Введение к работе
Актуальность исследования, его цель и задачи
Фибрилляция предсердий является наиболее распространенной аритмией, которая встречается в клинической практике и является причиной приблизительно трети госпитализаций по поводу нарушений ритма сердца. Распространенность ее оценивается от 0,4% до 1% среди популяции в целом, быстро увеличиваясь с возрастом и при наличии органической патологии сердца: менее 1% в возрасте 60 лет, около 5% - в 70-79 лет и приблизительно 10% среди людей старше 80 лет [HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus, 2012].
«Золотым стандартом» хирургического лечения ФП остается операция «лабиринт», предложенная J. Cox в 1987году, позволяющая сохранить синусовый ритм более, чем у 90% больных в сроки до 10 лет, однако данная операция технически очень сложна, значительно удлиняет время искусственного кровообращения и ишемии миокарда, сопряжена с высоким риском развития интраоперационного и раннего послеоперационного кровотечения, поэтому многие хирурги избегают ее выполнения. В связи с этим продолжаются попытки упростить данную операцию без потери ее эффективности. Поиск идет как в направлении разработки различных схем и модификаций процедуры, так и в направлении использования различных источников энергии для создания аблационных линий. Указанная процедура наиболее часто выполняется в сочетании с коррекцией клапанных пороков, в то время как встречаемость ФП у больных с ИБС также высока (до 35%), однако ее результаты у данной категории больных изучены мало. Также уже известно, что только прямая реваскуляризация миокарда не устраняет ФП в послеоперационном периоде [Егоров А.Б, 2003]. А наличие ФП в раннем послеоперационном периоде значительно утяжеляет состояние пациента, удлиняет время его пребывания в палате интенсивной терапии и реанимации. Во время пароксизмов ФП значительно страдает кровоток по шунтам: для ЛВГА от 44,3±26,2 мл\мин во время синусового ритма до 26,2±20,7 мл\мин на фоне ФП (р=0,0003); для БПВ – от 39,7±15,6 мл\мин во время синусового ритма до 33,3±14,3 мл\мин на фоне ФП (р=0,001). [Shin H, 2003].
Предшествующие исследования, касающиеся операции Maze и различных ее модификаций были в основном направлены на изучение смертности, заболеваемости, необходимости имплантации ЭКС и восстановлению транспортной функции предсердия после операции. Однако еще одним немаловажным аспектом оценки результата операции наряду с перечисленными, является изучение качества жизни в различные сроки после операции, чего также не проводилось у пациентов с ИБС после выполнения сочетанного вмешательства. Другим важным моментом при оценке эффекта операции по устранению ФП является регистрация ее рецидивов. Наиболее часто для этих целей используются стандартные ЭКГ, Холтеровское мониторирование ЭКГ (24 ч или 7-дневный). При этом зачастую данные способы мониторирования не способны регистрировать большое количество эпизодов. Так, данные, записанные при 7-дневном или суточном мониторировании в сочетании с записями во время симптомной активации, способны документировать около 70% рецидивов ФП, при этом их ожидаемая отрицательная предсказывающая ценность об отсутствии ФП колеблется между 25% и 40% [Edgerton JR, 2011; Ziegler PD, 2006]. Более информативным является непрерывный мониторинг ЭКГ, который может быть постоянным и длительным. Данные типы приборов непрерывного мониторинга ЭКГ могут быть использованы для оценки результатов операции аблации ФП [Pokushalov E, 2011]. Не смотря на бесспорные преимущества имплантируемых устройств и их высокую диагностическую ценность при распознавании рецидивов ФП или ТП, данные устройства, довольно редко используются в клинической практике, даже в ведущих мировых клиниках. В мировой литературе встречается лишь небольшое количество работ, в которых дана объективная оценка эффекта операции по устранению ФП, основанная на анализе данных имплантируемых устройств [Hindricks G, 2010; Pokushalov E, 2011]. В отечественной литературе данных, посвященных этому вопросу еще меньше. Кроме того, проведено много исследований по изучению различных приборов для аблации ФП во время открытых операций на сердце, однако не проводилась оценка трансмуральности аблационных линий в клинике, в этом смысле полезно изучение данных инвазивного ЭФИ у пациентов после аблации ФП. Таким образом, опасность ФП в аспекте возникновения таких жизнеугрожающих состояний как инсульт, включая цереброваскулярную «внезапную смерть», сердечную недостаточность, аритмогенную дисплазию миокарда желудочков и высокий процент инвалидизации при возникновении ФП в трудоспособном возрасте, а также высокую частоту ее рецидивов после операции на «открытом сердце», особенно АКШ, и ее влияние на кровоток по шунтам, диктует необходимость выполнения операций коронарного шунтирования в сочетании с устранением ФП. Необходимо проведение рандомизированного проспективного исследования, по изучению эффективности аблации ФП во время операции коронарного шунтирования, основанной на данных имплантируемых устройств непрерывного длительного мониторирования ритма с оценкой качества жизни и изучением данных инвазивного электрофизиологического исследования.
Цель исследования: Оценить эффективность хирургического лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий у больных ИБС при одномоментном выполнении операции аортокоронарного шунтирования и радиочастотной аблации фибрилляции предсердий.
Задачи исследования:
-
Оценить безопасность одномоментного выполнения операции аорто-коронарного шунтирования и радиочастотной аблации фибрилляции предсердий.
-
Изучить результаты инвазивного электрофизиологического исследования у больных после выполнения радиочастотной аблации устьев легочных вен и радиочастотной фрагментации левого предсердия на госпитальном этапе.
-
Сравнить проаритмогенный эффект операции радиочастотной изоляции устьев легочных вен и радиочастотной фрагментации левого предсердия.
-
Оценить качество жизни больных с персистирующей формой фибрилляции предсердий и ИБС в отдаленные сроки после операции коронарного шунтирования в сочетании с радиочастотной аблацией фибрилляции предсердий.
-
Провести анализ результатов хирургического лечения персистирующей формы ФП в отдаленном периоде.
Научная новизна
(Личный вклад автора в получение новых научных знаний)
Проведен сравнительный анализ результатов лечения персистирующей формы ФП у больных ИБС при выполнении изоляции устьев легочных вен, фрагментации левого предсердия или изолированного коронарного шунтирования в ближайшем послеоперационном и отдаленном периодах наблюдения.
Оценена свобода от фибрилляции и трепетания предсердий на основе данных непрерывного мониторирования сердечного ритма.
Изучен проаритмогенный эффект радиочастотной изоляции устьев легочных вен и радиочастотной фрагментации левого предсердия.
Изучены данные инвазивного электрофизиологического исследования у больных ИБС после выполнения радиочастотной аблации персистирующей формы ФП.
Изучена динамика качества жизни больных с персистирующей формой ФП после выполнения изоляции устьев легочных вен, фрагментации левого предсердия или изолированного коронарного шунтирования.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, опубликованных другими авторами
В отличие от существующих литературных сведений, касающихся этой группы больных, на основе полученных научных знаний и разработанного научно обоснованного комплексного подхода при лечении больных с персистирующей фомой фибрилляции предсердий и ишемической болезнью сердца, дана полная подробная оценка эффективности операции радиочастотной аблации персистирующей фибрилляции предсердий у больных ИБС на основе данных имплантируемых устройств мониторирования ритма, выявлена частота развития проаритмогенного эффекта при выполнении изоляции устьев легочных вен, фрагментации левого предсердия или изолированного коронарного шунтирования, в клинике доказана трансмуральность наносимых аблационных линий по данным инвазивного электрофизиологического исследования, разработаны принципиально новые подходы по лечению данной категории больных с использованием изоляции устьев легочных вен и фрагментации левого предсердия.
Научная и практическая значимость полученных новых научных знаний
В результате исследования доказана безопасность выполнения одномоментной операции аблации фибрилляции предсердий во время операции АКШ, что позволит более широко использовать сочетанную операцию у данной категории пациентов.
Оценена клиническая эффективность выполнения одномоментной операции аблации фибрилляции предсердий во время операции АКШ, позволяющая достичь положительного результата более чем у 86% пациентов с персистирующей формой ФП при минимальном риске осложнений по сравнению с изолированным коронарным шунтированием. Данная оценка основана на результатах опроса имплантируемых устройств непрерывного длительного мониторирования ритма.
Получены новые научные знания об изменениях электроанатомических свойств левого предсердия по данным инвазивного электрофизиологического исследования после выполнения аблации ФП.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации основаны на результатах обработки современными статистическими программами базы данных, включающей 95 пациентов, из которых 31 была выполнена выполнена операция АКШ в сочетании с радиочастотной изоляцией устьев легочных вен, 30- АКШ в сочетании с радиочастотной фрагментацией левого предсердия 34 – изолированное АКШ, что является свидетельством достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе. Все выводы и рекомендации были опубликованы в рецензируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования) и научных методов исследования
Обследование и лечение больных проводили на базе центра хирургии аорты, коронарных и периферических артерий ФГБУ «ННИИПК имени академика Е.Н. Мешалкина» Министерства Здравоохранения и социального развития РФ за период с 03.2007 по 06.2012г.
В исследование были включены пациенты, страдающие персистирующей формой фибрилляции предсердий и ишемической болезнью сердца с показаниями для аортокоронарного шунтирования.
Критериями включения в исследование были:
Мужчины и женщины в возрасте от 18 до 80 лет.
Наличие верифицированной ишемической болезни сердца с показаниями для операции коронарного шунтирования.
Наличие документированной персистирующей формы фибрилляции предсердий. Согласно рекомендациям ACC/AHA/ESC 2012г под персистирующей формой фибрилляции предсердий понимают – эпизод фибрилляции предсердий, не купирующийся самостоятельно, требующий медикаментозного лечения или выполнения электрической кардиоверсии, продолжительностью обычно более 7 дней.
Отсутствие абсолютных противопоказаний для приема непрямых антиоагулянтов (варфарин).
Критериями исключения были:
Экстренная операция АКШ (кардиогенный шок).
Противопоказания для назначения антикоагулянтной терапии.
Ревматическая болезнь сердца.
Операция на сердце в анамнезе.
Наличие тяжелого заболевания других органов и систем, которые могут привести к смерти больного в течение первых трех лет после операции.
Всего в исследование включено 95 пациентов. Мужчин было 74 (78%), женщин 21 (22%). Средний возраст пациентов составил 62,8±8,8 лет. Пациенты методом случайной выборки были разделены на три группы:
в первую группу включен 31 пациент, которым выполнялась радиочастотная изоляция устьев легочных вен с использованием системы Cardoiblate и биполярного электрода Cardioblate BP. В первой группе было 24 мужчины и 7 женщин, средний возраст пациентов составил 63,4±6,7лет;
во вторую группу включено 30 пациентов (25 мужчин и 5 женщин), которым выполнялаcь радиочастотная фрагментация левого предсердия с использованием системы Cardioblate и биполярного электрода Cardioblate BP. Средний возраст пациентов составил 60,8±6,97лет;
в третью группу (контрольная) включено 34 пациента (25 мужчин и 9 женщин), которым выполнялась только операция коронарного шунтирования без устранения фибрилляции предсердий. Средний возраст в контрольной группе составил 63,5±7,98 лет.
Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ «STATISTICA 6.0», «Microsoft Exel». Предварительная обработка данных, описательная статистика (графический анализ данных, исследование закона распределения данных, расчет основных статистических характеристик). Статистическая обработка гипотез (t-критерий Стьюдента и F-критерий Фишера для проверки гипотез о равенстве числовых характеристик выборочных распределений данных). Для оценки существенности различий – многопараметрическую методику ANOVA. Для выявления зависимости между исследуемыми параметрами вычисляли корреляцию Спирмена. Анализ выживаемости (актуарная кривая Каплана-Майера, модель Кокса). Для выявления предикторов неудачи процедур – однофакторный и многофакторный регрессионный анализ. Достоверным считали уровень значимости р<0,05.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппараты для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-6; эхокардиографические аппарты «Vivid-4», «Vivid-7» (GE, США); ангиографическая установка «Toshiba Medical Systems Corporation», инвазивное электрофизиологическое исследование проводилось электроанатомическим способом в условиях системы СARTO, имплантруемая система длительного мониторирования ЭКГ Reveal XT (Medtronic), радиочастотный генератор Cardioblate 6800, (Medtronic, Minneapolis, MN).
Личный вклад автора в осуществление данного научного исследования
Автор лично проводила обследование и отбор больных с фибрилляцией предсердий для процедуры радиочастотной аблации во время операции коронарного шунтирования, принимала непосредственное участие в операциях, занималась предоперационной подготовкой и послеоперационным лечением больных, осуществляла диспансерное обследование и лечение в отдаленном послеоперационном периоде. Провела анализ клинических, лабораторных, инструментальных, электрофизиологических данных 95 пациентов. Лично провела статистический анализ и интерпретацию данных, опубликовала эти результаты в центральной печати.
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику отделения хирургии аорты и коронарных артерий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина» Министерства Здравоохранения РФ. Результаты работы используются в лекционном материале и на семинарских занятиях со студентами на кафедре сердечно - сосудистой хирургии и кардиологии по теме "Сердечно - сосудистая система" и на курсе кардиологии Федерального Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Новосибирская государственная медицинская академия».
Апробация работы и публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 20 работ, в том числе три статьи, в центральных медицинских журналах и сборниках научных работ. Основные положения диссертации доложены на: 15, 16 и 17 Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов НЦССХ им А.Н. Бакулева, Москва, 2009, 2010, 2011; 13 и 14 Ежегодной сессии Научного центра сердечно - сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева, Москва 2009 и 2010; 21 мировом конгрессе Мирового общества кардио - торокальных хирургов, Берлин, Германия, 2011;
59, 60 и 61 европейских конгрессах сердечно - сосудистых хирургов, Измир, (Турция) 2010, Москва (Россия) 2011 и Дубровник (Хорватия), 2012.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием клинического материала и методов исследования, двух глав собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Указатель литературы содержит 11 отечественных и 244 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 58 рисунками.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Радиочастотная аблация персистирующей формы фибрилляции предсердий во время операции коронарного шунтирования является безопасным способом лечения персистирующей формы фибрилляции предсердий.
-
Радиочастотная фрагментация левого предсердия имеет меньший аритмогенный эффект по сравнению с изоляцией устьев легочных вен при лечении больных с персистирующей формой фибрилляцией предсердий.
-
Устранение персистирующей формы фибрилляции предсердий во время операции коронарного шунтирования улучшает качество жизни у пациентов в отдаленном периоде.
-
Имплантируемые устройства непрерывного длительного мониторирования ритма являются эффективными в выявлении пароксизмов фибрилляции и трепетания предсердий, а также позволяют обоснованно корригировать антиаритмическую и антикоагулянтную терапию.
-
Инвазивное электрофизиологического исследования у пациентов после радиочастотной аблации персистирующей формы ФП помогает доказать трансмуральность аблационных линий, выявить возможные причины рецидивов ФП и устранить их на госпитальном этапе.
