Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы. патогенетические механизмы пароксизмальной фибрилляции предсердий. критерии диагностики и лечения 14
1.1. Эпидемиология пароксизмальной фибрилляции предсердий 14
1.2. Патогенетическая основа модифицируемых и немодифицируемых факторов риска пароксизмальной фибрилляции предсердий 16
1.3. Структура и классификация ФП. Варианты ФП 23
1.4. Диагностические критерии и методы оценки электрической нестабильности миокарда предсердий при ПФП 34
1.5. Критерии целесообразности выбора тактики лечения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий 37
ГЛАВА 2. Характеристика групп обследуемых и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика групп обследуемых. Структура исследования ...40
2.2. Методы исследования. Базисные методы 47
2.3. Дополнительные методы 2.3.1. Обоснование и разработка метода выявления предикторов успешности восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий неизвестной давности (метод «Гусеница»-88А: анализ временных рядов) 49
2.3.2. Сигнал-усредненная ЭКГ зубца Р - метод оценки электрической нестабильности миокарда предсердий. Спектрально-временное картирование зубца Р СУЭКГ. Обоснование нормативных значений для здоровых лиц 55
2.3.3. Сигнал-усредненная ЭКГ в определении длительности и векторкардио-графических характеристик зубца Р. Обоснование нормативных значений для здоровых лиц
2.3.4. Вейвлет-анализ сигнал-усредненной ЭКГ зубца Р в прогнозировании возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий. Нормативные значе ния показателей вейвлет - спектрограммы зубца Р 68
2.4. Чреспищеводная стимуляция предсердий в выявлении критериев электрической нестабильности миокарда 72
2.5. Метод количественной оценки физической активности пациентов с паро-ксизмальной фибрилляцией предсердий. Нормативные значения 75
2.6. Математический аппарат обработки полученных результатов 81
ГЛАВА 3. Результаты диагностических исследований у больных ибс с пфп и без существенных нарушений ритма. (группы «общая» и «контрольная ИБС») 84
3.1. Результаты базисных клинико-лабораторных и инструментальных исследований в «Общей» и «Контрольной ИБС» группах 84
3.2. Обоснование значений «нормы» для показателей электрической нестабильности миокарда предсердий по данным сигнал-усредненной ЭКГ зубца Р в группе «Контрольная ИБС» (без существенных нарушений ритма) и сравнение с результатами исследований в «Общей» группе (с ПФП) 91
ГЛАВА 4. Результаты исследования больных ибс с паро ксизмальной фибрилляцией предсердий в период превен тивного противорецидивного лечения 100
4.1. Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами ИБС с ПФП после восстановления синусового ритма, отказавшихся от превентивного противорецидивного лечения (подгруппа 1 - «Контрольная») 100
4.2. Результаты трехлетнего применения у больных ИБС с ПФП после восстановления синусового ритма противорецидивного лечения амиодароном (подгруппа 3 «Амиодарон») 109
4.3. Результаты применения в качестве профилактического противорецидивного средства у больных ИБС с ПФП после восстановления синусового ритма препарата деринат (подгруппа 2 «Деринат») 117
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования :...1
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Литература глава 1. обзор литературы. патогенетические механизмы пароксизмальной фибрилляции предсердий. критерии диагностики и лечения 14
1.1. Эпидемиология пароксизмальной фибрилляции предсердий 14
1.2. Патогенетическая основа модифицируемых и немодифицируемых факторов риска пароксизмальной фибрилляции предсердий 16
1.3. Структура и классификация ФП. Варианты ФП 23
1.4. Диагностические критерии и методы оценки электрической нестабильности миокарда предсердий при ПФП 34
1.5. Критерии целесообразности выбора тактики лечения больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий 37
ГЛАВА 2. Характеристика групп обследуемых и методы исследования 40
2.1. Общая характеристика групп обследуемых. Структура исследования...40
2.2. Методы исследования. Базисные методы 47
2.3. Дополнительные методы 2.3.1. Обоснование и разработка метода выявления предикторов успешности восстановления синусового ритма у больных с фибрилляцией предсердий неизвестной давности (метод «Гусеница»-88А: анализ временных рядов) 49
2.3.2. Сигнал-усредненная ЭКГ зубца Р - метод оценки электрической нестабильности миокарда предсердий. Спектрально-временное картирование зубца Р СУЭКГ. Обоснование нормативных значений для здоровых лиц 55
2.3.3. Сигнал-усредненная ЭКГ в определении длительности и векторкардио-графических характеристик зубца Р. Обоснование нормативных значений для здоровых лиц
2.3.4. Вейвлет-анализ сигнал-усредненной ЭКГ зубца Р в прогнозировании
возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий. Нормативные значе ния показателей вейвлет - спектрограммы зубца Р 68
2.4. Чреспищеводная стимуляция предсердий в выявлении критериев электрической нестабильности миокарда 72
2.5. Метод количественной оценки физической активности пациентов с паро-ксизмальной фибрилляцией предсердий. Нормативные значения 75
2.6. Математический аппарат обработки полученных результатов 81
ГЛАВА 3. Результаты диагностических исследований у больных ибс с пфп и без существенных нарушений ритма. (группы «общая» и «Контрольная ИБС») 84
3.1. Результаты базисных клинико-лабораторных и инструментальных исследований в «Общей» и «Контрольной ИБС» группах 84
3.2. Обоснование значений «нормы» для показателей электрической нестабильности миокарда предсердий по данным сигнал-усредненной ЭКГ зубца Р в группе «Контрольная ИБС» (без существенных нарушений ритма) и сравнение с результатами исследований в «Общей» группе (с ПФП) 91
ГЛАВА 4. Результаты исследования больных ибс с паро ксизмальной фибрилляцией предсердий в период превентивного противорецидивного лечения 100
4.1. Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами ИБС с ПФП после восстановления синусового ритма, отказавшихся от превентивного противорецидивного лечения (подгруппа 1 - «Контрольная») 100
4.2. Результаты трехлетнего применения у больных ИБС с ПФП после восстановления синусового ритма противорецидивного лечения амиодароном (подгруппа 3 «Амиодарон») 109
4.3. Результаты применения в качестве профилактического противорецидивного средства у больных ИБС с ПФП после восстановления синусового ритма препарата деринат (подгруппа 2 «Деринат») 117
ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования :...1
Выводы 139
Практические рекомендации 141
Литература
- Эпидемиология пароксизмальной фибрилляции предсердий
- Общая характеристика групп обследуемых. Структура исследования
- Результаты базисных клинико-лабораторных и инструментальных исследований в «Общей» и «Контрольной ИБС» группах
- Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами ИБС с ПФП после восстановления синусового ритма, отказавшихся от превентивного противорецидивного лечения (подгруппа 1 - «Контрольная»)
Введение к работе
Актуальность исследования.
В настоящее время пароксизмальная фибрилляция предсердий (ПФП) занимает второе место по частоте возникновения среди всех нарушений сердечного ритма после экстрасистолии (212, 243). Наличие большого количества опасных для жизни осложнений, нередко приводящих к стойкой утрате трудоспособности пациентов, вызывают большой интерес к проблеме этиологии, патогенеза и тактики лечения данного вида аритмии (57, 67). До настоящего времени не существует единого понимания роли различных этиологических факторов в генезе пароксизмов фибрилляции предсердий и жизненного прогноза больных, не определены четкие критерии дифференциальной тактики и стратегии в лечении пациентов (80, 88). Большие экономические затраты, направленные на лечение этих больных, придают проблеме не только медицинское, но и большое социально-экономическое значение (16,78).
Все нарушения сердечного ритма и проводимости являются симптомами различных патологических процессов протекающих в сердечной мышце (108). Они имеют различное значение в клинической картине, тактике лечения, в формировании отдаленного прогноза для каждого больного. Пароксизмы ФП могут быть единственными симптомами отражающими поражение сердечной мышцы, могут дополнять клиническую картину заболевания, увеличивая степень сердечной недостаточности, ремоделирования миокарда. Пароксизмы нарушения сердечного ритма по типу ФП могут отображать не только степень поражения миокарда, но и являться следствием нарушения нервно-гуморальной регуляции сердечной деятельности, различных электролитных расстройств, токсических воздействий на миокард (19, 66, 68, 108). Выделяют также идиопатическую форму ФП, когда её развитие не удаётся обосновать наличием какого-либо патологического процесса и невозможно выявить доступными средствами диагностики каких-либо отклонений в
8 структурно-морфологических характеристиках сердечно-сосудистой системы (65, 75).
Особое опасение вызывает частая оценка кардиологами ФП как банальной патологии, не требующей пристального внимания и целенаправленного лечения. Наличие разнообразных подходов к лечению ПФП, иногда противоречащих друг другу, является поводом к назначению неадекватной терапии и некорректной тактики лечения этих больных (93, 100). Совершенно очевидна необходимость проведения дальнейших исследований в этой области, направленных на детальное изучение этиологических факторов, патогенетических механизмов, пусковых факторов, определяющих выработку критериев, лежащих в основе единой тактики диагностики и лечения данной категории больных (90, 106, 118).
В настоящее время изучение механизмов возникновения и прогресси-рования ПФП является предметом многочисленных исследований (4, 5, 6). В современной литературе достаточно подробно освещены электрофизиологические механизмы развития ФП (84, 85). Множество работ, выполненных за последнее десятилетие, посвящены исследованию разнообразных биофизических изменений проводящей системы сердца, что стало возможным в связи с внедрением в практику эндокардиальных электрофизиологических исследований (89, 92), магнитокардиографии (23, 96, 105). Однако, по нашему мнению, некоторые из этих, безусловно фундаментальных работ, носят излишне отвлеченный, теоретический характер, не всегда, вследствие применения инвазивных методик, применимы для рутинной практической деятельности, не в полной мере учитывают влияние всего спектра клинико-морфологических особенностей непосредственной причины, приведшей к генерации пароксизма ФП. В этом случае дальнейшее совершенствование современных неинвазивных, высокоинформативных методов предоставляет возможность для выработки новых направлений в лечении данного вида нарушения сердечного ритма.
Многочисленные литературные данные показывают, что группа больных с ФП весьма неоднородна, и пусковыми механизмами аритмии являются как морфологические, так и нейро-гуморальные и электрофизиологические изменения миокарда. В группу заболеваний, являющихся возможной причиной развития пароксизмов, отнесены такие как: ишемическая болезнь сердца, миокардиты, тиреотоксикоз, ревматизм, кардиомиопатия и другие. Часто проводится связь между выраженностью морфологических изменений миокарда и возможностью возникновения аритмии (56).Так, например, в работах, опубликованных в последнее время (148), ведущая роль отводится воспалительному фактору в генезе нарушений сердечного ритма, с другой стороны, огромное значение имеет снижение иммунных свойств организма. Наибольшее количество исследований проведено при изучении ишемической болезни сердца (ИБС), которая наиболее часто встречается у пациентов с ПФП. Существуют предположения о том, что нарушения сердечного ритма могут являться показателем обострения, прогрессирования или даже "дебюта" в клинике ИБС (98).
Актуальность проблемы поиска новых подходов и методов лечения ПФП основывается на высокой частоте встречаемости данного синдрома в популяции в целом, особенно среди пожилых лиц и больных (в том числе среди лиц с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС)), безусловном росте процентного соотношения больных с ФП за последние десятилетия среди других видов нарушений ритма, доказанным более высоким уровнем смертности, фатальных и нефатальных осложнений среди больных с ФП, на достоверном ухудшении качества жизни (КЖ) больных с ФП, отсутствием методов радикального излечения от данного вида нарушения ритма при очень высоких материальных затрат на поддержание восстановленного ритма, наличие большого количества различных установленных схем лечения и профилактики ФП без каких-либо гарантий успешности этого лечения.
Все вышесказанное делает проблему ФП весьма актуальной в кардиологии и побуждает исследователей искать пути ее решения.
Цель исследования:
С помощью разработанного комплексного метода оценки электрической нестабильности миокарда предсердий определить критерии вероятности восстановления синусового ритма и выделить критерии эффективности про-тиворецидивного лечения антиаритмическими препаратами пароксизмальной фибрилляции предсердий у больных ИБС.
Задачи исследования:
Оценить возможность выявления больных с высоким риском развития ПФП среди больных ИБС по результатам предложенного комплексного клинико-лабораторного и инструментального исследования;
Разработать дополнительные диагностические критерии электрической нестабильности миокарда предсердий по данным СУ ЭКГ зубца Р;
Определить критерии вероятности успешного восстановления синусового ритма у лиц с пароксизмальной ФП;
Выделить на основании главных этиологических причин группы больных ИБС с ПФП и разработать критерии дифференцированного подхода к профилактическому противорецидивному лечению в этих группах;
Оценить риск рецидива ФП у больных в различные сроки после восстановления синусового ритма при проведении противорецидивного лечения амиодароном и деринатом в сравнении с больными без антиаритмического лечения;
Разработать и обосновать современный количественный метод оценки двигательной активности больных как интегральный критерий эффективности лечения пароксизмальной формы ФП.
Научная новизна исследования.
В результате проведённых исследований определены критерии диагностики больных с пароксизмальной ФП, у которых возможно восстановление
и стойкое удержание синусового ритма. Доказано повышение возможностей ССС по обеспечению физической активности больного после восстановления синусового ритма.
Показано, что по данным рутинных клинико-лабораторных и инструментальных исследований возможно выделение группы больных с высоким риском ПФП среди пациентов ИБС.
Разработаны дополнительные критерии СУ ЭКГ зубца Р на основе СВК, вейвлет-анализа и пространственной векторкардиографии, позволяющие определить с высокой степенью надежности наличие ПФП у пациентов с ИБС и оценить электрическую нестабильность миокарда предсердий (ЭНМП).
С помощью метода анализа временных рядов, разработаны критерии успешности восстановления синусового ритма у больных с ПФП и критерии прогноза рецидива очередного пароксизма ФП.
Предложена схема предупреждения пароксизмов ФП в зависимости от показателей электрической нестабильности миокарда предсердий по данным СУ ЭКГ зубца Р.
Практическая значимость.
Разработан и внедрен в практику высокоинформативный диагностический алгоритм оценки и прогноза электрической нестабильности миокарда предсердий у больных ИБС, сочетающий в себе доступность методик для практического врача, безопасность для больного и экономическую эффективность для здравоохранения. Совокупность определяемых при комплексном неинвазивном обследовании больных электрофизиологических и функциональных показателей позволяет с высокой достоверностью не только диагностировать у больного наличие ФП, но и определить степень риска рецидива.
Представленные в работе факты по определению вероятности рецидива пароксизма ФП больных ИБС позволят практическим врачам осуществлять риск-стратификацию, более ответственно подходить к лечению и динамиче-
12 скому наблюдению больных этой категории. Рекомендован принципиально новый подход к оценке электрической нестабильности миокарда, а также предложены методы неинвазивной оценки эффективности проводимой антиаритмической терапии.
Совокупность определяемых при комплексном обследовании больных ИБС показателей позволяет представить целостную картину электрофизиологических изменений миокарда, реализующихся в генерацию пароксизмов ФП. Выделены основные факторы, знание которых позволяет практическим кардиологам адекватно оценивать риск развития ФП с учетом возможных механизмов их индукции и решать вопрос о необходимости коррекции про-аритмических компонентов ИБС.
Продемонстрированы новые возможности медикаментозной коррекции основных патологических сдвигов, которые способствуют возникновению и прогрессированию ФП при ИБС. Выявлены возможности профилактики ПФП с помощью лекарственных средств, которые не являются антиаритмическими препаратами, но воздействуют на основные звенья сердечнососудистого континуума.
Положения, выносимые на защиту:
Предложенный комплексный клинико-лабораторный и инструментальный анализ позволяет выделить среди больных ИБС с ПФП 3 группы: «Ге-модинамическую», «Воспалительно-метаболическую» и «Идиопатическую».
Наличие у больных ИБС с пароксизмами ФП повышенных уровней белков острой фазы воспаления (СРБ и фибриногена) позволяет отнести их в «Воспалительно-метаболическую» группу и рекомендовать в качестве средства профилактики пароксизмов ФП после восстановления ритма курсовое лечение препаратом деринат при получении предикторов развития пароксизма - увеличения на 15 % и более общей мощности вейвлет-спектра зубца Р СУ ЭКГ.
13 3. Электрическая нестабильность миокарда предсердий, определяемая с помощью математического аппарата обработки СУ ЭКГ зубца Р позволяет сделать более надежным выделение больных с ПФП, перспективных для восстановления синусового ритма и его длительного поддержания.
Апробация и реализация результатов исследования.
Основные положения работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Кардиология - XXI век» (Санкт-Петербург, 2001); VI, VIII и X Международном Славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца («Кардиостим -2004; 2006, -2008, Санкт-Петербург»), Научно-практической конференции «Актуальные проблемы клиники, диагностики и реабилитации сердечно-сосудистых и ассоциированных заболеваний у пациентов пожилого и старческого возраста - жителей блокадного Ленинграда» (Санісг Петербург, 2007), XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008).
Результаты исследований используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники военно-морской госпитальной терапии Военно-медицинской академии, кардиологических отделениях 1 ВМКГ МО РФ, в лекционных курсах по кардиологии для факультета подготовки врачей и для клинических ординаторов 1-2 года обучения.
Основной материал исследования опубликован в 22 работах в виде научных статей, докладов, тезисов.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 231 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 272 источников, в том числе 122 отечественных и 150 зарубежных и 10 приложений. Текст иллюстрирован 37 таблицами и 38 рисунками (из них в приложениях 7 таблиц и 34 рисунка).
Эпидемиология пароксизмальной фибрилляции предсердий
Фибрилляция предсердий - самая распространенная аритмия, с которой приходится иметь дело в клинической практике. На ее долю приходится примерно треть всех госпитализаций в связи с нарушениями ритма сердца. Она характеризуются некоординированными электрическими очагами возбуждения миокарда предсердий с ухудшением их сократительной функции.
Высокая частота встречаемости, наличие жизнеугрожающих осложнений, огромные экономические затраты на лечение данной группы пациентов несомненно определяют большой интерес кардиологов всего мира к изучению всех аспектов этого вида нарушений сердечного ритма. Особого внимания заслуживает то, что со временем количество пациентов возрастает, и в последнее время заболеваемость приобретает характер эпидемии.
ФП - заболевание преимущественно пожилых пациентов: частота ее выявления удваивается каждые 10 лет, начиная с 55-летнего возраста. В настоящее время возраст около 70% пациентов находится в диапазоне от 65 до 85 лет. Ситуация осложняется тем, что прочие заболевания сердца (поражения митрального клапана, артериальная гипертензия - АГ, сердечная недостаточность - СН, ишемическая болезнь сердца - ИБС) отсутствуют лишь у 10% пациентов. Частота госпитализации по поводу ФП возросла в США за период с 1985 по 1999 гг. в 2,5 раза. Согласно статистическим материалам С. Fuberg и соавт. (1999), фибрилляция предсердий (ФП) регистрируется в общей популяции в 0,4% случаев у 2-5% госпитальных больных, а среди лиц старше 65 лет - в 6,2% случаев среди мужчин и в 4,8% случаев - среди женщин. Пожилые люди с заболеваниями сердца страдают ФП в 9,1%, т.е. почти каждый 10-11 человек; у лиц того же возраста без болезней сердца и сосудов ФП встречается реже - в 1,6% случаев. У младенцев и детей случаи ФП редки, если не считать тех, у кого имеется синдром WPW, осложненный пароксизмами сердечных аритмий (79, 85, 121).
Частота наиболее серьезного осложнения ФП — инсульта, составляет 5 7% в год, хотя адекватная антикоагуляция позволяет снизить ее до 1% (230).
По данным института мозга во Франции, 50% инсультов мозга возникают вследствие кардиоэмболии, при этом в 40% случаев имеется постоянная или пароксизмальная фибрилляция предсердий, 30% таких больных умерли в течение последующих 6 месяцев (267). По некоторым данным (171), вероятность инсульта у больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий в 5-7 раз выше, чем при синусовом ритме. Необходимо учитывать, что при восстановлении синусового ритма вероятность развития тромбоэмболических осложнений возрастает. В настоящее время методом выбора для выявления тромбов и феномена спонтанного эхоконтрастирования в предсердиях и ушках предсердий служит чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ). В исследованиях (228) было показано, что тромбы при ФП чаще образуются в левом предсердии (ЛП) и ушке левого предсердия (УЛП). Так, еще R. Jordan и соавт. (259, 266) определили, что среди 40 пациентов с тромбами в ЛП у 20 имелись тромбы в УЛП, у 14 - как в полости ЛП, так и в УЛП и только у 6 пациентов - тромбы в полости ЛП (206).
Интересными представляются данные S.Scardi et al. (1999), которые в течение 10 лет наблюдали пациентов с ПФП (96 больных) и постоянной ФП (49 больных) моложе 50 лет, без признаков какой-либо органической патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. В группе больных с ПФП в течение 10 лет только у 1 больного (1%о) развился ишемический инсульт и 1 пациент перенес не фатальный ИМ. Тогда как при хронической ФП эмболические осложнения регистрировались у 16 % больных и 6 % умерли внезапно. Безусловно, ситуация существенным образом меняется, когда аритмия является вторичным проявлением хронического заболевания ССС (163, 244). У данной категории больных постоянная или персистирующая ФП неизбежно ведет к утяжелению основного заболевания, приводит в большом числе случаев к инвалидизации больных (178, 243). Так, в рамках исследования TASAF (Trieste Area Study on Non-Rheumatic Atrial Fibrillation) анализировались причины смерти и возможные предикторы кардиальной смертности у 664 больных с ФП в течение 2 лет. Продолжительность ФП у обследуемых составила в среднем 59 месяцев. За время наблюдения умерли ПО больных (16,5%), из них 25% умерли от тромбоэмболических осложнений, 8% умерли внезапно, у 42 % причина смерти была кардиальной. Статистическая обработка данных показала, что дисфункция ЛЖ и дилатация ЛП (Р=0,03) существенным образом связаны с повышенным риском кардиальной смерти. Также независимыми прогностическими неблагоприятными факторами кардиальной смерти являлись: пожилой возраст (Р=0,0001), предшествующая возникновению ФП недостаточность кровообращения (Р=0,03), кардиомегалия (Р=0,04), сахарный диабет (Р=0,05) и постинфарктный кардиосклероз (Р=0,0007) (200). Поэтому максимально продолжительное сохранение синусового ритма, обеспечивающее увеличение сердечного выброса, толерантности к физической нагрузке, пикового потребления кислорода, оптимальной адаптации частоты желудочковых сокращений к нагрузкам, снижение частоты эмболии, представляется особенно важным (39, 227).
Общая характеристика групп обследуемых. Структура исследования
Как следует из проведенного обзора и анализа современной литературы, не существует единой этиологической посылки и общих патогенетических механизмов формирования ПФП. Последнее обстоятельство существенно затрудняет научный поиск критериев эффективности средств и методов диагностики и профилактики периодически возникающих «срывов» правильной периодичности и «синхронности» работы миокарда предсердий, ведущей к более и менее длительным пароксизмам ФП. Поэтому, проведению собственно исследования эффективности лечения ПФП предшествовал отбор основных и контрольных групп для определения различий в состоянии больных с развившейся ПФП. Арсенал методов исследования ЭНМП, являющихся основой диагностики и оценки эффективности лечения больных с пароксимальными нарушениями ритма, весьма ограничен. Поэтому нами было проведено исследование по отбору наиболее информативных методов диагностики. В ряде случаев этот этап потребовал усовершенствования методов диагностики и, как следствие, проведения дополнительных обоснований нормативов использованных показателей.
Общая характеристика групп обследуемых. Структура исследования.
Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе в период с 2000 по 2006 год было отобрано 174 больных, доставленных в клинику ВМГТ ВМедА, 1 ВМКГ или обратившихся амбулаторно с установленным впервые возникшим или повторным пароксизмом ФП, у которых не было значимых признаков нарушения внутрисердечной гемодинамики, эндокринных заболеваний, метаболических расстройств, признаков воспалительного поражения миокарда.
У всех пациентов данной группы в процессе исследования в клинических условиях была выявлена ИБС. В период наблюдения у всех пациентов в результате лечения восстановился синусовый ритм. Клиническая характеристика и способы восстановления синусового ритма представлены в таблице 1.
Итого 174 113/61 У ряда исследуемых (56 человек) возможность успешного восстановления ритма была доказана с помощью впервые предложенной нами методики математической обработки сердечного ритма в период пароксизма фибрилляции предсердий «Гусеницал-SSA (30, 31, 36), описанной в главе 2.3.1. и названной нами «методом выявления предикторов успешности восстановления синусового ритма».
Следует отдельно остановиться на особенностях восстановления синусового ритма у лиц «Общей» группы. Так, спонтанное восстановление нами зафиксировано у 32 человек (18 мужчин и 14 женщин). Следует заметить, что «спонтанность» является условной, так как эти пациенты получали седативную терапию различной степени интенсивности, введение электролитов и метаболическую терапию, а также различные дозы бета-адреноблокаторов. Поскольку эта терапия не носила строго регламентированного системного характера, проводилась, как правило, самими пациентами на догоспитальном этапе, а также бригадами «скорой» и «неотложной помощи», нами она не расценивалась как медикаментозный метод восстановления синусового ритма. Длительность пароксизмов ФП у этих пациентов, как правило, не превышала одних суток, и только у 4-х больных они продолжались более 2-х суток. Использование медикаментозных схем купирования пароксизмов ФП осуществлялось, в основном, в соответствии с международными рекомендациями лечения ПФП, однако, учитывался опыт использования тех или иных методов лечения при прошлых приступах (25, 33, 40). В результате лекарственного воздействия из 107 человек у 61 пациента (48 мужчин и 13 женщин) синусовый ритм был восстановлен применением амиодарона по схеме: 900 мг внутривенно капельно с последующим приемом 600 мг/сутки в течение 3-х суток и затем поддерживающая терапия 200 мг/сутки. Восстановление правильного ритма происходило в сроки от 1-х до 3-х суток, причем наибольшее количество восстановлений зафиксировано на протяжении первых 20-36 часов.
У 16 пациентов (12 мужчин и 4 женщин) использована хинидин-изоптиновая схема: постепенное увеличение дозы хинидина от 0,8 г/сутки до 2,0 г/сутки в течение 3-х дней в комбинации с изоптином по 0,04 г 3 раза в сутки. У этой группы пациентов восстановление ритма наблюдалось в основном к концу вторых суток (40-54 часа).
Остальные больные в количестве 30 человек (12 мужчин и 18 женщин) получали лечение фенкаролом (6 человек), новокаинамидом (15 человек), изоптином (5 человек) и пропафеноном (4 человека).
Электроимпульсная терапия пароксизма ФП проводилась, как правило, лицам с многократным рецидивированием ПФП на фоне предшествующей малоэффективной ААТ и при длительном анамнезе нарушений ритма. В двух случаях ЭИК заключалась в спонтанном восстановлении синусового ритма во время процедуры ЧПЭС в режиме сверхвысокочастотного стимулирования (частота стимуляции 900/мин). Такой режим восстановления был в случае впервые выявленных пароксизмов ФП неизвестной давности у пациентов 49 и 61 года. «Общая» группа исследуемых послужила основой для формирования подгрупп проведенного исследования.
Результаты базисных клинико-лабораторных и инструментальных исследований в «Общей» и «Контрольной ИБС» группах
В соответствии со структурой проводимого исследования, еще на 1-ом этапе были выполнены диагностические тесты, позволившие исключить из «Общей» группы обследуемых лиц с явными признаками тиреотоксикоза, органическими пороками сердца, воспалительными поражениями миокарда, тяжелыми электролитными и другими метаболическими расстройствами. Параллельно проводились диагностические исследования, подтверждающие диагноз ишемической болезни сердца.
Результаты клинико-лабораторных и инструментальных исследований в «Общей» и «Контрольной ИБС» группах представлены приложение 3. Проведенными исследованиями выявлены некоторые статистически значимые различия. Так в «Общей» группе отмечалось достоверное увеличение количества лейкоцитов (6,2 ± 0,2 х 109/л), ускорение СОЭ (10 ± 0,63 мм/час). Содержание СРБ составило в «Общей» группе 2,5 ± 0,24, что достоверно выше нормальных значений в группе больных ИБС без нарушений сердеч ного ритма. Значения фибриногена в группах также достоверно различались (р 0,05). В «Общей» группе 4,1 ± 0,16 г/л, в то время как в группе «Контрольная ИБС» - 3,2 ± 0,07 г/л.
Таким образом, нами еще раз подтверждено (121, 148), что в группе пациентов с ФП имеет место достоверное повышение уровня биохимических провоспалительных показателей (СОЭ, лейкоциты, СРБ, фибриноген). Следует предположить, что несмотря на достаточно строгие критерии отбора в «Общую» группу больных с ПФП вошли пациенты с элементами воспаления в различных органах, не поддающиеся идентификации. Не исключено, что локализацией воспаления может быть миокард предсердий. Кроме того, более выраженный воспалительный компонент ИБС может приводить к изменениям предсердий в виде диффузного и очагового кардиосклероза, что способствует электрической неоднородности предсердий и усугубляет степень ЭНМП (1,2, 13, 86, 149, 182). Современная «воспалительная» концепция атеросклероза также может лежать в основе этих изменений (81, 82, 83, 197).
Проведенное сопоставление клинических и лабораторно-инструментальных характеристик в «Общей» и «Контрольной ИБС» группах показали, что достоверных различий в состоянии липидного обмена (Хс, ЛПНП, ЛПОНП, ТГ) не наблюдается. Так, уровень общего холестерина в группе «Контрольная ИБС» составил 5,6 ±0,17 ммоль/л, а в «Общей» группе - 6,1 ±0,33 ммоль/л (р 0,05).
Анализ трехкратно регистрируемой ЭКГ покоя 12 общепринятых отведениях выявил ряд достоверных изменений, связанных с характеристикой электрических свойств миокарда предсердий. У больных с ПФП отмечается достоверное (р 0,05) увеличение длительности зубца Р (zP) до 113 ± 1,48 mS, в то время как в группе «Контрольная ИБС» это значение не превышало 106 ± 3,5 mS, интервал же PQ имел лишь тенденцию к увеличению (р 0,05) и составил в «Общей» группе 218 ± 4,0 mS, а в «Контрольной ИБС» группе - 203 ± 3,3 mS.
Ультразвуковое исследование сердца не выявило достоверных различий в степени ремоделирования камер и толщине стенок отделов сердца. Имеется лишь тенденция увеличения ЛП и увеличение степени регургита-ции на митральном клапане, однако различия недостоверны (р 0,05). В связи с неоднозначными изменениями в «Общей» группе больных с ПФП нами были использован дополнительный математический аппарат обработки результатов исследования. В базе данных, основанной на результатах исследований классическими методами, «Общей» группы пациентов с ПФП было проведено три вида анализа: а) с целью выявления взаимосвязей между показателями, характеризующими морфо-функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, особенности углеводного, жирового обмена и электрофизиологические характеристики миокарда была проведена оценка структуры корреляционных связей во всей «Общей» группе обследованных. Общий коэффициент корреляции (г) Пирсона между показателями рассчитывался по формуле:
Для каждого значения г рассчитывалась степень достоверности полученного показателя. В анализ включались коэффициенты корреляции полученные с достоверностью р 0,05 и выше.
в) для выявления степени неоднородности «Общей» группы исследованных и выявления отдельных структурных единиц низшего порядка была выполнена процедура кластерного анализа методом Пифагоровых расстояний;
с) с целью формализованного разделения «Общей» и «Контрольной ИБС» групп, а также для выведения решающего правила этого разделения был осуществлен пошаговый дискриминантный анализ этих групп с определением коэффициентов дискриминации Фишера и выделением уравнения регрессии.
Результаты трехлетнего наблюдения за пациентами ИБС с ПФП после восстановления синусового ритма, отказавшихся от превентивного противорецидивного лечения (подгруппа 1 - «Контрольная»)
После успешного восстановления синусового ритма у больных с впервые или повторно развившимся пароксизмом ФП встает вопрос о проведении профилактического лечения повторных приступов. Наиболее часто отвечать на него приходится участковым врачам- терапевтам и кардиологам поликлиник, куда эти пациенты направляются после успешного купирования пароксизма. При этом у основного контингента этих больных (77, 78) на этапе «скорой» и «неотложной» помощи восстановление синусового ритма происходит спонтанно или при применении новокаинамида.
К сожалению, до настоящего времени бытует практика не проводить активных профилактических мероприятий с помощью специальных ААП после впервые развившегося приступа, а ограничиваться лечением метаболических и вегетативных расстройств, АГ, нормализацией режима труда и отдыха, питания, решением социальных проблем (79).
При безусловной рациональной оправданности такого подхода к тактике ведения этой категории больных с ПФП рядом авторов настойчиво проводится идея как можно более раннего назначения специализированных профилактических курсов ААТ (195). И этот подход оправдан, так как именно спровоцированные повторные пароксизмы ФП существенно ухудшают КЖ и трудоспособность больных, а также чреваты наиболее грозными осложнениями - тромбоэмболиями, кроме того, аритмогенное ремоде-лирование миокарда предсердий у больных ИБС безусловно доказано (265, 266, 267, 270, 271) и существенно уменьшает резервы ССС (270, 271).
Для получения однозначных результатов о судьбе больных ИБС с ПФП при их отказе от проведения профилактических курсов ААТ исследована подгруппа 1 («Контрольная»), в которую вошли 15 человек из «Общей» группы больных с ПФП. Следует отметить, что эта группа в начале исследования была в 2,6 раза (39 человек) больше, однако в течение 3-х лет регулярно наблюдались только 15 человек (10 мужчин и 5 женщин) в возрасте 50-68 лет (средний возраст — 58,2 года) с количеством пароксизмов в анамнезе от 1 до 8. Поскольку причины отказа от наблюдения носили чаще всего социально-бытовой характер, учитывать в данном контингенте («отказников») и обсуждать возможные нарушения ритма некорректно.
Исследования в «Контрольной» подгруппе были выполнены четырехкратно. Первое исследование проводилось в стационаре непосредственно после купирования пароксизма ФП. Исходное состояние обозначалось как 0 - исследование. С промежутком примерно в 1 год проводились 1, 2 и 3 исследования.
Если исходное состояние оценивалось по всем показателям «Общей» группы исследуемых, то 1, 2 и 3 исследования проводились только по показателям, показавшим свою информативность при сравнении «Общей» и «Контрольной ИБС» групп.
Показатели общей эффективности поддержания синусового ритма в 1 («Контрольной») подгруппе 15 больных ПФП показаны в таблице 20. Анализ результатов, представленных в таблице 20, показывает, что из 39 человек, изъявивших информированное согласие на участие в обследовании, уже на первое исследование (через 1 год) явилось 32 и лишь 15 человек в течение 3-х лет проходили полностью комплексное обследование. Поэтому дальнейший анализ клинико-лабораторных и инструментальных исследований проводился с учетом только этих 15 человек (таблица 20).
Количество переходов ФП в постоянную форму в течение 3-х лет прогрессивно нарастает - (3-6-7), как правило, значительно превышая показатели пароксизмов, заканчивающихся восстановлением синусового ритма (1-3-2). Ценность этого показателя (количество переходов в постоянную форму) невелика за счет того, что он основывается на субъективных ощущениях больных и не всегда ими адекватно отслеживался и оценивался. Количество больных, у которых в течение 3-х лет сохранился СР, составляет 4 человек из 15, у которых обследования осуществлялись все 3 года. Относительно остальных исследуемых это количество достоверно неизвестно.
Результаты оценки общей эффективности проведения неспецифической в отношении ПФП терапии показывают неадекватность такого подхода, когда лишь 27 % больных сохраняют синусовый ритм и часть из их указывает на его неустойчивость в течение 3-х лет.
Анализ клинико-лабораторных и инструментальных характеристик в 1 («Контрольной») подгруппе осуществлялся комплексно по 26 показателям, определяющим не только общее состояние больных в подгруппе, но и показатели электрической нестабильности миокарда предсердий. Результаты исследования 1 раз в год в течение 3-х лет 15 человек с ПФП представляют 1 («Контрольную») подгруппу больных в динамике (таблица 21).
