Введение к работе
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания являются важнейшей причиной инвалидизации и смертности населения в экономически развитых странах. Среди них ведущую роль занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) [Levi F., et al., 2002; Харченко В.И. и др., 2006]. Структурная перестройка миокарда, связанная с ИБС, часто приводит к нарушениям сердечного ритма (НСР) и вызывает особый интерес по причине потенциальной опасности для жизни больного [Buxton A.E. et al., 2002, Priori S.G. et al., 2001, 2003].
Среди нарушений сердечного ритма наиболее распространенным является фибрилляция предсердий (ФП), на которую приходится около 40% пациентов [Кушаковский М.С., 2007]. Значимую долю всех случаев ФП занимает пароксизмальная ФП, распространенность которой в общей популяции людей составляет 0,4% и в наши дни приобретает характер эпидемии [Бойцов С.А., 2001; Недоступ А.В., 2007].
Пароксизмальная ФП является одной из основных причин обращения за медицинской помощью по поводу нарушений ритма сердца, однако истинная распространенность данной аритмии в силу частой бессимптомности достоверно не известна [Татарский Б.А., 2001]. Высокая частота осложнений, таких как сердечная недостаточность, тромбоэмболии, аритмогенная кардиомиопатия, остановка сердца и связанный с ними риск летального исхода [Chen L.Y., 2007] ставят лечение ФП в ряд наиболее актуальных проблем. Впечатляющие успехи хирургических и электрических методов лечения, постоянно увеличивающийся арсенал антиаритмических препаратов не уменьшают сложности задачи, стоящей перед клиницистом при ведении больного с ФП.
Проблема оптимальной терапии для этих пациентов окончательно не решена и крайне актуальна для практических врачей [Татарский Б.А., 2010; Шубик Ю.В., 2010; Канорский С. Г. и др., 1999]. Много споров связано с выбором эффективной лечебной тактики при различных вариантах ФП, подразумевающей, либо стремление восстановить синусовый ритм в кратчайшие сроки, либо отказ от кардиоверсии при условии поддержания адекватной частоты сердечных сокращений на фоне продолжающейся ФП. В частности, тактика поддержания адекватной частоты сердечных сокращений наиболее оправдана у больных с высоким риском перехода ФП в постоянную форму. Однако точно определить соответствующую когорту больных сегодня непросто. Нам не известно о существовании надежных алгоритмов либо клинико-математических моделей краткосрочного прогноза трансформации ФП в постоянную форму. Недостаточно изучено и влияние особенностей ремоделирования сердца на характер течения ФП. Изучение данных вопросов и стало темой настоящего исследования.
Цель исследования.
Изучить влияние особенностей ремоделирования сердца и ряда клинико-лабораторных показателей на характер и прогноз течения пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ишемической болезнью сердца.
Задачи:
-
Исследовать особенности ряда клинико-лабораторных и эхокардиографических данных у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
-
Проанализировать изменения основных клинико-лабораторных и эхокардиографических параметров у больных ИБС с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий, оценить частоту возникновения пароксизмов и трансформации аритмии в постоянную форму в течение года наблюдения.
-
Оценить значение характера ремоделирования сердца и других клинических данных для прогноза дальнейшего течения фибрилляции предсердий.
-
Создать математическую модель для прогнозирования клинического течения пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС с целью оптимизации тактики ведения этих пациентов.
Научная новизна.
Изучена роль ремоделирования сердца, некоторых показателей электролитного баланса и особенностей лечебной тактики на характер клинического течения фибрилляции предсердий и риск перехода её в постоянную форму. Установлено, что у больных ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий чаще встречается и значимо более выражено концентрическое ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), нежели у лиц с ИБС без нарушения ритма. При этом, пациентам с редкими рецидивами пароксизмов ФП (не чаще 1 рецидива за год наблюдения) было свойственно только концентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ, для больных с более частыми рецидивами – увеличение диаметра легочной артерии в сочетании с более выраженным концентрическим ремоделированием ЛЖ, а для пациентов, у которых ФП перешла в постоянную форму, характерна уже концентрическая гипертрофия ЛЖ в сочетании со значительным расширением левого предсердия и дилатацией легочной артерии.
Предложен алгоритм оптимизации тактики лечения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, основанный на краткосрочном прогнозе течения аритмии, предусматривающем оценку вероятности низкой или высокой частоты рецидивирования ФП, а также трансформации ее в постоянную форму.
Разработана и апробирована математическая модель прогнозирования клинического течения фибрилляции предсердий у больных ИБС.
Практическая значимость работы.
Создана и внедрена в работу клиники высокоинформативная модель краткосрочного прогноза течения пароксизмальной ФП у пациентов ИБС, позволяющая быстро определить возможный вариант течения заболевания и, с учетом выявленных клинических и лабораторно-инструментальных показателей, оптимизировать дальнейшую тактику ведения больных.
Продемонстрирована ценность определения основных показателей структурного ремоделирования сердца, некоторых лабораторных данных и установления сведений об антиаритмической терапии фибрилляции предсердий у больных ИБС с целью оптимизации тактики их ведения.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Концентрическое ремоделирование левого желудочка является одним из ключевых факторов, определяющих возникновение и клиническое течение пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС: концентрическое ремоделирование ЛЖ в 2 раза чаще встречается у лиц с ФП, нежели у больных ИБС без ФП, а концентрическая гипертрофия ЛЖ в 2,5 раза чаще выявляется у лиц с ФП, трансформирующейся в постоянную форму.
-
Основными показателями ремоделирования сердца, влияющими на клиническое течение фибрилляции предсердий, следует считать: конечно-диастолический размер левого желудочка, размеры левого предсердия и диаметр легочной артерии. Увеличение размеров левых камер сердца и легочной артерии – признак высокого риска перехода ФП в постоянную форму.
-
Данные, полученные при динамическом наблюдении за больными ИБС с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, позволяют создать высокоинформативную прогностическую модель течения фибрилляции предсердий, способствующую оптимизации тактики ведения этих пациентов.
Реализация и внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены и используются в научной, педагогической и лечебно-диагностической работе кафедры пропедевтики внутренних болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
Материалы исследования применяются в учебном процессе на кафедре пропедевтики внутренних болезней: в лекционных циклах по функциональной диагностике для слушателей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, семинарских занятиях по разделу «Кардиология» для клинических ординаторов, врачей-интернов.
Апробация и публикация материалов исследования.
По теме диссертации опубликованы 7 печатных работ, в том числе 1 в журнале, включенном в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание ученых степеней кандидата и доктора наук.
Результаты исследования и основные положения работы доложены на конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней медицины (кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии и эндокринологии)», посвященной 170-летию кафедры госпитальной терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2010); X научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2011).
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, состоит из введения и четырех глав: обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, 30 таблицами. Библиография включает 178 источников, в том числе 64 отечественных и 114 иностранных.
![Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс]](/i/i/4713/192895.png "Значение показателей комплексного клинико-функционального обследования в оценке возможности возникновения и особенностей течения пароксизмальной формы фибрилляции предсердий [Электронный ресурс] Дедов Дмитрий Васильевич")
