Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста 11
1.1. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у пожилых как клиническая проблема 11
1.2. Современные взгляды на этиопатогенез язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста 14
1.3. Иммунологические аспекты язвообразования 23
1.4. Современные аспекты этиотропной и патогенетической терапии язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста 32
Глава 2. Материалы и методы исследования 41
2.1. Внутрижелудочная рН-метрия 42
2.2. Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки 43
2.3. Морфологическое исследование 44
2.3.1. Методы исследования Helicobacter pylori в желудке 45
2.4. Иммунологические методы исследования 45
2.4.1. Твердофазный иммуноферментный анализ с определением концентрации интерлейкина-1р\ интерлейкина-4 и интерферона-у в сыворотке крови 46
2.5. Методы лечения пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки 47
2.6. Статистическая обработка полученных результатов исследования 48
2.7. Клинико-морфологическая и иммунологическая характеристика группы сравнения пациентов пожилого возраста с хроническим атрофическим 48 гастритом
Глава 3. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста: клинико-морфологические и иммунологические параллели 55
3.1. Клинико-морфологические критерии обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста 55
3.2. Иммунологический мониторинг у пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения 73
Глава 4. Клинические, морфофункциональные и иммунологические критерии ремиссии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с helicobacter pylori, у пациентов пожилого возраста ... 85
4.1. Эффективность эрадикационной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов пожилого возраста 85
4.2. Применение мексидола в лечении пожилых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori: клинико-лабораторные и морфологические аспекты 95
Заключение 102
Выводы 113
Практические рекомендации 115
Список литературы 116
- Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у пожилых как клиническая проблема
- Внутрижелудочная рН-метрия
- Клинико-морфологические критерии обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста
- Эффективность эрадикационной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов пожилого возраста
Введение к работе
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК) одна из важнейших
проблем современной клинической медицины. Несмотря на неоспоримые успехи
внедрения в клиническую практику различных схем эрадикационнои терапии
Helicobacter pylori (Н. pylori), ЯБДПК не покидает лидирующую группу
заболеваний пищеварительной системы. Язвенная болезнь выявляется у 6-10%
взрослого населения России, отмечен рост заболеваемости и увеличение числа
с осложненных форм [Маев И.В., Самсонов А.А., 2006; Лазебник Л.Б. и др., 2007].
Согласно классификации возраста, принятой Европейским регионарным бюро ВОЗ в 1963 г., к группе пожилых людей относятся лица старше 60 лет. Демографический прогноз ООН предсказывает все большее возрастание доли пожилых в человеческой популяции. По данным Госкомстата России в 2003 г. пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения. Происходящие демографические процессы в Российской Федерации определяют увеличение числа лиц старше 60 лет, страдающих язвенной болезнью (ЯБ), которые составляют 10-35% всех больных этим заболеванием [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999].
Несомненно, что ЯБДПК у пациентов пожилого возраста имеет характерные патогенетические особенности и клинико-морфологические проявления. Язвенная болезнь у таких пациентов часто развивается на фоне гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета, хронических неспецифических заболеваний легких. Отмечено, что классическая симптоматика как длительно существующих хронических, так и недавно возникших у пожилого человека заболеваний изменяется, симптомы сглаживаются или даже инвертируются, что часто дезориентирует врача [Лазебник Л.Б. и др., 2002; Vogt W., 2005]. Малосимптомность клинической картины ЯБДПК у лиц пожилого возраста сочетается с более тяжелым, осложненным течением заболевания [Минушкин О.Н. и др., 2007; Pilotto А., 2004;].
В настоящее время общепринятые теории ульцерогенеза рассматриваются в свете персистирования Н. pylori и влияния кислотно-пептического фактора,
усиливающих взаимное патогенное действие, при этом Н. pylori поддерживает хроническое течение заболевания, создавая угрозу рецидива [Маев Й.В., Самсонов А.А., 2006; Калинин А.В., 2008].
В современных концепциях патогенеза ЯБДПК у пожилых пациентов большое значение придается нарушениям в системе защитных механизмов и прежде всего в иммунной системе, определяющей противомикробную резистентность организма и течение репаративньгх процессов [Циммерман Я.С., Михалева Е.Н., 2003; Соколова Г.Н. и др., 2006]. Большинство исследований посвящено изучению местных защитных составляющих, как неспецифических, так и иммунных, тогда как участие системных иммунных механизмов в патогенезе язвенной болезни изучено в гораздо меньшей степени, спорным является вопрос диагностической специфичности иммунных сдвигов.
По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов прямые и
непрямые затраты на лечение больных ЯБ составляют около 25 млрд. долларов в
год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение
совершенствования тактики лечения этой группы больных [Vakil N., Megraud F.«
2007]. Нередко после успешно проведенной эрадикационной терапии сохраняется
воспалительный инфильтрат слизистой оболочки (СО) желудка, что определяет
развитие рецидивов клинической симптоматики заболевания, требует
динамического наблюдения и пролонгации лечения. Представляется
перспективным изучение эффективности применения в комплексном лечении
пациентов пожилого возраста с ЯБДПК Мексидола, обладающего
многочисленными эффектами, среди которых цитопротективное,
антигипоксическое, иммуномодулирующее действия [Воронина Т.А., 2003].
Учитывая недостаточную изученность проблемы в целом, противоречивость имеющихся сведений, является актуальным проведение комплексного исследования, посвященного изучению клинических, морфологических и иммунологических особенностей и повышения эффективности лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов.
/
7 ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка новых диагностических критериев эволюции пептического дефекта и повышение эффективности лечебных мероприятий при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Определить частоту и диагностическую значимость симптомов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов среднего и пожилого возраста.
Выделить особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у больных пожилого возраста.
У пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изучить показатели клеточного иммунитета и содержание интерлейкина-1|3 (ИЛ-1(3), рецепторного антагониста интерлейкина-1 (РАИЛ), интерлейкина-8 (ИЛ-8), интерлейкина-10 (ИЛ-10) и интерферона-у (ИФН-у) в сыворотке крови.
У пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в динамике лечения исследовать содержание противоорганных антител к тканям желудка и двенадцатиперстной кишки.
Оценить эффективность 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии, динамику структурных изменений слизистой оболочки желудка и цитокинового баланса в сыворотке крови у пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н. pylori.
Оценить эффективность применения Мексидола в комплексном лечении обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Изучены особенности течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пожилых пациентов, основанные на анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных данных.
Представлена характеристика изменений клеточного иммунитета, уровня противоорганных антител и цитокинового баланса при ЯБДШС у пожилых пациентов в зависимости от продолжительности анамнеза заболевания.
Установлено значение нарушений в клеточном звене иммунитета и цитокинового дисбаланса с преобладанием противовоспалительных медиаторов в
8 формировании и течении хронической дуоденальной язвы у пациентов пожилого возраста.
4. Впервые дана оценка эффективности Мексидола в комплексном лечении пожилых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложено включить в обследование определение показателей иммунного гомеостаза и цитокинового профиля больного пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, который может быть использован для прогнозирования характера течения заболевания и оценки эффективности результатов терапии.
Полученные клинико-анамнестические данные, результаты исследования клеточного иммунитета и цитокинового статуса позволяют прогнозировать более тяжелое течение ЯБДПК у пожилых больных с коротким анамнезом заболевания («поздняя» язвенная болезнь), что предполагает дифференцированный подход к тактике ведения больного.
Установлена целесообразность проведения у пожилых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки эрадикационной терапии первой линии в течение 14 дней и пролонгации терапии ингибиторами протонной помпы при сохранении болевого или диспепсического синдромов.
Обоснована эффективность применения Мексидола в комплексном лечении пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую практику отделений 29 ГКБ им. Н.Э.Баумана, Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, ФГУ «7 Центральный военный клинический авиационный госпиталь».
Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр гастроэнтерологии, терапии усовершенствования врачей, терапии, военно-полевой терапии, Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
9 ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
У больных пожилого возраста ЯБДПК имеет особенности клинико-эндоскопических проявлений и течения заболевания в зависимости от сроков манифестации. ЯБ, впервые развившаяся в молодом или среднем возрасте, протекает более благоприятно и представляет собой естественную эволюцию заболевания. Хроническая дуоденальная язва, возникшая в возрасте старше 60 лет, характеризуется часто рецидивирующим течением и имеет более тяжелые эндоскопические проявления.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста возникает и рецидивирует на фоне нарушений в клеточном звене иммунитета: лимфопении, уменьшения абсолютных и относительных показателей CD3-, CD4-, СОїб-лимфоцитов, нарастания относительного числа CDg-клеток и цитокинового дисбаланса в сыворотке крови с повышением содержания преимущественно интерлейкина-1р\ интерлейкина-10 и рецепторного антагониста интерлейкина-1, в меньшей степени - интерлейкина-8 и интерфсрона-у. Указанные изменения более выражены при манифестации заболевания в пожилом возрасте.
Применение Мексидола в комплексном лечении пациентов пожилого возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки патогенетически обосновано, так как индуцирует ремиссию хронической дуоденальной язвы, что ассоциировано с уменьшением признаков хронического воспаления слизистой оболочки желудка, восстановлением нормальных показателей системного иммунитета и цитокинового баланса в сыворотке крови.
Оценка содержания цитокинов в сыворотке крови является информативным дополнительным методом обследования пожилых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Динамичекое изучение этих показателей позволяет оценить эффективность проводимого лечения.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: II, III Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2007, 2008); 13-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2008); 10-м международном Славяно-
10 Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2008» (Санкт-Петербург, 2008).
Диссертационная работа апробирована на совместной научной конференции кафедр военно-полевой терапии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, терапии, гастроэнтерологии, военно-полевой терапии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (протокол № 16 от 18 февраля 2009 г.).
ПУБЛИКАЦИИ
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 1 - в журнале, рекомендованном ВАК РФ.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, 2 главы, содержащие собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 270 источников (150 отечественных и 120 иностранных авторов). Работа, иллюстрирована 29 таблицами и 12 рисунками.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у пожилых как клиническая проблема
В настоящее время наметилась четкая тенденция к старению населения. По данным Госкомстата России в 2003 году пенсионеры составляли более 35% населения страны, а потребность в стационарном лечении пациентов данной возрастной категории в 4 раза превышала аналогичный показатель для всего населения [Лазебник Л.Б., Касьяненко В.И., 2004]. Согласно статистическим прогнозам, в США к 2020 г. 16% населения составят лица старше 65 лет, а численность 85-летних и старше превысит 20 млн. человек [Greenwald D.A., 2004].
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки является широко распространенным заболеванием и в течение жизни встречается у 7-10% населения [Маев И.В., Самсонов А.А., 2005; Лазебник Л.Б. и др., 2007]. Происходящие демографические процессы в Российской Федерации определяют и увеличение числа лиц старше 60 лет, страдающих язвенной болезнью, которые составляют 10-35% всех больных с этим заболеванием [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999].
Внедрение в клиническую практику антагонистов Ы2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонной помпы, препаратов с протективным влиянием на слизистую оболочку желудка и современных методов эрадикации Н. pylori, способствовало уменьшению числа госпитализированных больных ЯБ [Исаков В.А., 2001; Гусейнзаде М., 2006]. Однако современная лекарственная терапия не привела к снижению частоты осложнений ЯБ (кровотечения, перфорация язвы, стеноза пилородуоденального отдела) [Higham J. et al., 2002; Zullo A. et al., 2007]. По данным Американской ассоциации гастроэнтерологов затраты на лечение больных ЯБ составляют около 25 млрд. долларов в год, что подчеркивает важное социально-экономическое значение совершенствования тактики лечения этой группы больных [Vakil N., Megraud F., 2007].
ЯБ является достаточно частым заболеванием в пожилом и старческом возрасте. По данным Л.Н. Валенкевич (1984) впервые обнаруженная язва желудка у больных в возрасте старше 60 лет встречается у 5% обследованных, а старше 75 лет - у 3%. Соотношение язв желудка и двенадцатиперстной кишки в структуре язвенной болезни лиц молодого и среднего возраста составляет 1:4, с возрастом оно меняется в сторону учащения язв желудочной локализации [Григорьев П.Я. и др., 1999]. ЯБ с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке впервые выявляется в пожилом возрасте у 3 %, после 75 лет - у 1 % больных. В пожилом возрасте язвы желудка возникают в 1,7 раза чаще, а в старческом возрасте - в 3 раза чаще, чем язвы двенадцатиперстной кишки [Лазебник Л.Б. и др., 2007].
С учетом неоднородности происхождения изъязвлений гастродуоденальной зоны принято различать два варианта развития заболевания. Выделяют длительно протекающую ЯБ, возникшую впервые в молодом и среднем возрасте и сохранившую периодичность чередования обострений и ремиссии у пожилых больных. На долю этого варианта приходится от 30 до 50% всех случаев ЯБ у лиц пожилого возраста. Также выделяют «позднюю» ЯБ, возникшую после 60 лет [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999; Васильев Ю.В., 2006].
Длительно протекающая ЯБ отличается от таковой у лиц молодого и среднего возраста лишь более высокой частотой сочетанных форм поражения (желудок и двенадцатиперстная кишка), частыми и более продолжительными обострениями, медленным рубцеванием язвенного дефекта. Характерно изменение места локализации язвы. У больных ЯБ двенадцатиперстной кишки, выявленной в молодом или зрелом возрасте, к старости возникают язвы желудка. Следует отметить, что в пожилом и старческом возрасте классическая картина ЯБ встречается приблизительно у 30-35 % больных [Ивашкин В.Т., Шептулин А.А., 1999; Лазебник Л.Б. и др., 2002; Kemppainen Н. et al., 1997]
ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки, впервые возникшая в пожилом возрасте, характеризуется определенным своеобразием клинической картины и течения: «поздние» гастродуоденальные язвы более чем в 30% случаев имеют большие или гигантские размеры, чаще локализуются в субкардиальном отделе и теле желудка [Черняев А.Я., 2002]. В клинической картине ЯБ, возникающей после 60 лет, преобладают диспепсические расстройства, а сезонность течения заболевания практически не выявляется. При этой форме ЯБ продолжительность заживления язв значительно превышает установленные сроки, а у 25 % больных язвы не рубцуются в сроки более года от начала обострения [Черняев А.Я., 2002; Bomm M.L., 1999]. Язвы при «поздней» форме ЯБ одинаково часто локализуются в желудке и двенадцатиперстной кишке. В 11,5% случаев наблюдается сочетанное поражение (в 2,4 раза чаще, чем в более молодом возрасте) [Васильев Ю.В., 2006].
Гастродуоденальные язвы у большинства больных пожилого возраста протекают со стертой, атипичной клинической картиной и нередко манифестируют осложнениями (кровотечением, перфорацией). Частота осложнений при язвенной болезни увеличивается с возрастом от 31% в возрасте 60-65 лет до 76% в возрасте 75-80 лет [Pilotto А., 2004; Vogt W., 2005].
Основными факторами, определяющими особенности клинического течения ЯБ у пожилых, являются исходное состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, ишемические гастропатии. Наиболее часто у пожилых ЯБ развивается на фоне выраженной дистрофии и атрофии слизистой оболочки гастродуоденальной области [Звенигородская Л.А.и др., 2007].
Важнейшая проблема гериатрической практики - полиморбидность, множественность патологии пациентов. Так, патологию пожилых людей нередко сравнивают с айсбергом, у которого большая часть объема скрыта под водой [Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003].
ЯБДПК часто сочетается с ИБС (67%), артериальной гипертензией (55%), остеоартрозом (16,6%), сахарным диабетом 2 типа (27,5%), хроническими неспецифическими болезнями легких (22,2%), заболеваниями печени (18%), желчного пузыря (24,4%), поджелудочной железы (16,5%) [Лазебник Л.Б., Дроздов В.Н., 2003; Смирнова Л.Е. и др., 2005; Greenwald D.A, 2004]. При этом ЯБ остается самостоятельным заболеванием, хотя ее течение, и клинические проявления могут претерпевать существенные изменения. Многочисленные сопутствующие заболевания и возрастные изменения органов пищеварения, снижают возможности защитных факторов СО желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшают эффективность лечения, способствуют более продолжительному и упорному течению, учащению рецидивов, повышают риск возникновения осложнений [Лазебник Л.Б., 2005; Wormsley K.G., 1980]. Сочетание нескольких заболеваний приводит к стиранию клинической картины и затруднению дифференциальной диагностики [Лазебник Л.Б. и др., 2002; binder J.D., Wilcox СМ., 2001].
От ЯБ, сочетающейся с другими заболеваниями, следует отличать симптоматические язвы. Симптоматические гастродуоденальные язвы -неоднородная по патогенезу группа, объединенная общим признаком — образованием дефекта СО желудка и/или двенадцатиперстной кишки в ответ на воздействие различных ульцерогенных факторов. Симптоматические язвы возникают в стрессовых ситуациях, на фоне других заболеваний или бывают следствием проводимой терапии. К симптоматическим язвам желудка и двенадцатиперстной кишки принято относить: 1) стрессовые язвы; 2) вторичные язвы, патогенетически связанные с декомпенсацией хронических или острых заболеваний внутренних органов; 3) лекарственные язвы (нестероидные противовоспалительные средства, глюкокортикостероиды); 4) эндокринные язвы [Калинин А.В., 2008].
Внутрижелудочная рН-метрия
Для рН-метрии использовали автономный индикатор кислотности желудка АГМ-01 («Исток-Система», г.Фрязино). Перед работой производили калибровку зондов в стандартных буферных растворах (рН=1,68 и 6,86). Определение внутрижелудочной рН выполняли в ранние утренние часы через 20-30 минут после пробуждения пациента ото сна. Исследование проводили по унифицированной методике, описанной Е.Ю. Динаром (Рига, 1974). Электроды устанавливали в теле желудка по малой кривизне и в антральном отделе.
Оценку результатов внутрижелудочной рН-метрии проводили на основании полученных средних значений рН согласно критериям, рекомендованным А.В. Яковенко (2001), представленным в табл.1.
При проведении ЭГДС нами использован качественный метод оценки типа хлоргидрии - индикаторная хромогастроскопия с 0,3% водным раствором конго-рот. Этот метод был предложен K.Okuda в 1966 г. В 1973 г. он был унифицирован S. Suzuki, а в 1978 г. Ю.М. Панцырев применил его при изучении секреторной топографии желудка [Савельев B.C., 1985]. Применяли простой метод введения краски - при помощи катетера, проведенного через рабочий канал эндоскопа. Орошение СО начинали с выходного отдела желудка, постепенно извлекая эндоскоп. Оценку результатов исследования производили в процессе его выполнения. Анализу подвергали цветовую гамму красителя в различных отделах желудка и скорость этого изменения.
На основании полученных результатов исследования выделяли следующие виды желудочного кислотообразования: нормохлоргидрия, гиперхлоргидрия, гипохлоргидрия и ахлоршдрия. 1 .Нормохлоргидрия. Фундальньтй отдел и тело желудка окрашивались в темно-синий или черный цвет, антральный отдел желудка оставался красным. 2.Гиперхлоргидрия. Все отделы желудка окрашивались в черный или темно-синий цвет. Изменение цвета занимало 1-2 секунды. Если цвет краски во всех отделах желудка изменялся на черный мгновенно, то можно было говорить о выраженной гиперхлоргидрии. З.Гиперхлоргидрия с сохраненной ощелачивающей способностью антрального отдела желудка. Фундальныи отдел желудка, тело и часть антрального отдела желудка окрашивались в черный или темно-синий цвет, а дистальная часть антрального отдела (препилорический отдел) оставалась красной. 4.Гипохлоргидрия. Фундальныи отдел желудка и верхняя треть тела окрашивались в синий цвет, часто окрашивание носило очаговый характер. Две трети тела желудка и антральный отдел оставались красными. 5.Ахлоргидрия. Все отделы желудка оставались красными. Для выявления истинного характера ахлоргидрии этим больным было рекомендовано проведение зондовой рН-метрии со стимулирующими пробами.
Материал для гистологического исследования забирали прицельно при ЭГДС из дна желудка и из антрального отдела желудка - на расстоянии 1-2 см от пилорического канала передней или задней стенки нижней трети тела желудка.
Биоптаты фиксировали в 10% забуференном формалине, по Лилли, в течение 24 часов с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживали и заливали в парафин. Для обзорного гистологического изучения депарафинированньте серийные срезы толщиной 5-7 мк окрашивали гематоксилин-эозином. При оценке состояния СО желудка придерживались следующей классификации: а) хронический поверхностный гастрит; б) хронический гастрит с поражением желез без атрофии (диффузный); в) хронический атрофический гастрит; г) атрофически-гиперпластический гастрит. При гистологическом исследовании активность хронического гастрита и выраженность атрофии оценивали полуколичественно (слабые, умеренные, выраженные) с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon М. et al., 1996].
Верификацию Н. pylori в желудке проводили гистобактериоскопическим методом (окраска по Романовскому - Гимзе) в соответствии с рекомендациями, предложенными Л.И. Аруином (1998). Выделяли три степени обсеменения: I -незначительная (до 20 микробных тел в поле зрения); II - умеренная (от 20 до 50); III - выраженная (более 50 микробных тел в поле зрения). Гистобактериоскопшо дополняли полимеразно-цепной реакцией (ПЦР) из биоптатов антрального отдела желудка. Для индикации Helicobacter pylori использовали ПЦР - тест - системы «АмплиСенс -Helicobacter pylori-520» (ЦНИИЭ МЗ РФ, Москва). Праймеры данной тест-системы видоспецифичны - детектируют фрагмент гена 16Sp РНК.
Клинико-морфологические критерии обострения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у пациентов пожилого возраста
Под нашим наблюдением находились 125 пациентов пожилого возраста с ЯБДПК, группы сравнения составили 42 пациента среднего возраста с ЯБДПК и 30 пожилых больных хроническим атрофическим гастритом, контрольную группу - 25 практически здоровых лиц.
При анализе анамнестических данных установлено, что у 74 (59,2%) пожилых пациентов заболевание возникло впервые в молодом и среднем возрасте и сохранило периодичность чередования обострений и ремиссии, а у 51 (40,8%) пациента ЯБДПК впервые возникла в пожилом возрасте. Несомненно, что ЯБДПК, развившаяся в различные возрастные периоды жизни, имеет характерные этиопатогенетические особенности и, соответственно, своеобразие течения заболевания, что отмечено и другими авторами [Черняев А.Я., 2002]. С целью дальнейшего анализа клинико-морфологических и иммунологических особенностей ЯБДПК у пациентов пожилого возраста обследованные пациенты были разделены нами на группы согласно срокам развития заболевания: впервые возникшее до 60 лет (группа А) и возникшее после 60 лет («поздняя» ЯБДПК, группа В).
Клиническая картина обострений ЯБДПК у пациентов разного возраста имела некоторые отличия. Большинство больных беспокоила боль в эпигастральной области, которая купировалась пищевыми и лекарственными антацидами. У пациентов среднего возраста с хронической дуоденальной язвой болевой синдром имел четкую связь с приемом пищи, преимущественно наблюдались «поздние», голодные и ночные боли. У больных старше 65 лет болевой синдром регистрировали реже, боль нередко имела двухволновый характер, возникая натощак и через 30 минут после еды. Симптомы диспепсии (изжога, тошнота, отрыжка воздухом, рвота) беспокоили пациентов пожилого возраста достоверно чаще, чем пациентов 30-59 лет (табл.7). Различий клинических проявлений ЯБДПК у пожилых в сравниваемых группах А и В не выявлено.
Анализ полуколичественных характеристик симптомов ЯБДПК показал, что у лиц пожилого возраста степень выраженности диспептического синдрома была достоверно выше, чем у лиц среднего возраста, в то время как интенсивность гастралгии была статистически достоверно ниже. Статистически значимых различий по интенсивности болевого и диспептического синдромов у пожилых пациентов групп А и В выявлено не было (рис.3).
При объективном обследовании обнаруживали болезненность при пальпации в эпигастральной области и пил ор о дуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя определялся у 65,1% обследованных больных среднего возраста и только у 38,4% пожилых пациентов.
Анамнестические сведения, полученные у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки различного возраста, представлены в табл. 8.
Длительность анамнеза ЯБ у пожилых пациентов группы А колебалась от 8 до 23 лет и составляла в среднем 12,24 ± 0,75 года, в группе В заболевание было установлено впервые (35,3%) или его продолжительность не превышала 5 лет (64,7%).
У большинства больных обострения заболевания имели сезонный (весенне-осенний) характер. Вместе с тем, у пациентов с «поздней» ЯБДПК сезонность обострений наблюдали достоверно реже, чем при хронической дуоденальной язве, развившейся впервые в молодом или среднем возрасте. При расспросе пациентов установлено, что у 31% больных среднего возраста и у 37,8% пожилых больных ЯБДПК группы А ближайшие родственники страдали ЯБ, тогда как при «поздней» ЯБДПК наследственный фактор имел место только у 15,7% больных.
Непосредственная связь обострения с эмоциональной нагрузкой отмечалась у 27-40,5% больных ЯБДПК сравниваемых групп. Наличие постоянного некупирующегося стресса у всех жителей России, обусловленного экономической нестабильностью, включает в себя и более мелкие бытовые и производственные неурядицы. Однако, не отрицая участия психоэмоционального фона в патогенезе любого заболевания, рассматривать его в качестве одного из основных механизмов обострения заболевания, по-видимому, не приходится, так как остальное, так называемое «здоровое» население России, находится в далеко не лучших психологических и социальных условиях.
Из данных, представленных в табл.8, видно, что у пациентов с ЯБДПК, развившейся впервые в пожилом возрасте (группа В), заболевание имеет более тяжелое, часто рецидивирующее течения по сравнению с хронической дуоденальной язвой, развившейся впервые в молодом или среднем возрасте. Так, у пожилых пациентов с ЯБДПК группы В обострения дуоденальной язвы регистрировались чаще раз в год, чем у пациентов с ЯБДПК группы А для которых были характерны обострения заболевания раз в 2 года и реже (р 0,05).
Пациенты сравниваемых групп с ЯБДПК различного возраста курили с одинаковой частотой. Однако оценка влияния таких аутопатогенных факторов, как курение и алкоголь, представляет определенные трудности из-за их общего токсического влияния на организм.
Сопутствующая патология у обследованных пожилых пациентов была представлена ИБС, стенокардией напряжения I-III функционального класса (51,4-58,8%), артериальной гипертензией (15,7-17,6%), ГЭРБ (27-35,3%), хроническим бескаменным холециститом (15,7-20,3%), желчнокаменной болезнью (7,8-9,5%), хроническим панкреатитом в фазе ремиссии (9,5-11,8%), хроническим бронхитом в фазе ремиссии (5,9-9,5% случаев). Все заболевания находились в состоянии компенсации функций, различий по частоте регистрируемых сопутствующих заболеваний выявлено не было, все это исключало симптоматический характер язвенного поражения гастродуоденальной области.
У пациентов с «поздней» ЯБДГЖ чаще, чем у пациентов среднего возраста и пожилых больных с длительным анамнезом дуоденальной язвы, обнаруживали множественные дуоденальные язвы и язвы большого или гигантского размеров (более 1,1 см). Согласно существующим представлениям, хронические язвы гастродуоденальной зоны большого размера развиваются при нарушении эффективности механизмов защиты СО желудка и двенадцатиперстной кишки, в том числе и иммунном дисбалансе [Циммерман Я.С., Михалева Е.Н., 2000]. Полученные нами данные подтверждают положение, что важным фактором формирования пептического дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки в пожилом возрасте является снижение резистентности СО гастродуоденальной зоны.
Наиболее часто во всех группах изъязвления локализовались на передней (39,2-52,4%) или на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки (24,3-31,49%), реже - на верхней (2-7,1%) и нижней (4,1-4,8%) стенках данного отдела пищеварительного тракта. Сочетания передней и задней стенок при множественных язвах составили 9,5-27,5%.
При эндоскопическом исследовании у пациентов среднего возраста с ЯБДГОС чаще был выявлен поверхностный гастрит (56,9%), тогда как у пациентов старше 60 лет чаще обнаруживали очаговый (37,8-68,6%) или диффузный (31,4-62,2%) атрофический гастрит. Наиболее выраженные атрофические изменения СО желудка наблюдали у пожилых пациентов с длительным язвенным анамнезом.
Эффективность эрадикационной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у пациентов пожилого возраста
После первоначального обследования все пациенты пожилого возраста с Н. pylori - ассоциированной ЯБДПК были разделены на группы. Группу I составили 30 больных, которые получали эрадикационную терапию первой линии в течение 7 дней. Во II группу вошли 28 пациентов с ЯБДПК, которые получали эрадикационную терапию первой линии в течение 14 дней. Контрольную группу составили 25 практически здоровых лиц. Динамическое обследование проведено через 8 недель от начала терапии (опрос, клиническое обследование, тесты на Ы. pylori, морфологическое и иммунологическое обследование).
Анализ динамики клинических проявлений ЯБ в целом в обеих группах показал, что проведение эрадикационной терапии сопровождается достоверным регрессом клинических симптомов обострения Н. pylori — ассоциированной ЯБДПК.
Эффективность антихеликобактерного лечения была наиболее высокой в купировании болевого синдрома (боли в эпигастральной области в дневное и ночное время), что связано с наличием антисекреторного препарата в схемах стандартной терапии первой линии и отражает эквивалентность клинической эффективности 7-или 14-дневного антихеликобактерного лечения и короткого курса ингибитора протонной помпы [O Morain С, 2006]. При анализе эффективности различных схем лечения больных ЯБДПК установлено, что длительность болевого синдрома варьировала от 2 до 12 дней и составила в среднем 5,15 ± 0,76 дня в группе I и 4,54 ± 0,84 дня во И группе. Ко времени окончания 7- и 14-дневных курсов антихеликобактерного лечения удалось полностью купировать клинические проявления ЯБ соответственно у 19 (63,3%) из 30 и 24 (85,7%) из 28 больных, а к моменту контрольной ЭГДС (21-25 день лечения) болевой и диспепсический синдромы у пациентов отсутствовали.
Заживление пептического дефекта луковицы двенадцатиперстной кишки регистрировали в среднем в течение 20,72±0,87 дня у пациентов группы I и в более короткие сроки - 18,25±1,12 дня у пациентов группы II (р 0,05).
Данные по срокам рубцевания язв у обследованных больных ЯБДПК представлены на рис.12. Анализ результатов 7- и 14-дневных курсов эрадикационной терапии показал, что по данным ЭГДС дуоденальная язва зарубцевалась в течение двух недель у 30% первой группы и у 46,4% больных второй группы. К концу 6 недели от начала лечения у всех больных наблюдалась клинико-эндоскопическая ремиссия ЯБДПК, рубцевание язв было зарегистрировано у 100% больных, прошедших курс лечения.
После лечения у пациентов с ЯБДПК характер гастрита, по данным морфологического исследования, не изменялся (табл. 19); активность гастрита у пациентов обеих обследованных групп достоверно уменьшалась. Полная редукция воспалительных изменений СО желудка достигнута у 23,3% пациентов с ЯБДПК, получавших 7-дневную эрадикационную терапию и у 46,4% пациентов с ЯБДПК, получавших 14-дневную эрадикационную терапию, что достоверно чаще, чем у больных первой группы. Сохраняющиеся явления активного воспалительного процесса в СО желудка после эрадикации возбудителя, очевидно, обусловлены каскадом иммунных и ферментативных реакций, запускаемых Н. pylori.
Эффективность тройной семидневной схемы эрадикации Н. pylori при ЯБДПК составила 73,3% (табл.20). Двухнедельная схема эрадикационной терапии первой линии оказалось более эффективной - 85,7% случаев. Полученные нами результаты согласуются с данными Маастрихтского соглашения 2005 г. о повышении эффективности антихеликобактерного лечения при пролонгировании сроков антибактериальной терапии до 14 дней.
Помимо отмеченной благоприятной динамики симптомов ЯБ под влиянием эрадикации Н. pylori, нами были зафиксированы и негативные побочные эффекты антихеликобактерного лечения, характер и частота развития которых приведены в табл.21.
Большинство пациентов, получавших 7-дневную эрадикационную терапию, отметили хорошую или удовлетворительную переносимость курса лечения. Побочные эффекты бьши отмечены у 20% больных ЯБДПК: чаще пациентов беспокоили общая слабость и изменение вкуса, горечь во рту, у 2 пациентов отмечался жидкий стул на 3-5-й день лечения, 2 пациентов жаловались на головокружение, головную боль в первые 2 суток лечения.
Среди пациентов, получавших 14-дневную терапию, побочные явления отмечались у 42,9% больных. Чаще всего пациенты отмечали: общую слабость (21,4%), жидкий стул (17,8%), головокружение и головную боль (14,3%), вздутие и урчание в животе (28,6%). тошноту (21,4%). К выраженным, но редким побочным эффектам можно отнести: кандидозный глоссит (1 пациент), зуд в заднем проходе (1 пациент).
Практически у всех пациентов, отметивших наличие побочных эффектов, были неприятные ощущения в ротовой полости: изменение вкуса, сухость, покалывание и легкое жжение языка, металлический привкус. При развитии глоссита субъективные жалобы заключались в выраженном жжении, болезненности языка (особенно при приеме раздражающей пищи) и сопровождались его покраснением и припухлостью с наличием очагов десквамации.
Следовательно, хроническое воспаление СО желудка не исчезает вместе с элиминацией возбудителя, а риск рецидива клинических симптомов сохраняется у 76,6% больных после 7-дневной схемы и у 53,4% больных после 14-дневной схемы эрадикации инфекта.
Сохранение воспалительного инфильтрата СО желудка в постэрадикационном периоде, в том числе и с клиническими проявлениями диспепсии, обозначают терминами: «постэрадикационный синдром», «экс-хеликобактерный гастрит» [Кононов А.В., 2006]. Однако оценка течения заболевания в постэрадикационном периоде с акцентом только на клинические симптомы или только на динамику структурных изменений СО желудка не позволяет получить полной картины проявлений этого состояния и, следовательно, требует клинико-лабораторного анализа для выработки стратегии адекватного лечения больного.
Динамика параметров иммунного и цитокинового статуса пожилых пациентов с ЯБДПК после лечения отражена в табл. 22-24.
У пожилых больных ЯБДПК после заживления пептического дефекта на фоне проведенной терапии возросло количество CD3+-, С04+-лимфощггов. уменьшилось количество СВ8+-лимфоцитов с одновременным улучшением показателей иммунорегуляторного индекса, что подтверждает позитивный корригирующий эффект лечения на состояние иммунитета. По сравнению с практически здоровыми лицами среднего возраста в фазу ремиссии ЯБДПК сохраняется умеренное снижение общей популяции СВ3-лимфоцитов, вместе с тем, отмечается положительная динамика по данным показателями по сравнению со значениями до лечения.
![Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс]](/i/i/4403/201789.png "Состояние микробиоценоза кишечника у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при лечении различными схемами эрадикационной терапии и оценка эффективности некоторых новых пробиотических препаратов [Электронный ресурс] Яровенко Ирина Ильинична")
