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозами различной этиологии [Электронный ресурс] Володин Юрий Сергеевич

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современное состояние проблемы эндопротезирования коленного сустава у больных гонартрозом 10

1.1. Общие статистические данные 10

1.2. Развитие современных технологий эндопротезирования коленного сустава 11

1.2.1. Эволюция систем эндопротезирования коленного сустава 11

1.3. Основные виды эндопротезов коленного сустава и их классификация 15

1.3.1. Характеристика биомеханических и биологических свойств современных систем эндопротезирования коленного сустава 15

1.4. Лечение артрозов коленного сустава различной этиологии 22

1.4.1. Консервативное лечение гонартрозов 22

1.4.2. Хирургическое лечение гонартрозов 24

1.5. Результаты, ошибки и осложнения эндопротезирования коленного сустава 32

1.6. Резюме 41

Глава 2. Планирование, структура, материал и методы исследования 43

2.1. Планирование исследования 43

2.2. Методики анализа данных медицинской документации и клинических исследований 46

2.2.1. Методики исследований до и после эндопротезирования коленного сустава 46

Глава 3. Характеристика анатомических и функциональных результатов эндопротезирования коленного сустава у больных гонартрозом 53

3.1. Общая характеристика оперированных больных 53

3.2. Характеристика функциональных возможностей и общего качества жизни у больных гонартрозом до хирургического лечения 55

3.3. Особенности тотального эндопротезирования коленных суставов у больных гонартрозом различной этиологии 57

3.3.1. Общие показания 57

3.3.2. Предоперационное планирование 59

3.3.3. Хирургический доступ и этапы операции 61

3.3.4. Принципы выбора и особенности применения эндопротезов коленного сустава 65

3.3.5. Особенности соблюдения баланса мягких тканей при эндопротезировании коленного сустава 68

3.3.6. Особенности проведения костной пластики при эндопротезировании коленного сустава 71

3.3.7. Особенности протезирования надколенника 73

3.3.8. Особенности двухстороннего эндопротезирования коленных суставов. 74

3.4. Результаты эндопротезирования коленного сустава у

больных гонартрозом 82

3.4.1. Характеристика качества жизни, общего и функционального статуса больных после эндопротезирования коленного сустава 92

Глава 4. Особенности периоперационного ведения больных при эндопротезировании коленного сустава 98

4.1. Характеристика анестезиологического обеспечения операции эндопротезирования коленного сустава 98

4.2. Характеристика кровезамещающей терапии у больных после эндопротезирования коленного сустава 100

4.2.1. Характеристика применения эритропоэтина в комплексном лечении анемии вследствие кровопотери 105

4.2.2. Характеристика схем и алгоритмов кровезамещающей терапии у больных после эндопротезирования коленного сустава 108

4.3. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных после эндопротезирования коленного сустава 110

4.4. Профилактика инфекционных осложнений у больных после эндопротезирования коленного сустава 116

4.5. Особенности восстановительного лечения больных после эндопротезирования коленного сустава 124

Заключение 127

Выводы 143

Практические рекомендации 145

Список литературы 147

• Эволюция систем эндопротезирования коленного сустава
• Методики исследований до и после эндопротезирования коленного сустава
• Принципы выбора и особенности применения эндопротезов коленного сустава
• Характеристика кровезамещающей терапии у больных после эндопротезирования коленного сустава

Введение к работе

Демографические закономерности, выражающиеся в увеличении продолжительности жизни населения развитых стран, ставят перед ортопедами важную государственную медико-социальную проблему - восстановление здоровья и повышение качества жизни больных с дегенеративными поражениями крупных суставов. В нашей стране эта проблема не менее актуальна. [5,10, 19,27,66,75,86, 121].

По данным M.G. Wilson et al (1990) и A. Kirkley et al (1999) среди опорных суставов коленный сустав наиболее часто подвергается дегенеративным поражениям. При этом согласно исследованиям D.W. Jackson et al (2001), в Северной Америке проводится около 1 миллиона хирургических вмешательств на коленном суставе [114, 121].

Несмотря на уровень развития современной науки, медицина в настоящее время не может решить основной вопрос геронтологической ортопедии -восстановление суставного хряща. Зачастую лечебные мероприятия направлены лишь на облегчение боли и восстановление функции. Несомненно, что эндопротезирование коленного сустава стало одной из перспективных ортопедических операций, позволяющих в наибольшей степени восстановить привычное качество жизни больных с гонартрозами. В настоящее время в различных странах выполняется до 150000 эндопротезирований коленного сустава в год при различных патологических состояниях [19, 36, 50, 80, 121].

Развитие технологий получения искусственных материалов и новых сплавов металлов находит немедленное отражение в постоянном совершенствовании имеющихся моделей эндопротезов. Удовлетворительные результаты первичной выживаемости, сроков службы эндопротезов, а также значительное уменьшение или исчезновение болевого синдрома и улучшение качества жизни пациентов способствуют более частому использованию ортопедами эндопротезирования коленного сустава как основного метода лечения

больных с гонартрозами различной этиологии. Согласно данным G.R. Scuderi et al (1989) и М.А. Ritter et al (1994) первичная выживаемость цементных эндопротезов коленного сустава достигает от 91 до 99% в течение первых 10 лети 91-96% в течение первых 15 лет [80, 121, 146, 176].

В то же время необходимо отметить, что в России проблема эндопротезирования коленного сустава стала развиваться только на протяжении последних 10 лет и лишь в специализированных центрах травматологии и ортопедии, что говорит о целесообразности дальнейшего изучения данной проблемы и более широкого внедрения эндопротезирования коленного сустава в повседневную клиническую практику [27].

Эти аргументы и послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: на основании комплексного клинического исследования результатов тотального эндопротезирования у больных с гонартрозом различной этиологии предложить усовершенствованные подходы к имплантации компонентов эндопротеза и дать научно-обоснованные рекомендации по их дифференцированному клиническому применению.

Для реализации цели настоящего исследования были поставлены следующие задачи:

1. Изучить динамику основных показателей гомеостаза, травматичность и величину интраоперационной кровопотери, сроки пребывания в стационаре и продолжительность реабилитационного периода, а также анатомо-функциональные результаты лечения больных с применением технологии тотального эндопротезирования коленного сустава.

2. Сформулировать рациональные алгоритмы и дать научно-обоснованные рекомендации по применению различных видов эндопротезов коленного сустава при хирургическом лечении больных с гонартрозом различной этиологии.

3. Разработать усовершенствованные подходы к периоперационному обеспечению эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартро-зом различной этиологии.

4. Изучить отдаленные результаты эндопротезирования коленного сустава в зависимости от применяемых хирургических методик и периопераци-онного обеспечения и дать клиническое обоснование особенностям восстановительного и реабилитационного лечения.

Научная новизна результатов

Определены основные показатели гомеостаза в раннем периоде реабилитации у больных с гонартрозом после выполнения эндопротезирования.

Изучены особенности и дана клиническая оценка различным хирургическим методикам, применяемым при эндопротезировании коленного сустава.

Разработаны усовершенствованные подходы к периоперационному обеспечению эндопротезирования коленного сустава.

Сформулирован рациональный лечебный алгоритм и рекомендации по применению различных видов эндопротезов у больных с патологией коленного сустава.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Тотальное эндопротезирование коленного сустава является операцией выбора при гонартрозах с выраженным нарушением функции, позволяющей ликвидировать болевой синдром, восстановить функцию и улучшить качество жизни пациентов данной категории.

2. Хирургическое лечение патологии коленного сустава с использованием технологии эндопротезирования характеризуется относительно высокой травматичностыо, значительной интраоперационной кровопотерей, длительным сроком стационарного лечения и реабилитационного периода, а также риском развития различных осложнений, что требует определенных и комплексных мероприятий периоперационного обеспечения подобных оперативных вмешательств.

3. При проведении эндопротезирования коленного сустава необходимо учитывать вид патологии, степень функциональных нарушений, наличие и величину варусной или вальгусной деформации, а также дефектов костей и их размер, состояние капсульно-связочного аппарата коленного сустава и его влияние на баланс мягких тканей.

4. Предложенные лечебные алгоритмы и рекомендации по применению того или иного эндопротеза при артропластике коленного сустава у различных категорий больных позволяют улучшить основные характеристики этого вида хирургических вмешательств, снизить риск ошибок и осложнений, а также оптимизировать результаты реабилитации и социальной реадаптации.

Практическая значимость и реализация результатов исследования

Изучены основные показатели гомеостаза, качества жизни и функциональных возможностей, частоты осложнений при применении эндопротезирования коленного сустава.

Показаны преимущества использования определенных алгоритмов в хирургической технике, при периоперационном обеспечении, а также в реабилитационном периоде с точки зрения результатов оперативного лечения, времени и полноценности восстановления функции, повышения качества жизни пациентов.

Даны рекомендации по дифференцированному подходу к использованию технологий эндопротезирования коленного сустава с использованием различных моделей эндопротезов у больных разной категории.

Материалы диссертации использованы в лекциях для слушателей факультета подготовки врачей и руководяїцего состава медицинской службы Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.

Результаты исследования опубликованы в 7 научных работах; основные положения диссертации доложены на 1171 заседании ассоциации травматологов-ортопедов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2004); на 8 и 9

Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2003, 2004), на Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии в травматологии и ортопедии» (Москва, 2005), получен патент на изобретение «Способ пластики дефектов большеберцовой кости» (№2200494 от 20 марта 2003 г.).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 174 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов и библиографического списка использованной литературы, который включает 244 источника (69 -отечественных и 175 - иностранных авторов). Работа иллюстрирована 9 рисунками и 16 таблицами.

Эволюция систем эндопротезирования коленного сустава

История вопроса артропластики коленного сустава берет начало с середины 19 века. Уже в 1860 году осуществлялись первые попытки восстановления суставных поверхностей коленного сустава с помощью широкой фасции бедра, препателлярной сумки, различных синтетических материалов. Однако все данные методы лечения успеха не имели [27, 85].

Первые металлические имплантаты появились в конце 1930 года. В 1938 году доктор Н. Boyd впервые применил замещение суставной поверхности бедренной кости металлическим имплантатом. Весомый вклад в использовании металлических конструкций для замещения суставных поверхностей тазобедренного и коленного сустава внес также и Smith-Petersen. В дальнейшем методика и имплантаты, предложенные Н. Boyd и Smith-Petersen были усовершенствованы и получили название протезы Massachusetts General Hospital. Проведенные исследования по оценке данных протезов показали неутешительные результаты, что препятствовало более широкому распространению и развитию протезирования коленного сустава [27, 85].

На протяжении 50-х годов XX века развитие артропластики коленного сустава проходило по двум основным направлениям: замещение суставных поверхностей или использование шарнирных устройств [85].

В 1958 году D.L. Macintosh опубликовал результаты применения геми-артропластики суставной поверхности большеберцовой кости имплантатом на основе акрила при лечении выраженных вальгусных и варусных деформаций коленного сустава. Позже данный имплантат был усовершенствован D.C. McKeever, изготовлен из металла и успешно использовался для лечения больных с ревматоидным артритом. Необходимо отметить тот факт, что замещение суставных поверхностей металлическими имплантатами получило более широкое распространение в Северной Америке, а применение шарнирных устройств-в Европе [165, 167, 171, 197,221].

Результаты первого успешного применения так называемого коленного шарнира были опубликованы в 1949 году в работах J.M. Magnoni d Intignano. В. Walldius (1951) в своих исследованиях привел положительные результаты применения коленного шарнира сначала на основе акрила, а затем и металлического. При этом последний был изготовлен из нержавеющей стали или кобальт-хромового сплава, использовался в бесцементном варианте и имел специальные интрамедуллярные стержни для фиксации в бедренной и большеберцовой костях, а на бедренном компоненте имелась специальная суставная поверхность для надколенника. Коленные шарниры имели некоторые преимущества, так как были просты в изготовлении и использовании, а также не требовали сохранения капсульно-связочного аппарата, так как были достаточно стабильны. Поэтому на протяжении 50-60-х годов данные импланта-ты широко применялись при лечении патологии коленного сустава [1, 2, 6, 58,78,85].

В дальнейшем большое количество ученых занималось постоянным усовершенствованием шарнирных протезов. Одним из наиболее успешных был шарнирный протез Guepar, предложенный французскими ортопедами. Данный протез имел целый ряд преимуществ по сравнению с шарниром В. Walldius. Предложенный имплантат был меньше по объему и легче, что требовало резекции соответственно меньшего количества костной ткани. Кроме этого, авторы конструктивно добились улучшения функции за счет сгибания; сохранялось движение надколенника; с помощью специального приспособления был улучшен контакт компонентов протеза при полном разгибании; а также сохранялась нормальная ось колена за счет вальгусного отклонения бедренной ножки соответственно для правого и левого коленного сустава [24, 150, 160, 164].

В начале 1960 года F. Gunston провел исследования по применению полицентрического протеза коленного сустава с использованием высокомолекулярного полиэтилена и цемента на основе метилметакрилата. Основной идеей стало использование двух разных суставных поверхностей, которые были представлены металлическим бедренным компонентом и полиэтиленовым большеберцовым компонентом. Данный имплантат стал первым цементным эндопротезом коленного сустава [1, 27, 85, 91, 144].

В конце 60-х начале 70-х годов в эндопротезировании коленного сустава господствовали два основных метода: одномыщелковое и двухмыщелковое эндопротезирование. Одномыщелковые эндопротезы представляли собой металлический бедренный компонент с изгибами в сагиттальной и фронтальной плоскостях, а также плоский в сагиттальной плоскости полиэтиленовый большеберцовый компонент, который фиксировался с помощью цемента [21, 85]. Идеологом двухмыщелкового эндопротезирования коленного сустава стал P. Walker (1973). Данный эндопротез состоял из цельного бедренного и раздельного большеберцового компонента, которые имплантировались уже с помощью специального инструментария [85, 231].

Дальнейшее развитие эндопротезов коленного сустава шло по пути создания так называемого анатомичного эндопротеза, причем не только за счет формы всех компонентов, но и за счет философии самой методики и дизайна. Первым таким эндопротезом коленного сустава стал протез С. Townley (1985), отличительной особенностью которого стало наличие в бедренном компоненте специального углубления для протеза надколенника, а также возможность сохранения обеих крестообразных связок [145, 216, 241].Следует отметить, что вопрос сохранения крестообразных связок в настоящее время продолжает оставаться дискуссионным в мировых научных кругах[14, 85, 100,241].

В процессе развития эндопротезирования коленного сустава были выделены две основные группы сторонников различной философии дизайна имплантатов. Одни специалисты считают, что сохранение задней крестообразной связки улучшает клинический результат и увеличивает период службы эндопротеза, а другие считают, что этого можно достичь только при удалении задней крестообразной связки. По данным J.N. Insall (1984) это привело к появлению так называемого «кинематического конфликта» [51, 82, 94, 99, 119].

Методики исследований до и после эндопротезирования коленного сустава

В объем субъективного исследования входило изучение жалоб больного, установление обстоятельств возникновения заболевания или травмы коленного сустава, а также сбор необходимых данных о возрасте, профессии, состоянии здоровья, перенесенных заболеваниях и травмах, повышенной чувствительности к пищевым продуктам и лекарственным препаратам, наследственности и другие.

Клиническую оценку ортопедического статуса производили по классическим схемам и методикам, описанным в фундаментальных руководствах.

При поступлении больного в стационар также оценивали состояние внутренних органов и основных систем жизнеобеспечения организма по классическим методикам (общий статус), формулировали предварительный диагноз с определением тяжести поражения коленного сустава. Для проведения медико-статистического исследования данных медицинской документации пострадавших и больных с патологией коленного сустава был использован специальный опросник. Опросник заполняли при непосредственной беседе с больным до или после операции, при изучении историй болезни, заключений ВВК, выписных справок, рентгенограмм или их описаний. Опросник включал ряд разделов: 1). Паспортная часть, в которой нашли отражение фамилия, имя, отчество больного (пострадавшего), № истории болезни, пол, дата рождения, профессия, общий срок госпитализации, наличие группы инвалидности, заключение ВВК, рост и вес больного. 2). Характеристика патологического процесса: диагноз основного заболевания, степень выраженности болевого синдрома, контрактуры, наличие деформации, укорочения конечности, гипотрофии мышц, нарушение периферической иннервации и кровоснабжения, сопутствующего болевого синдрома в позвоночнике и тазобедренном суставе, сопутствующие заболевания. 3). Характеристика оперативного вмешательства: хирургический доступ, тип используемого эндопротеза, правильность установки компонентов эндо-протеза, характеристика адекватности баланса мягких тканей, проведение костной пластики, использование или нет протеза надколенника, сохранение или нет задней крестообразной связки, продолжительность операции, величина кровопотери, вид дренирования, дефекты и другие особенности. 4). Характеристика периоперационного лечения: вид анестезии, кровоза-мещающая терапия, профилактика тромбоэмболических осложнений, профилактика инфекционных осложнений, профилактика остеопороза, особенности восстановительного лечения и реабилитации. 5). Характеристика результатов лечения, возникших в процессе его осложнений и исходов. 6). Результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Функциональные возможности больных с гонартрозом и оценку качества жизни проводили при помощи шкал WOMAC (The Western Ontario and McMaster Universities) и SF-36. Шкала WOMAC представляет из себя универсальный опросник, позволяющий оценить степень выраженности болевого синдрома, контрактуры и функциональные возможности у больных с поражением коленного сустава. Весь опросник состоит из 24 вопросов, 5 из которых описывают болевой синдром, 2 - контрактуру и 17 - функциональные возможности. После проведения опроса проводится выставление баллов из расчета 0 баллов при крайней выраженности признака и 4 балла при отсутствии каких-либо нарушений. Разброс результатов оценки функциональных возможностей у больных находится в пределах от 0 (неудовлетворительный результат) до 100 (отличный результат) баллов. Амплитуду движений в коленном суставе оценивали согласно северо-американской и европейской методикам, где полное разгибания считали 0, а оптимальную величину сгибания 140. Оценку качества жизни у больных с гонартрозом проводили по шкале SF-36. Данный опросник состоит из нескольких разделов, которые описывают функциональное и эмоциональное состояние больного с патологией коленного сустава, социальную активность и изменения социального статуса в связи с заболеванием, общее состояние здоровья пациента. Итоговую оценку основных параметров по шкале WOMAC проводили согласно модифицированной интерпритации результатов по J.I. Williams et al (1997): от 0 до 33,3 баллов - неудовлетворительный результат (выраженный болевой синдром, стойкая контрактура, низкие функциональные возможности); от 33,4 до 66,7 баллов - удовлетворительный результат (наличие умеренного болевого синдрома, средней степени выраженности контрактуры и ограничения функции); от 66,8 до 100 - хороший результат (незначительный по выраженности или полное отсутствие болевого синдрома, легкая контрактура и незначительное ограничение функциональных возможностей). Определение качества жизни проводили из расчета распределения результатов опроса в следующих интервалах: менее 40 баллов - неудовлетворительный результат, от 40 до 60 - удовлетворительный; более 60 - хороший. Опрос по вышеприведенным шкалам провели 69 (50,4%) пациентам до операции и 77 (56,2%) спустя 6 месяцев, 1, 2 и 3 года после эндопротезирова-ния коленного сустава. На протяжении исследуемого периода времени с 23 пациентами контакт был потерян, 6 больных умерло по причине тяжести общесоматической патологии. Ни в одном из зарегистрированных летальных случаев эндопротезирование коленного сустава или его осложнения не явились непосредственной причиной смерти.

Анализ проводили при помощи стандартного пакета прикладных статистических программ SPSS 7.0 с использованием модулей описательной статистики, одно- и двухфакторного дисперсионного и корреляционного анализов.

Принципы выбора и особенности применения эндопротезов коленного сустава

В настоящее время цементная техника фиксации компонентов эндопротеза коленного сустава является так называемым «золотым стандартом». Основное преимущество цементной фиксации состоит в возможности ранней нагрузки весом тела больного.

Поэтому, учитывая возраст, характер патологии и функциональные запросы больных, во всех наблюдениях была применена цементная техника фиксации компонентов эндопротеза.

Среди особенностей при использовании цементной техники следует отметить следующие. После проведения опила суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей необходимо тщательно промыть и обработать поверхности с целью удаления костного дебриса, крови и остатков мягких тканей с целью лучшего проникновения цемента в губчатую кость. При недостаточно качественной обработке костных поверхностей возможно формирование участков разрежения на границе контакта кость-цемент, которые хорошо визуализируются на рентгенограммах в виде линии. Формирование данных признаков было отмечено у 5 (3,6%) пациентов на этапе отработки технологии. При этом у 3 (2,2%) больных для большеберцового и у 2 (1,4%) для бедренного компонентов. Следует отметить, что ни в одном из случаев погрешности в проведении цементирования не стали непосредственной причиной несостоятельности фиксации компонентов эндопротеза или ревизионного эндопротезирования. Однако следует учитывать, что погрешности и ошибки в цементной технике могут существенно снизить сроки первичной выживаемости эндопротезов.

Одним из важных моментов при использовании костного цемента для эндопротезирования коленного сустава является прешуризация. Данный вопрос дискутируется в научной литературе. В 116 (86,5%) наблюдениях на этапе установки компонентов мы проводили прешуризацию с целью лучшего проникновения костного цемента в губчатую кость, а у 18 (13,5%) больных использовали только пальцевую методику имплантации цемента без дополнительных манипуляций. Ни в одном из наблюдений это не привело к несостоятельности фиксации компонентов эндопротеза, и существенных различий отмечено не было. Однако следует отметить, что в 3 (2,2%) наблюдениях в группе больных, которым не проводили прешуризацию, при контрольном рентгенографическом исследовании были отмечены локальные признаки недостаточно плотного контакта костного цемента с костью. Во всех наблюдениях это было характерно для большеберцового компонента. Поэтому при использовании цементной техники целесообразно все-таки проводить предварительную прешуризацию костного цемента, особенно при установке большеберцового компонента эндопротеза коленного сустава.

Под нашим наблюдением находилось 96 (70,1%) больных, которым проводилось эндопротсзирование коленного сустава с использованием эндопротезов с сохранением задней крестообразной связки (ЗКС) - NexGen (Zimmer, США) и 41 (29,9%) пациент - с применением эндопротезов с задним стабилизатором (тип Insall-Burstein II).

В настоящее время алгоритмы выбора между различными видами эндопротезов коленного сустава широко дискутируются. Зачастую это зависит от личных предпочтений оперирующего хирурга.

Наряду с общими показаниями для эндопротезирования коленного сустава (боль и выраженное нарушение функции) основными критериями выбора эндопротеза с задним стабилизатором считали: тяжелое поражение коленного сустава с наличием сгибательной контрактуры более 30 в комбинации с варусной или вальгусной деформацией более 20, последствия перенесенного воспалительного заболевания коленного сустава или передне-заднюю нестабильность коленного сустава вследствие повреждения ЗКС.

В то же время проведенный анализ результатов показал, что у 21 (15,3%) пациента даже при повреждении и несостоятельности ЗКС, что являлось причиной травматического воздействия или интраоперационных ошибок при проведении опила большеберцовой кости, был установлен эндопротез коленного сустава с сохранением ЗКС. Однако ни в одном из наблюдений это не привело к нестабильности сустава и не отразилось в последующем на его функции.

Как правило, все пациенты данной группы имели гонартроз III степени. Задние капсульно-связочные структуры сустава были рубцово изменены, и даже при отсутствии ЗКС, но при сохраненных боковых связках, данные структуры надежно удерживали сустав и компоненты эндопротеза, не позволяя развиться нестабильности. Поэтому при выраженных гонартрозах, даже при отсутствии ЗКС или обнаружения данного повреждения во время операции, возможно проведение имплантации эндопротеза и без заднего стабилизатора.

Вместе с тем, при наличии посттравматического гонартроза на ранних стадиях при повреждении ЗКС и отсутствии выраженного рубцового перерождения мягких тканей целесообразно имплантировать эндопротезы с задним стабилизатором.

Соблюдение баланса мягких тканей при эндопротезировании коленного сустава является важным элементом операции. При этом необходимо отметить, что особенности проведения релиза тех или иных мягкотканых структур отличаются при различных состояниях. Под нашим наблюдением находились 47 (34,3%) больных с вальгусными гонартрозами, 81 (59,1%) - с варусными и у 9 (6,6%) пациентов не было какой-либо выраженной деформации.

О важности соблюдения оптимального баланса мягких тканей может говорить тот факт, что при отсутствии адекватного релиза задних структур в 7,6 % наблюдений впоследствии сформировалась сгибательная контрактура до 60.

При тяжелой варусной деформации для достижения оптимальных биомеханических показателей проводили релиз медиальных и задне-медиальных мягкотканых структур. Однако при фиксированной варусной деформации, когда достигнуть баланса мягких тканей не удавалось, проводили релиз m.semimembranosus в месте ее прикрепления к большеберцовой кости. В тех случаях, когда вышеперечисленные мероприятия не позволяли восстановить баланс мягких тканей и ликвидировать контрактуру выполняли резекцию ЗКС и имплантировали эндопротез коленного сустава с задним стабилизатором. В наших наблюдениях у 7 (5,1%) больных с варусной деформацией более 15 был использован эндопротез с сохранением ЗКС. У 4 из них через 4,5 года при контрольной рентгенографии отмечали зону разряжения на границе кость-цемент. Однако это не привело к развитию нестабильности или 1 степень - менее 15, 2 - от 15 до 30; 3 - более 30. В большинстве случаев под нашим наблюдением были больные с 1 и 2 степенью.

При наличии сгибателыюй контрактуры 1 степени выбор между эндопротезами с сохранением ЗКС и задним стабилизатором зависел от возможности коррекции деформации и состояния ЗКС. Среди особенностей коррекции следует выделить следующие. Коррекцию деформации проводили за счет опила бедренной и большеберцовой костей, удаления остеофитов, особенно задних с мыщелков бедренной кости, и релиза мягких тканей. Затем проводили восстановление заднего кармана коленного сустава за счет субпериостального отделения задней части капсулы. На данном этапе проводили примерку компонентов, для того, чтобы определить степень натяжения медиальной и латеральной коллатеральных связок, состояние ЗКС и соотношение сгибателыюй и разгибательной щели. Следует отметить, что пробное вправление необходимо проводить достаточно часто для определения объема дальнейших манипуляций. Если показатели удовлетворяли, проводили имплантацию эндопротеза коленного сустава с сохранением ЗКС.

Характеристика кровезамещающей терапии у больных после эндопротезирования коленного сустава

При проведении настоящего исследования анализу величины интраопе-рационной кровопотери и последующей тактики ее восполнения подверглись 137 больных. С точки зрения гемостаза все оперативные вмешательства были разделены на 3 группы: 1 группа - операция под жгутом до зашивания раны включительно; 2 - операция под жгутом до установки компонентов эндопро-теза коленного сустава; 3 - эндопротезирование коленного сустава без использования жгута.

При этом у больных 1 группы средняя величина интраоперационной кровопотери составляла 50+10 мл, 2 - 320±20 мл, а 3 группы - 680±20 мл. В результате проведенного анализа нами были выделены несколько основных факторов, влияющих на общую величину интраоперационной кровопотери: проведение тщательного гемостаза в ране, минимальная травматиза-ция мягких тканей и общая продолжительность оперативного вмешательства. В зависимости от продолжительности оперативного вмешательства величина интраоперационной кровопотери при проведении эндопротезирования коленного сустава без жгута была распределена следующим образом: время операции до 90 минут - 610+20 мл; от 90 до 120 - 680+20 мл; более 120 минут - 720±20 мл. Величины интраоперационной кровопотери в зависимости от продолжительности оперативных вмешательств представлены в табл. 9. Для восполнения послеоперационной кровопотери были использованы следующие основные методики 1) переливание аутокрови и 2) переливание донорской крови. Переливание аутологичной крови осуществлялось несколькими основными методами: 1 - предварительная заготовка аутокрови перед операцией; 2 - нормоволемическая гемодилюция; 3 - интраоперационное сохранение потерянной аутокрови с последующим переливанием после операции; 4 — послеоперационное сохранение дренажной аутокрови.

Предварительная заготовка аутокрови перед операцией осуществлялась у 12 (8,7%) больных, которые поступили на стационарное лечение в плановом порядке. Основными противопоказаниями к проведению предварительной заготовки аутокрови считали: пожилой возраст больных старше 75 лет, низкий уровень гемоглобина до 110 г/л и гематокритного числа меньше 0,3; наличие положительных результатов при исследовании крови на антитела и антигены к вирусным гепатитам В и С, сифилис и ВИЧ, наличие сердечнососудистой патологии с выраженными функциональными изменениями (нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, нарушение проводимости, аритмия), выраженная дыхательная недостаточность (бронхиальная астма), нарушение функции печени и почек.

Па предварительном этапе была проведена заготовка, в среднем, 2 (от 1 до 3) доз эритроцитарной массы (ЭМ) и до 425 мл (от 270 мл до 580 мл) свежезамороженной плазмы (СЗП). Интервал между смежными заборами крови составлял не менее 7 дней, а срок от последней заготовки до оперативного вмешательства не менее 3 дней.

На основании проведенного исследования и анализа полученных данных в качестве основных недостатков предварительной заготовки аутокрови нами были выделены: 1) наличие в остатке неиспользованной крови, что характеризовало экономическую неэффективность (5 наблюдений) и 2) развитие после заготовки анемии, которая у 2 больных потребовала предварительной компенсации перед операцией путем переливания 1 дозы эритроцитарной массы.

Предоперационная гемодилюция была проведена 52 (37,9%) больным. В основу методики заложено уменьшение концентрации эритроцитов и доведение величины гематокрита до 20%-30%, после чего проводили забор до 4 доз аутокрови. Предварительный забор крови непосредственно перед операцией способствовал уменьшению величины кровопотери во время оперативного вмешательства, а последующее переливание аутокрови возвращает в организм жизнеспособные эритроциты, лейкоциты, факторы свертываемости и многие другие элементы, что значительно снижает величину кровопотери но дренажам в послеоперационном периоде и способствует адекватному гемостазу.

Следующим методом стало интраоперационное сохранение потерянной аутокрови с последующим переливанием после операции с использованием системы Cell Saver. Кровь собирали в систему Cell Saver с помощью отсоса, затем фильтровали и переливали обратно пациенту. Противопоказаниями для применения системы Cell Saver считали: наличие инфекции в активной стадии и онкологической патологии.

Система Cell Saver была применена у 14 (10,2%) больных, при этом у 2 (1,4%) пациентов при операциях 2 группы и у 12 (8,7%) - 3 группы. У больных 2 группы во всех наблюдениях был проведен 1 цикл возврата крови, в то время как у больных 3-й группы в 71,4% наблюдений - два цикла, а в 11,6% - 3 цикла переливания аутокрови. Согласно проведенным исследованиям, применение данной системы позволяло сохранить и возвратить обратно в организм больного от 543±75 мл до 725±112 мл аутокрови, что позволяло сохранить от 47,6% до 56,3% эритроцитов, потерянных в ходе операции. Проведенный статистический анализ позволил сделать вывод, что с экономической точки зрения данную систему выгодно применять, если планируемая интраоперационная кровопотеря составляет более 1000 мл или 20% от общего объема крови. Среди основных недостатков данного метода были выделены: высокая стоимость системы и необходимость специального обучения медицинского персонала, который контролирует забор и осуществляет последующее переливание.

Кроме вышеперечисленных методов до и интраоперационной заготовки нами применялось сохранения аутокрови в послеоперационном периоде с помощью специальных дренажных систем (Hemovac и др.). Данные дренажные системы были использованы в 129 (94,2%) наблюдениях. В среднем, применение системы Hemovac позволяло сохранить и перелить 800 мл (от 400 мл до 1200 мл) аутокрови. Применение дренажной системы Hemovac позволяло избежать многих осложнений, связанных с переливанием так называемой дренажной крови, которая может содержать костный дебрис, частицы мягких тканей, свободный гемоглобин, фибрин и продукты деградации фибриногена.

Похожие диссертации на Особенности эндопротезирования коленного сустава у больных с гонартрозами различной этиологии [Электронный ресурс]

Особенности эндопротезирования тазобедренного сустава при диспластическом коксартрозе в зависимости от степени дисплазииЦемко Тарас Дмитриевич

Особенности огнестрельных ранений плечевого сустава, нанесенных современными ранящими снарядами, и способы фиксации отломковАверкиев, Дмитрий Вячеславович

Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у больных ревматоидным артритом и болезнью БехтереваБавашев Анатолий Сангаджиевич

Особенности ревизионного эндопротезирования бедренных компонентов эндопротезов тазобедренного суставаБУХТИН, КИРИЛЛ МИХАЙЛОВИЧ

Особенности ремоделирования костной ткани при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава и их клинико-лабораторная оценкаПерсова Елена Александровна

Особенности минимально инвазивного эндопротезирования у больных с последствиями травм и заболеваний тазобедренного суставаМетленко Павел Анатольевич

Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей: особенности этиологии и патогенез нарушений мозгового кровообращенияСмирнова Юлия Викторовна

Особенности этиологии и патогенеза невротических расстройств при мужском бесплодииБородачева Ирина Вадимовна

Особенности этиологии и клинического течения бактериальных и вирусных внебольничных пневмоний у взрослого населения Республики КарелияЛарина, Надежда Алексеевна

Внебольничные пневмонии у госпитализированных больных в Якутии : особенности этиологии, клиники, течения и связь с генетическими факторамиЕгорова Надежда Егоровна