Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. Митральный клапан. Анатомическое строение и гистологическая архитектоника 16
1.2. Аортальный клапан. Анатомическое строение и гистологическая архитектоника 20
1.3. Приобретенные пороки сердца 22
1.3.1. Пороки митрального клапана 22
1.3.2. Мезенхимальная дисплазия (миксоматозная или миксоидная дегенерация) и пролапс митрального клапана 24
1.3.3. Пороки аортального клапана 32
1.3.4. Дегенеративно-дистрофический кальциноз аортального клапана.34
1.3.5. Кальциноз двустворчатого аортального клапана 37
1.3.6. Ревматический изолированный аортальный стеноз 38 &
1.3.7. Аортальный стеноз, обусловленный инфекционным эндокардитом 39
1.3.8. Пороки сердца при инфекционном эндокардите 43
1.3.9. Пороки сердца при ревматизме 54
1.4. Пороки сердца и фибрилляция предсердий 61
Глава 2. Материалы и методы исследования 70
Глава 3. Результаты исследования 101
3.1. Пороки сердца 101
3.1.1. Митральная недостаточность 103
3.1.2. Сочетанная митрально-аортальная недостаточность 106
3.1.3. Сочетанная митрально-трикуспидальная недостаточность 108
3.1.4. Изолированный митральный стеноз 109
3.1.5. Сочетанный митрально-аортальный стеноз 110
3.1.6. Комбинированный порок митрального клапана 111
3.1.7. Сложные пороки сердца с комбинированным пороком митрального клапана, поражением аортального и/или трикуспидального клапанов 113
3.1.8. Трикуспидальная недостаточность 116
3.1.9. Недостаточность аортального клапана 116
3.1.10. Аортальный стеноз 119
3.1.11. Комбинированный порок аортального клапана 125
3.2. Инфекционный эндокардит 128
3.2.1. Первичный инфекционный эндокардит Секционные случаи : 128
3.2.2. Вторичный инфекционный эндокардит Секционные случаи 130
3.2.3. Первичный инфекционный эндокардит Операционный материал 132
3.2.4. Вторичный инфекционный эндокардит Операционный материал 133
3.2.5. Общая морфологическая характеристика клапанов при инфекционном эндокардите 134
3.2.6. Бактериологическая характеристика инфекционного эндокардита (операционный и секционный материал) 150
3.2.7. Протезный инфекционный эндокардит, в том числе, грибковый 155
3.3. Особенности поражения сердца и других органов при ревматизме 165
3.3.1. Ревматические пороки сердца 165
3.3.2. Общая морфологическая характеристика клапанов сердца при ревматизме 167
3.3.3. Морфологические изменения в миокарде и других органах 182
3.4. Мезенхимальная дисплазия 184
3.4.1. Общая морфологическая характеристика клапанов при мезенхимальной дисплазии 190
3.5. Дегенеративно-дистрофический кальциноз аортального клапана.204
3.5.1. Общая морфологическая характеристика аортального клапана при дегенеративно-дистрофическом кальцинозе 207
3.6. Двустворчатый аортальный клапан 219
3.6.1. Общая морфологическая характеристика двустворчатого аортального клапана 222
3.7. Кистозный медианекроз аорты и аортальная недостаточность 230
3.8. Сифилитический мезаортит и аортальная недостаточность 237
3.9. Исследование межпредсердной перегородки и межпредсердных соединений у больных с пороками сердца 242
3.9.1. Группа контроля 242
3.9.2. Группа ИБС без фибрилляции предсердий 247
3.9.3. Группа ИБС с фибрилляцией предсердий 252
3.9.4. Группа пороков сердца 254
3.9.5. Группа пороков сердца с фибрилляцией предсердий 264
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 268
Выводы 306
Практические рекомендации 309
Список литературы 311
- Митральный клапан. Анатомическое строение и гистологическая архитектоника
- Сложные пороки сердца с комбинированным пороком митрального клапана, поражением аортального и/или трикуспидального клапанов
- Протезный инфекционный эндокардит, в том числе, грибковый
- Группа ИБС без фибрилляции предсердий
Введение к работе
Актуальность темы
Пороки сердца составляют 25 % от числа всех органических заболеваний сердца [49, 88], уступая по своей распространенности лишь ИБС и ГБ. Природа клапанных заболеваний носит разнообразный характер, но нередко достоверную причину порока не удается установить, что безусловно снижает эффективность лечения, в том числе, и ведения больного после оперативного вмешательства.
Среди причин заболеваний клапанов сердца лидирующим в России остается ревматизм, несмотря на прогрессивный рост количества больных с так называемыми дегенеративными болезнями клапанов - старческим кальцинозом аортального клапана и мезенхимальной дисплазией, которые в развитых странах Европы и США уже вышли на I место [270, 354]. На протяжении многих десятилетий существовало мнение, что ревматизмом заболевают в 5-15 лет, и у лиц пожилого и старческого возраста данная патология выявляется редко. Однако в настоящее время отмечается явное «повзросление» заболевания, которое некоторые авторы [24] связывают с изменением демографической структуры населения и увеличением средней продолжительности жизни. Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза, диагностики, лечения и профилактики ревматизма (Р), данное заболевание продолжает приводить к инвалидизации. У 30-50 % больных явных атак в анамнезе не наблюдается, в результате чего эти пациенты не получают адекватной терапии, а поражение клапанов и миокарда прогрессирует [89]. Многие авторы отмечают увеличение частоты затяжных, вялотекущих форм заболевания, рефрактерных к обычной антиревматической терапии. В последнее время в качестве причины хронизации ревматизма обсуждается энтеровирусная инфекция [260, 262, 298].
В связи с этим изучение клинико-морфологических особенностей современного ревматизма и ревматических пороков сердца, а также выявление
причин неуклонной прогрессии и затяжного течения заболевания у части больных представляется актуальным.
Несмотря на лидерство ревматизма, растет число больных с мезенхимальной дисплазией, которой страдают уже 3-10 % популяции, и которая у 77% больных является причиной пролапса митрального клапана, а у 54 % - причиной аортальной недостаточности [310]. Заболевание проявляется перестройкой матрикса клапана с деградацией коллагена, фрагментацией эластина и аккумуляцией гликозоаминогликанов, что приводит к миксоматозу с увеличением площади створок и недостаточности клапана. В данных структурных изменениях основная роль отводится интерстициальным клеткам, в основном, миофибробластам, которые при мезенхимальной дисплазии экспрессируют высокие уровни катаболических энзимов, особенно коллагеназ, сохраняя способность вырабатывать коллаген и эластин [335, 376]. Остается неясным, что является пусковым фактором для активации самих миофибробластов и единый ли это фактор для всех случаев заболевания. В недавних исследованиях [263] при сходном с мезенхимальной дисплазией процессе - миксоме, были обнаружены антигены вируса простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) в эндотелиоцитах и гладкомышечных клетках опухоли.
Наряду с мезенхимальной дисплазией растет и число больных с кальцинозом аортального клапана (АК), приводящего к его стенозу. Уже более века обсуждаются следующие причины: 1) кальциноз двустворчатого аортального клапана, 2) ревматизм, 3) дегенеративно-дистрофический (старческий) кальциноз, 4) атеросклероз и 5) инфекционный эндокардит. Последние две причины оспариваются многими авторами. Дифференциальная диагностика заболеваний, приводящих к аортальному стенозу, в литературе освещена крайне скудно. Установление причины данного порока по операционному материалу нередко является сложной в силу «запущенности» процесса, когда створки представлены лишь конгломератами кальция,
окруженными узкой полоской фиброзной ткани. Остается до конца не выясненным и морфогенез самого кальциноза.
В последние десятилетия неуклонно растет и частота встречаемости инфекционного эндокардита [5, 6, 7, 92, 93], причем преобладают подострое течение и вторичные формы, чаще на фоне мезенхимальной дисплазии [408]. Трудности антибактериального лечения заключаются в том, что только у 30-40 % больных выявляется положительная гемокультура, а положительные бактериальные посевы клапанов наблюдаются гораздо реже [4, 5, 173]. У больных с инфекционным эндокардитом быстрее, чем при других заболеваниях, происходит уменьшение полостей сердца после операции, что не зависит от характера, давности и степени активности процесса, и 90% больных к моменту выписки из стационара имеют 1-Й функциональные классы сердечной недостаточности, либо вообще не имеют ее [4]. Такое быстрое восстановление пациентов связано, возможно, с особенностями самого заболевания, например, с высокой и адекватной функциональной активностью определенных клеток и состоянием иммунитета в целом.
По мере активного внедрения кардиохирургического лечения в течение последних десятилетий возросло количество ятрогенных микозных эндокардитов, в том числе, увеличение аспергиллезного поражения клапанов сердца [399]. Пути проникновения грибов в кровь продолжают обсуждаться. Дискутируется возможность инфицирования шовного материала, инструментов или имплантатов, заселения операционного поля спорами грибов из воздуха [368], в том числе, вентиляционных систем [38], с одежды медперсонала. Пусковым фактором инфекции может служить повреждение эндотелия, с одной стороны, исключающее его участие в фагоцитозе грибковых клеток, с другой, способствующее тромбообразованию - наилучшей среде для развития грибов. Широкое применение антибиотиков и сниженный иммунитет больных способствуют свободному распространению в организме микромицетов. Необходимо точное представление о патогистологии грибкового эндокардита, в
то время, как в литературе имеются лишь единичные сообщения о данном заболевании.
Таким образом, выявление морфологических особенностей и уточнение этиологии современных заболеваний клапанов сердца с детализацией функционального состояния основных клеток клапанов при каждом из них поможет объективизации дифференциальной диагностики, что неминуемо должно привести к повышению эффективности лечения таких больных.
Одним из осложнений пороков сердца являются нарушения ритма. Наиболее частое из них - фибрилляция предсердий, которую наблюдают в большинстве случаев при ревматических пороках, особенно при митральном стенозе (МС). Морфологический субстрат данного нарушения ритма остается невыясненным и по сей день. Если фибрилляцию предсердий при МС пытаются объяснить ревмокардитом и увеличением левого предсердия, то в случаях идиопатической или изолированной форм мерцательной аритмии* причины ее продолжают дискутироваться. В последнее время фибрилляцию предсердий связывают с лимфоцитарной инфильтрацией, фиброзом, липоматозом- [178], изолированным амилоидозом [186, 356, 350, 430] предсердий и межпредсердной перегородки, а также с уязвимостью задних межпредсердных соединений, особенно при отсутствии переднего пучка Бахмана [71, 138], и с дополнительными специализированными структурами межузлового проведения импульса в межпредсердной перегородке [55, 378]. С позиции возможности существования дополнительных специализированных образований в межпредсердной перегородке и при ревматических пороках сердца не исключается наличие единого морфологического субстрата фибрилляции предсердий вне зависимости от заболевания, которое она сопровождает.
Цель исследования: выявить клинико-морфологические особенности сердца при клапанных пороках и зависимость этих особенностей от этиологии и патогенеза заболевания.
11 Задачи исследования
Изучить клинико-морфологические особенности современного течения ревматизма, инфекционного эндокардита, дегенеративно-дистрофического кальциноза трехстворчатого аортального клапана, кальциноза двухстворчатого аортального клапана, мезенхимальной дисплазии и определить наиболее информативные (макроскопические и гистологические) признаки для их диагностики.
Оценить состояние эндотелия и фибробластов (степень дистрофии, некроза, пролиферации и апоптоза) клапанов при ревматизме, мезенхимальной дисплазии, инфекционном эндокардите, дегенеративно-дистрофическом кальцинозе трехстворчатого аортального клапана и кальцинозе двустворчатого аортального клапана
Выработать объективные критерии морфологической дифференциальной диагностики заболеваний, приводящих к изолированному аортальному стенозу и рассмотреть атеросклероз, как возможную причину формирования порока.
Выявить причины неуклонного прогрессирования, затяжного течения ревматизма и его рефрактерности к традиционному медикаментозному лечению.
Изучить роль вирусной инфекции в этиологии мезенхимальной дисплазии.
Изучить особенности строения межпредсердных соединений и проводящей системы сердца при ревматических пороках сердца с фибрилляцией предсердий и без нее.
Научная новизна
Установлено изменение спектра причин приобретенных пороков сердца у
больных Северо-Западного региона Российской Федерации за последние 15 лет
со снижением доли ревматизма и увеличением количества больных
атеросклеротическим аортальным стенозом и мезенхимальной дисплазией.
Выработаны объективные морфологические критерии дифференциальной диагностики заболеваний, приводящих к различным порокам сердца. Доказана возможность формирования аортального стеноза через атеросклеротический. процесс. Впервые показано, что атеросклероз может осложнять течение любого заболевания клапана, что приводит к развитию кальциноза и усложняет дифференциальную диагностику первопричины порока. Доказано, что амилоидоз сопровождает кальциноз любой этиологии в любом клапане. Впервые.установлен различный характер связи между уровнем* пролиферации и апоптоза эндотелиоцитов и фибробластов клапанов в зависимости от заболевания. Установлена- достоверная связь неуклонной прогрессии, ревматизма и затяжных форм заболевания, рефрактерных к обычной антиревматической терапии с энтеровирусной инфекцией. Показано инфицирование клеток фибробластического ряда и эндотелиоцитов вирусами простого герпеса 1 иі2 типов при мезенхимальной дисплазии и кистозном медианекрозе, что говорит о роли вирусной инфекции в возникновении этих заболеваний. Выявленьг клинико-морфологические особенности вирусного и аспергиллезного протезного1 эндокардитов. Разработан новый подход к исследованию проводящей системы сердца с использованием, послойного препарирования предсердий в сочетании с серийными срезами межпредсердной перегородки, позволивший выявить единый морфологический субстрат фибрилляции предсердий и обнаружить ряд ранее неизвестных функционально активных структур. Установлено, что у 35% исследованных пациентов передний пучок Бахмана отсутствует. Выявлены гистологические особенности строения межпредсердной перегородки у лиц с приобретенными пороками сердца.
Практическая значимость.
Полученные результаты позволили объективизировать
дифференциальную диагностику заболеваний, приводящих к формированию пороков сердца и разработать полуколичественную автоматизированную
систему диагностики. Новые данные о роли энтеровирусной и герпетической инфекции в формировании пороков сердца позволили рекомендовать включение антивирусных препаратов, иммуномодуляторов и герпетической вакцины в схему стандартной терапии при ревматизме и мезенхимальнои дисплазии соответственно. Полученные результаты об атеросклеротической природе кальциноза аортального клапана, а также о присоединении этого процесса к любому другому заболеванию клапана позволили поставить вопрос о присоединении статинов к этиотропной терапии аортального стеноза. Новые сведения о морфологии межпредсердной перегородки и коронарного синуса могут использоваться для лечения фибрилляции предсердий, кардиохирургами во время постановки катетера для ретроградной кардиоплегии, а также для электрофизиологического исследования и имплантации электродов в коронарный синус при стимуляции левого желудочка у больных с сердечной недостаточностью.
Положения, выносимые на защиту
За последние 15 лет у жителей Северо-Западного региона Российской Федерации отмечается новое соотношение этиологических факторов пороков сердца с уменьшением доли ревматизма и увеличением количества случаев мезенхимальнои дисплазии, а также атеросклеротического кальциноза аортального клапана. Дегенеративно-дистрофический кальциноз аортального клапана является не самостоятельной формой порока, а стадией кальциноза атеросклеротического процесса, который может осложнять течение любого заболевания клапана.
Существует 5 основных причин аортального стеноза: 1) атеросклероз, 2) кальциноз двустворчатого аортального клапана, 3) мезенхимальная дисплазия, осложненная кальцинозом, 4) ревматизм, 5) инфекционный эндокардит.
Современный ревматизм характеризуется вялотекущим, непрерывно прогрессирующим течением с подавлением функции эндотелия, что обусловлено присоединением энтеровирусной инфекции
Подострый инфекционный эндокардит характеризуется отсутствием подавления иммунитета и преобладанием пролиферативных процессов над деструктивными. Заболевание может вызываться не только бактериями и грибами, но и вирусами.
Фибрилляция предсердий при различных пороках сердца и ИБС имеет единый морфологический субстрат.
Овальная ямка межпредсердной перегородки представляет собой функционально» активное образование, содержащее как сократительный миокард, так и компоненты проводящей системы сердца. Для проведения электрического импульса из одного предсердия в другое кроме переднего пучка Бахмана> существуют задние межпредсердные мышечные пучки.
Апробация работы
Результаты исследования доложены на заседаниях ученого совета ФГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова в 1998, 1999, 2003, 2004 гг., на IV ежегодной сессии Научного Центра Сердечно-Сосудистой'Хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, VI и VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2000 и в 2001 гг., научно-практической конференции «Неделя здорового сердца» в 2004 году, Europace-2000, Europace-2004, Cardiostim-2004, Heart Rhytm-2004, на Конгрессе Европейского Кардиологического Общества в 2005 году, заседаниях научной ассоциации патологоанатомов Санкт-Петербурга в 2000 и 2004 гг., на обществе кардиологов Санкт-Петербурга в 2005 году.
По материалам исследования прочитаны: курс из 3 лекций по заболеваниям сердца для врачей-патологоанатомов в Санкт-Петербургском Городском патологоанатомическом бюро, 2 лекции для судебно-медицинских экспертов в Областном бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской
области, лекция на курсах усовершенствования для руководителей патологоанатомических бюро и заведующих патологоанатомических отделений России в ВМедА в 2003 году; опубликованы 2 пособия для врачей и 1 атлас по исследованию сердца.
Полученные результаты по теме диссертации опубликованы в 47 научных работах (7 из них - в иностранных изданиях).
Внедрение результатов исследования
Основные положения и материалы диссертации используются в практической деятельности кардиохирургического отделения ФГУ НИИ кардиологии им. В. А. Алмазова Росздрава. Результаты исследования внедрены в практику патологоанатомических отделений Санкт-Петербургского городского патологоанатомического бюро и Ленинградского областного патологоанатомического бюро. Полученные новые сведения об этиологии и патогенезе заболеваний клапанов сердца внедрены в преподавание патологической анатомии студентам 3 и 6 курсов ГОУВПО СПб ГМА им. И. И. Мечникова.
Структура и объем диссертации
Содержание диссертации изложено на 394 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и 4 приложений. Основные положения проиллюстрированы 39 таблицами и 139 рисунками. Библиографический список содержит 434 источника (из них 94 отечественных и 340 иностранных).
Митральный клапан. Анатомическое строение и гистологическая архитектоника
Митральный клапан (МК) представляет собой комплекс структур, в который входят фиброзное кольцо, створки, хордальные нити, папиллярные мышцы. Более широкое понятие — клапанный аппарат. Это единый комплекс анатомически и физиологически связанных структур, включающих стенки предсердий и желудочков. Створки являются самым пассивным звеном этого комплекса. Разрыв связи структур клапанного аппарата, как показывает накопленный хирургический опыт, крайне нежелателен [40, 346].
Фиброзное кольцо МК в норме имеет периметр 9-10 см, толщину от 0,3 до 4,5 мм, граничит с кольцами трикуспидального и аортального клапанов (ТК и АК). По мнению одних авторов [40], фиброзное кольцо является общим для МК и АК, что объясняет кальциноз сразу в обоих клапанах. По мнению других [10], их фиброзные кольца разделяются полосой фиброзной ткани. Гистологическая структура представлена, в основном, толстыми пучками циркулярно расположенных коллагеновых волокон. Часть из них идет перпендикулярно, вплетаясь в миокард предсердий и желудочков. Из левого предсердия (ЛПс) в МК через фиброзное кольцо спускаются пучки мышечных волокон, которые заканчиваются в основании створок, переплетаясь там с коллагеновыми пучками. Эластических волокон гораздо меньше, чем коллагеновых. Они располагаются в основном ближе к основанию створок.
Клапан имеет 2 створки: переднюю (септальную) и заднюю (заднебоковую). Их может быть и более: от 3 до 10. Площадь передней створки - 5-5,9 см2, задней - 5-6,6 см2. Длина прикрепления передней створки к фиброзному кольцу в 2 раза короче (1/3 окружности), но высота ее в 2 раза больше. Суммарная площадь створок МК - 8,7 - 12,5 см [194] Предсердная поверхность створок гладкая. На ней, отступя около 1 см от края, находится линия смыкания, которая не совпадает со свободным краем. Это граница шероховатой зоны (синоним: грубая или толстая зона), находящейся между свободным краем и линией смыкания и обеспечивающей герметичность смыкания створок. Желудочковая поверхность створок негладкая за счет прикрепления хорд (рис. 1). Между створками находятся переднебоковая и заднемедиальная комиссуры - полоски тонкой клапанной ткани, которые являются самым прочным местом фиброзного кольца [53]. 1 - эндотелиоциты предсердной поверхности, 2 - эндотелиоциты желудочковой поверхности, 3 - линия смыкания, 4 - грубый край, 5 - хорда базальная, 6 - хорда грубой зоны, 7 - корень хорды, 8 - фиброзно-эластический слой, 9 - спонгиозный слой, ] 0 -фиброзный слой, 11 - фиброзное кольцо.
Передняя створка имеет хорды, идущие только к грубой зоне и комиссурам. Иногда имеются и хорды первого порядка, идущие от головок сосочковых мышц к свободному краю створки. Задняя створка, выдерживающая меньшую нагрузку, чем передняя, состоит из 3 раковин и 2 впадин (вырезов), что придает ей фестончатый вид. Каждая раковина имеет 3 зоны: 1 - шероховатую (наибольшей толщины), 2 — мембранозную и 3 — базальную (самая тонкая, без зон прикрепления хорд).
Хордальные нити имеют толщину до 2 мм, длину 0,3-2,8 см. Различают три вида хорд (справедливо и для ТК): 1 - базальные (опорные), которые входят в створки вблизи основания и обычно отходят от головок папиллярных мышц или от стенки ЛЖ (к задней створке), 2 — хорды шероховатой (грубой) зоны, 3 - комиссуральные - расходятся веерообразно и крепятся только к свободному краю створки в области комиссур. Для задней створки выделяют хорды расщелин, крепящиеся в зоне вырезов между тремя раковинами. Грубые хорды (шероховатой зоны) начинаются одним стволом, расчленяясь затем на несколько. Одна из них идет к свободному краю, а две входят ближе к основанию створки. Хорды I порядка идут от головки папиллярной мышцы, а II и III порядка являются первым и вторым ответвлением от них. Хордальные нити от каждой сосочковой мышцы прикрепляются одновременно к передней и задней створкам. Основную механическую нагрузку несут хорды I порядка и базальные, а остальные лишь увеличивают площадь створок.
Гистологическая архитектоника створок митрального клапана (соответствует таковой в трикуспидальном клапане) представлена 3 слоями: 1 — предсердный фиброзно-эластический слой (pars atrialis), 2 - спонгиозный слой-(pars spongiosa), 3 — фиброзный желудочковый слой (pars fibrosa; синоним: pars ventricularis) [390]. Предсердный слой (рис. 1) является- продолжением эндокарда предсердий, образован коллагеновыми и эластическими волокнами. Последние преобладают. Они ориентированы частоколом от фиброзного кольца к свободному краю, таким образом, поддерживая форму створки. В этом слое, ближе к фиброзному кольцу, имеются гладкомышечные и нервные клетки, нервные окончания, аксоны холинергической нервной системы, адренергические волокна [313, .319]. Он, как и желудочковый, содержит единичные макрофаги с низкой протеолитической активностью. Спонгиозный слой состоит, в основном, из протеогликанов и незначительного количества плохо упорядоченных коллагеновых и эластических волокон. Именно в нем содержится наибольшее количество клеток: фибробластов (Ф), плохо-дифференцируемых мезенхимальных клеток и небольшое количество миофибробластов, обеспечивающих: 1) ориентацию волокнистых элементов, 2) взаимосвязь клеток, 3) секрецию матрикса, 4) регенерацию аффектов, 5) сокращаемость раны, служа усилению прочности створок и неся в себе одновременно функции фибробластов и гладкомышечных клеток [75, 288, 299, 319, 335, 356; 392]. Известно, что увеличение гликозоаминогликанов сочетается с дифференцировкой миофибробластов [139].
Сложные пороки сердца с комбинированным пороком митрального клапана, поражением аортального и/или трикуспидального клапанов
В секционном материале сложные пороки (80 умерших) составили 37 % от всех пороков сердца и 44 % от ревматических. Они были самым частым видом клапанной патологии по сравнению с другими пороками. У 63 из 80 наблюдался сложный порок с поражением МК и АК. У 59 из 63 порок был обусловлен ревматизмом, у 2 - дегенеративно-дистрофическим кальцинозом АК в сочетании с мезенхимальной дисплазией МК, у 2 - кальцинозом двустворчатого аортального клапана в сочетании с мезенхимальной дисплазией МК. В последних 4 случаях наблюдался АС с МН, а в 59 - комбинированные пороки МК и АК. У 12 из 80 было выявлено поражение митрального, аортального и трикуспидального клапанов, обусловленное ревматизмом. У 5 — поражение МК и ТК без АК, которое также было обусловлено ревматизмом. У всех 17 больных с поражением ТК было сочетание комбинированных пороков клапанов. Таким образом, как и в операционном материале, сложный порок, в основном, был обусловлен ревматизмом. Средний возраст умерших - 49±11 лет (против 43 лет у прооперированных со сложным пороком сердца), 46 % мужчин. У 55 % больных наблюдалась активная фаза процесса. Причем у 44 % пациентов был вялотекущий процесс, еще у 44 % - умеренной активности и всего у 12 % - высокой активности. У 50 % была I фаза активности, у 17 % — II, у 33 % - III. В 25 % случаев клиническая оценка наличия активности процесса не совпадала с морфологической. В 22 % наблюдалось расхождение активности по клапанам, а в 32 % - по органам. Масса сердца у различных умерших в этой группе колебалась от 430 до 1100 г. Средняя масса сердца в группе больных с поражением 2 клапанов была 571±109г, ав группе с поражением 3 клапанов -589±169 г, достоверно не различаясь. Средняя давность процесса у больных сложным пороком с поражением 2 клапанов (31±12 лет) достоверно отличалась от таковой при поражении 3 клапанов (41 ±9 лет). Только у 6 % больных вслед за поражением МК произошло вовлечение в ревматический процесс трикуспидального, а не АК. умерших со сложным пороком сердца были прооперированы, 31 — нет. Наиболее частой причиной смерти у умерших с данным пороком сердца была прогрессирующая ХСН. Она наблюдалась у 32 пациентов, причем у половины из них сопровождалась тромбоэмболией легочной артерии. Второй по частоте причиной смерти (у 11 больных) был сепсис, септикопиемия, развившиеся после операции на фоне протезного эндокардита. Нередко причиной смерти у больных данной группы была неадекватная защита миокарда с его последующими некрозами (у 8 больных). 3 больных умерло от тромбоза протеза клапана, 2- от прогрессирования ХСН вследствие паравальвулярной фистулы, 3 - из-за ранения сердца во время операции, 1 - из-за прорезывания швов протеза в 1 день после операции, 1 - от геморрагического шока, 1 — от ДВС-синдрома, 1 - от ятрогенной гиперкалиемии, 1 - от нарушения сердечного ритма, 1 - от некупируемой острой правожелудочковой недостаточности во время операции на фоне высокой легочной гипертензии, 1 - от кровотечения из печени при ее пункции, 1 - от геморрагического панкреонекроза, 1 - от острой почечной недостаточности при нераспознанном хроническом пиелонефрите, 4 - от тромбоэмболического нарушения мозгового кровообращения, 1 - от тромбоэмболии брыжеечной артерии с гангреной тонкой кишки, 7 - от острого инфаркта миокарда - проявления сопутствующей ИБС. В среднем, давность» » ХСН в этой группе больных была 6,3 ± 6,0 лет, статистически достоверно не отличаясь от таковой в группах умерших с комбинированным пороком МК и МС. 190 больных (14 % от всех прооперированных больных с пороками сердца) было прооперировано по поводу сложного порока сердца с поражением 2 или 3 клапанов: у 181 больного наблюдалось поражение МК и АК, а у 9 -поражение митрального, аортального и трикуспидального клапанов. Средний возраст больных сложными пороками сердца был 43±12v лет, 59 % мужчин. Доля сложных пороков среди всех пороков сердца за изучаемый период времени оставалась стабильной: 12,7 % в 1989-1992 гг., 12,5 % в 1993-1996 гг., 14,5 % в 1997-2001 гг., 12,2 % - в 2002-2004 гг.
В 187 случаях причиной развития сложного порока был ревматизм; в 2 — ревматизм с вторичным инфекционным эндокардитом, в 1 — мезенхимальная дисплазия с кальцинозом двустворчатого АК. Таким образом, подавляющее число больных (98 %) страдали ревматизмом. Среди ревматических пороков сердца сложные пороки составили 26 %. В 91 % случаев наблюдался комбинированный порок митрального и аортального клапанов. В 6 % случаев комбинированный порок МК сопровождался АС, в 2 % случаев - АН, а в 1 % случаев- комбинированный порок АК сопровождался МН. При ревматизме клапаны выглядели традиционно со сросшимися по комиссурам створками, с деформацией и утолщением последних, утолщением хорд. Гистологически.МК и ТК отличались от АК обилием вновь образованных сосудов с гипертрофией, гиперплазией, фиброзом медии, ярко выраженными гиалинизированными периваскулярными муфтами. Первые проявления процесса в трикуспидальном клапане были обнаружены не в зоне комиссур, а в хордах, которые были, утолщены и укорочены. У 57 % наблюдалась активная фаза процесса. У 75 % из них - вялотекущий вальвулит, а у 25 % - умеренная степень активности. Г фаза ревматизма была у 75 % больных со сложными пороками сердца, II фаза - у 12,5 %, III4 — у 12,5 %. Таким образом, как и в операционном материале, преобладала I фаза активности ревматизма. В 50 % случаев в разных клапанах наблюдалась либо разная степень активности, либо разная фаза процесса, либо отсутствие признаков активности в одном при присутствии ее в другом клапане.
Протезный инфекционный эндокардит, в том числе, грибковый
Протезный, инфекционный эндокардит мы наблюдали в 1 % случаев после операций с одинаковой . частотой при использовании дисковых и двустворчатых протезов. В 1 случае имел место- протезный эндокардит биопротеза. В 0,8 % эти операции осложнялись неинфицированным.тромбозом. Диагноз эндокардита ставился, при наличии колоний микробов в тромбе и некрозе с выраженной лейкоцитарной инфильтрацией, лейкоциторексисом, грануляций в фиброзном кольце.
Наблюдали 5 женщин и 6 мужчин в возрасте от 37 до 66 лет (табл. 20) с протезным грибковым эндокардитом. Аспергиллез был выявлен у всех 11, а в сочетании с кандидозом - у 1 из 11. Заболевание закончилось летально во всех случаях.
В группе больных аспергиллезом изначальным заболеванием в 9 случаях был ревматический порок сердца, в 2 — врожденный порок сердца (в 1 из них — с присоединением ревматизма), по поводу которых и были проведены операции протезирования АК (5), протезирования МК (3), одновременного протезирования митрального и аортального клапанов- (3). В 6 случаях ревматизма из 10 имплантация механического протеза была проведена на фоне тяжелого течения заболевания с клиническими и морфологическими признаками активности процесса. Гистологическое исследование иссеченных клапанов выявило умеренно-вялотекущий возвратно-бородавчатый эндокардит I и III фаз течения заболевания.
У 9 больных послеоперационный период осложнился гнойным медиастинитом, у 5 - остеомиелитом грудины. Клинически грибковый эндокардит проявил себя постепенно нарастающей лихорадкой, начинавшейся в среднем через 37 дней после операции (с 5 дня до 6 месяцев) и тромбоэмболическим синдромом на фоне образования, вегетации на эндокарде, в зоне швов аорты и на протезах клапанов.
В посевах крови в 5 случаях были обнаружены стафилококки, в- 1 — грамотрицательные палочки. В мазках крови в 7 случаях обнаруживались стафилококки, в 1 — грамотрицательные палочки, в 2 - Candida albicans. Все прижизненные посевы крови на аспергиллез дали отрицательный результат. Прижизненный диагноз грибкового эндокардита был поставлен в 6 случаях. В 2 случаях - по посеву крови, в 1 - по заключению морфолога при гистологическом исследовании иссеченных створок клапана в ходе повторной операции на сердце, в 2 - на основании особенностей течения заболевания и резистентности к антибиотикам (на 15 и 40 день после операции), в 1 — по обнаружению аспергиллезного антигена и высокого титра антител к данным грибам в крови. Во всех 6 случаях на фоне традиционного послеоперационного лечения антибиотиками широкого спектра, включая препараты цефалоспоринового ряда, проводилась специфическая терапия внутривенным введением амфотерицина-В, которая в 1 случае сопровождалась ультрафиолетовым облучением крови, в 1 — лазеротерапией.
В случае коррекции врожденного порока сердца больной умер на 79 день после операции (табл. 20), а после операций по поводу ревматического порока сердца - через 15-323 дня (в среднем, продолжительность жизни после операции - 77 дней). 5 больных с аспергиллезом умерли от тромбоэмболических абсцессов головного мозга (клинически - мозговая кома). Основным заболеванием у них был диагностирован сепсис, септикопиемия. 3 больных (основное заболевание — вторичный инфекционный эндокардит) умерли от прогрессирующей сердечной недостаточности и интоксикации, 1 - от кровотечения из аорты (основной диагноз - флегмона средостения), 1 - от кардиогенного шока вследствие эмболического инфаркта миокарда (основное заболевание — сепсис, септикопиемия), 1 - от острой почечной недостаточности вследствие множественных апостематозных инфарктов почек.
На вскрытии во всех случаях аспергиллеза был поражен эндокард с вовлечением клапанов сердца. Вегетации на манжетах протезов, фиброзных, кольцах клапанов и околоклапанных структурах были массивными; перекрывающими отверстие протезов; на 50-75 %, рыхлыми, тусклыми, серовато-розового цвета, сочетались с гнойным воспалением паравальвулярных тканей, в результате чего в 6 случаях были сформированы, параклапанные; фистулы,- в 6 случаях произошло гнойное: расплавление межжелудочковой перегородки; а в 4 - межпредсердной? перегородки. В; 9 случаях был обнаружен париетальный эндокардит желудочков. ВИ случаях был выявлен полипозно-язвенныш эндокардит интактного клапана, в 5 -расслаивающая аневризма восходящей аорты в зоне и вне зоны швов от канюли.
Группа ИБС без фибрилляции предсердий
В контрольной группе (средний возраст — 31 ±14 лет) значения органометрических параметров (табл. 35) соответствовали нормальным показателям [53]. При послойном препарировании» задние межпредсердные горизонтальные мышечные пучки были выделены в 4 случаях из 7. В 1 случае их было 3, и они перекидывались в виде мостиков в эпикардиальной жировой клетчатке с одного предсердия на другое (рис. 122), в других — пучок был один, но больших размеров (с большей высотой и толщиной; рис. 123; 124). Еще в 1 случае он находился среди мышц предсердий, входящих в перегородку. Максимальные размеры отпрепарированного пучка Бахмана составили: длина — 15 мм, высота - 15 мм, толщина - 3 мм. Гистологически пучки представляли собой параллельные мышечные волокна в фиброзном футляре (прослеживался не всегда) в сопровождении нервных ганглиев (рис. 125, 126). Еще в 7 случаях задние горизонтальные пучки были выделены на серийных гистологических срезах, на которых также выявлялись и мышечные пучки, начинающиеся от миокарда, окружающего стенку коронарного синуса, и заканчивающиеся в миокарде задней стенки левого предсердия, идущие под углом к синусу (косые задние пучки, описанные Chauvin М. и соавторами в 2000 г. [142]; рис. 127, 128).
Микроскопическая картина перегородки во всех случаях характеризовалась нормотониеи мышечных волокон с отсутствием гипертрофии и дистрофии кардиомиоцитов. Очаговый липоматоз (3 балла) наблюдался у 5 лиц, злоупотреблявших алкоголем, а мелкоочаговая лимфоцитарная инфильтрация (до 10 лимфоцитов, 2 балла) наблюдалась в 4 из 15 случаев. перпендикулярных к межпредсердной борозде мышечных мостика между задними стенками правого и левого предсердий (указаны стрелками). Рис.123 (справа). Широкий мышечный мостик между задними стенками предсердий (указан стрелкой).
Мышечный мостик (указан черной стрелкой) между задней стенкой правого предсердия (1) и задней стенкой левого предсердия (2) над межпредсердной бороздой (3).
Средний возраст больных данной группы (68+12 лет) статистически достоверно отличался от такового в группе контроля и соответствовал среднему возрасту больных с ФП. Средняя масса сердца (463+53 г) статистически достоверно была выше, чем в группе контроля (329+54 г), что можно отметить и про другие органометрические параметры за исключением площади овальной ямки и ширины заднего перешейка (табл. 35).
Гистологически эта группа отличалась от контрольной высокой частотой крупноочагового липоматоза МПП (табл. 36). Почти в половине случаев наблюдалась гипертрофия мышечных волокон и мелкоочаговая лимфоцитарная инфильтрация. Дистрофия кардиомиоцитов и фиброз определялись лишь у единичных больных.
На серийных гистологических срезах задний горизонтальный межпредсердный мышечный пучок был обнаружен в 6 из 8 случаев (75 %), а передний - в 4 из 8 (50 %). Только в 2 из 8 случаев определялись оба мышечных пучка. В 6 остальных присутствовал только один из них. Было выделено 3 разновидности пучков: 1) вплетающийся в параллельные мышечные волокна обоих предсердий; 2) пучок-мостик, находящийся, в эпикардиальной жировой клетчатке; 3) пучок-мостик, находящийся между перпендикулярно к нему расположенными мышечными волокнами. 1-й тип пучка был обнаружен у 3 больных из данной группы, 2-й тип -у 1,аЗ-й-уЗ пациентов. В 4 из 6 случаев задний пучок перекидывался через КС. Его находили либо кзади от синуса (в 2 случаях), либо с обеих сторон (в 2 случаях). В 2 наблюдениях он был выше венозной пазухи, в 2 обнаружено по 2 пучка, еще в 2 - по 3 пучка, располагавшихся на разных уровнях по высоте. Максимальные размеры заднего пучка достигали: длина - 20 мм, высота - 22 мм, толщина - 1 мм, а средние для группы размеры составили соответственно 11,6- 13,6— 1 мм.
Похожие диссертации на Клинико-морфологические особенности сердца при клапанных пороках различной этиологии
