Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс] Князева Марианна Юрьевна

Содержание к диссертации

Стр.

Список основных сокращений 5

Введение 7

Глава 1. Обзор литературы 12

1. Внезапная сердечная смерть у больных ИБС 12

2. Особенности диагностики ИБС у лиц, связанных с

движением поездов 13

1.3. Использование традиционных методов для диагностики ИБС 16

1.4. Оценка вегетативной дисфункции у больных ИБС 21

1.5. Прогностическое значение дисперсии интервала QT

у пациентов с ИБС 28

1.6 ЭКГ ВР как метод оценки электрической нестабильности

миокарда у больных ИБС 32

1.7. Дополнительные методы оценки течения ИБС и риска развития
аритмических осложнений 37

3. Турбулентность сердечного ритма как дополнительный метод стратификации риска внезапной сердечной смерти больных ИБС 38

4. Электрическая альтернация зубца Т как предиктор развития

осложнений у больных ИБС 41

Глава 2. Материал и методы обследования 48

5. Клиническая характеристика обследованных больных 48

6. Методы исследования больных 51

7. Методика записи ЭКГ с расчетом длительности и дисперсии интервала QT 51

8. Методика суточного мониторирования ЭКГ 52

3. Методика проведения нагрузочной пробы (велоэргометрия) 54

4. Методика эхокардиографического исследования 55

5. Методика перфузионной сцинтиграфии миокарда 56

6. Методика оценки вариабельности сердечного ритма 56

7. Методика регистрации электрокардиограмм высокого

разрешения 59

2.3. Методы статистической обработки результатов исследования 64

Глава 3. Результаты исследования 66

3.1. Параметры ЭКГ ВР, ВСР, дисперсия и длительность интервала

QT у условно здоровых лиц в динамике 66

3.2. Параметры ЭКГ ВР, ВСР, дисперсия и длительность интервала
QT у пациентов со стабильной стенокардией напряжения И-Ш ФК

в динамике 67

3.3. Параметры ЭКГ ВР, ВСР, дисперсия и длительность интервала
QT у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом

в динамике 68

4. Сравнительная характеристика параметров ЭКГ ВР, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и стенокардией напряжения 70

5. Сравнительная характеристика параметров ЭКГ ВР, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT у пациентов с ИБС

и условно здоровых лиц 72

6. Возможности использования параметров ЭКГ ВР, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT при обследовании и профессиональной экспертизе лиц, связанных с движением поездов 75

7. Прогностическая значимость ЭКГ ВР, ВСР, дисперсии и длительности интервала QT у пациентов с ИБС 84

3.7.1. Параметры ЭКГ ВР, ВСР, дисперсия и длительность интервалаQT
у пациентов с аритмическими осложнениями и сопоставление результатов

с данными, полученными при эхокардиографии 85

3.7.2. Параметры ЭКГ ВР, ВСР, дисперсия и длительность интервалаQT
у пациентов со стенокардией напряжения П-Ш ФК и постинфарктным
кардиосклерозом, осложненными ХСН, и сопоставление результатов

с данными,полученными при эхокардиографии и проведении
Холтеровского мониторирования ЭКГ 89

3.7.3. Прогностическая значимость параметров ЭКГ ВР, ВСР, дисперсии
и длительности QT- интервала при оценке риска внезапной сердечной

смерти 95

Глава 4. Обсуждение полученных результатов 98

4.1. Параметры ЭКГ ВР, ВСР, дисперсия и длительность интервала QT
у пациентов с верифицированной ИБС и условно здоровых

лиц с факторами риска 98

2. Прогностическое значение параметров ЭКГ ВР, ВСР, дисперсия и длительность интервала QT у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне ИБС 105

3. Параметры ЭКГ ВР, ВСР, дисперсия и длительность интервала QT

у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и постинфарктным
кардиосклерозом, осложненными ХСН 111

4.4. Комплексный подход к диагностике «немой» ишемии миокарда у лиц,

связанных с движением поездов 119

Выводы 126

Практические рекомендации 128

Список использованной литературы 129

Список основных сокращений

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ВСС — внезапная сердечная смерть

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ЖТ — желудочковая тахикардия

ЖЭ - желудочковая экстрасистолия

ИН — индекс напряжения регуляторных систем

ЛЖ — левый желудочек

ПИКС — постинфарктный кардиосклероз

ППЖ — поздние потенциалы желудочков

ППП — поздние потенциалы предсердий

ППЦ — положительная предсказывающая ценность

ФВЛЖ — фракция выброса левого желудочка

ФП — фибрилляция предсердий

ХСН — хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ — электрокардиография

ЭКГ ВР — электрокардиография высокого разрешения

ЭФИ — электрофизиологическое исследование

Fi Р — длительность фильтрованного зубца Р

HF — спектральная мощность высоких частот

Last 20 - амплитуда последних 20 миллисекунд фильтрованного зубца Р

LAS 40 — длительность конечного интервала фильтрованного QRS

комплекса с амплитудой меньше 40 мкВ

RMS 40 — среднеквадратичная амплитуда последних

40 миллисекунд QRS комплекса

LF — спектральная мощность низких частот

pNN50

QTcd RMSSD

SAQRS SDNN Тотаї Total P Total QRS

отношение числа RR-интервалов, отличающихся от соседних более, чем на 50 мс к общему числу RR-интервалов

корригированный по ЧСС интервал QT

корригированная дисперсия интервала QT

квадратный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных RR-интервалов

длительность фильтрованного комплекса QRS

стандартное отклонение всех RR- интервалов

общая спектральная мощность ритма

амплитуда фильтрованного зубца Р

амплитуда фильтрованного QRS комплекса

Введение к работе

Эпидемиологические данные свидетельствуют, что в США ежегодно внезапно умирают около 350 тыс. человек, в Германии 130 тыс. человек, причем основной причиной ВСС являются злокачественные нарушения сердечного ритма, такие как фибрилляция желудочков, устойчивая желудочковая тахикардия [121].

Несмотря на постоянное увеличение количества исследований относительно патогенетических механизмов ИБС и внедрение в практику новых эффективных методов лечения, проблема ранней диагностики ИБС, стратификации риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и ВСС остается актуальной [6,98]. В первую очередь это касается пациентов «экстремального» контингента: шоферов, авиадиспетчеров, машинистов подвижных составов, так как внезапная смерть последних сопряжена с опасностью гибели большого числа других людей.

Прогрессирование ИБС, несмотря на использование современных терапевтических схем лечения, приводит как к нарушениям геометрии левого желудочка, так и к электрофизиологическому ремоделированию благодаря изменению свойств миокарда [121].

Выявление предикторов риска развития аритмических осложнений у больных ИБС является одной из основных задач неинвазивной электрофизиологии. При этом главным направлением является оценка функциональных параметров, нейрогуморальных факторов, электрофизиологии миокарда.

Электрокардиография (ЭКГ) является самым распространенным диагностическим методом в клинической и научной кардиологии, однако, традиционные методы анализа ЭКГ обладают достаточно низкой информативностью. С целью повышения информативности ЭКГ-диагностики используются различные методические аспекты. Это и привлечение новых математических методов, и расчет специфических индексов, и использование иных систем отведений.

По настоящее время не существует абсолютно надежных и простых диагностических методов, которые могли бы достаточно точно прогнозировать исход ИБС. В клинической практике все шире используются новые достижения в области исследования электрического поля сердца и электрокардиографической диагностики. Среди существующих методов, использующихся для решения данных задач, наиболее часто применяются: электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР), исследование длительности и дисперии интервала QT, вариабельность ритма сердца (ВСР). Важными достоинствами этих методов является неинвазивность, дешевизна и возможность проведения большого количества повторных исследований.

Важным элементом решения данной комплексной проблемы является раннее выявление ИБС и прогнозирование возможных ее исходов, что в свою очередь позволяет проводить целенаправленные лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предотвращение развития осложнений ИБС и продление жизни пациентов.

Целью работы является повышение эффективности выявления электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца путем комплексного использования электрокардиографии высокого разрешения, оценки интервала QT и вариабельности сердечного ритма в сочетании с традиционно используемыми методами исследования.

Задачи исследования: 1. Провести системный анализ параметров, отражающих электрическую

нестабильность миокарда в зависимости от клинического течения ИБС, сократительной способности миокарда, исхода заболевания. 2.В ходе динамического проспективного наблюдения изучить динамику показателей ЭКГ ВР, интервала QT, ВСР, нагрузочных проб, суточного мониторирования ЭКГ, эхокардиографии у больных ИБС и условно здоровых лиц, имеющих факторы риска ИБС.

3.Изучить диагностические возможности ЭКГ ВР, ВСР и длительности интервала QT для выявления ишемии миокарда у пациентов с факторами риска ИБС.

4.Выяснить прогностическую значимость методов неинвазивной ЭКГ-диагностики для оценки клинического течения ИБС и исхода заболевания.

Научная новизна исследования. Показана значимость комплексной оценки электрической нестабильности миокарда путем применения ЭКГ ВР, вариабельности ритма сердца, анализа длительности и дисперсии интервала QT. Разработаны клинически обоснованные алгоритмы прогнозирования исходов ИБС.

Показана возможность использования методов неинвазивной ЭКГ-диагностики при профессиональной экспертизе лиц с «напряженным» профессиональным статусом.

Разработаны прогностические критерии для стратификации риска развития безболевой ишемии миокарда у «бессимптомных» пациентов с факторами риска ИБС.

Оценена чувствительность и специфичность параметров ЭКГ ВР, ВСР, длительности интервала QT в прогнозировании пароксизмальной формы мерцательной аритмии у больных ИБС.

Практическая ценность исследования. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование методов стандартной ЭКГ с расчетом длительности QT-интервала, ЭКГ ВР и ВСР для повышения точности определения прогноза течения заболевания у больных ИБС, и в частности,

повышения эффективности прогнозирования риска аритмических осложнений. Выявление показателей, дающих возможность отслеживать динамику изменений электрических свойств миокарда, позволяет осуществлять диагностический контроль состояния больных ИБС и выявлять лиц, предрасположенных к дальнейшему прогрессированию заболевания и возникновению аритмических осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В прогнозировании электрической нестабильности миокарда наибольшую диагностическую ценность представляет комплексный анализ показателей ВСР, ЭКГ ВР, длительности интервала QT, холтеровского мониторирования, нагрузочных тестов и эхокардиографии.

2. Выделение предикторов неблагоприятного прогноза ИБС и разработка алгоритмов диагностического поиска позволяют формировать группы высокого риска осложнений.

3) Методы неинвазивной ЭКГ-диагностики позволяют проводить
стратификацию риска развития «немой» ишемии миокарда, что делает
возможным их использование при профессиональной экспертизе лиц с
напряженным профессиональным статусом (в частности, машинистов
локомотивов).

Внедрение в практику. Выработанный подход комплексного анализа с использованием ЭКГ ВР, ВСР и длительности интервала QT внедрен в лечебную практику кардиологических отделений ГКБ № 52, ГКБ № 68 и отделения функциональной диагностики НУЗ ЦКБ №1 ОАО «РЖД». Полученные теоретические и практические данные используются в педагогическом процессе кафедры терапии № 1 ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета Росздрава и кафедры железнодорожной медицины РАПС.

Материалы диссертации доложены на Первом Всероссийском съезде аритмологов (16-18 июня 2005 г.) и VI Научно - практической конференции

«Безопасность движения поездов» (26-27 октября 2005 г.).

Апробация работы проведена 6 апреля 2006 г. на совместном заседании кафедры терапии № 1 ФПДО и кафедры терапии и семейной медицины лечебного факультета МГМСУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Похожие диссертации на Комплексная оценка электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]

Влияние реваскуляризации миокарда на желудочковые аритмии высоких градаций и показатели электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердцаТатаринова, Анна Андреевна

Электрическая нестабильность миокарда у больных ишемической болезнью сердцаГришаев Сергей Леонидович

Влияние нитратов, в сравнении с ''бета''-адреноблокаторами, на показатели электрической нестабильности миокарда у больных с ишемической болезнью сердцаХадзугов Артур Барасбиевич

Нарушения ритма сердца и электрическая нестабильность миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легкихСасикова Мадина Мухамедовна

Возможности электронно-лучевой и магнитно-резонансной томографии в оценке перфузии миокарда у больных хронической ишемической болезнью сердцаГрамович Владимир Владимирович

Оценка перфузии и метаболизма миокарда у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной фибрилляцией предсердий методом однофотонной эмиссионной компьютерной томографии при лечении препаратамиИсмаилов, Азирхан Асрудинович

Сравнительная оценка эффективности ремоделирования миокарда после реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердцаВиджаятунга Арачиге Ниланта Нуван Кумар

Сравнительная характеристика различных доплерэхокардиографических показателей в оценке систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]Мохаммад Мусса Мохаммад

Сравнительная оценка эффективности ремоделирования миокарда после реваскуляризации у пациентов с ишемической болезнью сердцаВиджаятунга Араччиге Ниланта Нуван Кумара

Исследование диагностических возможностей метода дисперсионного картирования в оценке нарушения коронарного кровотока и электрофизиологических свойств миокарда у больных ишемической болезнью сердцаСалех Махмуд Сбеитан