Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют статус важной проблемы для современного практического здравоохранения и научной деятельности. Актуальность проблем связанных с данной группой заболеваний определяется их ролью в инвалидизации и смертности населения. Так, например, по данным Европейского кардиологического общества, смертность от ИБС в России - максимальная в Европе (в среднем 431,5 человек на 100 тыс. в год) [Захаров В. Н., 2001; Бокерия Л. А. с соавт., 2005]. Необходимо также отметить, что в странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий наметилась устойчивая тенденция к снижению распространенности ИБС и смертности от ИБС, что значительно отличается от ситуации в России, где, напротив, наблюдается рост этого показателя. [Карпов Ю.А., 2005г]. Также нельзя не отметить значительные финансовые затраты, связанные с лечением и реабилитацией трудоспособных пациентов [Оганов Р. Г., 2002; Миняев В. А., Вишняков Н. И., 2003].
Возможности снижения смертности и минимизации затрат, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниям связаны с уменьшением влияния факторов риска (ФР) влияющими на течение указанных заболеваний. ФР дифференцируются на «традиционные» (ТФР - пол, возраст, отягощенный семейный анамнез, курение, сахарный диабет, дислипидемию) и «психосоциальные» (ПФР). Последние наряду с социальными (стресс на работе и в семейной жизни, низкий социально-экономический статус, социальная изоляция и недостаток социальной поддержки [Европейское руководство 2007 года по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике]) и психологическими характеристиками личности (враждебность), включают и психические расстройства (депрессия), которые в отечественных исследованиях рассматриваются в пределах психосоматических аспектов соматических заболеваний.
Большая часть работ, посвященных изучению ПФР при гипертонической болезни, направлена на изучение роли стресса. В литературе описаны «острые эпидемии» артериальных гипертензии, возникшие после различных ситуаций, связанных с тяжелыми психотравмирующими обстоятельствами (землетрясения в Ашхабаде и Ташкенте, «блокадная» гипертензия у жителей Ленинграда, повышение артериального давления в войсковых соединениях, приближавшихся к линии фронта в годы Великой Отечественной войны). Причем такой быстрый рост артериального давления далеко не всегда прекращался после окончания стрессовой ситуации. Так, в части наблюдений артериальное давление оставалось стойко повышенным. Возможной причиной этого являются индивидуальные особенности лиц, подверженных стрессу (индивидуальный характер реагирования на стресс, наличие сопутствующих психических расстройств, например, депрессий, низкое качество жизни). Такие особенности могут оказывать влияние на дальнейшее течение артериальной гипертензии. Однако многие аспекты такого влияния остаются в числе нерешенных вопросов современной клинической кардиологии и психосоматики.
На сегодняшний день остается не до конца изученной роль ПФР в течение фибрилляции предсердий (ФП). Большая часть работ посвящена изучению стресса и/или психологических характеристик личности. Лишь в последних исследованиях показано, что у некоторых больных психические расстройства могут быть связаны с клиническими особенностями ФП [Недоступ А.В., 2004].
Подавляющее большинство исследований ПФР у больных ИБС связано с анализом неблагоприятного влияния на течение этого заболевания стресса и различных психологических характеристик личности. Достаточно активно изучаются психосоматические аспекты ИБС, связанные с депрессиями. Важность таких исследований определяется тем, что это влияние может реализовываться посредством таких важных компонентов лечебного процесса, как медицинское поведение пациентов, их приверженность терапии [Schoberger R. Et al. 1989; Schussler G., 1992; Fuchs R. Et al., 1992; Бевз И.А., 1998; Добровольский А.В. 1999; Sheffield D. 2001; Ziegelstein R.C., 2001]. Результаты более чем 15 лет совместной работы кафедр психиатрии и психосоматики (зав. каф. проф. д.м.н. Смулевич А.Б.), профилактической и неотложной кардиологии (зав. каф. проф. д.м.н. Сыркин А.Л.) ФОППОВ, а также Клиники кардиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова, свидетельствуют о том, что сердечно-сосудистые заболевания, достаточно тесно связаны с аффективными психическими расстройствами. Их влияние на течение ИБС интенсивно изучаются в настоящее время.
В связи с вышеизложенным, представляется актуальным изучение психосоматических аспектов основных сердечно-сосудистых заболеваниях (гипертонической болезни, фибрилляции предсердий, ИБС), связанных с психическими расстройствами. Такое исследование помимо теоретического, будет иметь большое практическое значение. Так, полученные в ходе работы данные могут быть использованы при комплексном лечении сердечно-сосудистых заболеваний, а также разработке профилактических мероприятий, направленных на улучшение эпидемиологической ситуации, связанной с ростом сердечно-сосудистых заболеваний.
Цель исследования
Изучить психосоматические аспекты гипертонической болезни, различных форм фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца и уточнить их взаимосвязь с течением этих заболеваний.
Задачи исследования
-
Выявить психические расстройства и их распространенность в различных выборках госпитализированных пациентов, страдающих гипертонической болезнью, различными формами фибрилляции предсердий и ишемической болезнью сердца и проживающих в некоторых территориальных образованиях Российской Федерации (Москва и Московская область, Чеченская республика).
-
Определить на модели гипертонической болезни, различных форм фибрилляции предсердий и ишемической болезни сердца с помощью клинических, инструментальных и лабораторных методов диагностики зависимости между особенностями течения сердечно-сосудистого заболевания и психическими расстройствами.
-
У больных ишемической болезнью сердца изучить взаимосвязь между психическими расстройствами и твердыми конечными точками (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс, оперативное лечение ИБС, смерть).
Научная новизна
Впервые в разных регионах России проведено изучение связанных с психическими расстройствами психосоматических аспектов основных сердечно-сосудистых заболеваний (ИБС, гипертонической болезни и различных форм фибрилляции предсердий) на значительной по объему выборке больных (438 наблюдений).
У больных гипертонической болезнью как тревожные, так и депрессивные расстройства достоверно чаще ассоциируются с большей частотой кризового течения гипертонической болезни и большей распространенностью гипертрофии левого желудочка.
Показана высокая распространенность как тревожных, так и депрессивных расстройств среди всех групп с различными формами фибрилляции предсердий.
У больных с тревожными расстройствами преобладает пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, у пациентов с депрессиями преобладает постоянная форма.
У больных ИБС депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ИБС развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии ассоциируются с большим количеством твердых конечных точек (инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболия легочной артерии, повышение функционального класса стенокардии более чем на 1 класс, повышение функционального класса недостаточности кровообращения более чем на 1 класс, оперативное лечение ИБС, смерть).
Достоверно связаны с отсутствием или малым количеством твердых конечных точек (благоприятным прогнозом) преморбидные истерические и гипертимические конституциональные личностные черты, соматотонический тип соматопсихической акцентуации, невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни».
Психические расстройства (депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с развитием ССЗ развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии) у больных ССЗ могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска для больных ИБС. Некоторые ипохондрические расстройства (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни»), ассоциирующиеся с высокой приверженностью лечению, могут быть связаны с благоприятным прогнозом у больных ИБС.
Практическая значимость
Полученные данные свидетельствуют, что с учётом высокой распространённости тревожных и депрессивных расстройств у больных гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца и различными формами фибрилляции предсердий необходимо обучение врачей терапевтических специальностей основным методикам распознавания психических расстройств.
При обследовании больных с указанными заболеваниями целесообразно широкое внедрение в общемедицинскую практику методов психометрической диагностики (Госпитальный опросник тревоги и депрессии), применение которых существенно облегчит выявление данных форм психических расстройств.
При оценке прогноза у больных ишемической болезнью сердца депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с сердечно-сосудистым заболеванием развития по типу маскированной (с синдромом «прекрасного равнодушия») и аберрантной ипохондрии могут использоваться в качестве независимых факторов риска.
Основные положения, выносимые на защиту
У госпитализированных пациентов с ССЗ установлена высокая распространенность психических расстройств (депрессии, тревожные расстройства у больных ГБ, ФП и ИБС, а также патохарактерологические развития у пациентов с ИБС).
Установлены взаимосвязи между течением ССЗ психическими расстройствами и особенностями личности.
Психические расстройства (депрессивные и тревожные расстройства, а также возникшие в связи с ИБС развития по типу маскированной с синдромом «прекрасного равнодушия» и аберрантной ипохондрии) могут рассматриваться в качестве психосоциальных факторов риска.
Некоторые ипохондрические расстройства (невротическая ипохондрия, сверхценная ипохондрия и развитие по типу «новой жизни») связаны с благоприятным прогнозом ССЗ.
Выявленные зависимости целесообразно использовать при проведении вторичной профилактики и лечения ССЗ.
Внедрение в практику.
Результаты настоящего исследования внедрены и активно применяются в клинике кардиологии и межклиническом психосоматическом отделении ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Научном центре психического здоровья РАМН.
Публикации результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 27 печатных работ, из них 8 статей в центральных рецензируемых журналах.
Апробация работы
Основные материалы и положения диссертации обсуждены на конгрессах и конференциях: Российский национальный конгресс кардиологов - (Москва, 2006), Российский национальный конгресс кардиологов и конгресс кардиологов стран СНГ - (Москва, 2007), I Национальный конгресс терапевтов "Новый курс: консолидация усилий по охране здоровья нации" - (Москва, 2006), Второй съезд кардиологов Приволжского федерального округа - (Саратов, 2008).
Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ, отдела кардиологии НИЦ, Клиники кардиологии ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Росздрава. (Москва, 25 июня 2008 г.).
Структура и объем диссертации
Основное содержание диссертации изложено на 297 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследования, обсуждения результатов, выводов, заключения, клинических примеров, приложений, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 49 таблицами, 94 рисунками. Библиографический указатель литературы включает 369 источников, в том числе 150 отечественных и 219 иностранных.
