Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современнные представления о факторах, влияющих на прогноз пациентов ишемическои болезнью сердца (обзор литературы) 16
1.1. Классические факторы прогноза ИБС 16
1.2. Биоритмологические аспекты прогноза у больных ИБС 23
1.2.1. Роль биологических ритмов в адаптационном процессе 23
1.2.2. Суточные биологические ритмы 29
1.2.3. Сезонные биологические ритмы 32
1.2.4. Индивидуальшш годичный цикл 39
1.2.5. Хронотерапия сердечно-сосудистых заболеваний 43
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 47
2.1. Клиническая характеристика больных ИБС 47
2.1.1 . Клиническая характеристика пациентов с инфарктом миокарда
2.1.2. Клиническая характеристика пациентов со стенокардией... 53
2.1.3. Показатели смертности в г. Кемерово по данным ЗАГСа 60
2.2. Методы исследования 62
2.2.1. Электрокардиография 62
2.2.2. Эхокардиография 63
2.2.3. Велоэргометрия 63
2.2.4. Суточное мониторирование ЭКГ 64
2.2.5. Коронарография 65
2.2.6. Психометрические методы 66
2.2.7. Лабораторные методы 66
2.2.8. Биоритмологический метод 69
2.2.9. Методы статистической обработки материала 69
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 71
3.1. Связь годовых ритмов с риском смерти взрослого населения 71
3.1.1. Годовые ритмы и риск смерти от всех причин 71
3.1.2.Связь годовых ритмов с риском смерти от сердечно сосудистых заболеваний 79
3.1.3. Сезон года и триместр индивидуального годичного цикла как дополнительный фактор риска смерти от ИБС 87
3.2. Влияние годовых ритмов на частоту развития инфаркта миокарда и его осложнений у больных ИБС 96
3.3. Анализ годовых ритмов у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, осложненный сердечной недостаточностью 105
3.3.1. Частота развития сердечно-сосудистых событий у пациентов инфарктом миокарда в различные сезоны года 105
3.3.2. Анализ частоты развития сердечно-сосудистых событий у больных инфарктом миокарда в зависимости от триместра индивидуального годичного цикла 125
3.4. Особенности течения заболевания у больных с хронической ИБС (результаты трехлетнего наблюдения) 141
3.4.1. Сезонные особенности течения ИБС 141
3.4.2 Клинико-функциональные и психофизиологические показатели у больных ИБС в течение индивидуального годичного цикла 152
3.5. Биоритмологические особенности течения ИБС в условиях предоперационного стресса 167
3.5.1. Влияние индивидуального годичного цикла и сезонов года на результаты коронарного шунтирования 168
3.5.2. Показатели иммунитета в различные триместры индивидуального годичного цикла 171
3.5.3. Влияние индивидуального годичного цикла на показатели гормонального статуса пациентов, подвергшихся коронарному шунтированию 183
3.5.4. Сезонная и индивидуальногодичная динамика показателей системы ПОЛ-АОЗ у больных, подвергшихся коронарному шунтированию 195
3.6. Динамика активности сукцинатдегидрогеназы у больных со стенокардией в течение индивидуального годичного цикла и сезонов года. Место «Янтарь-Кардио» (янтарная и яблочная кислоты) в профилактике индивидуальногодичных обострений ИБС 199
Заключение 211
Выводы 226
Практические рекомендации 228
Список литературы 229
- Классические факторы прогноза ИБС
- Роль биологических ритмов в адаптационном процессе
- Клиническая характеристика пациентов с инфарктом миокарда
- Годовые ритмы и риск смерти от всех причин
Введение к работе
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является самым распространенным сердечно-сосудистым заболеванием, но, не смотря на достигнутые успехи в профилактике и лечении, ИБС остается основной причиной смерти взрослого населения. Прогнозирование течения ИБС до сих пор остается актуальной проблемой современной кардиологии; главной целью клинического прогноза является поиск факторов неблагоприятного течения заболевания и обеспечение адекватных лечебных и профилактических мероприятий, направленных на предотвращение осложнений и улучшение качества жизни пациента [98, 163, 287]. До сих пор возникают трудности в определение точного индивидуального прогноза у пациентов с ИБС. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют, что основными факторами, влияющими на прогноз больных ИБС, являются: степень коронарной недостаточности [98], или ишемии миокарда [217]; характер и выраженность поражения коронарного русла [97, 229, 306]; дисфункция миокарда левого желудочка [19, 20, 214, 223, 414, 468]; нарушения сердечного ритма [55, 91, 291]; поведенческие факторы сердечно-сосудистого риска [79, 121, 352]. Однако перечисленные выше основные факторы риска не всегда бывают совершенны в прогнозе.
Хронобиология — наука, изучающая биологические ритмы и их основные механизмы, позволила пересмотреть некоторые фундаментальные предположения и методы клинической медицины. С позиции хронобиологии, биологические функции и процессы человеческого организма представляют предсказуемую во времени циклическую изменчивость [419].
Цикличность биологических функций на всех уровнях является одним из условий существования живых организмов и рассматривается как одно из непременных свойств живой материи. Для взаимодействия организма с окружающей средой и для гармонической деятельности функциональных систем нужна упорядоченность в пространстве и времени [186]. Живые
8 системы существуют одновременно и как индивидуальные особи, и как единицы сложной планетной организации - биосферы [38].
С точки зрения биологических функций организма различают ритмы с циклом, не превышающим одной секунды, которые фиксируются в виде колебаний на электрокардиограмме и длящиеся сутки, неделю, месяц и даже год [435].
Эпидемиологические исследования выявили суточные ритмы тонуса коронарных артерий и их реактивности, объема плазмы, кровяного давления, частоты сердечных сокращений, потребности миокарда в кислороде, а также увеличение риска стенокардии, инфаркта миокарда и инсульта в утренние часы [419]. Данный факт с успехом используется с целью оптимизации лечебных подходов у пациентов с ИБС и артериальной гипертензии и объединяется понятием «хронотерапии».
В настоящее время существуют убедительные данные о календарной периодичности в частоте возникновения сердечно-сосудистых событий, что объясняется наличием колебаний физиологических функций на протяжении календарного года Так, зимний период характеризуется высокой интенсивностью энергетического обмена, уменьшением теплоотдачи с поверхности тела, максимальной активностью симпатоадреналовой системы, повышением уровня холестерина, активацией свертывающей системы и как следствие - увеличением риска развития инфаркта миокарда и мозгового инсульта [419, 435]. Сезонные ритмы также как и суточные являются адаптивными ритмами, обеспечивающими существование в периодически изменяющихся условиях внешней среды.
Предположение о наличии годового эндогенного (индивидуального) цикла было выдвинуто в 1963 году Д. Битоутом, И. Ассенмахером. Было сформулировано предположение о существовании у человека эндогенных годовых часов. Установлены цирканнуальные ритмы у здоровых экскреции 17-кетостероидов мочи, метаболизма калия, колебаний пульса, температуры,
9 плазматического кортизола, плазматического тестостерона, калия, половой активности, работоспособности и пищевых реакций [210, 396].
Началом годового цикла считают день рождения человека, так как этот период повторяется из года в год [193]. Время около даты рождения является «зоной риска», которая у здоровых лиц юношеского возраста характеризуется снижением количественных показателей здоровья, повышению вегетативных и гуморальных показателей стрессреактивности [17]. В месяц перед датой рождения отмечается увеличение случаев острых воспалительных заболеваний органов дыхания неспецифической этиологии, острых респираторных заболеваний, скарлатиной [193].
Таким образом, в настоящее время показана роль индивидуального годичного цикла в развитии заболеваний и их обострений. Профилактика и лечение заболеваний с учетом "зон риска" ИГЦ должны снизить материальные затраты и повысить качество жизни больных. Однако механизмы формирования ритмических изменений параметров системы кровообращения и клинического статуса больного ИБС в течение эндогенного годичного цикла полностью не изучены, кроме того, отсутствуют представления и о характере взаимосвязи различных годичных биоритмов у этих больных.
Актуальность настоящей работы заключается в том, что у больных ИБС на основании изменений клинико-функциональных характеристик, показателей стрессреактивности и неспецифической резистентности в течение календарного года и индивидуального годичного цикла можно выявлять периоды неблагоприятного течения заболевания. Полученные в настоящем исследовании данные могут быть основой для планирования мер вторичной профилактики.
Цель настоящего исследования: оценить наличие, взаимосвязь и механизмы годовых календарных и индивидуальногодичных изменений частоты развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с ишемической болезнью сердца.
Задачи исследования
Оценить различия в показателях смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в различные сезоны года и периоды индивидуального годичного цикла.
Определить зависимость частоты развития инфаркта миокарда и его осложнений от сезонов календарного года и периодов индивидуального годичного цикла.
Выявить у пациентов с инфарктом миокарда, осложненным сердечной недостаточностью, периоды календарного года и индивидуального годичного цикла неблагоприятные в отношении риска развития сердечно-сосудистых событий в течение трехлетнего проспективного наблюдения.
Проанализировать роль температуры окружающей среды в формировании сезонных колебаний частоты инфаркта миокарда и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
Провести сравнительный анализ показателей клинического статуса и качества жизни пациентов со стабильной стенокардией напряжения в разные периоды индивидуального и календарного года на протяжении трех лет.
Определить различия частоты и характера осложнений коронарного шунтирования, предоперационного состояния клеточного иммунитета, про- и антиоксидантного статуса, показателей гормонального гомеостаза у больных ИБС в разные периоды индивидуального годичного цикла.
Оценить различия в показателях активности сукцинатдегидрогеназы лимфоцитов в разные периоды индивидуального, календарного года и возможность профилактики индивидуальногодичных нарушений гомеостаза с использованием препарата «Янтарь-Кардио» (янтарная и яблочная кислоты).
Научная новизна заключается в том, что впервые многолетняя комплексная оценка клинико-инструментальных параметров пациентов ИБС позволила выявить не только сезонную, но и индивидуальногодичную периодику вероятности развития сердечно-сосудистых событий, а также определить наиболее очевидные механизмы их формирования.
Впервые при анализе структуры четырехлетней смертности жителей крупного промышленного города выявлены различия в данных показателях в течение календарного и индивидуального года. Доказано, что одним из факторов, влияющих на календарную периодику сердечно-сосудистых событий, является температурный фактор.
Установлено, что для Сибирского региона неблагоприятными в отношении вероятности смертельных исходов сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе ИБС, являются не только зима, но и периоды около дня рождения человека, т.е. I и IV триместры индивидуального года. Наименее благоприятно сочетание зимнего периода года и IV триместра индивидуального года.
Доказано, что с увеличением возраста снижается зависимость показателей смертности от периода индивидуального года, при увеличении зависимости от сезона календарного года. Показаны гендерные особенности сезонных и индивидуальногодичных периодик.
Впервые при динамическом наблюдении за пациентами, перенесшими инфаркт миокарда, доказано, что в течение трехлетнего периода сохраняется из года в год закономерность, проявляющаяся в увеличении вероятности развития летального исхода, новых коронарных событий, эпизодов прогрессирования сердечной недостаточности в зимний период года и в периоды времени, соответствующие I и IV триместрам индивидуального года.
Впервые при динамическом трехлетнем наблюдении за больными ИБС выявлена индивидуальная периодика, заключающаяся в изменении показателей клинико-функционального и психологического статуса от одного
12 дня рождения до другого. Доказано, что в наименее благоприятном периоде -I и IV триместрах ИГЦ - регистрируются более выраженные, чем в другие периоды года, снижение энергетической емкости лимфоцитов периферической крови и преобладание симпатических влияний на ритм сердца, что позволяет утверждать, что индивидуальной годичной периодике подвергаются показатели вегетативного гомеостаза и другие параметры неспецифической резистентности организма. При этом более благоприятным периодом ИГЦ являются И и Ш триместры.
Впервые доказано, что у мужчин со стабильной стенокардией индивидуальногодичные изменения в показателях клинического статуса, качества жизни преобладают над сезонными. Вместе с тем в зимний период времени у больных ИБС увеличивается частота развития инфарктов миокарда и эпизодов нестабильности коронарного кровотока, растет продолжительность общей и безболевой ишемии миокарда (по данным суточного мониторирования ЭКГ), снижаются показатели вариабельности ритма сердца.
У больных с ИБС имеется индивидуальногодичный ритм изменений неспецифической резистентности организма, проявляющийся в условиях предоперационного стресса. Неблагоприятные стресс-индуцированные изменения эндокринного гомеостаза и показателей клеточного иммунитета приходятся на IV триместр индивидуального года, характеризующийся наибольшей вероятностью развития коронарных и гнойно-септических осложнений оперативных вмешательств.
Использованный в настоящем исследовании биоритмологический анализ сроков оперативного лечения больных с ИБС определил новый метод ограничения внутри- и послеоперационных осложнений - выбор оптимальных сроков проведения планового оперативного вмешательства, основанный на концепции индивидуального года.
13 Практическая значимость
Обоснована возможность использования биоритмологического метода (триместров индивидуального годичного цикла и сезонов календарного года) для прогнозирования течения заболевания у больных ИБС. Оценка влияния календарного года на течение заболевания показала, что наименее благоприятным сезоном года является зима. В этот период календарного года увеличивается вероятность развития инфаркта миокарда, прогрессирования стенокардии, жизнеугрожающих нарушений ритма, нарастания сердечной недостаточности.
Выделены зоны риска, соответствующие I и IV триместрам ИГЦ, а также более благоприятные периоды течения заболевания - П и Ш триместры. Кроме того, доказано, что для пациентов с ИБС менее благоприятным периодом, с более высокой частотой развития смертельных случаев вследствие ИБС, с эпизодами прогрессирования стенокардии, а также регистрируемых как первичных, так и повторных ИМ и их рецидивов, является сочетание IV триместра и зимнего сезона года. Предложенный биоритмологический подход к прогнозированию развития сердечно-сосудистых событий у больных с ИБС в дальнейшем может быть использован для формирования научно-обоснованных мероприятий вторичной профилактики ИБС.
Кроме того, практическая значимость настоящего исследования состоит в доказательстве возможности использования биоритмологического метода для выбора оптимальных сроков проведения планового оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Риск развития смертельного исхода сердечно-сосудистых заболеваний зависит от периодов индивидуального года. Неблагоприятным для пациентов ИБС является I и IV триместры ИГЦ. Имеют место возрастные и половые различия в вероятности развития смертельного исхода ИБС.
У больных ИБС наибольшие частота развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и продолжительность эпизодов болевой и безболевой ишемии приходятся на I и IV триместры индивидуального года. Неблагоприятно сочетание зимнего периода календарного и IV триместра индивидуального года.
Индивидуальная годичная динамика физиологических параметров у больных хронической ИБС заключается в повышении показателей стрессреактивности организма к концу индивидуального годичного цикла.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийских научных конференциях студеОнтов и молодых ученых «Проблемы биологии и медицины» (Кемерово, 2002, 2004, 2005, 2006), Российском национальном конгрессе кардиологов (С-Петербург, 2002), X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003), втором международном симпозиуме «Проблемы ритмов в естествознании» (Москва, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), третьей международной конференции «Болезни цивилизации в аспекте В.И. Вернадского» (Москва, 2005), I съезде физиологов СНГ (Сочи, 2005), VIII международном конгрессе по адаптационной медицине (Москва, 2006), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006), П Съезде кардиологов Сибирского Федерального округа (Томск, 2007).
Внедрение результатов исследования в практику
1 Разработанный в результате исследования биоритмологический подход к прогнозированию развития сердечно-сосудистых событий у больных ИБС используется в практике работы кафедр терапии, кардиологии и сердечнососудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава. Полученные данные внедрены в практику МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер», ГУЗ
15 «Кемеровская областная клиническая больница», ГУ «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов с клиникой» СО РАМН.
Исследование выполнено в рамках комплексной программы ГОУ ВПО КемГМА «Вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и лечения с использованием регионального компонента острых и хронических форм неинфекционных заболеваний внутренних органов и опорно-двигательного аппарата» № 0120.0506554 от 12.07.2005.
По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 9 статей, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК для представления научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора наук.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 281 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав (обзора литературы, материала и методов исследования, описания результатов собственного исследования и их обсуждения), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 468 источника, из них — 270 иностранных. Работа иллюстрирована 49 рисунками и 56 таблицами.
Классические факторы прогноза ИБС
Все механизмы развития ИБС до настоящего времени остаются не изученными, поэтому возникают трудности в определении точного индивидуального прогноза.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют [84, 98, 100, 217, 302, 313], что основными факторами, влияющими на прогноз больных ИБС, являются: 1) степень коронарной недостаточности (ишемии миокарда); 2) характер и выраженность поражения коронарного русла; 3) дисфункция миокарда левого желудочка; 4) нарушения сердечного ритма; 5) факторы риска развития и прогрессирования ИБС.
Ишемия миокарда является независимым маркером развития внезапной смерти (ВС) у больных с различными формами ИБС [287]. В качестве основных причин уменьшения кровоснабжения органов при атеросклерозе выделяют следующие: а) изменения кровотока на уровне крупных артерий; б) нарушения микроциркуляции; в) изменения физико-химических свойств самой крови [66, 79,115,328,446].
Рецидивы ишемии миокарда довольно часто сопровождаются жизнеугрожающими нарушениями ритма [40, 215, 465], одной из причин которых считают негомогенность реполяризации миокардиальных клеток.
Прогноз при ИБС зависит от функционального класса стенокардии по канадской классификации: чем выше класс и больше длительность существования стенокардии, чем активнее ее прогрессирование, тем неблагоприятнее прогноз [97, 244]. Отсутствие ишемии миокарда как болевой, так и безболевой по данным суточного мониторирования ЭКГ является прогностически благоприятным признаком [91, 127, 137, 217, 243, 372].
В 70% случаев больные с типичной стенокардией напряжения имеют эпизоды безболевой ишемии ишемии (ББИМ), появление которых при любом виде стенокардии как стабильной, так и нестабильной позволяет предсказать неблагоприятный исход заболевания [79, 91, 243, 372]. Доказана взаимосвязь между эпизодами безболевой ишемии миокарда с жизнеугрожающими нарушениями ритма сердца [243]. Предполагается, что ББИМ может отражать нестабильность коронарного кровотока, которую не всегда удается выявить на основании клинических данных [187]. Вместе с тем представлены данные о том, что наличие ББИМ существенно не влияет на прогноз пациентов с ИБС [243].
Важными и относительно независимыми признаками, отражающими тяжесть ИБС и, соответственно, ее прогноз, являются максимальная ЧСС, достигнутая во время пробы с нагрузкой, и переносимость физической нагрузки: чем они ниже, тем выше вероятность летального исхода или возникновения ИМ [77, 127, 150, 418, 269]. И все же следует иметь в виду, что нагрузочные пробы не всегда физиологичны, и провоцируемая ими ишемия не аналогична таковым при спонтанном приступе ишемии [79]. Кроме того, не у всех пациентов возможно использование специальных интегральных индексов, полученных при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой [136].
Следует отметить, что для более правильной интерпретации результатов ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ, проб с дозированной физической нагрузкой и других необходимо сравнивать параметры функциональных проб с данными коронаровентрикулографии, так как ни один из указанных методов не обладает 100% чувствительностью и специфичностью [92, 137, 310, 342, 364]. Частота ложноположительных результатов применения тестов с физической нагрузкой для диагностики ИБС по отношению к данным коронароангиографии, являющейся «золотым стандартом», составляет примерно 15%, но примерно у такого же процента больных с выраженным поражением коронарных артерий проба с физической нагрузкой не выявляет ишемию миокарда [244].
Таким образом, оценка результатов применения инструментальных методов диагностики ишемии миокарда для прогнозирования течения ИБС на сегодняшний день не представлеются абсолютно информативной.
Имеется четкая зависимость между распространенностью атеросклеротического процесса в коронарных артериях и течением ИБС [46, 92]. Прогрессирование стенозов коронарных сосудов совпадает с сохранением приступов стенокардии, а в случае регрессии стеноза или стенозов при повторных коронароангиографических исследованиях чаще наступает клиническая ремиссия заболевания [229]. Больше, чем площадь атеросклероза, с развитием клинических признаков ИБС коррелирует степень стенозирования сосуда. Степень сужения в 1-3 основных коронарных артериях, в их проксимальной трети является важным патологоанатомическим и прижизненным ангиографическим критерием ИБС [98].
Исследования показали, что клиническая ремиссия отсутствует при множественных стенозах одной или нескольких коронарных артерий [137, 239, 320, 412].
Следует отметить тот факт, что при одинаковом стенотическом поражении коронарных артерий, выявленном на ангиограммах у разных пациентов, прогноз течения ИБС бывает разный, так как в патогенезе ишемии миокарда в 5-10% случаях превалируют нейроциркуляторные и нейровегетативные расстройства. В ряде исследований не было выявлено связи между степенью стенозирования и отдаленным исходом заболевания [44,144].
Роль биологических ритмов в адаптационном процессе
В течение эволюционного развития шло не только непрерывное усложнение и совершенствование живых систем, но и процесс их временной организации. Для взаимодействия организма с окружающей средой и для гармонической деятельности функциональных систем нужна была их упорядоченность в пространстве и времени [186]. Так как некоторые процессы целостного организма протекают быстро, например в течение нескольких секунд, другие длятся часами. Впервые представление о временной организации биологических систем выдвинули американские ученые Ф.
Халберг (1964), К. Питтендрай (1964) и Б. Гудвин (1964) [178]. Основной смысл временной организации состоит в согласованности течения ритмических процессов внутри организма друг с другом, а также с ритмами окружающей среды [85, 86, 145, 178]. Эта система обеспечивает существование живых организмов в сложной и динамичной среде обитания [435].
По мнению В.И. Вернадского (1977) пространственная и временная организация биосферы характеризуется симметрией, которой охвачены все явления жизни и мирового пространства [38]. По его мнению, симметрия биологического времени проявляется в необходимости процессов индивидуального развития организмов, смены поколений и смены форм в эволюции.
В основе временной организации живой материи лежит эндогенная природа биоритмов, корригируемая экзогенными воздействиями и, прежде всего, ритмическими космическими и геофизическими факторами [181, 435]. Способность организма адекватно отвечать на различные экзогенные и эндогенные стимулы путем перестрошш биоритмов характеризует стабильность и здоровье человеческого организма [85, 118, 435]. Устойчивый уровень активности и взаимосвязи функциональных систем, органов и тканей, а также механизмов управления обеспечивает физиологическая адаптация. Начиная с момента рождения, организм внезапно попадает в совершенно новые для себя условия и вынужден приспособить к ним деятельность всех органов и систем. В дальнейшем, в ходе индивидуального развития, факторы, действующие на организм, непрерывно видоизменяются, порой приобретая необычную силу и характер, что требует постоянных функциональных перестроек. Таким образом, процесс адаптации организма к климато-географическим, а у человека также к производственным и социальным условиям представляет собой универсальное явление, которое обеспечивается определенными физиологическими реакциями, протекающими на клеточном, органном, системном и организменном уровнях [1]. В обычных условиях существования организм подвергается влиянию нескольких факторов среды, нередко многократно действующих и разных по силе, т.е. организм подвергается не просто внешнему воздействшо, определенному ритму этого воздействия. В результате в этих условиях организму для адаптации к окружающей среде требуется непрерывная перестройка интенсивности биосинтетических процессов, соответствующая колебаниям частоты и силы внешних воздействий [85, 86].
В конечном итоге уровень адаптационных возможностей организма человека определяется степенью временной адекватности между моментом воздействия раздражителя и началом развертывания нейромодулирующей его приспособительной реакции. Адекватная реаісция на непредсказуемые воздействия обеспечивается за счет амплитуды колебаний, и чем больше их размах, тем большим выбором обладает организм и соответственно тем более адекватной является его реакция [85, 86].
Жизнедеятельность организма представляет собой четко скоординированную систему биологических ритмов от субклеточного до организменного уровня [85, 86, 178, 181].
Ритмические изменения в биологических системах выражаются разными периодами: 1) суточными (циркадианными); недельными (циркасептальными); 2) полунедельными (циркасемисептальными); 3) околомесячными (циркатригинтальными); 4) окологодичными (цирканнуальными); 4) 11-летними, связанными с солнечной активностыо [85, 186, 453]. Многие авторы вьщеляют также ритмы по уровню организации биосистем: клеточные, органные, организменные, популяционные.
Биологический ритм представляет собой колебательный процесс, воспроизводящий биологическое явление через приблизительно равные промежутки времени [145]. Биологические ритмы являются одним из наиболее общих свойств биологической системы и выражают ее существование во времени [145].
Клиническая характеристика пациентов с инфарктом миокарда
В исследование было включено 1403 пациента с острым инфарктом миокарда (1079 пациентов в группу А и 324 пациента в группу В) (рис. 1).
Диагноз ИМ основывался на критериях, рекомендованных группой экспертов ВОЗ (1970), включающих типичную клиническую картину заболевания (ангинальный болевой синдром в грудной клетке продолжительностью не менее 30 минут или его эквивалент), характерные изменения на ЭКГ (подъём сегмента ST более чем на 0,1 мВ по крайней мере в одном стандартном или двух прекордиальных отведениях с последующем формированием патологических зубцов Q/QS и/или появлением и сохранением инверсии зубца Т; появлением новых патологических зубцов Q/QS в двух или более соседних отведениях ЭКГ; впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса) и повышение концентрации кардиоспецифических ферментов в плазме. Рецидивирующим считали ИМ, возникший в течение 8 недель болезни.
В группу А вошли больных с Q-образующим ИМ (737 мужчин и 342 женщины), госпитализированные в течение 3 лет (1998-2000 гг.) в отделение острой коронарной патологии Кемеровского кардиологического диспансера.
Целью настоящего раздела работы явилась оценка частоты развития ИМ и его осложнений в зависимости от сезона года и триместра ИГЦ.
Средний возраст больных инфарктом миокарда в группе А составил 56,6±2,3 (от 36 до 65) лет. Среди обследованных пациентов 240 (22,2%) ранее перенесли ИМ, у 407 (37,7%) в анамнезе заболевания отмечалась стенокардия, артериальная гипертензия была выявлена у 463 (42,9%) пациентов. Сопутствующие заболевания диагностированы у 425 (39,4%) больных, у 145 (13,4%) был сахарный диабет типа 2, заболевания периферических сосудов - у 132 (12,2%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки — у 58 (5,4%), ХОБЛ — у 92 (8,5%), заболевания печени и желчевыводящих путей — у 65 (6,0%), заболевания мочевыделительной системы - у 34 (5,0%) пациентов.
Суправентрикулярные и желудочковые нарушения ритма регистрировались в первые сутки у 801 (74,2%) пациентов, у 129 (11,9%) больных выявлены преходящие нарушения атрио-вентрикулярной проводимости, у 73 (6,8%) пациентов развился рецидив ИМ, у 14 (1,3%) -тромбоэмболии различной локализации, у 9 (0,8%) — фибрилляция предсердий. Частые, парные или групповые экстрасистолы регистрировались у 184 (17,1%) больных.
Умерло в стационаре 95 (8,8%) больных, из них у 41 (3,8%) больных причиной смерти была ФЖ и 33 (3,2%) - кардиогенный шок, 5 пациентов скончались от разрыва межжелудочковой перегородки, 14 - от нарастания сердечной недостаточности, два — от тромбоэмболии в системе легочной артерии.
По классификации КШір (1967) клинические признаки сердечной недостаточности (СН) IV класса (кардиогенный шок) выявлены у 49 (4,5%), Ш класса (отек легких) - у 57 (5,2%), II класса (умеренные признаки СН) - у 279 (25,8%), I класс (без признаков СН) - у 694 (64,3%) больных.
Средний срок пребывания в стационаре составил 19,7±1,8 (от 14 до 27) дней.
На основании данных о сезоне года и триместре ИГЦ, с которыми совпадала дата острого инфаркта миокарда, проводился анализ сезонных и индивидуальногодичных влияний на развитие ИМ.
В трехлетнее проспективное исследование (группа В) было включено 324 больных в остром периоде инфаркта миокарда с явлениями сердечной недостаточности, которые в дальнейшем выписались на амбулаторный этап реабилитации 184 (56,8%) мужчины и 140 (43,2%) женщин (табл. 1). Выбор данной категории пациентов для наблюдения был определен высокой вероятностью развития у них неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Группу В составили пациенты в возрасте от 39 до 90 лет, в среднем — 64,9±0,6 лет. Средний возраст мужчин был 61,1±0,8 лет, а женщин - 69,9±0,7.
Пациенты были госпитализированы отделения Кемеровского кардиологического диспансера, Центральной городской клинической больницы № 3 и № 2 г. Кемерово, железнодорожной больницы на станции Кемерова, Кемеровской областной клинической больницы, областного госпиталя ветеранов войн, научного центра охраны здоровья шахтёров (г. Ленинск-Кузнецкий), Центральной районной больницы (г. Березовский), Алтайского кардиологического центра (г. Барнаул). Данный раздел работы выполнен совместно с зав. отделением неотложной кардиологии № 2 МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер» Е.В. Минеевой.
Среди исследуемых больных 144 (44,4%) перенесли инфаркт миокарда в прошлом, у 199 (61,4%) инфаркту миокарда предшествовала стенокардия различного функционального класса (ФК) (в соответствии с Канадской классификацией, 1976). У 179 (55,2%) больных выявлена артериальная гипертония, у 17 (5,2%) — постоянная форма фибрилляции предсердий. 109 (33,6%) человек имели клинические признаки хронической сердечной недостаточности различного ФК по классификации NYHA (1956).
Годовые ритмы и риск смерти от всех причин
Причинами различий в продолжительности жизни в разные эпохи, в разных странах, у людей разного пола являются неодинаковые социальные, экономические, профессиональные, бытовые и другие условия жизни. В настоящее время в экономически развитых странах в структуре смертности основное место занимают неинфекционные заболевания, на их долю приходится 98,4%, при этом основной вклад в показатель смертности вносят болезни системы кровообращения - 56,4%, внешние причины -14,2% и злокачественные новообразования - 12,3% [136]. В России с 1965 по 90-е годы наблюдался медленный рост общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения и внешних причин, затем в 1994 г. отмечался ее более значительный подъем, а с 1994-1998 гг. - снижение. Начиная с 1999 по 2002 гг. у мужчин и женщин трудоспособного возраста наблюдается медленный рост общей смертности и смертности от болезней системы кровообращения [136]. Для населения России основными факторами риска смерти от ССЗ являются артериальная гипертензия, избыточное потребление алкоголя, курение, избыточная масса тела, дислипидемии, гиподинамия, психосоциальный стресс [136, 242,284, 331].
Среди нетрадиционньгх факторов, влияющих на течение ряда заболеваний, особое место занимает биоритмологический. Известно, что биологические ритмы характеризуются большой устойчивостью к действию разнообразных внешних факторов и могут во многом определять течение заболеваний внутренних органов [86]. Показано, что риск развития и смертность от ССЗ зависят от времени суток, дней недели, месяца, сезона года и многолетних ритмов [86, 190, 217, 219, 204, 329, 354, 358, 379, 394, 420].
Для оценки влияния двух годичных ритмов на уровень смертности -сезонного и недостаточно изученного индивидуального, период которого длится 12 месяцев начиная с рождения, был проведен анализ базы данных Кемеровского ЗАГСа с 01.01.1998 г. по 31.12.2001 г.
На рисунке 2 показано помесячное распределение 28 761 случаев смерти в г. Кемерово от всех причин (сердечно-сосудистые заболевания, онкологические заболевания, травмы, отравления, несчастные случаи и другие заболевания). В течение 4-х лет отмечалась тенденция роста смертности.
Результаты настоящего исследования совпадают с данными израильских ученых, которые также отмечают зависимость общей смертности от времени года, солнечной и геомагнитной активности в течение 3 лет (1990—1992) [428]. В Британии за период 1968-1988 гг. зимой также возрастала смертность от всех причин, в том числе от заболеваний системы кровообращения (ИБС, ЦВБ), респираторных заболеваний (грипп, пневмония, хронические бронхиты) [347].
В настоящем исследовании выяснилось, что сезонные колебания смертности от всех причин зависят от возраста (табл. 6). Так в возрастных группах 60-69 лет и 70 лет и старше были выявлены статистически значимые сезонные различия изучаемого параметра (%2=34,7;/ =0,006 и х2==40,1; р 0,001). Частота смертей в возрасте 60-69 лет достоверно возрастала в зимние и весенние месяцы, по сравнению с летними месяцами. У лиц, умерших в возрасте 70 лет и старше, также отмечался зимний пик с частотой смертельных исходов - 3334 (27,2%) случая, в летний сезон уровень частоты был минимальный - 2893 (23,6%) (/? 0,001). В возрасте младше 60 лет во всей выборке не было сезонных различий частоты смертельных случаев (х =1,9; /?=0,576).
На следующем этапе была проведена оценка сезонных различий количества умерших в зависимости от пола (табл. 7). Выяснилось, что во всей группе женщин в зимние месяцы умерло на 472 (15%) больше по сравнению с летними месяцами (р 0,001). У женщин в возрасте младше 60 лет сезоны года не влияли на смертность от всех причин (% =6,5; /7=0,09). Однако наблюдались достоверные различия в смертности от всех причин с повышением показателя в зимние месяцы как в группе женщин 60-69 лет (/? 0,001 по отношению к лету), так и в группе 70 лет и старше (/ 0,001 в сравнении с осенью).
