Введение к работе
Актуальность темы.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает одно из ведущих мест среди причин заболеваемости и смертности населения, несмотря на очевидные достижения в области интервенционной кардиологии и появление новых лекарственных препаратов (Чазов Е.И., 2007, ВНОК, 2009, European cardiovascular statistics, 2008).
Несмотря на большое число исследований, проблема прогнозирования течения ИБС, в том числе, для определения дополнительных показаний к хирургическому лечению, остается актуальной (Оганов Р.Г. и соавт., 2008, Lauer M.S. et al., 2006).
Нагрузочные ЭКГ тесты занимают лидирующее место среди всех методов диагностики ИБС по своей практической значимости, изученности и широте применения (Лупанов В.П., 2008, Kawasaki T. et al., 2009), а также потому, что могут быть использованы не только для диагностики, но и прогнозирования исходов ИБС.
Среди множества показателей нагрузочных ЭКГ тестов, используемых в настоящее время для оценки прогноза ИБС, наиболее широко применяются индекс Дюка и индекс центра профилактической медицины (ИЦПМ). Однако информативность этих индексов снижается в определенных клинических ситуациях: индекса Дюка – при ложноположительных результатах нагрузочного теста (Тавровская Т.В. и соавт., 2007, Оганов Р.Г. и соавт., 2005), а ИЦПМ - при бессимптомном течении ИБС (АСС/АНА Scientific Statement, 2010).
У части больных во время теста с физической нагрузкой достигнутая максимальная ЧСС ниже прогнозируемой, т.е. имеется низкий хронотропный ответ (хронотропная недостаточность). Клинические исследования показали, что нарушение хронотропного ответа (ХО) является предиктором сердечнососудистых осложнений и смертности от всех причин (Azarbal B. et al., 2004, Savonen K.P. et al., 2008) у больных ИБС, в том числе, при безболевой ишемии миокарда (Lauer M.S., Williams M. et al et al., 2005). Однако для определения хронотропной недостаточности используются различные критерии (Lauer M.S., 2008), а для расчета ХО в связи с этим - различные методики (Джанашия П.Х. и соавт., 2002, Kligfield P. et al., 2006, Gulati M. et al., 2010). Более того, в определенной степени дискутабельной остается величина субмаксимальной ЧСС (75 или 85%), необходимой для расчета ХО, что в свою очередь, влияет на результаты прогноза. Таким образом, вопрос выбора наиболее значимого прогностического показателя ХО, а также наиболее приемлемой формулы его расчета остается актуальным (Lauer M.S. et al., 2008, Шальнова С.А. и соавт., 2005).
Неизвестно также, сохраняется ли прогностическая значимость показателей ХО в отношении различных конечных точек ИБС при длительном сроке наблюдения (Chen M.S. et al., 2004).
Хотя имеются данные, что хронотропная недостаточность ассоциирована с повышенной смертностью даже у пациентов, принимавших бета-блокаторы (Khan M.N. et al., 2005), представляет интерес выяснить, как влияют сердечнососудистые препараты на ХО и прогноз при ИБС.
В связи с вышеизложенным, была поставлена цель исследования: изучить значение хронотропного ответа на физическую нагрузку для оценки прогноза, тяжести течения и эффективности лечения ИБС.
Задачи исследования
-
Определить зависимость хронотропного ответа от результатов теста с физической нагрузкой, возраста, пола, а также степени гипертрофии и дисфункции ЛЖ у пациентов с клиническим диагнозом ИБС.
-
Определить прогностически наиболее значимый показатель хронотропного ответа по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности.
-
Изучить зависимость хронотропного ответа от тонуса вегетативной нервной системы на основе сопоставления показателей хронотропного ответа и показателей ВСР.
-
Провести поиск корреляционных связей между показателями хронотропного ответа и показателями нагрузочного теста на тредмиле (НТТ), включая прогностические интегральные индексы (индекс Дюка, ИЦПМ).
-
Определить диагностическую значимость теста с физической нагрузкой на основе сопоставления показателей хронотропного ответа с результатами коронароангиографии и частотой сердечнососудистых осложнений в отдаленном периоде.
-
Изучить возможность использования показателей хронотропного ответа для оценки эффективности медикаментозного и хирургического лечения больных ИБС.
Научная новизна результатов исследования
-
Впервые показано, что показатели ХО достоверно ниже у пациентов с положительным результатом НТТ, старших возрастных групп и со сниженной ФВ ЛЖ и не зависят от пола и степени гипертрофии ЛЖ.
-
Впервые доказано, что все основные показатели ХО (ХИ85, ХРВ, ХРВ) вносят статистически значимый вклад в прогнозирование ССО, при этом по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности прогностически наиболее значимыми являются ХРВ и ХРВ.
-
Впервые доказано, что по мере увеличения количества пораженных атеросклерозом коронарных артерий снижаются показатели ХО, что подтверждают статистически достоверные обратные связи между показателями ХО (ХИ75 и ХИ85, ХРВ, ХРВ) и тяжестью поражения КА.
-
Впервые выявлены достоверные обратные связи между временными показателями вариабельности сердечного ритма (SDNN, rMSSD, pNN50) и ХО (ХИ75, ХИ85), подтверждающие значение повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного хронотропного ответа.
Практическая значимость исследования
-
Предложена формула расчета нового показателя ХО - индекса риска предполагаемого стеноза (ИРПС), который повышает диагностическую значимость НТТ, а также позволяет различать пациентов с гемодинамически значимым и незначимым поражением КА.
-
Предложен способ прогнозирования ССО при ИБС, основанный на расчете хронотропного показателя (ХП), который повышает прогностическую значимость НТТ и позволяет выделять пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Хронотропный ответ достоверно ниже у пациентов с положительным результатом НТТ, старших возрастных групп и систолической дисфункцией ЛЖ и не зависит от пола и ММ ЛЖ.
-
Показатели ХО (ХИ85, ХРВ, ХРВ) вносят статистически значимый вклад в прогнозирование ССО, при этом по соотношению диагностической чувствительности, специфичности и точности прогностически наиболее значимыми являются ХРВ и ХРВ.
-
Показатели ХО достоверно коррелируют с временными показателями вариабельности сердечного ритма и индексом Дюка, что подтверждает их прогностическую значимость, а также значение повышенного симпатического тонуса в патогенезе неадекватного хронотропного ответа.
-
Показатели ХО снижаются по мере увеличения количества пораженных атеросклерозом коронарных артерий, что подтверждают статистически достоверные обратные связи между показателями ХО (ХИ75 и ХИ85, ХРВ, ХРВ) и тяжестью поражения КА.
-
Низкий ХО прогностически неблагоприятен для развития кардиоваскулярных осложнений в отдаленном периоде, прежде всего для последующего развития фатального ИМ и выполнения АКШ, при этом наибольшее число ССО имеют пациенты с сочетанием отрицательного результата НТТ и сниженного ХО
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на расширенной конференции кафедры внутренних болезней №2 совместно с членами координационного совета РостГМУ. Материалы диссертации доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва, 2010г.), на 9 съезде кардиологов Юга России (г. Кисловодск, 2010г.), на X съезде кардиологов и кардиохирургов Южного Федерального Округа (г. Краснодар, 2011г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ в отечественной печати, в том числе, 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Внедрение результатов работы в практику
Полученные результаты работы внедрены и используются в лечебно-диагностическом процессе кардиоревматологического отделения и отделения функциональной диагностики РостГМУ. Материалы диссертации включены в лекционные курсы и семинары для студентов, интернов и ординаторов на кафедре внутренних болезней № 2 Ростовского государственного медицинского университета.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, библиографического указателя, включающего 217 источников, из них 67 отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 18 таблицами.
