Введение к работе
Актуальность научного исследования
Ишемическая болезнь сердца является острой медицинской проблемой во многих странах мира в связи с высокой заболеваемостью, смертностью и инва-лидизацией трудоспособной части населения (Оганов Р Г , Масленникова Г Я , 2000, 2002, МарцевичСЮ, 2002, КокуринаЕВ, ШалыюваСА, Калинина А М, Бочкарева Е В , 2004) В России она занимает первое место по смертности среди сердечно-сосудистых заболеваний, составляя в их структуре около 50% (Тожиев М С , Норбеков М С , Шестов ДБ и др , 2004, Харченко В И , Кокорина Е П , Корякин MB и др , 2005, Дмитриев В И , Соломонов А Д, Бальи ин М М , 2006)
Главным патогенетическим фактором ишемической болезни сердца является стеиозирующее атеросклеротическое поражение коронарных артерий сердца (Лупанов В П , 2003) Хроническая ишемическая болезнь сердца проявляется, главным образом, в виде стенокардии, в основе которой лежиі острая транзиторная коронарная недостаточность с различной продолжительностью периода ишемии миокарда (Поздняков 10 М , Марцевич С Ю , 2004) После периодов ишемии в миокарде могут происходить адаптивчые изменения Выделяют два адаптивных механизма развитие коллатеральных кровообращений и феномен ишемического прекондициопирования (Yellon D М , Baxter G F , Маг-berMS, 1996) Феномен ишемического прекондициопирования достаточно полно изучен и изложен в научной литературе (Евсевьева М Е, 2001, Меер-сои Ф 3 , 2001, Лигвицкий П Ф , 2002) Он способствует защите миокарда от инфаркта или уменьшению его размеров, повышению толерантности к физической нагрузке у коронарных больных, препятствует развитию нарушений ритма сердца (Иванов А П , Горностаева Т С , Эльгардт И А , 2006, Лишманов Ю Б , Нарыжная Н В , Маслов Л Н , Гросс Г Дж , 2003, Mehilh J , 2005) В то же время в литературе последних лез нет однозначного мнения о роли коллатерального кровотока в течении ишемической болезни сердца Результаты некоторых исследований показьіваюі, что хорошо развитое коллатеральное кровообращение у больных с резко стенозированной или даже полностью непроходимой коронарной артерией обеспечивает адекватный приток крови к миокарду только в покое, а физическая нагрузка вызывает ишемию (CnmminsEM, 2001, Лилли Л , 2003) Другие авторы отмечают, что при сужении коронарных артерий на 85—90% коллатерального кровотока оказывается недостаточно для обеспечения нормального кровоснабжения миокарда и в состоянии покоя (Спе-релакис Н , 1988, Грамович В В , Синицын В Е , Гордин МП и др , 2004) Однако в последних научных источниках имеется противоположная точка зрения Установлено, что хорошо развитое коллатеральное кровообращение оказывает благоприятное влияние на течение коронарной болезни сердца Оно служит фактором, ограничивающим зону некроза при ішфаркіе миокарда (Ганю-
ков В И , Шилов А А , Бравве И Ю и др , 2004, Окороков А Н, 2002), снижает частоту развития постинфарктных аневризм левого желудочка и опасных аритмий в острой фазе заболевания, улучшает сократимость миокарда (Firoozan S , Forfar J С , 1996) Коллатеральное кровообращение смягчает клиническое проявление стенокардии (Иоселиани Д Г , Ришко Н В , 1989), способствует стабилизации течения прогрессирующей стенокардии (Горбачев В В , 1997), улучшает отдаленный прогноз при ишемической болезни сердца (Picano Е , 1997)
Некоторые авторы отмечают, что коллатеральные сосуды развиваются лишь по мере развития ишемической болезни сердца (Каган-Пономарев М Я , Самко А Н , Ходеев Г В , 1998, Адо А Д , Адо М А , Пыцкий ВИ и др , 2002) Вместе с гем, встречаются данные о том, что с течением времени прогрессирует атеросклеротическое поражение коронарных артерий (Костин В И , Мураш-ковский А Л , Ефремов С Д и др , 2001, Жданов В С , Вихерт А М , Стерн-би Н Г, 2002, Саввинова В Д , Жданов В С , Галахов И Е , 2005), а при одновременном стенозировании нескольких сосудов возможности для развития кол-латералей резко снижаются По-видимому, эффективность коллатерального кровообращения в миокарде тесно связана с состоянием макрососудистого и микрососудистого звеньев коронарного русла и может различаться в зависимости от длительности ишемической болезни сердца у больных с острой и стабильной формами заболевания
Цель научного исследования — установить особенности изменений макрососудистого и гемомикроциркуляторного коронарного русла в зависимости от длительности ишемической болезни сердца и обосновать их клиническое значение при первом инфаркте миокарда и стенокардии для совершенствования диагностики заболевания
Задачи научного исследования
Установить уровень и структуру летальности от первого инфаркга миокарда в зависимости оі длительности предшествующего коронарного анамнеза
Определить клинические особенности первого инфаркта миокарда, возникшего при различной продолжительности ишемической болезни сердца
Оценить состояние і емомикроциркуляторного коронарного русла у больных с первым инфарктом миокарда, развившимся на фоне ишемической болезни сердца разной давности
Оценить клиннко-функциональные особенности хронической ишемической болезни сердца и сопоставить их с изменениями макрососудистого коронарною руста в разные сроки заболевания
Разработать диагностическую программу для определения коронарного резерва у больных с хронической ишемической болезнью сердца
Научная новизна исследования
Установлено влияние длительности коронарного анамнеза на летальность и тяжесть течения первого инфаркта миокарда Выявлены сроки развития ише-мической болезни сердца — до одного года и более семи лет, угрожаемые по более тяжелому течению первого инфаркта миокарда
Доказана сопряженность тяжести течения первого инфаркта с состоянием гемомикроциркуляторного коронарного русла инфарктной и периинфарктпой зон миокарда и выраженностью компенсаторных изменений в нем, включающих увеличение объемной плотности функционирующих микрососудов
Установлено, что тяжесть течения стенокардии у больных со стенози-рующим агеросклерозом коронарных артерий зависит от продолжительности заболевания и уровня коронарного резерва
Впервые разработана оценка коронарного резерва с учетом толерантности к физической нагрузке и количественной оценки коронарных сосудов па коронароангнограммах
Практическая значимость результатов исследования
Выделены временные периоды течения ишемической болезни сердца, в которые при развитии первого инфаркта миокарда наблюдается более частое развитие тяжелых осложнений и высокая летальность, а у больных стенокардией — низкая толерантность к физической наїрузке
Обоснована необходимость учета особенностей течения острой и стабильной форм ишемической болезни сердца и характера изменений коронарных сосудов в зависимости от длительности заболевания при разработке индивидуальных программ реабилитации больных с первым инфіарктом миокарда и оценке показаний к оперативному лечению у пациентов со стенокардией
Предложен способ диагностики коронарографическої о сосудистого индекса, отражающий их объемную плотность на коронароангнограммах и позволяющий количественно оценить функционирующие коронарные сосуды
Разработана диагностическая программа для определения коронарного резерва у бочьных с хронической ишемической болезныо сердца, включающая велоэргомстрическую пробу и оценку коронароангиограмм с вычислением ко-ронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца
Положения, выносимые на защиту
Тяжесть течения первого инфаркта миокарда и стенокардии при хронической ишемической болезни сердца сопряжена с длительностью коронарного анамнеза и изменением коронарных макро- и микрососудов, которое оіражаег уровень кровоснабжения миокарда при острой и хронической ишемии и определяет коронарный резерв
Коронарный резерв у больных хронической ишемической болезнью сердца может быть оценен на основе сопоставления результатов теста толерантности к физической нагрузке с показателями — суммарное поражение артерий сердца и коронарографический сосудистый индекс, полученными при анализе коронароангиограмм
Внедрение результатов исследования
Получена приоритетная справка на изобретение №2006138752/14(042263) «Способ диагностики коронарографического сосудистого индекса» о г 02 11 2006 і
Метод оценки коронарного резерва на основании сопоставления коронарографического сосудистого индекса и суммарного поражения артерий сердца по данным коронароангиографии с резульгагами нагрузочною тестирования внедрен в практику кардиотерапевтического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больница» Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии и эндокринологии ФДППО ГОУ ВПО Ив-ГМА Росздрава при проведении семинарских и практических занятий с клиническими ординаторами и врачами-терапевтами — слушателями циклов усовершенствования но терапии
Апробация результатов исследования
Результаты исследования были представлены на Всероссийской научной конференции «Кардиология — XXI век» (Санкт-Петербург, 2001), Пироговской студенческой научной конференции РГМУ (Москва, 2001), IV Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (2002), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), научной сессии общего собрания северо-западного отделения РАМИ с участием научно-медицинской общественности «Атеросклероз проблемы и решения» (Санкт-Петербург, 2006), итоговых конференциях Научного общества студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава «Неделя науки» (2000, 2003, 2006, 2007)
По материалам диссертации опубликованы 9 печатных работ
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состош из введения, обзора литературы, описание материалов и методов исследования, 2 їлав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы представтен 213 источниками, в том числе отечественных — 114 и зарубежных — 99 Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 30 рисунками, 3 клиническими примерами
Похожие диссертации на Клинико-функциональные особенности ишемической болезни сердца и состояние коронарного русла при различной длительности заболевания [Электронный ресурс]
