Введение к работе
Актуальность темы.
В Российской Федерации, как и в большинстве развитых стран мира, ИБС является лидирующей причиной смертности населения, что определяет актуальность борьбы с этим заболеванием. Для решения этой проблемы необходимо дальнейшее совершенствования методов диагностики (прежде всего неинвазивных), лечения и профилактики ИБС.
Одним из важнейших направлений в диагностике ИБС является оценка перфузии миокарда в покое и на фоне стресс-тестов. Использование стресс-тестов для выявления ишемии миокарда у больных ИБС способствует выбору тактики лечения и оценке результатов различных вмешательств по реваскуляризации миокарда. До настоящего времени наиболее популярными методами оценки перфузии миокарда в клинике являются радионуклидные методы исследования, а именно: однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) (Сергиенко В.Б. и др., 1985,1999; DePuey E.G. и др., 2000; Camici P.G. и др., 2000). Однако, более высокая, чем у радионуклидных методов исследования пространственная разрешающая способность электронно-лучевой (ЭЛТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяют надеяться на улучшение показателей чувствительности метода, особенно при субэндокардиальных дефектах перфузии (Беленков Ю.Н. и др., 1997; Терновой С.К. и др., 1998; Wagner А. и др., 2003). До настоящего времени, несмотря на ряд ограничений, в качестве «золотого стандарта» в оценке степени поражения коронарного русла у больных ИБС используется коронарная ангиография (КАГ). Однако, известно, что в случаях умеренно выраженного сужения коронарных сосудов (50-80% по диаметру) встречаются значительные расхождения в «ангиографической» и «физиологической» оценках степени тяжести поражения (Heller L.I. с соавт., 1997; Fischer J.J. с соавт., 2002; Okayama Н. с соавт., 2003). Важность физиологической оценки степени поражения коронарного русла перед проведением интервенционных вмешательств определяется тем обстоятельством, что отказ от вмешательства на «физиологически» незначимом (хотя и «ангиографически» значимом) поражении не ухудшает прогноза у данной
*вС НАЦИОНАЛЬНА* IfcS.l ПОТЕКА
категории больных (Kern M.J. с соавт., 1995; Bech G.J. с соавт., 1998; Ferrari М. с соавт. , 1999; Graberg L. с соавт., 1999; Ozdemir М. с соавт., 2002; GieslerT. с соавт., 2002). Таким образом, интервенционное вмешательство в подобном случае не оправдывает сопряженный с ним риск для больного. Физиологическую значимость стенозирования коронарных артерий количественно может охарактеризовать такой показатель, как «резерв миокардиального кровотока» (РМК), он определяется как отношение абсолютной величины миокардиального кровотока (удельный кровоток в мл/г/мин) на фоне максимальной гиперемии к базальному миокардиальному кровотоку в покое. До последнего времени данные такого рода в клинике было возможно получить лишь с помощью ПЭТ. Однако, использование ПЭТ в кардиологических исследованиях до настоящего времени ограничено из-за высокой стоимости обследования и сложности эксплуатации оборудования. Вместе с тем, в литературе имеются отдельные сообщения о возможности количественной оценки перфузии миокарда с помощью ЭЛТ и МРТ при использовании внутривенного болюсного введения контрастных веществ.
Цель исследования: изучение возможностей электронно-лучевой и магнитно-резонансной томографии в оценке перфузии миокарда у больных хронической ИБС.
Задачи исследования:
1. Изучить возможности ЭЛТ в количественной оценке миокардиального кровотокау больных хронической ИБС.
Определить оптимальный путь внутрисосудистого введения контрастного препарата для количественной оценки перфузии миокарда с помощью ЭЛТ.
Сопоставить результат качественной оценки перфузии миокарда с помощью ЭЛТ и ОЭКТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом.
Разработать метод количественной оценки миокардиального кровотока с помощью контрастной МРТ.
Изучить возможности метода количественной перфузионной МРТ для исследования больных с хронической ИБС.
6. Дать сравнительную характеристику методам оценки перфузии миокарда с помощью ЭЛТ и МРТ с учетом перспектив их клинического применения и дальнейшего развития.
Научная новизна.
В представленной работе впервые проведена оценка информативности метода ЭЛТ в диагностике дефектов перфузии миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом путем сопоставления с данными ОЭКТ. Выявлен неудовлетворительный уровень согласия результатов двух методов исследования. Уточнены причины артефактов, затрудняющих качественный и количественный анализ перфузии миокарда с помощью ЭЛТ.
Разработана новая модификация метода количественной оценки перфузии миокарда с помощью контрастной МРТ. Впервые предложен способ стандартизации исследования с помощью поправочного коэффициента (к), позволяющего привести в соответствие условия приема MP-сигнала в эксперименте (процедура калибровки) и при исследовании пациентов. Впервые с помощью МРТ продемонстрирована нормализация показателей коронарной гемодинамики на уровне микроциркуляторного русла после реваскуляризации миокарда (повышение ОКС в покое, снижение ОКС на фоне гиперемии и нормализация РМК).
Практическая значимость.
Предложенные методы исследования перфузии миокарда с помощью ЭЛТ и МРТ пока являются экспериментальными и требуют дальнейшего изучения. Тем не менее, уже в настоящее время возможно использование МРТ для оценки перфузии миокарда в клинике, так с ее помощью возможен расчет величины РМК для оценки «физиологической» значимости стенозирования коронарных артерий и результатов реваскуляризации миокарда у больных ИБС. Расчеты значительно облегчаются благодаря разработанной авторами оригинальной компьютерной программе полуавтоматического обсчета перфузии миокарда - «PerfCalc».
Апробация диссертации состоялась 12 мая 2004 г. на заседании
межотделенческой конференции НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПКМЗиСРРФ и рекомендована к защите.
Основные положения работы были доложены на:
Симпозиуме «Современные методы визуализации в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2001 г);
Европейском конгрессе радиологов (Вена, 2002 г);
XIV Всемирном конгрессе кардиологов (Сидней, 2002 г);
Конгрессе CIRSE/ESCR (Люцерна, 2002г);
Международном симпозиуме по электронно-лучевой томографии (Новый Орлеан, 2002г);
Европейском конгрессе кардиологов (Мюнхен, 2004г).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отдела хронической ИБС и отдела томографии НИИ кардиологии РКНПК МЗ и СР РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных ЭЛТ и МРТ в оценке перфузии миокарда и состоящих из разделов с описанием материалов и методов, результатов исследования и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Иллюстративный материал включает 13 таблиц, 22 рисунка. Список использованной литературы содержит 150 источников.
