Введение к работе
Актуальность исследования
Мерцательная аритмия (МА) является одним из наиболее тяжелых и распространенных нарушений сердечного ритма, встречающихся у 1-2% популяции, и этот показатель, вероятно, увеличится в ближайшие 50 лет [Go A.S. et al., 2001; Stewart S. et al., 2001]. У подавляющего большинства МА приводит к развитию (или усугублению) сердечной недостаточности, которая, помимо исчезновения предсердной систолы, обусловлена собственно тахиаритмией, т.е. двумя слагаемыми: тахикардией и аритмией работы сердца (непродуткивные – слишком длинные и слишком короткие – диастолические паузы).
Симпатическая нервная система играет важнейшую роль в регуляции функции кардиомиоцитов, проводящей системы, коронарных сосудов, сократительной функции миокарда, оказывает влияние на его электрофизиологические свойства. Нарушение нейрональной функции сердца может являться повреждающим и прогностически неблагоприятным фактором в развитии и течении многих сердечно-сосудистых заболеваний [Бойцов С.А. и соавт. 2001; Мясников А.Л. и соавт. 1965; Inoue H. et al., 1987; Simula S. et al., 2002]. Описаны ее изменения при ишемической болезни сердца (ИБС) [Buelow H.P. et al., 2003; Narita M. et al., 1998], инфаркте миокарда (ИМ) [Козловская И.Ю. и соавт. 2004; Allman K.C. et al., 1993], при хронической сердечной недостаточности (ХСН) [Messerli F.H. at al., 1998; Rimoldi O.E. at al., 2007], нарушениях ритма сердца [Лоладзе Н.В. и соавт., 2004; Майоров О.Ю. и соавт., 1999].
Наименее изученными при мерцательной аритмии являются состояние вегетативной нервной системы (ВНС) и ее изменения под воздействием различных звеньев патогенеза. В тоже время, ВНС оказывает существенную роль в поддержании таких жизненно важных функций сердца, как его сократительная способность и его деятельность как насоса. В настоящее время однозначно установлено, что регуляция деятельности ВНС по мере старения организма, и особенно при ИБС, нарушается, роль ВНС уменьшается. В первую очередь это происходит за счет уменьшения плотности функционально активных -адренорецепторов. Одним из первых механизмов компенсации этого является увеличение выброса катехоламинов в кровоток.
При лечении МА общепринятой является необходимость уредить работу сердца (вторая составляющая – собственно аритмия, обычно, к сожалению, не учитывается). Остро стоит проблема подбора терапии для контроля частоты желудочковых сокращений, которая зачастую назначается эмпирическим путем. Этим продиктованы цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования
Изучить взаимосвязь показателей симпатической иннервации и перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца а также их корреляции с функциональным состоянием -адренорецепторов эритроцитов и биохронологической упорядоченностью ритма сердца при персистирующей форме фибрилляции предсердий.
Задачи исследования
-
Исследовать симпатическую иннервацию и перфузию миокарда у больных ИБС с нарушением ритма по типу персистирующей формы фибрилляции предсердий и без нее, а также у здоровых лиц.
-
Проанализировать корреляционные связи нарушения перфузии миокарда с показателями его симпатической активности у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий и синусовым ритмом.
-
Изучить динамику изменения симпатической активности миокарда у больных ИБС с персистирующей формой фибрилляции предсердий в зависимости от длительности существования нарушения ритма сердца и степени биохронологической упорядоченности ритма.
-
Определить взаимосвязь плотности симпатических нервных окончаний миокарда с количеством активных -адренорецепторов мембран эритроцитов у больных ИБС.
-
Оценить эффективность лечебной тактики у больных ИБС с персистирующй формой фибрилляции предсердий в зависимости от биохронологической упорядоченности сердечного ритма и выработать терапевтический алгоритм, учитывающий этот показатель.
Научная новизна
В результате проведенного исследования впервые выявлена связь дефектов симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий с состоянием адренореактивности организма. Внедрена в практику методика оценки состояния симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью выбора тактики терапии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной персистирующей формой фибрилляции предсердий.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования впервые выявлена связь дефектов симпатической иннервации миокарда левого желудочка у больных ИБС с персистирующей фибрилляцией предсердий с состоянием адренореактивности организма. Внедрена в практику методика оценки состояния симпатической иннервации миокарда по данным однофотонной эмиссионной компьютерной томографии с целью выбора тактики терапии у больных ишемической болезнью сердца, осложненной персистирующей формой фибрилляции предсердий.
Показано, что наряду с однофотонной эмиссионной компьютерной томографией для выбора тактики лечения может быть использовано определение -адренорецепции мембран эритроцитов и вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности сердечного ритма.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных ишемической болезнью сердца наличие персистирующей фибрилляции предсердий ассоциировано со снижением количества функционально активных симпатических нервных окончаний в миокарде левого желудочка, что обуславливает особенности выбора медикаментозной терапии.
-
По нарушению -адренорецепции мембран эритроцитов возможно судить о состоянии симпатической иннервации миокарда.
-
Биохронологическая упорядоченность сердечного ритма находится в зависимости от степени изменения симпатической иннервации миокарда у больных ишемической болезнью сердца с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий и может служить критерием при выборе тактики терапии.
Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации
Автор лично участвовал в получении научных результатов, изложенных в диссертации, вел и обследовал пациентов кардиологического профиля, непосредственно выполнял сбор материала, выполнял определение -адренореактивности мембран эритроцитов, вычисление коэффициента биохронологической упорядоченности сердечного ритма, анализировал результаты лабораторных и инструментальных исследований, проводил статистический анализ полученных результатов и подготовку материалов к публикациям.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные положения работы доложены на научной конференции посвященной 75-летию кафедры военно-морской и госпитальной терапии, IXКонгрессе по кардиостимуляции и электрофизиологии «Кардиостим 2010 (Санкт-Петербург, 2010).
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 4 в журналах, включенных в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования используются в научной и клинической работе кафедры и клиники военно-морской и госпитальной терапии Военно-медицинской академии, в лекционных курсах для факультетов подготовки врачей и для клинических ординаторов 1 – 2 годов обучения.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 143 источника, в том числе 66 отечественных и 77 зарубежных и 2 приложений. Текст иллюстрирован 36 таблицами и 3 рисунками.
