Введение к работе
Актуальность проблемы
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительной системы и остается актуальной проблемой внутренних болезней Изжога - ведущий симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - выявляется у 20-40% взрослого населения [Nandurkar S ТаІІеу N J 2000] В России частота гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезни составляет 40-60% а у 45-80% из них при эндоскопическом исследовании обнаруживается эзофагит [Ивашкин В Т Трухманов А С 2002 Курилович С А Решетников В О 2000] Заболевание значительно ухудшает качество жизни имеет склонность к длительному и рецидивирующему течению развитию тяжелых осложнений частота которых несмотря на совершенствование антисекреторных препаратов не только не уменьшается, но имеет тенденцию к росту [Ивашкин В Т Трухманов А С , 2003, Dent J et al 2004]
Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь рассматривают как мультифакторное заболевание при этом ее пусковым механизмом является слабость нижнего пищеводного сфинктера вызванная многими внеорганными, органными и местными факторами К дефекту антирефлюксного барьера приводят неврологические и моторные расстройства, анатомические отклонения, снижение эзофагеального клиренса [Kahnlas PJ , 2003, Fass R , 2003] У большинства больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью слабость нижнего пищеводного сфинктера вторична и реализуется на фоне моторно-эвакуаторной дисфункции, генез которой связан с нарушением нейрогуморальной регуляции пищевода и желудка [Лещенко В И и соавт , 1996, Осадчук МА и соавт, 2004]
Признана роль гиперпродукции оксида азота в формировании гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [Ивашкин В Т, Драпкина О М , 2000 Tomita R et al 2003] Внимание исследователей привлекает изучение нейротензина как регулятора тонуса гладкой мускулатуры, желудочной секреции [Осадчий О Е , 2004 Gyires К , 2004]
Малоизученной остается проблема течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Ряд исследователей предлагает рассматривать неэрозивную и эрозивную формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни как принципиально различные формы заболевания и по механизмам развития и по характеру течения [Quigley Е М , DiBaise J К , 2001] Другие полагают, что неэрозивная и эрозивная формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни представляют собой последовательные этапы в развитии заболевания [McDougall N J et al , 1997]
Данные о количественной характеристике и структурных особенностях клеток пищевода и желудка продуцирующих NO-синтазу и нейротензин при различных клинико-эндоскопических формах
РОС. Н4»»й1ЧДЛЬНДЯ
БЫ ;КОТ?КА
гастроэзофагеапьной рефлюксной болезни об их связи с воспалительными и дистрофическими изменениями в пищеводе отсутствуют
В настоящее время проблемы лечения гастроэзофагеапьной рефлюксной болезни решаются достаточно успешно однако стойкой ремиссии заболевания удается достигнуть далеко не у всех больных [Breiter JR et al 1999] Перспективным направлением реабилитации больных гастроэзофагеапьной рефлюксной болезнью является соблюдение этапности оздоровительных мероприятий и преемственности в тактике ведения больных на госпитальном, амбулаторном и санаторно-курортном этапах оказания медицинской помощи [Выгоднер Е Б 1987 Полушина Н Д 1991, Бучко А А , 1992]
В восстановительном периоде болезни этиологические факторы как правило, не играют существенной роли поэтому основной является неспецифическая терапия направленная на ликвидацию ведущих патогенетических расстройств и активацию защитных и компенсаторных реакций Особое значение здесь приобретают природные лечебные факторы - минеральные воды действие которых направлено на совершенствование адаптивно-компенсаторных возможностей организма [Шварц В Я , 1991 Полушина Н Д , 1996]
С этой точки зрения большой теоретический и практический интерес представляет изучение динамики количественной характеристики клеток желудка, продуцирующих NO-синтазу и нейротензин в сопоставлении с факторами агрессии в пищеводе при применении минеральной воды «Кисловодский нарзан» в реабилитации больных гастроэзофагеапьной рефлюксной болезнью
Цель исследования
Разработка новых диагностических критериев клинико-
эндоскопических вариантов гастроэзофагеапьной рефлюксной болезни и оценка эффективности ее терапии с применением минеральной воды «Кисловодский нарзан» на основе анализа динамики клинических функциональных и морфофункциональных данных Задачи исследования
1 У больных неэрозивной формой гастроэзофагеапьной рефлюксной
болезни изучить показатели кислотно-пептической агрессии в пищеводе и
желудке, количественную характеристику клеток пищевода и желудка
иммунопозитивных к нейротензину и NO-синтазе
-
У больных эрозивной формой гастроэзофагеапьной рефлюксной болезни выявить особенности желудочного кислотообразования внутрижелудочного и внутрипищеводного рН, морфофункциональной характеристики клеток пищевода и желудка иммунопозитивных к нейротензину и NO-синтазе
-
Изучить морфологические особенности слизистой оболочки пищевода у пациентов с неэрозивной и эрозивной формами эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
-
Исследовать показатели кислотно-пептической агрессии в пищеводе и желудке и состояние слизистой оболочки пищевода у больных
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в зависимости от количественной плотности клеток пищевода и желудка продуцирующих нейротензин и NO-синтазу
5 Оценить влияние комплексной терапии с применением
минеральной воды «Кисловодский нарзан» при эрозивной форме
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на воспалительно-
дистрофические изменения в слизистой оболочке пищевода,
морфофункциональное состояние клеток пищевода и желудка
продуцирующих нейротензин и NO-синтазу
6 Определить частоту развития рецидивов заболевания на фоне
поддерживающей терапии ингибиторами протонной помпы после
применения в комплексной схеме лечения и реабилитации пациентов с
гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью минеральной воды
«Кисловодский нарзан»
Научная новизна исследования
Впервые определено значение изменений количественной плотности клеток пищевода и желудка иммунопозитивных к нейротензину и N0-синтазе в формировании и рецидивировании неэрозивной и эрозивной форм эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни Показана зависимость между изменениями морфофункциональной характеристики нейротензин-, NO-синтазпродуцирующих клеток пищевода и значениями внутрипищеводного рН Впервые сопоставлены структурные особенности слизистой оболочки пищевода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с количественной плотностью нейротензин- и N0-синтаз-иммунопозитивных клеток пищевода выявлена связь нарушений нейрогуморального гомеостаза с дистрофическими изменениями в эпителии пищевода
Впервые проведен анализ влияния комплексной терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с применением минеральной воды «Кисловодский нарзан» на клинические проявления заболевания воспалительно-дистрофические изменения в слизистой оболочке пищевода и морфометрическую характеристику клеток пищевода и антрального отдела желудка продуцирующих нейротензин и NO-синтазу Впервые дана оценка эффективности применения минеральной воды «Кисловодский нарзан» в профилактике рецидивов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Практическая значимость работы
Для практического использования предложены новые диагностические критерии неэрозивной и эрозивной форм эндоскопически позитивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, основанные на изучении количественной плотности клеток пищевода и антрального отдела желудка продуцирующих нейротензин и NO-синтазу
Обоснована эффективность применения минеральной воды «Кисловодский нарзан» в комплексном лечении и реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Комплексная терапия с применением минеральной воды «Кисловодский нарзан» обеспечивает
регрессию эзофагита уменьшает явления метаплазии и дистрофии пищеводного эпителия, способствует восстановлению числа клеток пищевода и желудка иммунопозитивных к нейротензину и NO-синтазе что индуцирует ремиссию заболевания
Основные положения, выносимые на защиту
1 Неэрозивная форма эндоскопически позитивной
гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возникает и рецидивирует на
фоне хронического диффузного гастрита с нормохлоргидрией повышения
числа клеток пищевода и желудка продуцирующих NO-синтазу, и при
отсутствии изменений количественной плотности клеток пищевода и
желудка продуцирующих нейротензин
2 Развитие эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни ассоциировано с хроническим диффузным гастритом
с гиперхлоргидрией, гиперплазией клеток пищевода и желуд
ка продуцирующих NO-синтазу уменьшением числа клеток пище
вода и желудка, продуцирующих нейротензин, и у 24,1% пациен
тов с - грыжей пищеводного отверстия диафрагмы Между значе
ниями внутри-пищеводного рН и количественной плотностью
клеток пищевода продуцирующих NO-синтазу существует пря
мая а клеток пищевода продуцирующих нейротензин - обратная
связь
-
Важным морфологическим критерием эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни служит глубина дистрофических изменений эпителия пищевода с преимущественным поражением среднего и базального слоев эпителия тесно связанная с гиперплазией NO-клеток пищевода
-
Применение минеральной воды «Кисловодский нарзан» в комплексном лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью патогенетически обосновано, так как ведет к регрессии воспалительно-дистрофических изменений в пищеводе, уменьшению метаплазии пищеводного эпителия, восстановлению количественной плотности клеток пищевода и желудка продуцирующих нейротензин и NO-синтазу и индуцирует стабильную ремиссию заболевания
-
Результаты морфометрического анализа клеток пищевода иммунопозитивных к нейротензину и NO-синтазе, могут служить критериями оценки эффективности терапии и сроков заживления эрозивных дефектов слизистой оболочки пищевода Динамическое изучение этих показателей позволяет оценить динамику репаративных процессов при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, повысить объективность индивидуальной оценки течения патологи-ческого процесса, а также способствует оптимизации лечебной тактики
Внедрение результатов исследования в практику Методы и результаты исследования внедрены в лечебную практику санатория им Г К Орджоникидзе «Санатория Москва» «Санатория Нарзан» г Кисловодска гастроэнтерологического отделения Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета Результаты исследований используются при чтении лекций
и проведении практических занятий на кафедрах лечебной физкультуры спортивной медицины и физиотерапии Саратовского государственного медицинского университета
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-м Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2004» (Санкт-Петербург 2004), II Санкт-Петербургской медицинской ассамблее «Врач - Провизор - Пациент» (Санкт-Петербург, 2004), 10-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва 2004) III Общероссийской конференции «Проблемы морфологии (теоретические и клинические аспекты)» (Кисловодск 2004) научной конференции «Современные медицинские технологии (диагностика, реабилитация и профилактика)» (Умаг, Хорватия 2004), 7-м Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2005) III Общероссийской конференции с международным участием «Новейшие технологические решения и оборудование» (Кисловодск 2005), на межкафедральной конференции кафедр лечебной физкультуры, спортивной медицины и физиотерапии терапии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской терапии лечебного факультета Саратовского государственного медицинского университета (Саратов 2005)
По теме диссертации опубликовано 10 работ Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы посвященной описанию материалов и методов исследования двух глав собственных исследований заключения, выводов практических рекомендаций и списка литературы Работа изложена на 140 страницах машинописного текста иллюстрирована 23 таблицами и 17 рисунками Список литературы содержит 267 источников, из них - 113 отечественных и 154 иностранных авторов
