Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1 Коронарогенные желудочковые аритмии. Этиопатогенез, прогностическое значение, способы лечения 16
1.2 Показатели электрической нестабильности миокарда. Определение. Патофизиологические основы. Методы расчета. Прогностическая значимость 49
Глава 2. Материалы и методы исследования 72
2.1 Клиническая характеристика пациентов 72
2.2 Инструментально-лабораторные методы исследования 78
2.2.1 Методика общеклинического обследования больных 78
2.2.2 Лабораторные методы обследования 78
2.2.3 Методы электрокардиографического обследования 78
2.2.3.1 Стандартная запись ЭКГ 78
2.2.3.2 Холтеровское мониторирование ЭКГ 79
2.2.3.3 Нагрузочная проба 88
2.2.3.4 Чреспищеводная ЭКГ 92
2.2.4 Эхокардиографическое исследование 92
2.2.5 Коронароангиография 93
2.2.6 Радионуклидные методы обследования 93
2.3 Методы статистической обработки результатов 97
Глава 3. Результаты собственных исследований: показатели электрической нестабильности миокарда и характеристика желудочковых аритмий у больных ИБС до хирургического лечения 98
3.1 Анализ нарушений ритма и проводимости, показателей электрической нестабильности миокарда (дисперсии QT, вариабельности и турбулентности сердечного ритма, микровольтной альтернации зубца Т, циркадного индекса), признаков ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ 98
3.2 Показатели гемодинамики, толерантности к физической нагрузке, признаки ишемии миокарда и особенности желудочковых аритмий по данным нагрузочных проб 102
3.3 Структурные и функциональные изменения миокарда по данным эхокардиографии 104
3.4 Взаимосвязь между показателями электрофизиологической неоднородности миокарда, показателями состояния автономной нервной системы, характеристиками желудочковых аритмий, признаками ишемии миокарда, дисфункцией левого желудочка и анамнестическими данными 106
3.5 Клиническая характеристика больных в зависимости от данных коронароангиографии и способа хирургического лечения ИБС 108
3.5.1 Результаты коронароангиографии 108
3.5.2 Клиническая характеристика больных по группам с учетом вида хирургического вмешательства: предоперационные данные. Клиническая характеристика больных с отсутствием показаний к реваскуляризации миокарда 109
3.5.3 Ангиографические особенности в группе пациентов с признаками атеросклеротического поражения коронарных артерий, но с отсутствием показаний к реваскуляризации миокарда на момент обследования 113
3.5.4 Клиническая характеристика іруппьі пациентов без признаков атеросклеротического поражения коронарных артерий по данным коронароангиографии 114
3.5.5 Взаимосвязь между показателями электрической нестабильности миокарда и показателями поражения коронарного русла 119
Глава 4. Результаты собственных исследований: динамика показателей электрической нестабильности миокарда и желудочковых аритмий до и после реваскуляризации миокарда 120
4.1 Оценка изменений комплексности желудочковых аритмий после реваскуляризации миокарда 120
4.2 Динамика количества различных видов желудочковых аритмий по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до и после реваскуляризации миокарда 122
4.3 Динамика параметров турбулентности сердечного ритма до и после реваскуляризации миокарда 129
4.4 Динамика циркадного индекса и параметров вариабельности сердечного ритма до и после реваскуляризации миокарда 136
4.5 Динамика количественных параметров теста на микровольтную альтернацию зубца Т и дисперсии интервала QT до и после реваскуляризации миокарда 139
4.6 Динамика различных видов наджелудочковых аритмий до и после реваскуляризации миокарда 143
4.7 Динамика желудочковых аритмий, показателей гемодинамики и ишемии миокарда, толерантности к физической нагрузке по данным тредмил-теста в зависимости от степени полноты реваскуляризации миокарда и генеза аритмий 143
Глава 5. Результаты собственных исследований: антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда 152
5.1 Эффективность реваскуляризации миокарда у различных групп пациентов в раннем послеоперационном периоде (через 2-3 недели после операции) (оценка по данным холтеровского мониторирования ЭКГ) 153
5.2 Эффективность реваскуляризации миокарда у различных групп пациентов через 6 месяцев после оперативного лечения ИБС 153
5.3 Эффективность реваскуляризации миокарда у различных групп пациентов через 12 месяцев после оперативного лечения ИБС 154
5.4 Влияние различных факторов на антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда 157
Глава 6. Обсуждение результатов 162
Выводы 205
Практические рекомендации 207
Список литературы 208
- Коронарогенные желудочковые аритмии. Этиопатогенез, прогностическое значение, способы лечения
- Анализ нарушений ритма и проводимости, показателей электрической нестабильности миокарда (дисперсии QT, вариабельности и турбулентности сердечного ритма, микровольтной альтернации зубца Т, циркадного индекса), признаков ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ
- Динамика параметров турбулентности сердечного ритма до и после реваскуляризации миокарда
- Влияние различных факторов на антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда
Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительный прогресс в медикаментозном и хирургическом лечении, ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается ведущей причиной внезапной аритмической смерти (ВАС). Это обусловлено тем, что одним из наиболее опасных осложнений ИБС являются нарушения сердечного ритма и проводимости. Именно поэтому большинство исследовательских работ направлено на выявление риска развития, изучение этиопатогенеза, способов лечения и профилактики жизнеопасных желудочковых аритмий (ЖА) (парных желудочковых эктопических комплексов (ЖЭК), неустойчивой и устойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ)) у больных с данным заболеванием [Zipes D.P., 2006]. Почти у всех больных ИБС регистрируется одиночная желудочковая эктопия различной степени выраженности, а у 20-30% – ЖА высоких градаций. Вероятность развития ВАС в общей популяции составляет 0,1-0,2%, однако при сопровождающей ЖА ишемии миокарда риск ВАС возрастает в десятки раз [Myerburg RJ., 2001]. ЖА представляют собой важнейший маркер (и проявление) электрической нестабильности миокарда (ЭНМ) [Дощицин В.Л., 1999; Кушаковский М.С., 2004; Гришаев С.Л., 2006].
Для возникновения ЖА требуется сочетание нескольких факторов, предрасполагающих к ЭНМ: наличие субстрата (очаги гибернирующего миокарда, рубцовые изменения, диффузный кардиосклероз) и триггерного фактора (дисфункция автономной нервной системы (НС), транзиторная ишемия миокарда). К показателям ЭНМ относятся турбулентность и вариабельность сердечного ритма (ТСР и ВСР), микровольтная альтернация зубца Т (мвАЗТ), циркадный индекс (ЦИ), поздние потенциалы желудочков, дисперсия интервала QT, степень восстановления частоты сердечных сокращений (ЧСС) после физической нагрузки (ФН). Патологические параметры перечисленных показателей могут являться маркерами как субстрата, так и триггерного фактора. Судя по данным литературы, изменения показателей ЭНМ и их прогностическое значение не рассматривались во взаимосвязи с выраженностью и динамикой коронарогенных желудочковых нарушений ритма на фоне патогенетического лечения лежащего в основе аритмии заболевания – хирургического лечения ИБС.
Самым распространенным неинвазивным методом выявления ЖА с оценкой их количества, морфологии и комплексности является холтеровское мониторирование (ХМ) электрокардиограммы (ЭКГ). Но у 20-30% пациентов ЖА, в том числе высоких градаций, удается зарегистрировать только при пробе с ФН [Кушаковский М.С., 1998]. В литературе представлены различные классификации, в большинстве которых ЖА оцениваются по морфо-количественным признакам вне временной связи с текущей фоновой клинической ситуацией. Так сложилось, что преобладающее число исследователей все ЖА при ИБС относят к «ишемическим», несмотря на то, что этиопатогенез аритмии при поражении коронарного русла носит многофакторный характер. Т.В. Трешкур с соавт. и независимо от них R. Peters выделили понятие «истинно ишемических ЖА», к которым относятся ЖЭК, сопровождающие ангинозный синдром и ишемические изменения сегмента ST, причем эктопическая активность, как правило, имеет четкую тенденцию к нарастанию, вплоть до возникновения ЖТ. Важной характеристикой «ишемических» ЖА является воспроизводимость, парасистолическая природа, высокая эффективность антиангинальной терапии и, возможно, реваскуляризации миокарда (РМ) при отсутствии значимого эффекта от антиаритмических (АА) препаратов. Доказательством того, что именно эти аритмии прогностически неблагоприятны, служит почти 20% внезапная смертность в группе пациентов ИБС с ишемическими ЖА, не получающих адекватной терапии [Мазур Н.А.,1985; Кушаковский М.С., Трешкур Т.В., 1996, 2002]. Несмотря на большое число проведенных ретро- и проспективных исследований у больных ИБС, вопрос о прогностическом значении ЖА, возникающих при ФН, особенно на фоне ишемии миокарда, их взаимосвязи с сократительной способностью миокарда и обширностью поражения коронарного русла, остается и по настоящее время не вполне ясным.
Современные принципы лечения пациентов с ЖА при ИБС включают в себя медикаментозную, в том числе, АА терапию, хирургическую РМ, радиочастотную катетерную аблацию (РЧКА) и имплантацию кардиовертера-дефибриллятора (КД). Ведущую роль в медикаментозной терапии играют препараты без прямого воздействия на электрофизиологические свойства миокарда (бета-блокаторы, статины, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты альдостерона, дезагреганты, гиполипидемические препараты, цитопротекторы, препараты, содержащие полиненасыщенные незаменимые жирные кислоты класса омега-3). При необходимости проведения все же специфической АА терапии применяются амиодарон и соталол. При этом наряду с проведением адекватной медикаментозной терапии, вполне обосновано ожидать, что РМ (чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) или коронарное шунтирование (КШ)) посредством улучшения коронарного кровотока, уменьшения или устранения миокардиальной ишемии и восстановления функции левого желудочка (ЛЖ) может иметь благоприятный АА эффект (снижение частоты и комплексности ЖА вплоть до их исчезновения) [Guiraudon G.M., 1992; Zipes D.P., 2006]. Однако результаты проведенных исследований не столь однозначны: РМ способна как полностью устранить эктопическую активность, так и усиливать или вовсе не влиять на нее [Holmes D.R., 2007; Rotman B., 1990; Huikuri H.V., 1990; Natale A., 1994; Hillis L.D., 1999; Geelen P., 1999; Carnendran L., 2000; Brugada J., Aguinaga L.,2001; Manolis A.S., 1993; Brockers C., 2002; Nolan J.P., 2005]. На противоречия результатов могут оказывать влияние и способ определения эффективности метода лечения (по динамике объективных данных в ходе нагрузочных проб, ХМ ЭКГ или по индуцируемости ЖА различных градаций при электрофизиологическом исследовании), и длительность периода наблюдения, и категория включенных в исследование больных. Кроме того, крайне редко анализировалась зависимость АА эффективности РМ от степени полноты РМ. Таким образом, роль РМ в модификации электрофизиологического субстрата и триггерных факторов, динамика ЖА после РМ и факторы, на нее влияющие, до сих пор дискутабельны.
Несмотря на рекомендации ACC/AHA/ESC по лечению ЖА и профилактике ВАС 2006 г. [Zipes D.P. et al., 2006], в настоящее время нет стандартизованной тактики ведения пациентов с коронарогенными ЖА высоких градаций, особенно до и после РМ у больных с сохранной или умеренно сниженной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ. Не определены сроки и четкие показания к выполнению ХМ ЭКГ и нагрузочных проб с целью своевременной диагностики рецидива как ишемии миокарда, так и ЖА после хирургического лечения ИБС.
Таким образом, проведение исследования, направленного на изучение особенностей ЖА в комбинации с показателями ЭНМ у больных ИБС до и после хирургического лечения ИБС, а также выявление возможных предикторов АА эффективности РМ, в совокупности влияющих на рекомендации ведения больных ИБС и ЖА в раннем и отдаленном послеоперационном периоде, представляется весьма актуальным.
Цель исследования
Изучить особенности желудочковых аритмий и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца до и после реваскуляризации миокарда и на основании этого провести оценку ее антиаритмической эффективности.
Задачи исследования
-
Провести анализ желудочковых аритмий высоких градаций с определением их ишемического и неишемического генеза и оценить показатели электрической нестабильности миокарда у больных ИБС.
-
Определить взаимосвязь между показателями электрической нестабильности миокарда, признаками ишемии миокарда, дисфункции левого желудочка и различными видами, количеством желудочковых аритмий ишемического и неишемического генеза.
-
Оценить динамику показателей электрической нестабильности миокарда и желудочковых аритмий до и после хирургического лечения ИБС с учетом ишемического и неишемического генеза аритмии и вида хирургического вмешательства (ангиопластика со стентированием коронарных артерий, коронарное шунтирование).
-
Проанализировать антиишемическую и антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда и определить ее предикторы.
Основные положения, выносимые на защиту
Для больных ИБС с желудочковыми аритмиями ишемического генеза характерны частая желудочковая эктопия высокой комплексности с признаками парасистолии, изменения показателей электрической нестабильности миокарда, указывающих на гетерогенность процессов реполяризации в миокарде желудочков, признаки сочетанной систолической и диастолической дисфункции левого желудочка.
Среди больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций неишемического генеза преобладают пациенты с перенесенным инфарктом миокарда и сниженной толерантностью к физической нагрузке, у которых, по сравнению с больными с ишемическими желудочковыми аритмиями, регистрируется желудочковая эктопия меньшей комплексности и частоты, а патологические показатели электрической нестабильности миокарда ассоциированы с признаками гиперсимпатикотонии.
Антиаритмическая эффективность реваскуляризации миокарда у больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций наиболее выражена в ранние сроки после операции и составляет 83,6%, однако затем в течение 12 месяцев постепенно снижается до 62,3%.
Динамика количественных и качественных изменений желудочковых аритмий при холтеровском мониторировании ЭКГ и в ходе нагрузочной пробы после реваскуляризации миокарда зависит от генеза желудочковой эктопии (ишемического/неишемического) и степени полноты реваскуляризации миокарда.
Предикторами антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда являются: длительность анамнеза ИБС и аритмического анамнеза, индекс массы тела; индекс Дюка, двойное произведение, длительность выполнения нагрузки и достигнутая частота сердечных сокращений на высоте нагрузочной пробы, выполненной на дооперационном этапе; среднесуточное количество пароксизмов желудочковой тахикардии, парных и одиночных желудочковых эктопических комплексов, циркадный индекс, средняя частота сердечных сокращений в дневное время (по данным холтеровского мониторирования ЭКГ до операции), а также степень поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.
Научная новизна
Выявлено, что у больных ИБС желудочковые аритмии могут носить как ишемический, так и неишемический генез, при этом основным триггерным фактором желудочковых аритмий ишемического генеза служит транзиторная ишемия миокарда, а желудочковых аритмий неишемического генеза – гиперсимпатикотония.
Показано, что для больных ИБС и желудочковыми аритмиями ишемического генеза характерна парасистолия высокой комплексности, динамика количественных изменений которой после реваскуляризации миокарда ассоциирована с изменением дисперсии интервала QT и параметров теста на микровольтную альтернацию зубца Т.
Показано, что у больных ИБС и желудочковыми аритмиями неишемического генеза чаще встречается частая одиночная экстрасистолия, количественные изменения которой ассоциированы с изменением параметров турбулентности и вариабельности сердечного ритма после реваскуляризации миокарда.
Установлено, что у больных ИБС для уменьшения количества и комплексности желудочковой эктопии высоких градаций эффективна реваскуляризация миокарда вне зависимости от вида хирургического вмешательства, при этом генез нарушений ритма и степень полноты реваскуляризации миокарда оказывают влияние на динамику количественных изменений аритмии и ее индуцируемость физической нагрузкой.
По данным клинико-инструментального обследования на дооперационном этапе определена комбинация показателей, позволяющих прогнозировать антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда, среди которых длительность анамнеза ИБС и аритмического анамнеза, индекс массы тела; индекс Дюка, двойное произведение, длительность выполнения нагрузки и достигнутая частота сердечных сокращений на высоте нагрузочной пробы; среднесуточное количество пароксизмов желудочковой тахикардии, парных и одиночных желудочковых эктопических комплексов, циркадный индекс, средняя частота сердечных сокращений в дневное время, а также степень поражения коронарного русла по данным коронароангиографии.
Практическая значимость
Обосновано проведение холтеровского мониторирования ЭКГ с комбинированным анализом показателей электрической нестабильности миокарда, а также нагрузочной пробы с определением генеза желудочковой эктопии, ее качественных и количественных характеристик у больных ИБС и желудочковыми аритмиями высоких градаций как до, так и через 6-12 месяцев после операции с целью прогнозирования антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда и своевременной диагностики рецидива желудочковых аритмий.
Разработан метод прогнозирования антиаритмической эффективности реваскуляризации миокарда в раннем и позднем послеоперационном периоде с учетом данных клинико-инструментальных обследований, выполненных на дооперационном этапе, а также результатов коронароангиографии.
Предложены рекомендации по срокам оценки показателей электрической нестабильности миокарда после реваскуляризации миокарда методом ангиопластики со стентированием и коронарного шунтирования с целью корректного их применения в риск-стратификации больных ИБС с желудочковыми аритмиями высоких градаций.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практическую работу кардиологических отделений и отделения функциональной диагностики ФГУ «Федерального центра сердца, крови и эндокринологии имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кардиологического отделения клиники факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов на XXXV International Congress on Electrocardiology (Санкт-Петербург, 2008); 10-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 3-м Всероссийском Конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009); 11-м Конгрессе Российского Общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии, 4-м Российском конгрессе «Клиническая электрокардиология» (Великий Новгород, 2010); The 37th International Congress on Electrocardiology (Лунд, Швеция, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «От фундаментальных исследований – к инновационным медицинским технологиям» (Санкт-Петербург, 2010); 14th Congress of the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (Москва, 2011). По теме диссертации опубликовано 27 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики обследованных пациентов и методов исследования, 3-х глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 41 отечественный и 266 зарубежных источников. Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста, содержит 18 таблиц, 8 диаграмм и 30 рисунков.
Коронарогенные желудочковые аритмии. Этиопатогенез, прогностическое значение, способы лечения
Несмотря на современные достижения медицины, последнее десятилетие характеризуется неуклонным ростом сердечно-сосудистых заболеваний в популяции. По данным государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины в Российской Федерации 10 миллионов трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию. К сожалению, лишь примерно 40-50% всех больных стенокардией знают о наличии у них болезни и получают соответствующее лечение, тогда как в 50-60% случаев заболевание остается нераспознанным. В 2006 году смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на смертность от ИБС [Акчурин Р.С., 2008]. Одним из наиболее опасных осложнений ИБС являются нарушения сердечного ритма и внутримиокардиальной проводимости, которые в определенных условиях могут привести к внезапной остановке кровообращения. Оценить риск развития ВАС — чрезвычайно сложная и актуальная проблема в медицине, интерес к которой со временем только возрастает. Учитывая тот факт, что почти за 90% случаев ВАС «ответственна» ИБС, большинство исследовательских работ направлено на выявление риска развития, изучение этиопатогенеза, способов лечения и профилактики жизнеоиасных нарушений ритма (устойчивой и неустойчивой ЖТ и ФЖ) у больных с данным заболеванием [Zipes D.P., 2006]. Вероятность развития ВАС в общей популяции составляет 0,1-0,2%, однако при сопутствующей ЖА ишемии миокарда риск ВАС возрастает в десятки раз [Myerburg RJ., 2001].
Опираясь на современные рекомендации по лечению больных ИБС и ЖА, можно выделить несколько групп прогностических факторов: состояние функции ЛЖ; анатомическая распространенность и выраженность атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА); данные о нестабильности атеросклеротической бляшки, которые существенно увеличивают риск ближайших коронарных событий; наличие ЭНМ со склонностью к злокачественным ЖА. Состояние сократительной функции ЛЖ характеризуют следующие факторы: инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, патологический зубец Q на электрокардиограмме (ЭКГ) покоя, симптомы застойной сердечной недостаточности, фракция выброса (ФВ) ЛЖ, конечно-систолический объем ЛЖ, дискинетические движения стенок ЛЖ, нарушения миокардиальной проводимости, толерантность к физической нагрузке (ТФН). Тяжесть ИБС характеризуют протяженность и степень стенозирования КА, наличие коллатерального кровообращения, частота эпизодов преходящей ишемии при ХМ ЭКГ, выраженность депрессии или подъем сегмента ST при стресс-пробах. Самым распространенным неинвазивным методом для скринингового выявления ЭНМ и определения аритмического риска является рутинное ХМ ЭКГ с акцентом на выявление желудочковых нарушений ритма, оценкой их количества, морфологии и комплексности. Другие электрокардиографические неинвазивные тесты направлены на: 1) обнаружение замедленного проведения в миокарде с помощью определения длительности QRS комплексов и поздних потенциалов желудочков (ППЖ); 2) оценку гетерогенности желудочковой реполяризации при анализе длительности и дисперсии интервала QT и мвАЗТ; 3) выявление дисбаланса в автономной НС посредством анализа ВСР, TCP, восстановления ЧСС после ФН, барорецепторной чувствительности (БРЧ). На сегодняшний день основными прогностическими маркерами высокого риска ВАС у больных ИБС, особенно с ИМ в анамнезе, остаются ФВ ЛЖ менее 40%, неустойчивая ЖТ при ХМ ЭКГ и электрофизиологическом исследовании (ЭФИ) [Buxton А.Е. и соавт., 2001:2; Epstein А.Е., DiMarco J.P. et al., 2008; Zipes D.P., Camm A. J., et al., 2006]. Однако применение существующей риск-стратификации, основанной на величине ФВ ЛЖ имеет свои существенные недостатки: вследствие ограниченной чувствительности метода, около 1/3 больных с ИМ не будут отобраны на имплантацию КД с целью первичной профилактики ВАС [Goldberger J.J., Cain М.Е. et al, 2008]. Так, одно из исследований, проведенное среди пациентов с имплантированными КД, продемонстрировало, что внезапное возникновение ЖТ или ФЖ, как правило, встречается при сохраненной ФВ ЛЖ [Ellison К.Е., 2002]. Также и по данным H.V. Huikuri и R.G. Myerburg у больных со средне-сниженной ФВ ЛЖ и ЖА высоких градаций риск ВАС выше, чем у больных с резко сниженной ФВ ЛЖ. В качестве одного из дополнений к существующей риск-стратификации P.Pascale с соавт., опираясь на результаты своего исследования предлагают учитывать локализацию постинфарктпого рубца -по их мнению, рубцовые изменения в области нижней стенки ЛЖ в большей степени способствуют ЭНМ и ЖА, чем в области передней стенки ЛЖ.
Таким образом, принимая во внимание доказанный многими исследователями тот факт, что наибольшее количество ЖА наблюдается у больных ИБС со сниженной систолической функцией ЛЖ и многососудистым поражением коронарного русла, то именно этой группе больных посвящено большинство современных исследований и публикаций [Lown В., Wolf М., 1971; Bigger J.T. 1984; Мазур Н.А., 1985; Friman G. et al., 1995; Cpoie X. et al., 1996, Голицын СП., 2000; Mehta R.H., 2009]. Поэтому представляется особенно актуальным анализ особенностей ЖА и показателей ЭНМ при сохранной функции ЛЖ, возможно, повлияющих на дифференцированный подход к выбору лечения и на его эффективность.
Патогенетические факторы, предрасполагающие к развитию ЖА у больных ИБС
Полагают, что для возникновения ЖА требуется сочетание нескольких причин, предрасполагающих к электрической нестабильности: наличие субстрата (очаги гибернирующего миокарда, участки миокарда, неоднородные по своим электрофизиологическим свойствам вследствие Рубцовых изменений или диффузного кардиосклероза)) и триггерного фактора (дисфункция автономной НС, транзиторная ишемия миокарда).
За последнее время были выявлены тесные взаимосвязи между состоянием автономной НС и различными нарушениями ритма сердца, а также смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний, включая ВАС. Изменения вегетативной иннервации часто предшествуют сердечным аритмиям и изучение ее состояния может быть использовано для выявления больных с повышенным риском развития различных нарушений ритма сердца,
В данном контексте целесообразно кратко описать основные особенности анатомии и физиологии венгетативной НС. Преганглионарные нейроны симпатического отдела автономной НС, участвующие в иннервации сердца, расположены преимущественно в боковых рогах III-IV верхних грудных сегментов спинного мозга. Симпатические нейроны, участвующие в иннервации сердца, располагаются преимущественно в верхнем грудном (звездчатом), а также шейных и I-IV грудных ганглиях [Барабанов СВ., 1998]. Постганглионарные волокна в виде двух тонких нервов охватывают подключичную артерию (петля Виессения) и далее вместе с парасимпатическими волокнами блуждающего нерва образуют верхний, средний и нижний сердечные нервы. Нейроны парасимпатического отдела берут начало в вегетативном ядре блуждающего нерва, расположенного в стволе головного мозга, а далее парасимпатические влияния реализуются через шейный и грудной отдел обоих блуждающих нервов. Переключение на постганглионарные волокна происходит во внутристеночных ганглиях сердца [Барабанов СВ., 1998]. Как известно, вегетативная иннервация сердца не является симметричной [Ноздрачев А.Д., 1991]. Так, правосторонние симпатические нервы подходят к синусовому узлу, межжелудочковой перегородке и передней стенке сердца, левосторонние — к атриовентрикулярному узлу и заднебоковой стенке, иннервируя большую часть желудочковых мышц. Симпатические нервы проходят в субэпикардиальных слоях сердца, сопутствуя коронарным артериям, и из этой области проникают вглубь сердечной мышцы. Парасимпатические нервы, расположенные в субэндокардиальном слое, идут к синусовому и атриовентрикулярному узлам; особенно густо они расположены в области задненижней стенки левого желудочка. Нейрогистологические исследования показали, что синусовый и АВ узлы находятся, в основном, под влиянием блуждающего и, в меньшей степени, симпатического нерва, в то время как желудочки контролируются, в основном, симпатическим нервом [Шитова Н.С. и соавт., 2000; Земцовский Э.В., Тихоненко В.М., 2004]. В то же время, глубокие слои желудочков, расположенные ближе к эндокарду, иннервируются преимущественно парасимпатическими нервами, и, в меньшей степени, симпатическими [Барабанов СВ., 1998]. Неравномерное распределение нервных окончаний приводит к негомогенному выбросу норадреналина даже в физиологических условиях, а присоединение структурных нарушений в миокарде (фиброз, возрастные изменения ткани миокарда) еще больше усугубляет эту негомогенность. Плотность адренергических сплетений сердца остается стабильной до 35-40 лет, затем начинается их инволюция. После 60-65 лет катехоламины в адренергических нервных окончаниях гистохимическими методами не определяются, а холинергическая иннервация остается сохранной [Барабанов СВ., 1998]. Денервированные ткани проявляют гиперчувствительность к адренергическим воздействиям [Inoue Н., Zipes D.P., 1987], т.е. чувствительность миокарда к экзогенным влияниям находится в обратной зависимости от его адренергической иннервации [Школьникова М.А., 1999].
Анализ нарушений ритма и проводимости, показателей электрической нестабильности миокарда (дисперсии QT, вариабельности и турбулентности сердечного ритма, микровольтной альтернации зубца Т, циркадного индекса), признаков ишемии миокарда по результатам холтеровского мониторирования ЭКГ
По данным ХМ ЭКГ в I группе (с ЖА ишемического генеза) у большего числа больных регистрировались парные ЖЭК (в 31,9% случаев против 24,3%) и пароксизмы УИР/ЖТ (в 48,9% случаев против 35,2%), в то время как во II группе (с ЖА неишемического генеза) чаще встречались одиночные ЖЭК (в 40,5% против 19,2% в I группе (р=0,040)). Таким образом, в 1-й группе преобладали пациенты с высокой комплексностью ЖА (парными ЖЭК и УИР/ЖТ). В 1-й группе ЖА регистрировались преимущественно в дневное время; во время ФН при ХМ ЭКГ одиночные ЖЭК регистрировались у 25,5% больных, парные ЖЭК - у 60,9%, УИР/ЖТ 99 у трети пациентов. А во П-й группе не отмечалось особенностей суточного распределения аритмий; во время ФН при ХМЭКГ частые одиночные ЖЭК регистрировались у 10,8% больных, парные ЖЭК - у 14,3%, пароксизмов УИР/ЖТ не было ни у одного пациента. У !4 пациентов I группы ЖА регистрировались на фоне депрессии сегмента ST при ФН, чего не наблюдалось ни у одного больного во П-й группе.
Что касается количественных характеристик аритмий, то в 1-й группе по сравнению со П-й, было выше среднесуточное количество как одиночных, так и парных ЖЭК, и эпизодов УИР/ЖТ (2668,3±500,7/ 18,8±6,2/ 0,3±0,2/ 1,4±0,4 против 2223,5±467,0/ 9,4±3,2/ 0,1±0,03/ 0,1±0,03, соответственно).
В I группе преобладали больные с ЖЭК, имеющими признаки парасистолии (76,6%), а во П-й группе у больных в 2 раза чаще регистрировалась экстрасистолия (в 64,9%).
У половины больных I группы и у трети II группы регистрировались полиморфные ЖЭК, но с явным преобладанием одной морфологии. При этом в 1-й группе преимущественно регистрировалось 3 морфологии ЖЭК, а П-й -2 морфологии.
Суправентрикулярные аритмии (одиночные и/или парные экстрасистолы и/или пароксизмы ускоренного ритма и/или наджелудочковой тахикардии) регистрировались у всех пациентов.
У трети больных I группы и у четверти П-й группы наблюдались нарушения миокардиальной проводимости (атриовентрикулярная блокада 1 ст., внутрижелудочковые блокады).
Исходные данные по показателям ЭНМ у пациентов с ишемическими и неишемическими ЖА представлены в таблице 3.
Из представленных в таблице данных следует, что циркадный индекс был снижен в обеих группах, при этом в большей степени - во II группе; дисперсия интервала QT находилась в пределах нормальных значений, однако выше была в I группе; во II группе наблюдалось статистически значимое снижение ВСР: параметров SDNN, SDANN, VLF, HF.
Ни у одного из больных не было отрицательного теста на мвАЗТ. Причинами высокой частоты встречаемости сомнительных тестов послужило в основном (79%) недостижение пороговой ЧСС (вследствие терапии бета-блокаторами и/или низкой физической активности). В I группе были выше максимальная длительность участков с положительной альтернацией зубца Т и максимальное значение амплитуды мвАЗТ. В отношении последнего параметра различие было статистически значимым.
Что касается параметров TCP, то в 1-й группе нормальная TCP наблюдалась в 67,6% случаев, патологический параметр ТО - в 17,6%, патологический параметр TS - в 14,7%. Во П-й группе TCP была в норме у 87,5% больных, патологический параметр TS - у 4,1%, патологические параметры TO+TS - в 8,3%. Таким образом, во II группе несколько выше была доля больных с нормальной TCP, однако встречались пациенты с патологической TCP, которая не наблюдалась в I группе. Что касается абсолютных значений числовых параметров TCP, то параметр TS и TSmin были ниже, а ТО max выше во II группе (р 0,05). При анализе циркадных изменений ТО и TS была выявлена статистически значимая разница между дневными и ночными значения TS, в отличие от ТО (ночью значения были выше, чем днем: 14,5±13,1 против 8,5±6,6, р=0,047).
Коэффициент, рассчитанный при пробе с глубоким дыханием, был снижен у 16,7% пациентов в I группе и у 80% пациентов во II группе. Результаты ортостатической пробы находились в пределах пограничных значений (то есть не укладывались в норму) у 2/3 пациентов как в 1-й, так и во П-й группе.
Ишемические изменения сегмента ST при ХМЭКГ регистрировались почти в 2 раза чаще у больных I группы (57,4%) по сравнению со П-й (32,4%).
Таким образом, анализ ЖА и показателей ЭНМ по данным ХМ ЭКГ до оперативного лечения показал, что среди больных с ЖА ишемического генеза преобладали больные с частой полиморфной парасистолией высокой комплексности, с повышенной гетерогенностью процессов реполяризации в миокарде желудочков, в то время как среди больных с ЖА неишемического генеза преобладали больные с частой одиночной экстрасистолией и патологическими показателями, отражающими гиперсимпатикотонию (ВСР, TCP, проба с глубоким дыханием).
Динамика параметров турбулентности сердечного ритма до и после реваскуляризации миокарда
При анализе данных всех прооперированных пациентов было замечено, что при выполнении РМ статистически значимых изменений параметров TCP в течение 12 месяцев не было, то есть через 12 месяцев значения параметров TCP практически не изменились, по сравнению с исходными, и не отличались от неоперированных больных. Однако обращала на себя внимание статистически значимая разница в динамике ТО и TS у пациентов после 4KB и КШ. Таким образом, именно вид хирургического вмешательства оказывал значимое влияние на параметры TCP (рисунки 15 и 17). Степень полноты РМ и генез ЖА на динамику изменений параметров TCP не влияли (р 0,05).
Так, при изучении параметра ТО у стентированных больных было выявлено статистически значимое снижение значений ТО в раннем послеоперационном периоде (до -3,5±3,4% при исходных -2,3±2,0%) (р=0,03), затем к полугоду наблюдалась тенденция к их повышению, а затем вновь к снижению. Таким образом, в позднем послеоперационном периоде средние значения параметра ТО были сопоставимы с дооперационными. У больных же, перенесших КШ, в раннем послеоперационном периоде зарегистрировано резкое нарастание значений ТО (до -0,1±1,7% при исходных -2,6±2,4%) (р=0,02), затем постепенное снижение к 6 месяцам (-1,5±1,9%) (р=0,02) и 12 месяцам (р=0,04) до значений, близких к исходным (рисунки 15 и 16). У неоперированных больных наблюдалось постепенное, хотя и незначимое, повышение значений ТО в течение 12 месяцев наблюдения.
При анализе динамики изменений параметра TS выявлены следующие ее особенности (рисунок 17). У стентированных больных наблюдалось повышение значений TS по сравнению с исходными в течение 6 месяцев после операции (до 15,3±8,7 мс/RR при исходных 9,9±6,2 мс/RR) (р=0,05) с дальнейшим снижением к 12 месяцам до значений, близким к предоперационным. У шунтированных больных в раннем послеоперационном периоде отмечалось, наоборот, резкое снижение значений TS (до 3,0±2,7 MC/RR при исходных 7,7±6,9 мс/RR) (р=0,047), затем значимое повышение к 6 месяцам (р=0,03) и приближение к исходным значениям к 12 месяцам после операции (рисунок 18). У неоперированных больных значимых изменений значений параметра TS не наблюдалось.
Отдельно была проанализирована частота встречаемости патологических значений ТО, TS, TO+TS и нормальной TCP до и после реваскуляризации миокарда и у неоперированных пациентов. На дооперационном этапе у 71,4% больных, с планируемой 4KB, TCP была в норме, у 23,8% - патологичен параметр ТО, а у 4,7% - патологичен параметр TS. В раннем послеоперационном периоде и особенно к 6 месяцам после операции число больных с нормальной TCP выросло до 84,0% и 91,0%, соответственно, но к 12 месяцам несколько снизилось до 85,9% (что однако превышает исходную частоту встречаемости нормальной TCP) (диаграмма 1).
У больных же, перенесших КШ, на дооперационном этапе нормальная TCP была у сходного числа больных (73,7%), патологическая TCP - у 15,8% (для сравнения - ни у одного больного, направленного на 4KB не было патологической TCP). В раннем послеоперационном периоде число больных с нормальной TCP снизилось на 74% (до 18,8%), а, соответственно, патологическая TCP встречалась уже в 43,8% случаев, патологические варианты TO/TS - в 37,6% случаев. Однако к 6 месяцам после операции нормальная TCP регистрировалась уже у 60,0% больных, патологической TCP не было ни у одного, а у остальных больных - лишь наблюдались патологические или ТО или TS значения. К 12 месяцам доля больных с нормальной TCP вернулась почти к исходной - 75% (диаграмма 2).
При анализе TCP у неоперированных больных, оказалось, что исходно ни у одного из них не было патологической TCP. Однако к моменту 6 месяцев наблюдения доля больных с нормальной TCP снизилась со 100% до 89,5%, а к 12 месяцам -до 81,3% и появились больные с патологической TCP (диаграмма 3).
При изучении временных изменений параметров TCP при полиморфных одиночных ЖЭК (ТО мах и TS min) не было обнаружено статистически значимой динамики. Также не выявлена значимая динамика и закономерности изменений в течение 12 месяцев параметров TCP после парных ЖЭК и эпизодов УИР/ЖТ, однако, более вероятно, это связано особенностями анализа TCP и с небольшим количеством наблюдений с точки зрения статистики.
Таким образом, у больных, перенесших 4KB отмечалось улучшение параметров TCP (снижение значений ТО и нарастание TS) в раннем послеоперационном периоде с последующим приближением к значениям, близким к предоперационным. При этом количество больных с нормальной TCP преобладало через 6 месяцев после операции, но даже к 12 месяцам после операции их число было выше, чем до РМ. У больных, перенесших КШ, отмечалось резкое ухудшение TCP в раннем послеоперационном периоде (увеличение значений ТО и снижение TS) с восстановлением значений ТО, близких к предоперационным, через 12 месяцев, а значений TS - через б месяцев. При этом количество больных с нормальной TCP к 12 месяцам была сопоставима с исходным уровнем. У пациентов, находящихся только на консервативной терапии, с течением времени наблюдалось некоторое ухудшение параметров TCP и снижение числа больных с нормальной TCP.
Влияние различных факторов на антиаритмическую эффективность реваскуляризации миокарда
В разделе рассматривается влияние различных факторов только на антиаритмическую эффективность РМ в трех временных точках, оцененную строго по критериям, описанным выше, без учета особенностей количественных и качественных изменений ЖА, зарегистрированных в отдельности при ХМ ЭКГ и нагрузочной пробе.
Так, не было выявлено зависимости АА эффективности РМ ни в раннем послеоперационном периоде, ни в отдаленные сроки от вида хирургического вмешательства, полноты РМ, количества пораженных артерий, наличия/отсутствия перенесенного ИМ в анамнезе (в том числе Q ИМ), от комплексности ЖА, а также частоты одиночных ЖЭК и факта появления ЖА в ВП при выполнении тредмил-теста до операции. Также на АА эффективность значимо не влиял генез ЖА (ишемический/неишемический), разновидность ЖА (парасистолия/ экстрасистолия) и полиморфизм ЖА. АА эффективность не была связана с отсутствием или наличием систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ до операции. Не было зависимости АА эффективности от того, положителен/сомнителен был тест на мвАЗТ в различных временных точках.
Тем не менее, оказалось, что АА эффективность как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде, зависит от индуцируемости ЖА в ходе нагрузочной пробы, выполненной до операции. В раннем послеоперационном периоде обращал на себя внимание тот факт, что АА эффективность РМ наблюдалась у 100% пациентов, у которых в ходе пробы с ФН до операции не увеличивалось количество ЖА, по сравнению с исходным уровнем, у 92% больных без ЖА на нагрузке и у 82% - с индуцируемыми ЖА на нагрузке. Однако к 12 месяцам только у пациентов с отсутствием ЖА в ходе нагрузочной пробы (до операции) наблюдалась АА эффективность РМ.
Кроме того, на АА эффективность РМ в-раннем послеоперационном периоде статистически значимо (р 0,05) влияло количество одиночных ЖЭК и эпизодов УИР/ЖТ за сутки при ХМ ЭКГ до операции, длительность выполнения нагрузки и максимально достигнутая ЧСС в ходе дооперационного нагрузочного теста. В позднем послеоперационном периоде значение имело количество одиночных и парных ЖЭК за сутки на ХМ ЭКГ до операции, длительность анамнеза ИБС и аритмии. Так эффективность была выше у пациентов с меньшим количеством одиночных и парных ЖЭК, эпизодов УИР/ЖТ, с большей ЧСС на пике ФН и длительностью выполнения ФН, при менее длительном анамнезе ИБС и аритмии.
Следует оговориться, что пациентам после кардиохирургического вмешательства несомненно проводилась коррекция консервативной терапии с целью лечения как резидуальной ишемии миокарда, так и ЖА. При этом на дооперационном этапе ААП (кордарон) принимало 10 человек, а в раннем послеоперационном периоде - 9 человек (14,8% от числа прооперированных больных), к 6 месяцам после операции - 5 (8,1%), а к 12 месяцам - 2 человека (3,2%). Но при этом статистически значимого влияния на АА эффективность как факта назначения ААП, нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, так и градаций доз препаратов (низкие, средние, высокие дозы Р-адреноблокаторов, ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов к ангиотензину-2, нитратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, статинов) выявлено не было.
С помощью процедуры пошагового дискриминантного анализа были выделены наиболее значимые признаки при обследовании пациентов на дооперационном этапе, с помощью которых можно было спрогнозировать с определенной долей вероятности АА эффективность РМ в каждой временной точке (в раннем послеоперационном периоде (2-3 недели после операции), через 6 месяцев и 12 месяцев после операции).
Так, на период. 2-3 недели после операции были выделены следующие значимые признаки (по степени значимости): количество одиночных ЖЭК за сутки (по ХМ ЭКГ), двойное произведение (ДП) (по тредмил-тесту), степень поражения коронарного русла (в баллах), средняя ЧСС в дневное время (по ХМ ЭКГ), индекс Дюка (по нагрузочному тесту).
Для прогнозирования у пациента АА эффективности РМ вычисляются дискриминанты - значения dl и d2 по формулам:
dl (для вычисления АА эффективности РМ) = (одиночные ЖЭК (за сутки) х -0,0003 + ДП х 0,0824 + степень поражения КА (баллы) х 0,7101 + ЧСС дн. х 1,2150 + Индекс Дюка х -0,2206) -55,9960;
d2 (для вычисления АА неэффективности РМ) = (одиночные ЖЭК (за сутки) х 0,0009 + ДП х -0,0232 + степень поражения КА (баллы) х 0,1522 + ЧСС дн. х 1,514 + Индекс Дюка х -0,5832) -63,2923.
Примечание: расчет степени поражения КА (в баллах): 0 - нет стенозов, 1 — до 25-49%, 2 - 50-74%, 3 - 75-89%, 4 - субокклюзия КА, 5 - окклюзия КА.
Далее, сравниваем полученные значения dl и d2: если dl d2, то у пациента РМ будет эффективна в лечении ЖА, если dl d2 - неэффективна.
Чувствительность метода прогнозирования АА эффективности РМ с учетом указанных признаков в раннем послеоперационном периоде составила - 100%, специфичность — 50%, прогностическая ценность положительного результата - 90,5%, а прогностическая ценность отрицательного результата - 100%.
На период 6 месяцев после операции были выделены следующие значимые признаки (по степени значимости): длительность аритмического анамнеза (годы), ЦИ (по ХМ ЭКГ), ДП, достигнутая ЧСС на пике нагрузки в % по отношению к предустановленной (по нагрузочному тесту), количество пароксизмов ЖТ за сутки (по ХМ ЭКГ).
Рассчитываем дискриминанты по формулам:
dl (для вычисления АА эффективности РМ) = (длительность аритмического анамнеза (годы) х 0,7579 + ЦИ х 0,8241+ ДП х -0,0686 + ЧСС на пике ФН (в % от предустановленной) х 0,7417 + ЖТ (за сутки) х 4,5511) -70;4585;
d2 (для вычисления АА неэффективности РМ) = (длительность аритмического анамнеза (годы) х 1,0729 + ЦИ х 0,8956+ ДП х -0,1029 + ЧСС на пике ФН (в % от предустановленной) х 0,8614 + ЖТ (за сутки) х 5,5582) -83,1376.
Далее, сравниваем полученные значения dl и d2: если dl d2, то у пациента РМ будет эффективна в лечении ЖА, если dl d2 - неэффективна.
Чувствительность метода прогнозирования АА эффективности РМ с учетом указанных признаков через 6 месяцев после операции составила — 92,6%, специфичность — 50%, прогностическая ценность положительного результата — 83,3%, а прогностическая ценность отрицательного результата — 71,4%.
На период 12 месяцев после операции были выделены следующие значимые признаки (по степени значимости): длительность анамнеза ИБС (годы), индекс массы тела (ИМТ) (кг/м2), ДП, ЧСС на пике ФН (по нагрузочному тесту), средняя ЧСС в дневное время (по ХМ ЭКГ), количество парных ЖЭК за сутки (по ХМ ЭКГ), длительность выполнения нагрузки (мин) (по нагрузочному тесту), длительность аритмического анамнеза (годы).
Рассчитываем дискриминанты по формулам:
dl (для вычисления АА эффективности РМ) = (длительность анамнеза ИБС (годы) х -2,1 + ИМТ х 8,1 + ДП х 0,026 + ЧСС на пике ФН х -0,175 + ЧСС дн. х 2,243 + парные ЖЭК (за сутки) х -0,143 + длительность нагрузочной пробы (мин) х 8,313 + длительность аритмического анамнеза (годы) х -3,035) -203,218;
d2 (для вычисления АА неэффективности РМ) = (длительность анамнеза ИБС (годы) х -1,319 + ИМТ х 7,319 + ДП х -0,041 + ЧСС на пике ФНх 0,033 + ЧСС дн. х 1,916 + парные ЖЭК (за сутки) х -0,112 + длительность нагрузочной пробы (мин) х 7,454 + длительность аритмического анамнеза (годы) х-2,594)-171,355.
Далее, сравниваем полученные значения dl и d2: если dl d2, то у пациента РМ будет эффективна в леченишЖА, если dl d2 — неэффективна.
Чувствительность метода прогнозирования АА эффективности РМ с учетом указанных признаков через 12 месяцев, после операции составила -91,3%, специфичность - 83,3%, прогностическая ценность положительного результата — 91,3%, а прогностическая ценность отрицательного результата -83,3%.
![Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4242/185294.png "Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Князева Марианна Юрьевна")
