Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Проблема электрической нестабильности миокарда по данным обзора литературы .
1.1.Понятие электрической нестабильности миокарда и существующие подходы к её определению 15
1.2. Патофизиологические особенности формирования электрической нестабильности миокарда 17
1.3.Электрическая нестабильность миокарда желудочков, г методы её клинической диагностики у больных ИБС и прогноз 23
1 АПатофизиологические основы электрической нестабильности предсердий, методы клинической диагностики у больных ИБС и прогноз 40
ГЛАВА 2. CLASS Материалы и метод CLASS ы.
2.1 .Клиническая характеристика групп обследуемых 53
2.2.Алгоритм формирования исследуемых групп 54
2.3. Лабораторные и инструментальные методы исследования 57
2.4.Методы статистического анализа 65
ГЛАВА 3. Результаты исследования повторяемости показателей спектрально-временного картирования экг-вр.
3.1. Алгоритм формирования информативных признаков спектрально-временного картирования ЭКГ ВР 70
3:2,Оценка повторяемости показателей спектрально-временного картирования ЭКГ ВР 75-
Глава 4. Результаты исследования клинико-лабораторных и инструментальных данных при различных аритмических проявлениях у больных ишемической болезнью сердца .
4.1.Клиническая характеристика больных ИБС 81
4.2. Показатели внутрисердечной гемодинамики обследуемых больных по результатам данных ЭхоКГ 83
4.3.Клиническая картина, лабораторные показатели и данные инструментального обследования у больных с различной длительностью
анамнеза ПФП 86
4.4.Электрокардиографические показатели у больных ИБС с ПФП и. ИБС с частой ЖЭС 87
4.5.Результаты пробы с физическойнагрузкой у больных ИБС 88
4.6:Результаты чреспищеводного электрофизиологического исследования. больных ИБС : 91
4.7.Суточное мониторирование ЭКГ у больных ИБС 94
4.8.Вариабельность ритма сердца у больных ИБС 101
4.9.Радиоизотопное нагрузочное исследование перфузии миокарда у больных ИБС 103
ГЛАВА 5. Результаты исследования диагностической ффективности и прогностической значимости метода спектрально-временного картирования экг высокого4 разрешения .
5.1. Оценка особенности индивидуальных распределений показателей спектрально-временного картирования ЭКГ ВР среди исследуемых групп 105
5.2.Анализ различий индивидуальных распределений показателей СВК ЭКГ ВР у больных ИБС с различными проявлениями ЭНМ и здоровых лиц разных возрастных категорий и их прогностическая значимость ПО
5.3. Оценка совместного распределения показателей спектрально-временного картирования ЭКГ ВР среди исследуемых групп и их прогностическая
значимость 112
ГЛАВА 6. Результаты исследования прогностической значимости показателей временного метода экг вр в сравнении с методом спектрально-временного картирования экг вр для оценки электрической нестабильности миокарда у больных Ибс .
6.1.Анализ различий индивидуальных распределений показателей временного метода ЭКГ ВР у больных ИБС с желудочковой или предсердной эктопической активностью, а также здоровых лиц разных
возрастных категорий и их прогностическая значимость 131
6.2.Прогностическая значимость и диагностическая эффективность совместного использования в оценке электрической нестабильности миокарда показателей спектрально-временного картирования и временного метода ЭКГ ВР у больных ИБС, а также здоровых лиц различных
возрастных категорий 140
ГЛАВА 7. Результаты исследования диагностической эффективности комплексного метода обследования сердечно-сосудистой системы для оценки риска электрической нестабильности миокарда у больных ибс и её прогноз .
7.1.Оценка индивидуальной информативности показателей, характеризующих сократительную способность миокарда, его электрофизиологические свойства и нейровегетативные воздействия на сердечный ритм у больных ИБС 151
7.2 Использование комплекса неинвазивных методов исследования сердечно-сосудистой системы для построения прогностических процедур оценки риска различных проявлений электрической нестабильности
миокарда у больных ИБС 161
7.3. Трехлетний анализ выживаемости больных ИБС с различными проявлениями электрической нестабильности миокарда 174
ГЛАВА 8. Результаты исследования разработанного комплексного метода диагностики и прогнозирования электрической нестабильности миокарда у больных ибс для контроля эффективности антиаритмической терапии .
8.1.Формирование групп для контроля антиаритмической терапии у больных ИБС с различными проявлениями электрической нестабильности миокарда 179
8.2.Влияние антиаритмической терапии препаратами III класса на результаты ЭКГ ВР, сократительной способности миокарда и вариабельности сердечного ритма 180
8.3. Влияние антиаритмической терапии препаратами II класса на результаты ЭКГ ВР, сократительной способности миокарда и вариабельности сердечного ритма 185
Обсуждение полученных данных 192
Выводы 205
Пр актические рекомендации 207
Список литературы 208
Приложение 242
- Патофизиологические особенности формирования электрической нестабильности миокарда
- Лабораторные и инструментальные методы исследования
- Показатели внутрисердечной гемодинамики обследуемых больных по результатам данных ЭхоКГ
- Оценка особенности индивидуальных распределений показателей спектрально-временного картирования ЭКГ ВР среди исследуемых групп
Введение к работе
Актуальность исследования.
Широкая распространенность, наличие значительного количества опасных для жизни осложнений, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациентов, объясняют большой интерес к проблеме разнообразных нарушений ритма сердца (НРС), сопровождающих заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС) (Ардашев В.Н., 1998; КушаковскийМ.С., 1998; PodridP.J.,1995; Zipes D.P. et al., 2000).
Известно, что сердце, являясь самоопределяющейся системой, обладает рядом биоэлектрических функций, успешное взаимодействие которых и определяет понятие электрической стабильности миокарда. В понятие стабильности вкладывается способность возвращаться к своему уровню функционирования, несмотря на различные внешние воздействия (Бабский Е.Б., 1980). Диагностикой нарушений ритма сердца нельзя ограничиться при оценке степени электрической нестабильности, она -составная её часть, но и только.
В понятие электрической нестабильности миокарда должны входить не только уже имеющиеся нарушения образования импульса и его проведения, но и элемент прогноза (опасность возникновения фатальных нарушений электрической деятельности сердца). Патологические изменения в миокарде сопровождаются различными нарушениями электрической активности сердца, но все они характеризуются общими закономерностями и прогностически неблагоприятны в плане возникновения фатально опасных нарушений ритма (Бокерия Л.А., Голухова Е.З., 1998, Bigger J.T., 1984). Именно это' прогностически значимое определение и должно находиться в основе понятия электрической нестабильности миокарда.
В нашем представлении электрическая нестабильность миокарда - это интегральная характеристика, в основе которой лежит стереотипный ответ сердца при воздействии на него различных патогенных факторов, заключающаяся в существенном изменении электрофизических свойств сердечной мышцы, проявляющаяся клинически нарушениями ритма и
прогностически характеризующаяся различной степенью риска развития фатальных кардиальных событий.
В нашем исследовании электрическая нестабильность миокарда рассматривается на модели ишемической болезни сердца, как наиболее распространенной патологии сердечно-сосудистой системы. За последние десятилетия распространение ИБС приобрело характер эпидемии. Рост числа больных продолжается и не имеет тенденции к снижению. За период с 1993 год по 2000 год заболеваемость ИБС в целом возросла на 23,5% (Беляков Ю.Н., Акчурин Р.С, 2002). Одним из наиболее опасных осложнений ИБС является наличие аритмий и блокад проведения сердца. Именно ишемия миокарда, его повреждение, постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности являются наиболее частыми причинами возникновения электрической нестабильности миокарда и внезапной сердечной смерти (Мазур Н.А., 1985; Кушаковский М.С., 1998; Callans D.J., 1994; Janse M.J., et al., 1994).
Современная кардиология располагает значительным арсеналом средств оценки аритмологического прогноза больного. Важно, чтобы применяемые методы позволили при формировании группы высокого аритмического риска наиболее полно охватить больных с плохим прогнозом. Многие методики, обладая высокой чувствительностью, не обеспечивают достаточной специфичности.
Таким образом, актуальной задачей современной кардиологии является разработка современных информативных методов исследования сердечнососудистой системы для создания схемы аритмологической риск-стратификации фатальных событий, в основе которых находится электрическая нестабильность сердца у больных ИБС.
Цель исследования: на основании комплексного обследования больных ишемической болезнью сердца изучить клинико-функциональные
особенности электрической нестабильности миокарда и разработать диагностические критерии прогнозирования развития аритмий. Задачи:
На основании литературных данных и результатов собственных исследований определить понятие электрической нестабильности миокарда..
На основе комплексного обследования больных ИБЄ определить клинико-функциональные особенности электрической нестабильности-миокарда и выявить, особенности аритмической активности у больных ИБЄ.
Оценить электрофизиологические параметры,миокарда предсердий и желудочков на основе спектрально-временного картирования1 электрокардиографии высокого разрешения;
Выявить наиболее значимые и специфические диагностические маркеры: предсердной и желудочковой; электрической; нестабильности> миокардшу больных ИБЄ.
Разработать прогностические критерии, возникновения и рецидивирования нарушений ритма сердца*у больных ИБЄ.
Установить по данным нагрузочной однофотонной-эмиссионной. томографии^ роль транзиторной ишемии? миокарда: в; аритмической активности сердца.
Изучить эффективность антиаритмических средств Пі и ПГ класса в? терапии нарушений сердечного ритма1 и оценить возможности: предложенного комплекса неинвазивных, методові обследования больных ИБС для динамического контроля над антиаритмической терапией.
Научная новизна.
Научная новизна работы определяется» выявлением новых фактов; способствующих формированию' целостного представления о причинах развития синдрома электрической нестабильности у больных ИБС.
Впервые выделены ведущие патологические; факторы, определяющие электрическую нестабильность миокарда у лиц с коронарогенным* поражением миокарда без постинфарктного кардиосклероза.
С помощью разработанного нового способа оценки электрофизиологических параметров предсердий и желудочков на основе спектрально-временного картирования ЭКГ ВР впервые выделены маркеры предсердного и желудочкового аритмогенеза.
Оценено влияние на аритмогенный потенциал сердца вегетативных воздействий на сердечный ритм, электрофизиологических параметров, глобальной сократимости миокарда и его ремоделирования. Впервые выявлены определенные изменения аритмической активности по мере прогрессирования коронарной и сердечной недостаточности.
На основании информативных данных (в том числе методов радионуклидной диагностики) определена роль ишемии миокарда в индукции различных НРС у больных ИБС. Показано' значение тяжести поражения и степени ишемии миокарда в патогенезе желудочковых НРС и отсутствие такового между электрической нестабильностью предсердий.
Уточнены и детализированы многоуровневые терапевтические эффекты антиаритмических препаратов II и III класса, сопровождавшиеся достоверным снижением уровня электрической нестабильности миокарда, как предсердий, так и желудочков.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм выявления и прогнозирования электрической нестабильности миокарда у больных ИБС, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных электрофизиологических и функциональных показателей позволяет с высокой достоверностью не только диагностировать у больного различные НРС, но и определять прогноз.
Представленные в работе факты по прогнозу (риску возникновения жизнеопасных аритмий сердца) больных ИБС позволят практическим врачам
осуществлять риск-стратификацию, более ответственно подходить к лечению и динамическому наблюдению больных этой категории. Рекомендован принципиально новый подход к оценке электрической нестабильности миокарда, а также предложены методы неинвазивной оценки эффективности проводимой антиаритмической терапии.
Предложено новое оригинальное исследование (спектрально-временное картирование электрокардиографии высокого разрешения), позволяющее выявить скрытые электрофизиологические нарушения в миокарде предсердий и желудочков. Метод СВК ЭКГ ВР позволит дополнить новыми данными применяемые в повседневной клинической практике функциональные исследования сердечно- сосудистой системы для всестороннего анализа аритмогенного потенциала сердца.
Положения, выносимые на защиту:
Патогенез электрической нестабильности миокарда у больных ИБС имеет многофакторную природу, представляющую собой сложную взаимосвязь нарушений коронарного кровотока, изменений-электрофизиологических свойств миокарда предсердий и желудочков, выражающийся во фрагментации хода волны возбуждения, изменении вегетативного баланса сердечного ритма и сократительной способности миокарда;
Комплексное обследование, включающее ЭКГ ВР, ультразвуковое исследование сердца, оценку вариабельности сердечного ритма, в совокупности с другими клинико-инструментальными данными позволяет с высокой, степенью надежности диагностировать и оценивать прогноз электрической нестабильности миокарда;
Методика спектрально-временного картирования ЭКГ ВР является верифицирующим методом диагностики преимущественно предсердной или желудочковой электрической нестабильности сердца. Главными критериями аритмогенного субстрата является выявление средне- и высокочастотных
экстремумов, которые определяются на веем протяжение как зубца Р, так и комплекса QRS;
В группе ИБС с преимущественно желудочковой электрической нестабильностью преобладали более тяжелые перфузионные нарушения миокарда по сравнению с группой больных ИБС, осложненной пароксизмальной фибрилляций предсердий, где преходящие нарушения перфузии были менее выражены;
Эффективная антиаритмическая терапия препаратами II и III класса определенным образом изменяет показатели ЭКГ ВР, в то время как неэффективная терапия не влияет на них, что, по-видимому, связанно с их индивидуальным воздействием на электрофизиологические параметры.
Апробация и реализация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на I Международном Форуме «Современные технические средства и технологии для биологии и медицины» (Санкт-Петербург, 1999); Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); Международном симпозиуме «Компьютерная электрокардиография на рубеже столетий» (Москва, 1999); IV и VI Международном Славянском* Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца («Кардиостим -2000, -2004; Санкт-Петербург»); заседаниях Санкт-Петербургского Кардиологического Общества имени Г.Ф. Ланга (сентябрь, 2000; декабрь, 2003); заседаниях Санкт-Петербургского Общества терапевтов имени СП. Боткина (март, 2005).
Результаты исследований используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделениях 1 ВМГТ и 442 ОВКГ МО РФ, в лекционных курсах по кардиологии для факультета подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-2 года обучения. По материалам исследований издано учебное пособие «Метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии сердца для
диагностики ИБС» для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования.
Основной материал исследования опубликован в 46 работах в виде научных статей, докладов, тезисов, отдельных глав в 3-х монографиях.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, 8 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 335 источников, в том числе 107 отечественных и 228 зарубежных. Текст иллюстрирован 38 рисунками и 105 таблицами.
Патофизиологические особенности формирования электрической нестабильности миокарда
Для четкого представления взаимосвязи специфических и неспецифических факторов в формировании электрической нестабильности миокарда необходимо разграничивать нарушения, возникающие на так называемом молекулярном уровне (имея в виду изменения биоэнергетики, электролитного баланса клетки и т.д.), патологию органа (сердца) как такового и, наконец, нарушение функции этого органа как части целостного организма. Проведенными ранее исследованиями (Kardesch М. et al., 1958, Samson V.E. et al., 1960, Bishop S.P. et al., 1976), в том числе и на животных, установлено, что на самые разные по своему качеству раздражители реагируют одни и те же молекулярные системы миокарда, т.е., что большинство реакций на клеточном и тем более на субклеточном уровне являются неспецифическими, стереотипными. В то же время любая реакция миокарда специфична, т.е. качественно связана с повреждающим агентом. Из вышеизложенного следует, что любой патологический процесс, поражающий миокард, является специфическим, хотя в основе его лежат простейшие неспецифические реакции.
Необходимо подчеркнуть и другую сторону проблемы. Сочетание стереотипных реакций при взаимодействии организма и окружающей среды обеспечивает гомеостаз (Пауков B.C., Фролов В.А., 1982, Trautwein W. et al., 1954). Однако сама по себе сущность стереотипного ответа является ничем иным, как биологической закономерностью, а следовательно, принцип стереотипного ответа на раздражение является биологически целесообразным, так как реакция может принять характер закономерности только в том случае, если она существует неопределенно долго (Coraboeuf Е., Gargouil Y.M. et al., 2001).
За последние десятилетия распространение ИБС приобрело характер эпидемии. Рост числа больных продолжается и не имеет тенденции к снижению. За период с 1993 г. по 2000 г. заболеваемость ИБС в целом возросла на 23,5% (Беляков Ю.Н., Акчурин Р.С., 2002). Одним из наиболее опасных осложнений ИБС является наличие аритмий и блокад проведения сердца. Именно ишемия миокарда, его повреждение, постинфарктное ремоделирование сердца с развитием хронической сердечной недостаточности являются наиболее частыми причинами возникновения электрической нестабильности миокарда и внезапной сердечной смерти (Мазур Н.А., 1985, Кушаковский М.С., 1998, Callans D.J., 1994, Janse M.J. et al„ 1994).
Таким образом, актуальной задачей современной кардиологии является поиск закономерностей ответа миокарда на ишемическое повреждение, как наиболее частое выявление стереотипных биоэлектрических реакций, составляющих суть этого ответа, и поиск закономерностей сочетаний-стереотипных реакций при включении их в патологический процесс.
Проведенный рядом исследователей анализ биоэлектрической; активности, сократительной активности и ультраструктуры миокарда показал (Сумароков А.В., Михайлов А.А., 1976, Кушаковский М. С, 1998, Harris A.S., Bisteni A. et al., 1954), что при-различных по этиологии патологических процессах (интоксикации, тиреотоксикозе, острой очаговой и диффузной ишемии, радиационном воздействии и т.д.) во всех структурах клеток как специализированного электрического, так и сократительного миокарда возникают нарушения. Разумеется, каждое из исследованных патологических состояний имеет свои специфические особенности, накладываемые этиологическим фактором. Так особенностями изменения нарушений внутриклеточных структур кардиомиоцитов при дифтерийной интоксикации является появление большего количества липидных включений, при динитрофеноловом отравлении повреждаются миофибриллы, при тиреоидиновом токсикозе наблюдается раннее разрушение наружной мембраны митохондрий; воздействие гамма-нейтронного ионизирующего излучения усиливает перекисные процессы в мембранах митохондрий в результате избыточного образования свободных радикалов кислорода и т.д.
Модель электрической нестабильности миокарда при хронической ишемии целесообразна, поскольку широкая распространенность и клиническая значимость коронарной болезни сердца ни у кого не вызывает сомнений. Большинством исследователей выделены несколько стереотипных реакций сердца при его ишемическом повреждении (Friedman P.L., Fenoglio JJ.Jr. et al., 1975, Myerburg R.J., Gelband H. et al., 1977). Одна из этих реакций имеет ярко выраженное электрофизиологическое проявление, а другие отчетливо выявляются при анализе изменения ультраструктур. При электрической нестабильности миокарда у собак с искусственно вызванной хронической ишемией миокарда закономерно присутствуют определённые изменения (Гавриш А.С. и соавт., 1997, Singer D.H. et al., 1981). На клеточно-тканевом уровне это: гетерогенность сократительного миокарда вследствие чередования кардиомиоцитов с различной активностью оксиредуктаз, их диссеминированные повреждения, гипертрофия, атрофия и апоптоз; интерстициальный отёк и явления кардиосклероза, нарушающие консолидацию клеток миокарда в функциональный, синтиций.
На уровне субклеточных структур таковыми являются нарушения Са2+ связывающей способности и очаговая, диссоциация гликокаликса, снижение и зональное насыщение плазмолеммы холестерином, изменение плотности бета-адренорецепторов и соотношения активности сопряженных с ними аденилатциклазы и фосфодиэстеразы; снижение объемной плотности Т-системы и нарушение её контактов с цистернами саркоплазматического ретикулума; модификация вставочных дисков с разобщением некрусов; пролиферация митохондрий и их функциональное ассоциирование на значительной территории наиболее адаптированных кардиомиоцитов. Выраженность выявленных изменений положительно коррелирует с достоверными нарушениями проведения электрических импульсов в миокарде (Friedman PlL., Stewart J.R. et al., 1973, Schwartz A., Wood J.M. et al., 1973).
Исследованию взаимосвязи электрофизиологических изменений на клеточном уровне и ишемии посвящено множество работ (Hill J.L., Gettes L.S. et al., 1980, Vleugels A., Vereecke J. et al., 1980, Singer D.H. et al., 1981). Исследования, в основном, проводились в условиях in vitro из участков миокарда, ишемизированных in vivo. Анализ изменений потенциала покоя показал, что когда ишемия продолжается более 6 часов (Vleugels A., Vereecke J. et al., 1980), выжившие клетки в зоне ишемии оказываются деполяризованными в разной степени. Исследователями сделан вывод, что маловероятно, чтобы в такой поздней стадии ишемии основным фактором, определяющим величину деполяризации, являлась внеклеточная концентрация К+. Многочисленные исследования (Rau Е.Е., Shine K.I., et al., 1977, Carmeliet E., 1981) продемонстрировали, что такая деполяризация сохраняется даже в условиях перфузии ткани раствором с нормальной внеклеточной концентрации К+. Возможно, что при длительной ишемии происходит снижение внутриклеточной концентрации К+ и уменьшение отношения его внутри- и внеклеточных концентраций, сопровождающееся падением калиевого равновесного потенциала.
Лабораторные и инструментальные методы исследования
Общеклиническое и биохимическое исследования крови осуществлялись в утренние часы, натощак. Оценивались следующие показатели: количество эритроцитов, лейкоцитов, уровень гемоглобина, скорость оседания эритроцитов, плазменные концентрации фибриногена, С-реактивного белка, сиало-вые кислоты, иммуноглобулины, белковые фракции, показатели электролитного баланса (калий, магний, кальций, натрий), глюкоза, концентрация общей креатинфосфокиназы и ее MB фракция. Отдельно анализировалось состояние липидного обмена на основании анализа показателей общего холестерина, липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, тригли-церидов. В соответствии с задачами исследования, у больных с подозрением на патологию щитовидной железы радиоиммунологическим методом определялись плазменные концентрации тиреотропных гормонов. В исследование не включались лица с ненормативными величинами тиреотропных гормонов.
Всем больным производилось электрокардиографическое исследование в 12 общепринятых отведениях. Оценивалось наличие очаговых и реполяри-зационных изменений для включения или исключения пациентов из исследования. Для оценки аритмогенного потенциала сердца и верификации признаков его ишемии проводилось холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ) на системе КТ-4000 («ИНКАРТ», Россия). Исследование проходило в условиях свободного двигательного режима и выполнения функциональных физических нагрузок, при этом пациент производил регистрацию дневника событий. Использовались отведения V4M HY, что соответствует регистрации потенциалов боковой и нижне-диафрагмальной стенки левого желудочка сердца. Оценивалась: средняя за сутки, минимальная и максимальная ЧСС; нарушения ритма сердца и ишемические изменения ЭКГ. Диагностически значимыми в плане выявления ишемии миокарда (ИшМ) считали следующие изменения процессов реполяризации: 1. появление эпизодов элевации сегмента ST более чем на 100 мкВ; появление эпизодов плоской или косонисходящей депрессии сегмента ST на 100 мкВ и более; появление эпизодов косовосходящей депрессии сегмента ST на 150 мкВ и более в точке J+80 мс.
Ишемическими изменениями признавались четко очерченные эпизоды небольшой длительности, с плавным нарастанием и исчезновением смещения сегмента ST при неизменной форме QRS-комплекса. Анализировались следующие количественные показатели: полярность, наклон и амплитуда смещения сегмента ST по двум отведениям. При мониторировании для выделения эпизодов ИшМ считался обязательным еще один признак - максимальная величина смещения ST в эпизоде должна была быть в 3 раза больше, чем среднеквадратичное отклонение спонтанных колебаний смещения сегмента ST в течение суток (Тихоненко В.М., 2001).
Суточное мониторирование артериального давления (СМАД) производили с помощью автоматической системы мониторирования АД (ТМ 2421, A&D, Япония). Исследование проходило в условиях свободного двигательного режима в течение 24 часов с интервалами 15 мин. днем и 30 мин. ночью. По результатам мониторирования рассчитывали средние значения систолического (САД) и диастолического (ДАД) АД за дневные (с 7 ч. до 23 ч.) и ночные часы (с 23 ч. до 7 ч.). "Нагрузка давлением" оценивалась по индексу времени (ИВ) гипертензии — проценту измерений, превышающих нормальные показатели отдельно для каждого времени суток (днем — 140 мм рт.ст. для систолического и 90 — для диастолического и ночью — 120 для систолического и 80 — для диастолического) для всех временных интервалов.
Для выявления признаков ишемии миокарда проводилось велоэргомет-рическое исследование на системе "М(ЖСАМ"(Австрия) методом ступенчатого повышения нагрузки до достижения индивидуальной субмаксимальной частоты сердечных сокращений или появления критериев для прекращения нагрузки. Оценивались следующие показатели: максимальное потребление кислорода (МІЖ) в мл/кг, двойное произведение (ДП), мощность последней ступени нагрузки (W) в Вт, ЧСС в мин. на высоте нагрузки и на 5 минуте восстановительного периода, толерантность к физической нагрузке (по МІЖ). Диагностически значимыми признаками ишемии миокарда считали аналогичные холтеровскому ЭКГ-исследованию изменения процессов репо-ляризации.
Для оценки глобальной и локальной сократимости сердца и его камер проводили эхокардиографическое исследование на аппарате «ACUSON SEQUOIA 512», (США). Из левого парастернального доступа, направляя ультразвуковой луч по длинной оси сердца, определяли систолический и диастолический диаметр полости левого желудочка. За диастолический диаметр полости принимали наибольшее расстояние между участками эндокарда межжелудочковой перегородки (левожелудочковой ее части) и эндокарда задней стенки левого желудочка. Систолический диаметр полости определяли на уровне максимального подъема задней стенки левого желудочка.
Показатели внутрисердечной гемодинамики обследуемых больных по результатам данных ЭхоКГ
Задачей данной главы было исследовать клинико-функциональную характеристику различных проявлений ЭНМ у больных ИБС с использованием традиционно применяющихся в клинической практике методов. Для изучения влияния длительности течения аритмии на особенности гемодинамики больные ИБС с рецидивирующей пароксизмальной фибрилляцией предсердий были разделены на две подгруппы в зависимости от длительности аритмического анамнеза. Подгруппу За составили 33 пациента с длительностью пароксизмов фибрилляции предсердий менее одного года, в подгруппу 36 вошли 74 пациента с длительностью аритмического анамнеза более одного года. У всех больных подгрупп За и 36 регистрировалась пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Средняя продолжительность ПФП составляла 19,1 часов, частота возникновения пароксизмов аритмии была не менее 1 приступа в течение последних 6 месяцев. В группу 4 вошли 66 больных ИБС с частой желудочковой экстрасистолией (в том числе с парной и групповой ЖЭСфлиническая характеристика групп больных ИБС представлена в таблицах 4.1 и 4.2, где даны средние арифметические значения и 67%-ые доверительные интервалы. Как видно из таблиц, обследуемые группы больных ИБС либо преимущественно с предсердной, либо с желудочковой ЭНМ были сопоставимы по полу, возрасту, антропометрическим данным, длительности заболевания, систолическому и диастолическому АД, степени коронарной и хронической сердечной недостаточности.
По функциональному классу стенокардии группы подразделялись следующим образом: в группе За лиц, имевших I ФК- 85,3%, II ФК-14,7%; в группе 36 лиц, имевших I ФК- 59,4%, II ФК - 40,6% и в группе 4 лиц, имевших I ФК - 54,5%, II ФК - 30,0%, III ФК - 14,5%.
По функциональному классу хронической сердечной недостаточности группы подразделялись следующим образом: в группе За лиц, имевших 0 ФК - 73,3%, 1 ФК -23,0%, 2 ФК - 2,7%; в группе 36 лиц, имевших 0 ФК -0%, 1 ФК - 10,1%, 2 ФК - 42,5%, 3 ФК - 46,4% и в группе 4 лиц, имевших 0 ФК - 40,9%, 1 ФК - 34,8%, 2 ФК - 15,1%, 3 ФК - 9,2%. Как видно из приведенных данных, в результате формирования групп случайным методом в группы За и 36 не попали лица с III функциональным классом стенокардии напряжения, хотя это и не являлось критерием отбора. Точно так же в группу больных ИБС с ПФП, у которых аритмический анамнез составлял срок менее года (За), не попали пациенты с З ФК хронической сердечной недостаточности.
Диагноз ИБС верифицировался на основании общепризнанных критери ев, кроме того, подтверждался наличием обратимых дефектов перфузии при проведении нагрузочной однофотонной эмиссионной томографии сердца. Обследуемым по единому протоколу было выполнено эхокардиографическое исследование, ХМ, анализ вариабельности сердечного ритма, ВЭМ и ЧПЭФИ. Также определялся целый ряд лабораторных показателей. Данные исследования у лиц с ПФП проводились на фоне синусового ритма, который сохранялся без антиаритмической терапии и приема бета-блокаторов на протяжении не менее 7 суток.
Сравнительный анализ кардиогемодинамических показателей в изучаемых группах больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий разной давности анамнеза и с частой ЖЭС выявил некоторые тенденции к структурным изменениям сердца, которые зависели, в основном, от наличия ПФП.
Представленные в таблице 4.3 данные демонстрируют, что лица с коро-нарогенным поражением миокарда, осложненным ПФП, характеризовались большими размерами обеих предсердий, что, видимо, связано с их ремодели-рованием на фоне возникающих приступов тахисистолической формы ПФП (аритмогенная дилатация).
Для выявления индивидуальной информативности эхокардиографических данных в исследуемых группах был проведен дисперсионный анализ по каждому из показателей. Результаты дисперсионного анализа приведены в таблице 4.4. Динамика основных эхо кардиографических показателей приведена на рисунке 3.
Видно, что формально значимые различия по дисперсионному анализу получены только для двух показателей: ФВ ЛЖ и 1111. Сравнение по критерию Левене подтвердило различие в вариабельности между группами по фракции выброса и выявило значимое различие по размеру ЛП.
Считается, что наиболее важную роль в генерации ПФП играет дилати-рованное ЛП (Кушаковскии М.С, 1999). По нашим данным выявлено, что не только ЛП, но и 1111 увеличено у этих больных. В группе 3 ЛП было в процентном отношении увеличено в среднем на 5%, р=0,003, а ПП на 3,5%, р=0,004, соответственно. По остальным параметрам, характеризующим камеры сердца, существенных различий между больными 3 и 4 групп не отмечалось (Р 0.05).
Все обследуемые больные с ПФП имели статистически значимое снижение глобальной сократительной способности миокарда. В группе 3 ФВ ЛЖ была в процентном отношении ниже в среднем на 10 %, чем в группе 4, р 0,0001.
Оценка особенности индивидуальных распределений показателей спектрально-временного картирования ЭКГ ВР среди исследуемых групп
Оценка особенности индивидуальных распределений показателей спектрально-временного картирования ЭКГ ВР среди исследуемых групп. Анализировались показатели СВК ЭКГ ВР у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий (на этом этапе группы За и 36, учитывая статистическую однородность, были объединены в единую группу 3) и с частой желудочковой одиночной и групповой экстрасистолией (группа 4). В качестве контрольных исследовались различные возрастные группы здоровых лиц (группы 1 и 2). Группа 1 (здоровые лица до 30і лет) была включена в исследование для оценки роли индивидуальных возрастных особенностей показателей СВК ЭКГ ВР. Для всех исследуемых групп пациентов были построены трехмерные диаграммы рассеяния координат пиков в спектрально-временной карте, и границы по времени и частоте были выбраны так, чтобьг сделать распределения числа пиков по этим координатам более равномерным. В результате этой процедуры было получено следующее разделение СВК ЭКГ ВР.
Для зубца Р: — по времени были выбраны границы 40 и 80 мсек. от начала пика, в результате чего 518 пиков распределились на 3 группы по 89, 333 и 96 пиков;
— по частоте — 40 и 75 Гц, что дало разделение 518 пиков на группы по 189, 192 и 137 пиков.
Целесообразность выделения среднечастотного (40-75 Гц) диапазона обусловлена тем, что именно в этой полосе частот наиболее часто встречаются экстремумы у здоровых людей. Причины этого обусловлены естественными анатомическими образованиями. Соответственно, выделение высокочастотного диапазона (более 75 Гц), согласно литературным данным (Simson М.В. et al., 1983; Mashac I. et al., 1988; Иванов Г.Г., Сметнев А.С., 1996), необходимо в связи с тем, что именно в этой полосе частот появляются экстремумы, ассоциированные с нарушениями сердечного ритма и другими видами кардиальной патологии. Возможно, что данные экстремумы являются маркерами механизмов re-entry, а их морфологической базой - наличие мелких очагов кардиосклероза или участков анизотропии миокарда.
- по времени были выбраны границы 40 и 60 мсек. от начала комплекса, и 599 пиков оказались разбиты на группы по 147, 350 и 102 пика;
- по частоте — 50 и 100 Гц, что дало разбиение 599 пиков на группы по 201, 182 и 216 пиков.
Полученные результаты разбиения спектрально-временной карты комплекса QRS ЭКГ ВР по информационным ячейкам для групп больных ИБС представлены на рисунке 14.
Таким образом, было установлено, что по частоте пики СВК имеют почти равномерные дискретные распределения. После коррекции границ частотно-временных ячеек получены более равномерные распределения без отступления от функционального принципа. Распределения пиков СВК для контрольных групп здоровых лиц представлены на рисунке 15.
Таблица поясняет принятую топологию расположения показателей СВК ЭКГ ВР в ячейках; причем это расположение принято одинаковым для зубца Р и комплекса QRS. За показатели СВК принималось попадание того или иного частотного пика в определенную пространственную ячейку спектрально-временной карты.
5.2. Анализ различий индивидуальных распределений показателей СВК ЭКГ ВР у больных ИБС с различными проявлениями ЭНМ и здоровых лиц разных возрастных категорий и их прогностическая значимость.
Поскольку число пиков в отдельной ячейке является целочисленной характеристикой, принимающей достаточно малые значения и, как правило, имеющей распределение Пуассона, сравнение распределений этих показателей СВК ЭКГ ВР в разных группах имеет смысл проводить только по их средним значениям и, возможно, по максимальным значениям. Характеристики вариабельности, такие, как стандартные отклонения; используемые обычно при сравнении количественных показателей, в данном случае неприменимы.
Представляет интерес сравнение максимального числа пиков, которое встречалось в. отдельных ячейках для 4-х исследованных групп пациентов, приведенное в таблице 5.3 (см. приложение 5).
Обращает на себя внимание, что максимальное число пиков на СВК зубца Р никогда не превышало 7 и практически одинаково во всех 4-х группах. Для комплекса QRS максимальное число равно 8, но для группы молодых здоровых пациентов не превосходит 4. Также хорошо видно, что в ячейках Р2 и Р8 у больных, независимо от преобладания того или иного вида эктопической активности, максимальное число пиков может быть в среднем вдвое большим, чем у здоровых.
Для комплекса QRS пики СВК вообще не встречались в ячейке Q4 у молодых здоровых пациентов (до 30 лет) и в ячейке Q3 у здоровых в отношении сердечно-сосудистой системы пациентов старше 30 лет. В ячейках Q6 и Q9 максимальное число пиков у больных ИБС может в 3 раза превосходить максимальное число пиковіу здоровых. Таким образом, число пиков, превосходящее 3 в ячейке Р2, превосходящее 2 в ячейках Р8 и превосходящее 1 в ячейках Q6 и Q9, может свидетельствовать о наличии патологии. Однако частота таких случаев достаточно невысока. Так, больше 3-х пиков в ячейке Р2 в 3-й группе имело место только у 2-х пациентов, а в 4-й группе — у 2-х, больше 2-х пиков в ячейке Р8 и в 3-й и в 4-й группах встретилось по 2 раза, больше 1-го пика в ячейке Q6, в 3-й группе имело место только у 4-х пациентов, а в 4-й группе — у 3-х, а в ячейке Q9 в 3-й группе имело место только у 9-ти пациентов, а в 4-й группе — у 4-х. Выполнение хотя бы одного из условий оказалось более информативным: в 3-й группе оно имело место у 18-ти пациентов, а в 4-й группе — у 11-ти. Но даже это обобщенное условие встретилось менее, чем в 17% случаев в каждой из групп больных ИБС. Учитывая отмеченный выше вероятностный характер появления пиков в ячейках, можно рассматривать этот результат как «экспресс-индикатор» наличия патологии в 10-15% случаях диагностики заболевания.
Известно, что хроническая ишемия существенно изменяет биоэлектрические свойства миокарда, что проявляется в различной деполяризации миокардиальных клеток одной зоны, уменьшением длительности потенциала действия фазы реполяризации и аномальной рефрактерности. Возможно, спектрально-временное картирование ЭКГ ВР позволяет диагностировать доказанное рядом авторов (Cameron A., Shwarts М. J. et al., 1988; Haberl R., Jilge G. et al., 1989) появление гетерогенности электро физиологических свойств и неоднородности функционирования ишемизированного миокарда. Более информативными с точки зрения описания механизма электрофизиологических процессов в миокарде можно предполагать средние значения частот появления пиков СВК в ячейках.
В таблице 5.4 приведены средние частоты появления пиков в каждой из 18 ячеек (9 — для зубца Р и 9 — для комплекса QRS) и средние суммарные числа пиков (PS и QS) для всех четырех исследуемых групп.
С точки зрения средних значений наличия или отсутствия пиков информативность ячеек СВК оказывается несколько отличной от максимальных значений, рассмотренных выше. Так, информативными по отношению различия между здоровыми и больными ИБС оказываются ячейки Р2 (где у больных пациентов с проявлениями электрической нестабильности миокарда частота появления пиков в 2,5-3 раза превосходит частоту у здоровых), Р8 и Q6 (различие в 1,5-2 раза) и Q9 (различие более, чем в 3 раза). Однако и для этих показателей индивидуальное использование часто достаточно сложно.
![Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4242/185294.png "Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Князева Марианна Юрьевна")
