Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время сердечко-сосудистые заболевания (ССЗ) вляются основной причиной преждевременной смертности населения России, Европейского союза (Чазов Е.И. 2010, Оганов Р.Г. 2010, Бойцов С.А., 2011, Allcnder S,2008). Смертность от СЭ, в России, особенно в трудоспособном возрасте, на 100 тысяч населения значительно ыше, чем в других экономически развитых странах и различие достигает 5-6 раз. Несмотря на птимальную терапию больных ИБС антиагрегантами, антианпшальными препаратами, ингибиторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и статинами, за 5 лет наблюдения 0% из них умирают или переносят нефатальный инфаркт миокарда (Boden W.E. et al, 2007).
Дислипидемия (ДЛП) - является одним из основных и модифицируемых факторов риска ФР) атеросклероза. Многочисленные исследования показали наличие тесной прямой орреляционной зависимости между уровнем ОХ, ХС ЛНП и ИБС (Castelli W. et al., 1986; artin MX et al., 1986; Thompson G.R., 1990; Gotto A., 1993; Braunwald E., 1998). Как отметили ксперты EOK, (2011) и ВНОК (2009) именно повышенный уровень ХС ЛНП определяет риск азвития ИБС. Другим фактом, подтверждающим большую значимость ХС ЛНП в развитии теросклероза, является высокая эффективность гиполипидемическкх препаратов в рофилактике и лечении ССЗ, обусловленных этой патологией.
Современная коррекция нарушений липидного обмена, у больных страдающих ИБС, троится на определенных принципах. В рекомендациях экспертов NCEP АТР Ш (США, 2004), абочей группы ESC/EAS (Reiner Z, Catapano A, Backer G., 2011), Совета экспертов ВНОК, О А, РосОКР н НАБИ (2012) отмечено, что основной мишенью липидкорригирующей терапии вляется ХС ЛНП. Как подчеркивают эксперты главное у пациентов с высоким и очень ысоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений - это не только достижение целевого уровня ХС ЛНП и его более низких значений, но и его жесткий контроль и ониторинг. При этом для нормализации ОХ, ХС ЛНП, следует более широко назначать омбинированную терапию.
На практике у большинства пациентов ИБС с оптимальным и умеренно повышенным одержанием ХС ЛНП с помощью лекарственных препаратов (статинов) удается добиться целевого уровня ХС ЛНП и его контроля. Однако у больных с высоким уровнем ХС ЛНП >4,0 ммоль/л, тяжелыми формам семейных ДЛП даже комбинация высокоэффективных лекарств не всегда приводит к достижению его целевых знаменний (Cholesterol Treatment Trialists, 2010). В последнее время появились новые ФР атеротромбоза. Одним из них является липопротеид(а) (Лп(а)). В 2010 году опубликован консенсус экспертов Европейского общества атеросклероза (EAS), где Лп(а) признан независимым фактором риска ИБС (Nordestgaard В., et al., 2010), уровень которого в крови невозможно уменьшить только лекарственными препаратами (Коновалов Г.А., 2010).
У таких пациентов, как и улиц с высоким уровнем ХС ЛНП средствами выбора могут быть методы терапевтического афереза. Важным преимуществом афереза ЛНП является его возможность удалять из плазмы крови атерогенные факторы, ЛП(а), на который практически не влияют лекарственные средства, за исключением ретардных форм никотиновой кислоты, которых в России нет. Сеансы афереза ЛНП уменьшают их уровень в среднем на 60-80%.
За последние годы опубликованы международные и национальные рекомендации, регламентирующие применение различных видов афереза ЛНП. В Японии, США, Англии, Германии и других европейских странах страховые компании, оплачивают эти методы лечения, как и процедуры гемодиализа. The American Society for Apheresis рекомендует применять ЛНП-аферез по критериям FDA для снижения ЛНП и Лп(а) на 40-60% от исходного уровня (Szczepiorkowski Z.M., Bandarenko М., Kim Н.С., et al., 2007). В ряде контролируемых исследований (Коновалов Г.А., Филоненко И.В., Акопян B.C., и др. 2004) у пациентов с первичной семейной гиперхолестеринемией и другими формами дислипидемий достоверно подтверждается более высокая эффективность ЛНП-афереза по сравнению с традиционными
видами комбинированной фармакотерапии.
В связи со значительным увеличением количества пациентов страдающих стенокардией и перенесших АКШ, все большее значение придается ухудшению результатов в связи с прогрессированием атеросклеротического процесса. Это обусловлено не только высоким уровнем ХС ЛНП, но и и/или ЛП(а). При стенокардии это сопровождается «коронарными событиями», а у лиц, перенесших АКШ, развитием рестенозов аутовенозных шунтов и стентированных сегментов или нешунтируемых коронарных артерий. Проблема борьбы с окклюзиями имеет не только хирургический, но и терапевтический аспект. Распространенность ДЛП у этих пациентов, неуклонно прогрессирующий характер течения ИБС, тяжелы осложнения, нереализованная высокая потребность в современных методах реваскуляризации миокарда, а также недостатки существующего в РФ подхода к их реабилитации обуславливаю актуальность изучения, проблемы оптимизации вторичной профилактики у этих пациентов. Именно это и создало предпосылки для проведения настоящего исследования.
С 1993 года в Самарском областном клиническом кардиологическом диспансере (СОККД) при лечении больных перенесших АКШ и страдающих стенокардией с высоким уровне ХС ЛНП и ЛП(а) рефрактерными к комбинированной фармакотерапии и генерализованными формами атеросклероза стали применять плазмаферез (ПА), а с 2007 года и каскадную плазмофильтрацию (КПФ). Представляло интерес обобщить накопленный опыт по ведению этих пациентов.
Цель исследования: Повысить эффективность лечения больных ИБС, перенесших аортокоронарное шунтирование, страдающих стабильной стенокардией напряжения с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) рефрактерными к гиполипидемической терапии последовательным применением комбинированной липидкорригирующей фармакотерапии, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации.
Задачи
-
В группе больных ИБС, перенесших АКШ с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) рефрактерным к комбинированной гиполипидемической терапии изучить особенности взаимосвязи нарушений липидного обмена с клиническими данными, толерантностью физической нагрузке и структурно-функциональной перестройкой артерий БЦС.
-
Разработать и внедрить в практику методику коррекции дислипидемий у больных с учетом их клинико-функционального состояния, уровня ХС ЛНП и ЛП(а), использованием комбинированной гиполипидемической терапии и терапевтического афереза. Оценить безопасность и эффективность лечения.
-
В группе больных ИБС и стабильной стенокардией с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) рефрактерным к комбинированной гиполипидемической терапии изучить особенности взаимосвязи нарушений липидного обмена с клиническими данными, ремоделированнем артерий БЦС, толерантностью к физической нагрузке.
-
Разработать и внедрить в практику методику коррекции дислипидемий у этих больных с учетом клинико-функционального состояния, уровня ХС ЛНП и ЛП(а), использованием комбинированной гиполипидемической терапии и экстракорпоральных медицинских вмешательств. Оценить безопасность и эффективность лечения.
-
На базе поликлинического отделения СОККД и центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» клиник СамГМУ создать программу вторичной профилактики для пациентов с ИБС и высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) с использованием комбинированной гиполипидемической терапии, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации.
Научная новизна исследования
Научно обоснован и реализован алгоритм диагностики и лечения пациентов ИБС,
перенесших АКШ и страдающих стенокардией напряжения с высоким исходным уровнем ХС
ЛНП >4,0 ммоль/л и ЛП(а) >60 мг/дл рефрактерными к гиполипидемической ФТ. Создана
комплексная программа лечебно-профилактических мероприятий по ведению этих пациентов.
Идентификация высокого уровня атерогенных днслипидемии и других традиционных и дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) дала возможность сопоставить их с клиническими данными. Установлено, что выраженность нарушений липидного обмена ассоциирована с тяжестью клинических и параклинических проявлений ИБС. Диагностика заболевания, верификации диагноза, риск-стратификация больных ИБС с учетом профиля рефрактерных днслипидемии, клинических данных, толерантности к физической нагрузке и ремоделирования артерий БЦС больных позволила разработать стратегию и тактику их ведения.
Показана достаточная действенность комбинированной гиполипидемической фармакотерапии пациентов ИБС, с применением розувастатина и эзетимиба, по улучшению их клинического состояния, повышению толерантности к физической нагрузке, стабилизации и регрессу атеросклеротического процесса в артериях БЦС. В тоже время дополнительное применение плазмафереза или каскадной плазмофильтрации больным ИБС для коррекции рефрактерных днслипидемии позволило более эффективно улучшить их клиническое состояние, осуществлять контроль и мониторинг целевого уровня ХС ЛНП и ЛП(а), повысить толерантность к физической нагрузке, способствовало стабилизации и регрессу атеросклеротического процесса в экстракраниальных артериях. Наряду с этим только экстракорпоральные вмешательства предупреждали образования новых стенозов. Такое лечение было не только эффективным, но и безопасным.
Практическая значимость работы
Результаты проведенных исследований позволили в условиях поликлинического отделения СОККД, отделения гравитационной хирургии крови и центра «Профилактики лечения атеросклероза и днслипидемии» клиник СамГМУ у больных ИБС, перенесших АКШ, страдающих стенокардией с высоким уровнем ХС ЛНП и/или ЛП(а) разработать программу вторичной профилактики с использованием комбинированной гиполипидемической терапии, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации.
Отработана методика их ведения с учётом не только липидемических нарушений, но и клинических и инструментальных данных, толерантности к физической нагрузке и характера морфофункциональных нарушений в артериях БЦС, что позволило проводить максимально индивидуализированную липидкорригирующую терапию. Данная модель ведения больных ИБС дала возможность находить наиболее эквивалентные по действенности и клинической эффективности современные методы лечения больных с учетом клинических и параклинических данных.
Разработанная программа вмешательств позволила улучшить не только диагностику липидемических нарушений у больных ИБС, но и проводить коррекцию липидемических нарушений за счет комбинированной ФТ, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации с учетом клинических и морфофункциональных нарушений.
Внедренный системный подход в ведении больных ИБС в условиях СОККД и «Центра профилактики лечения атеросклероза и днслипидемии» клиник СамГМУ способствовал оптимизации комбинированной липидкорригирующей ФТ с применением экстракорпоральных вмешательств с учетом клинических, липидемических, метаболических нарушений и показателей КЖ. Это привело к повышению эффективности и безопасности лечения больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В группе больных ИБС, перенесших АКШ с высоким уровнем ХС ЛНП и/или ЛП(а) выраженность нарушений липидного профиля ассоциирована с тяжестью клинических проявлений заболевания, снижением толерантности к физической нагрузке, характером структурно-функциональной перестройки артерий БЦС.
-
Внедрение в практику программы вторичной профилактики комбинированной гиполипидемической терапии, плазмафереза и/или каскадной плазмофильтрации, позволила у большинства больных добиться целевого уровня атерогенных
липопротеидов, повысить толерантность к физической нагрузке и способствовать стабилизации и регрессу атеросклеротического процесса в артериях БЦС.
-
В группе больных ИБС и стабильной стенокардией с высоким уровнем ХС ЛНП и ЛП(а) выявлена взаимосвязь между степенью выраженности дислипидемий, клиническими данными, снижением толерантности к физической нагрузке и характером морфофуккциональной перестройки артерий БЦС.
-
Комбинированная гиполипидемическая терапия с применением розувастатина, эзетимиба, плазмафереза и/или каскадной плазмофильтрации, позволила улучшить клиническое состояние больных и добиться целевых уровней ХС ЛНП, Лп(а), повысить толерантность к физической нагрузке и способствовать стабилизации и регрессу атеросклеротического процесса в экстракраниальных артериях.
-
Программа вторичной профилактики у пациентов, перенесших АКШ и страдающих стенокардией, с использованием комбинированной гиполипидемической терапии, плазмафереза или каскадной плазмофильтрации, позволила реализовать системный комплексный подход на индивидуальном и субпопуляционном уровне.
Внедрение результатов в практику Результаты исследования используются в практической работе Самарского областного клинического кардиологического диспансера (СОККД), центра «Профилактики и лечения атеросклероза и дислипидемий» (СамГМУ), а также в педагогическом и лечебном процессе: кафедры в клинике факультетской терапии СамГМУ, кафедре терапии, кафедре кардиологии и кардиохирургии ИПО СамГМУ. Они применяются на занятиях и лекциях для студентов 4 -6 курсов лечебно-профилактического факультета, аспирантов, клинических ординаторов и интернов СамГМУ.
Апробация работы. Результаты диссертационного исследования обсуждены и одобрены на межкафедральной конференции сотрудников: кафедры внутренних болезней, и кафедры факультетской терапии СамГМУ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Терапевтический гемаферез - итоги и перспективы» (Санкт-Петербург, 2003), XI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2004г.), XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2006г.), научно-практической конференции «Современная кардиология: наука и практика» (Санкт-Петербург, 2007г.), Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы» (Москва, 2009г.), конгрессе ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (Санкт-Петербург, 2003г.), XIV Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов (Москва, 2008г.), Всероссийской научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2008г.) областной научно-практической конференции, посвященной 30-летию отделения кардиореабилитации ОАО «Санаторий им. В.П. Чкалова» (Самара, 2008); Европейском конгрессе кардиологов (Барселона, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано: 36 научных работы, в том числе 5 статьи в журналах ВАК.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаюшего 75 отечественных и 203 зарубежных источников. Диссертация изложена на 157 странице машинописного текста, иллюстрирована 48 таблицами и 11 рисунками,
