Введение к работе
Акгуальпость проблемы.
Развитие и широкое внедрение в клиническую практику ультразвуковых методов диагностики привело к необычному для современной медицины явлению: малоизвестная аномалия - патологическая извитость внутрешшх сонных артерий (ПИ ВСА) за одно 10-летие вышла на 2 место по значимости в качестве причины нарушений мозгового кровообращения у взрослых (Лелюк В. Г., Лелюк С. Э., 1997; Куликов В. П., Хорев Н. Г., Герасименко И. Н. и др., 2000; Pellegrino L., Prencipe G., Vairo F., 1998) и превратилась в основную причину нарушений мозгового кровообращения у детей (Евтушенко С. К., Евтушенко О. С, Перепечаенко Ю. М. и др., 2003; Лисовский Е. В., Евтушенко О. С, Яворская О. Л. и др., 2005; Лобов М. А., Тараканова Т. Ю., Щербакова Н. Е., 2006; Лобов М. А., Иллариошкин С. Н., Казанчан П. Г. и др., 2006). Сведения о распространенности ПИ ВСА в детском возрасте немногочисленны, что связано с отсутствием до педавнего времени методов пеинвазивной диагностики заболеваний сосудов. По результатам аутопсий извитости у детей обнаруживались в 14% случаев (Дейнека И. Я., 1940), при проведении ангиографического обследования - в 43% (Perdue G. D., Ваггеса J. P., Smith R. В., King О. W., 1975). По результатам цветового дуплексного сканирования сосудов шеи среди пациентов с ПИ ВСА дети составляют около трети всех обследуемых (Куликов В. П., Хорев Н. Г., Герасименко И. Н. и др., 2000).
Естественно, что столь стремительная актуализаіпія этой патологии не достаточна для детального изучения этиологии и патогенеза нарушений мозгового кровообращения при ПИ ВСА. Нерешенным остается вопрос о врожденном либо приобретешгом характере этой аномалии (Puzzolo D., Micali А.,1995; МассЫ С, Gulisano М., Giannelli F. et а!.. 1997; Zanetri P. P., Rosa G., Cavanenghio D. et al, 1997; Pellegrino L., Prencipe G., Vairo R, 1998). Высказываются предположения о наследственной предрасположенности к ПИ ВСА (Лобов М. А., Борисова М. Н„ Тараканова Т. Ю. и др., 2003; Чечеткин А. О., Тараканова Т. Ю., Лобов М. А., 2005; Лобов М. А., Иллариошкин С. Н., Казанчан П. Г. и др., 2006).
В литературе сохраняется дискуссия о ПИ ВСА в качестве причины нарушений мозгового кровообращения (Bombardini Т., Borghi В., Mattioli R., Gargioni G., 1995; Ballotta E., Abbruzzese E., Thiene G., 1997; Pancera P., Ribul M., De Marchi S., 1998) и влиянии этой аномалии на мозговой кровоток (Куликов В. П., 1999; Захарова И. В., Лапина В. М., Сорокоумов В. А., 2001; Абрамов И. С, Майтесян Д. А., Вериго А. В., Гайдашев А. Э., 2006). В то же время очевидно, что важным критерием гемодинамической значимости является нарушение функционального состояния нейронов головпого мозга. Однако в литературе представлены лишь единичные сведения о влиянии патологической извитости ВСА на биоэлектрическую активность мозга, причем у взрослых пациентов (Чухрова В. А., 1973; Grobe Т., Flugel К. А., Klupp М., 1983). Сведения об особенностях церебральной гемодинамики и функциональном состоянии созревающего мозга при ПИ ВСА в детском
возрасте остаются неизученными.
Наряду с этим известно, что с позиций клинической практики детского возраста существует связь ПИ ВСА с рядом патологических состояний, таких, как: эпилептические припадки (Pascual-Castroviejo I., Roche Herrero М. С, Lopez-Terradas J. М., Lopez Martin V., 1978; Maiuri R, Gangemi M., Maiuri L., Cirillo S., 1983), кошитивные нарушения (Oi S., Yamada H., Sasaki K., Matsumoto S., 1986), речевые расстройства, нарушение иннервации черепных нервов (Pascual-Castroviejo 1., Pascual-Pascual J. I., Mulas F., 1977), преходящие нарушения мозгового кровообращения (Лисовский Е. В., Евтушенко О. С, Яворская О. Л. и др., 2005). В литературе описаны случаи возникновения ишемического инсульта у детей с этой аномалией (Лисовский Е. В., Евтушенко О. С, Яворская О. Л. и др., 2005; Huemer М:, Emminger W., Trattnig S. et al., 1998). Очевидно, что велика медико-социальная значимость этих состояний, так как они возникают у „детей, приводят к социальной дезадаптации или инвалидизации. Однако данные, приведешше в литературе, основаны па единичных клинических примерах, результаты не систематизированы, что на современном этапе не позволяет однозначно рассматривать ПИ ВСА как причину нарушений мозгового кровообращения в детском возрасте.
Важным является и выявление стигм дизэмбриогенеза, ассоциированных с ПИ ВСА, для своевременной диагностики этой аномалии с целью профилактики неврологических расстройств в детском возрасте, когда идет развитие и становление не только функций мозга, но и организма в целом.
Таким образом, в детском возрасте вопросы распространенности ПИ ВСА, этиологии и патогенеза нарушений мозгового кровообращения при этой аномалии, особенности клинической картины цереброваскулярной недостаточности остаются неизученными, что не позволяет совершенствовать лечение. В то же время есть потребность и активно разрабатываются радикальные методы лечения этой аномалии - хирургическая коррекция ПИ ВСА (Шойхет Я. Н., Хорев Н. Г., Куликов В. П., 2003; Хорев Н. Г., Беллер А. В., Шойхет Я. Н., Куликов В. И., 2004; Desai В., Toole J. F., 1975; Ochsner J. L., Hughes J. P., Leonard G. L. et al., 1977).
Проблема - установление роли наследственной предрасположенности в этиологии патологической извитости внутренних сонных артерий, важнейших звеньев патогенеза нарушений мозгового кровообращения и функционального состояния мозга при этой патологии. Эта проблема является актуальной из-за большой встречаемости ПИ ВСА у детей. Неврологические расстройства при этой аномалии имеют тяжелые медико-социальные последствия вплоть до инвалидизации, нарушения мозгового кровообращения при ПИ ВСА требуют эффективного лечения, базирующегося на этиологии и патогенезе.
На основании данных литературы и собственных наблюдений была сформулирована гипотеза: патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей - заболевание с наследственной предрасположенностью, приводящее к нарушениям мозгового кровообращения, важнейшими звеньями патогенеза которого являются нарушения локальной гемодинамики в зоне
деформации сосуда в виде турбулепции и расширения допплеровского спектра частот со сшгасением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение мозгового кровотока, ишемию и нарушение функционального состояния головного мозга. Проверке этой гипотезы и бьшо посвящено настоящее исследование.
Цель исследования - установить роль наследственной предрасположенности, важнейшие механизмы нарушений мозгового кровообращения и функционального состояния мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий в детском возрасте и уточнить показания к оперативному лечению.
Задачи исследования:
Изучить распространенность патологической извитости внутренних сонных артерий у детей с неврологическими нарушениями. Провести проспективную оценку эволюции этой патологии.
Провести клшшко-гепеалогический анализ родословных детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий. Осуществить поиск и идентификацию генов и их полиморфизмов, ассоциированных с патологической извитостью внутренних сонных артерий.
Выявить стигмы дизэмбриогенеза, ассоциированные с патологической извитостью вігутренних сонных артерий.
Изучить особенности клинических проявлений цереброваскулярной недостаточности у детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий.
Исследовать локальные нарушения гемодинамики в месте деформации сосуда и региональные нарушения мозгового кровотока при этой аномалии. Установить взаимосвязь между локальными нарушениями гемодинамики в месте извитости с нарушением мозговой циркуляции.
Оценить функциональное состояние мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий с помощью комплекса высокоинформативных, современных нейрофизиологических методик.
Оценить эффективность консервативного и оперативного лечения этой аномалии. Уточнить показания к хирургической коррекции. На основе полученных данных разработать рекомендации в практику здравоохранения.
Научная новизна.
Впервые установлена высокая частота встречаемости патологической извитости внутренних сонных артерий у детей с неврологическим дефицитом в возрастном аспекте. На большом клиническом материале показана сочетаемость этой аномалии с проявлениями системной недифференцированной генерализованной дисплазии соединительной ткани. Показано, что патологическая извитость внутренних сонных артерий, как правило, является не изолированной патологией сосудов брахиоцефалыюй зоны, а сочетается с другими проявлениями ангиодисплазий и в процессе роста и развития ребенка в большинстве случаев не претерпевает существенных
изменений.
Впервые установлено, что признак извитой внутренней сонной артерии может передаваться по аутосомпо-домипантному и аутосомно-рецессивному пути. Показана ассоциация полиморфизма А80807Т гена транскрипционного фактора Sp4 с патологической извитостью внутренних сонных артерий. Вероятность иметь патологическую извитость внутренних сонных артерий у гомозигот А80807/А80807 по сравнению с носителями двух других генотипов (А80807/Т80807, Т80807/Т80807) в 1.64 раза выше.
Впервые в условиях единого комплексного исследования показано, что
локалыше нарушения гемодинамики обуславливают нарушения мозгового
кровообращения, что, в свою очередь, отражается на функциональном
состоянии мозга ребенка и приводит к клиническим проявлениям
цереброваскулярной недостаточности. Определен клинический
симптомокомплекс цереброваскулярной недостаточности при этой аномалии в зависимости от возраста и формы извитости. Доказано, что снижение скорости церебрального кровотока приводит к различным изменениям биоэлектрической активности мозга (85%) в виде диффузных изменений корковой ритмики, признаков функциональной незрелости коры, пароксизмалыюй активности, очагов патологической активности. Для ишемнческого поражения мозга при патологической извитости внутренних сонных артерий характерно снижение возбудимости мотонейронов коры головного мозга в 87% случаев, замедление проведения импульса но пирамидному тракту у половины пациентов, дисфункция зрительного пути и снижение объема оперативной памяти в 67% и 77% случаев соответственно. Особешюстью односторонней патологической извитости является латерализация нарушений функционального состояния мозга в соответствии со стороной поражения ВСА и архитектоникой проводящих путей.
Практическая значимость.
Обоснована целесообразность комплексного подхода при обследовании детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий: проведение не только цветового дуплексного сканирования сосудов шеи, но и гранскраішального исследования артерий с определением гемодинамической значимости извитости. Показана необходимость тщательного клинического осмотра детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий для выявления у них маркеров дисплазии соединительной ткани. Доказана высокая частота малых аномалий сердца, опорно-двигательного аппарата, анатомических и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и почек, изменение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза детей с патологической извитостью внутренних сонных артерий, что обусловило необходимость преемственности в наблюдении и лечении таких больных специалистами различного профиля с учетом единого методического подхода.
Предложены клинические, гемодинамические и функциональные
критерии значимости этой патологии и критерии эффективности консервативного и оперативного лечения. Определены показания к оперативному лечению. Установлено, что в детском возрасте консервативная терапия цереброваскулярной недостаточности при патологаческой извитости внутренних сонных артерий является приоритетным методом лечения по сравнению с оперативной коррекцией этой аномалии. Положении, выносимые на защиту:
1. Патологическая извитость внутренних сонных артерий является
распространенной аномалией детского возраста, встречается у 26,9% детей с
неврологическим дефицитом и в основном не претерпевает динамических
изменений в процессе роста и развития ребенка.
2. Признак извитой внутренней сонной артерии более чем в 2/3 случаев
передается по наследству по аутосомно-доминантпому и аутосомно-
рецессивному типу. Установлена ассоциация полиморфизма гена
трапскрішционного фактора Sp4 с патологической извитостью внутренних
сошіьіх артерий.
3. Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей
ассоциируется с малыми формами дисплазии соединительной ткани и является
одним из проявлений ангиодисплазий.
Патологическая извитость внутренних сонных артерий у детей имеет клинические проявления в виде цереброваскулярной недостаточности (93,6%), преходящих нарушений мозгового кровообращения (4,3%), ишемического инсульта (2,1%). У 19,3% детей с патологической извитостью внутренней согаюй артерии отмечаются эпилептические припадки.
Основным звеном патогенеза нарушений мозгового кровообращения при патологической извитости внутренних сонных артерий являются локальные нарушения гемодинамики в месте извитости в виде турбуленции потока крови со снижением кровотока за зоной деформации, что обуславливает снижение скорости мозгового кровотока. Гемодинамические нарушения в средней мозговой артерии являются определяющим фактором в изменении функционального состояния мозга ребенка при этой патологии.
6. Консервативная терапия цереброваскулярной недостаточности при
патологической извитости внутренних сонных артерий является приоритетным
методом лечения в детском возрасте. Методом выбора при неэффективности
консервативной терапии является оперативная коррекция патологической
извитости внутренней сонной артерии путем резекции извитого участка
артерии.
Апробация результатов исследовании.
Результаты исследования представлены и доложены на VI международном симпозиуме: «Современные минималыю-инвазивные технологии (нейрохирургия, вертебрология, неврология, нейрофизиология)» (г. Санкт-Петербург, 20 мая 2001); на IV Всероссийской научно-практической конференции: «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы» (г. Новосибирск, 27 мая 2001); на дорожной научно-
практической конференции: «Актуальные вопросы функциональной и ультразвуковой диагностики» (г. Барнаул, 8 сентября 2002); на международной конференции: «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» (Украина, г. Гурзуф, 8 июля 2003); на V Межрегиональной научно-практической конференции, посвящешюй 10-летию Диагностического центра Алтайского края: «Совремеїшьіе методы диагностики» (г. Барнаул, 11 июля 2003); на расширенной научной конференции СО РАМН, посвящешюй открытию Алтайского филиала ГУ НИИ физиологии СО РАМН (г. Барнаул, 31 октября 2003); на научной конференции, посвященной 50-летию Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 28 мая 2004); па ежегодной конференции ДиаМА: «Актуальные проблемы деятельности диагностических центров в современных условиях» (Нижний Новгород 29 сентября 2004); на юбилейной всероссийской научно-практической конференции: «Поленовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 14 апреля 2006); на первом Всероссийском конкурсе инновационных разработок в педиатрии: «Педиатрия XXI века» (г. Москва, сентябрь 2006), представленная работа «Способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга у детей» отмечена специальным дипломом конкурса в номинации: «За перспективность»; на пленуме патофизиологов Сибири, приуроченном к 50-летию кафедры патофизиологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул, 21-22 сентября 2006).
Внедрение результатов.
Результаты выполненных исследований используются в комплексной диагностике синдрома патологической извитости внутренних сонных артерий и оценке проводимого лечения этой патологии в отделении функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем, в детском поликлиническом отделении Диагностического центра Алтайского края, в Алтайской краевой детской клинической больнице. Результаты исследования включепы в методическое пособие, изданное для студентов и врачей, посвященное диагностическим возможностям отделения функциональной диагностики заболеваний нервной, мышечной систем Диагностического центра Алтайского края (Барнаул, 2003).
Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Алтайского государственного медицинского университета.
Защищен патентом и внедрен в практическое здравоохранение способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга (Патент на изобретение № 2199270, от 27 февраля 2003 г., приоритет от 03 апреля 2000 г). Метод позволяет оценить степень ишемического поражения мозга при сосудистых заболеваниях центральной нервной системы.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 34 печатные работы, из них 8 в ведущих рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК; одна монография:
Цветовое дуплексное сканирование в диагностике патологической извитости внутренних сонных артерий / В кн.: Ультразвуковая долилеровская ли агностика в клинике / Под ред. Никитина Ю. М., Трухапова Д. И. - Иваново: Изд-во «МИК». 2004. - С. 196-214, разработаны и внедрены в клиническую практику методические рекомендации для врачей; получен патент па изобретение JVs 2199270. от 27 февраля 2003 г.. приоритет oi 03 апреля 2000 г: Способ диагностики функционального состояния мотонейронов коры головного мозга.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики методик и материалов исследования, результатов собственных исследовании, обсуждения результатов, выводов. рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (218 отечественных и 194 иностранных работы). Работа изложена на 305 страницах машинописного текста, иллюстрирована 30 таблицами я 5? рисунками.
Личный вклад. При выполнении работы автор самостоятельно получил, обработал и проанализировал весь материал.
Работа выполнена на кафедре патофизиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики Алтайского государственного медицинскою университета, на базе Диагностического центра Алтайского края, на базе Алтайского филиала ГУ НИИ физиологии СО РАМН и ГУ НИИ терапии СО РАМН г. Новосибирск,
![Роль функциональной асимметрии мозга и дельтарана в адаптационных реакциях организма в условиях нарушения мозгового кровообращения [Электронный ресурс]](/i/i/4589/211588.png "Роль функциональной асимметрии мозга и дельтарана в адаптационных реакциях организма в условиях нарушения мозгового кровообращения [Электронный ресурс] Кайгородов Сергей Петрович")
