Введение к работе
Актуальность темы. Внутриутробные инфекции играют ключевую роль в структуре перинатальной, младенческой заболеваемости и смертности, их частота не имеет тенденции к снижению (Дёмина Ю.А., 2006, Крыжановская И.О., 2006, Барашнев Ю.И. и др., 2006, Малиновская В.В., 2008, Kotiranta Ainamo А., 2006, Lanari М., 2006, Lawrence R.S., 2006, Ng P. et al, 2007, Bermejo-Martin J. et al., 2007). При проведении специальных исследований частота выявления только вирусных инфекций у умерших детей в раннем неонатальном периоде и на первом году жизни достигает 88-92%. У большинства умерших детей имеются основания для выявления врожденного «хронического» генерализованного заболевания смешанной вирусной этиологии (Шарапова О.В., 2003, Крючко Д.С., 2006, Нисевич Л.Л., 2007). Согласно представлениям о системном воспалительном ответе и цитокиновой концепции патогенеза сепсиса, (впервые предложенным в 1991 г. R.C. Bone и W. Ertel), некоторые исследователи считают, что в основе прогрессирования системной воспалительной реакции при инфекции с развитием множественных органных и системных дисфункций находится несбалансированность системного воспалительного и противовоспалительного ответов (Иванов Д.О., 2002, Бочарова И.И. и др., 2002, Извекова И.Я., 2005, Александрова Ю.Н., 2007, Железникова Г.Ф., 2009, Kotiranta Ainamo А., 2006, Briassoulis G. et al., 2007). Вместе с тем, в результате многочисленных исследований установлено, что у новорождённых далеко не последняя роль в нарушении адекватного иммунного реагирования принадлежит внутриутробному инфицированию (Володин Н.Н., 2001, Барашнев Ю.И. и др., 2006, Юдина Е.В., 2006, Вельтищев Ю.Е., 2007). Нарушение баланса про- и противовоспалительных цитокинов, необходимых для формирования адекватного адаптивного иммунитета, системных механизмов естественной резистентности организма может привести к значительной локальной активации воспалительного процесса и даже его генерализации с последующим быстрым истощением (Володин Н.Н., 2000, Бочарова И.И. и др., 2002, Демьянов А.В., 2003, Сидорова И.С. и др., 2006, Прямкова Ю.В., 2007, Александрова Ю.Н., 2007). В ряде случаев определение цитокинов позволяет разграничить инфекционную и неинфекционную патологию, улучшает дифференциальную диагностику различных воспалительных заболеваний, а также дает возможность предсказать толерантность пациента к тому или иному методу терапии и заранее скорректировать план лечения (Лебедев В.Ф., 2002, Симбирцев А.С., 2002, Демьянов А.В., 2003, Москалец О.В., 2006, Нисевич Л.Л. и др.,
2006 Александрова Ю.Н., 2007, Железникова Г.Ф., 2007, Железникова Г.Ф., 2009, Kothari A. et al. 2006). Перечень нерешенных вопросов, связанных с проблемой перинатальных генерализованных инфекций чрезвычайно широк, что обусловлено отсутствием единого мнения в самом представлении о генерализованных инфекциях, как о воспалительном/противовоспалительном синдроме. Общего представления о характере системного воспалительного ответа, его структуре и участии в формировании ответной реакции организма на воспаление при инфекциях перинатального периода до сих пор не выработано. Отсутствуют также интегральные показатели, позволяющие осуществить общую оценку системного воспалительного ответа. В то же время исходы генерализованных неонатальных инфекций могут быть изменены в позитивную сторону при условии ранней и достоверной их диагностики, что, в свою очередь, возможно при понимании механизмов развития системного воспалительного ответа у детей периода новорожденное.
Цель исследования: изучить особенности системного воспалительного ответа у детей с врожденными генерализованными ДНК-вирусными инфекциями (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа) в зависимости от гестационного возраста на момент рождения.
Задачи:
Оценить уровень цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-4) при врожденных генерализованных инфекциях у детей в зависимости от гестационного возраста, вида возбудителей и их ассоциации (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа).
Изучить клинико-лабораторные проявления системного воспалительного ответа у детей при врожденных генерализованных ДНК - вирусных инфекциях (цитомегаловирусной, герпесвирусной 1, 2 типа) в зависимости от срока гестации к моменту рождения.
Выявить особенности полиорганной недостаточности у новорожденных с проявлениями системного воспалительного ответа, обусловленного инфекциями ДНК - вирусной этиологии (ЦМВ, ВПГ 1, 2 типа) в зависимости от срока гестации к моменту рождения.
Изучить характер взаимосвязей между показателями гемограммы и цитокинами, показателями гемостаза (активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время (ПТВ), антитромбин-Ш (АТ-Ш)) и синдромами
цитолиза (АсАТ, АлАТ), холестаза (щелочная фосфатаза (ЩФ)) у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК - вирусной этиологии.
Научная новизна. Изучено содержание провоспалительных (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-ір, ИЛ-6) и противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) у доношенных и недоношенных детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии в зависимости от их гестационного возраста на момент рождения. Выявлено, что уровень выработки противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии не зависит от гестационного возраста новорожденных, в то время, как уровень провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-ір) нарастает по мере увеличения их гестационного возраста. Наиболее выраженный провоспалительный цитокиновый ответ развивается при ассоциации вируса герпеса и цитомегаловируса.
Уточнена частота и структура фетопатий у детей с генерализованными врожденными инфекциями ДНК-вирусными в зависимости от гестационного возраста Показано, что у доношенных детей частота фетопатий выше, чем у недоношенных.
Проведен сравнительный анализ частоты выявления вирусных геномов из биологических сред (слюны, мочи, ликвора и крови) новорожденного с врожденными генерализованными инфекциями ДНК - вирусной этиологии (цитомегаловируса и вируса простого герпеса 1,2 типа) в зависимости от гестационного возраста. Показано, что чаще всего геном вирусов, как у доношенных, так и у недоношенных детей обнаруживался в моче. Это связано с периодом элиминации вирусов, которые циркулируют не только в крови, но и способны концентрироваться в тканевых компартментах, т.е., вследствие несовершенности сосудистого эндотелия у новорожденных детей геномы вирусов обнаруживаются в любых биологических средах организма. В целом частота выявления геномов вирусов преобладало у доношенных детей.
Впервые изучена степень выраженности и структура нозологических форм и полиорганной недостаточности у детей с генерализованными врожденными ДНК -вирусными инфекциями в зависимости от гестационного возраста. Показано, что у доношенных детей преобладало поражение двух систем организма (преимущественно дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), в то время как у
недоношенных детей отмечалось поражение трех и более систем (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной).
Впервые, путем проведения корреляционного анализа изучена зависимость между показателями гемограммы и цитокинами. Установлена достоверная прямая, тесная корреляционная связь между уровнем лейкоцитов и ИФН-у, а также достоверная прямая, значительная корреляционная связь между уровнем моноцитов в крови и ИФН-у у доношенных детей, что является косвенным подтверждением вирусной этиологии инфекционного о процесса.
При проведении корреляционного анализа между показателями гемостаза (АПТВ, ПТВ) и синдромами цитолиза, холестаза, впервые, установлена прямая корреляционная связь разной степени значимости, определяемая степенью выраженности этих синдромов. При этом у недоношенных детей корреляционная связь была более устойчивой с синдромом холестаза.
Впервые выявлена зависимость вида возбудителя врожденной инфекции от гестационного возраста ребенка. Показано, что моноверусная (чаще ЦМВ) этиология заболевания преобладает у доношенных, у недоношенных детей чаще встречается ассоциированная вирусно-вирусная (ЦМВ и ВПГ) инфекция и контаминация различных нестерильных сред организма госпитальной флорой.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебные программы кафедры патологической физиологии и клинической патофизиологии Новосибирского Государственного Медицинского Университета, Карагандинского Государственного Медицинского Университета в лекционных курсах и практических занятиях по темам: «Воспаление», «Патофизиология внутриутробного развития», на кафедре факультетской педиатрии и неонатологии Новосибирского Государственного Медицинского Университета в лекционном курсе и на практических занятиях по темам: «Инфекции плода и новорожденного», «Врожденные аномалии развития». Полученные результаты диссертационной работы внедрены в практику отделений патологии новорожденных и недоношенных МУЗ ДКБ №4 им. Гераськова B.C., г. Новосибирска.
Практическая значимость. С точки зрения практической значимости, важно принимать во внимание то, что врожденные генерализованные инфекции ДНК-вирусной этиологии у детей с низким гестационным возрастом протекают тяжелее и клинически манифестируются в 3-х и более системах организма (дыхательной, ЦНС,
сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), в то время, как у доношенных, чаще ограничивается клинической манифестацией в пределах 2-х систем (дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), что связано со степенью зрелости организма. Показано практическое значение определения уровней провоспалительных цитокинов ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-lp, ИЛ-6 для диагностики ВУИ, ее этиологии (вирусная, бактериальная). Доказано, что преобладание уровня ИНФ-у над уровнями других провоспалительных цитокинов (ФНО-а, ИЛ-ір, ИЛ-6) при врожденной инфекции у детей является маркером инфекции вирусной этиологии, что, в свою очередь, определяет необходимость проведения эмпирической терапии виростатиками.
Основные положения, выносимые на защиту.
Системный воспалительный ответ у детей с врожденными генерализованными инфекциями ДНК-вирусной этиологии характеризуется повышением уровня провоспалительных цитокинов (ИФН-у, ФНО-а, ИЛ-ір, ИЛ-6) и снижением уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4, что свидетельствует о наличие дисбаланса в цитокиновом профиле больных с ВУИ и сопровождается в клинике развитием полисистемных поражений (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной) и полиорганных дисфункций (ДН, ОПН, печеночной, сердечно-сосудистой, синдрома ДВС крови ) и зависит от гестационного возраста
Степень повышения провоспалительных цитокинов у новорожденных детей с врожденными инфекциями ДНК-вирусной этиологии определяется гестационным возрастом ребенка: у доношенных детей отмечено повышение ИФН-у в 1,3 раза, ФНО-а, ИЛ-lp, ИЛ-6 в 1,2 раза по отношению к недоношенным детям. ВУИ, обусловленная ассоциацией возбудителей (ЦМВ+ВПГ) сопровождается достоверным повышением уровня ИФН-у по отношению к моноинфекциям.
Степень выраженности и структура полиорганной недостаточности у детей с врожденными инфекциями ДНК-вирусной этиологии зависит от гестационного возраста ребенка: поражение 3-х и более систем организма (дыхательной, ЦНС, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной), развитие шока и синдрома ДВС крови достоверно чаще отмечено у недоношенных детей, в то время как доношенным новорожденным свойственно вовлечение в процесс 2-х систем организма (дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта).
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на ежегодной конференции студентов и молодых ученных «Авиценна -2009» (Новосибирск, 2009г.), на обществе педиатров и неонатологов (2008, 2009г.), на заседании проблемной комиссии «Функциональные основы гомеостаза» НГМУ (Новосибирск, 2009г.).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литерчтуры, главы с описанием материала и методов исследования, глав с описанием собственных исследований, главы с данными по корреляционному анализу взаимосвязей изучаемых параметров, а также обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка цитированной литературы. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 25 таблицами. Список литературы включает в себя публикации 135 отечественных и 125 зарубежных авторов.
