Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о патогенезе систолической дисфункции и методах коррекции сердечной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца (Обзор литературы)
1.1. Современные представления о развитии систолической дис 4
6 функции миокарда 11
1.2. Консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) методы улучшения систолической функции миокарда
1.3. Возможности увеличения систолической функции миокарда левого желудочка при ангиопластике и стентировании 45 51
1.4. Перспективные направления защиты миокарда при операциях
реваскуляризации у больных ишемической болезнью сердца с си
столической дисфункцией левого желудочка 37
Глава 2. Материал и методы исследования 45
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных
2.2. Дизайн исследования
2.3. Метод защиты миокарда ишемическим прекондиционирова-нием при баллонной ангиопластике и стентировании 51
2.4. Инструментальные и функциональные методы исследования сердца 52
2.4.1. Электрокардиография и холтеровское мониторирование электрокардиограммы 52
2.4.2. Эхокардиография 54
2.4.3. Пробы с физической нагрузкой 56
2.4.4. Коронароангиография 58
2.5. Лабораторные методы исследования 60
2.6. Методы статистического анализа 61
Глава 3. Клинико-инструментальная оценка эффективности лечения ишемической болезни сердца у больных с низкой фракцией левого желудочка при операции реваскуляризации с защитой миокарда ишемическим прекондиционированием
(результаты собственных исследований и их обсуждение) 62
3.1. Клинические исходы ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией левого желудочка в госпитальном периоде 62
3.2. Динамика клинических и инструментальных показателей у больных с низкой и сохраненной и фракцией левого желудочка после баллонной ангиопластики и стентирования коронарных артерий при проспективном трехгодичном наблюдении 68
3.3. Клинические исходы ангиопластики и стентирования коронарных артерий с защитой миокарда ишемическим прекондицио-нированием у больных ишемической болезнью сердца со сниженной фракцией левого желудочка в госпитальном периоде. 74
3.4. Динамика клинических и инструментальных показателей у больных ИБС с низкой и сохраненной и фракцией левого желудочка после коронарного вмешательства с защитой миокарда ишемическим прекондиционированием при проспективном трехгодичном наблюдении 78
Глава 4. Возможности повышения эффективности лечения больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией левого желудочка путем применения фармакологической
Защиты миокарда аденозином при коронарных вмешательствах
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы
- Консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) методы улучшения систолической функции миокарда
- Метод защиты миокарда ишемическим прекондиционирова-нием при баллонной ангиопластике и стентировании
- Клинические исходы ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией левого желудочка в госпитальном периоде
- Динамика клинических и инструментальных показателей у больных ИБС с низкой и сохраненной и фракцией левого желудочка после коронарного вмешательства с защитой миокарда ишемическим прекондиционированием при проспективном трехгодичном наблюдении
Консервативные (медикаментозные и немедикаментозные) методы улучшения систолической функции миокарда
Выраженная дилатация полости ЛЖ (значение индекса КСОЛЖ до операции более 100 мл/м2) является фактором неблагоприятного прогноза у пациентов с дисфункцией ЛЖ, обусловленной ИБС. Этот фактор ограничивает положительное влияние реваскуляризации на сократительную функцию ЛЖ даже при наличии жизнеспособного миокарда [99,155].
При сравнении групп пациентов с индексом КСОЛЖ менее 100 мл/м2 и более 100 мл/м2 разными авторами были получены сходные результаты. У пациентов обеих групп после операции КШ было отмечено уменьшение функционального класса стенокардии, однако уменьшение функционального класса недостаточности кровообращения наблюдалось только в группе пациентов с умеренным расширением полости ЛЖ (индекс КСО менее 100 мл/м2) [133]. ФВЛЖ в покое за средний период наблюдения 21 месяц значимо увеличилась у пациентов без значительного расширения полости ЛЖ (индекс КСОЛЖ более 100 мл/м2) - с 0,25±0,05 до 0,40±0,09 (р 0,01), однако у пациентов со значительной дилатацией полости левого желудочка ФВЛЖ существенно не изменилась (0,26±0,05 и 0,23±0,06 соответственно) [155].Таким образом, выраженная дилатация полости ЛЖ после обширного инфаркта миокарда может ограничивать положительное влияние КШ на сократительную функцию миокарда и отдаленный прогноз даже у пациентов с симптомами стенокардии и признаками жизнеспособного миокарда [99].
Мультицентровое исследование CASS показало, что у пациентов с ФВЛЖ менее 35% и стенокардией 3-летняя выживаемость составила 68% при медикаментозном лечении и 84% после хирургической реваскуляризации. Следует отметить, что ведущей причиной смерти при консервативном лечении явилась сердечная недостаточность, а при оперативном - внезапная смерть. У пациентов с преобладанием синдрома недостаточности кровообращения не было разницы в 3-летней выживаемости (54,8% и при консервативном лечении, и после хирургической реваскуляризации). Ведущей причи 42 ной смерти в обеих группах была сердечная недостаточность [198]. В последние годы при принятии решения о выборе тактики лечения больных ИБС со сниженной насосной функцией ЛЖ большое внимание уделяют диагностике жизнеспособности миокарда. R. Senior и соавт. [203] исследовали 2 группы пациентов с ФВ 35%. Первую группу лечили консервативно, второй - выполняли КШ. У пациентов с наличием более 50% жизнеспособного миокарда после реваскуляризации отмечено уменьшение конечного диастоличе-ского объема (КДО) и КСОЛЖ (за средний период наблюдения 21±8 мес). Индекс сферичности после операции не изменился, однако реваскуляризация предотвратила дальнейшее расширение полости ЛЖ, чего не произошло в группе пациентов, леченных консервативно. Таким образом, изменение геометрии ЛЖ (уменьшение КСОЛЖ и КДОЛЖ, индекса сферичности) после КШ является положительным предиктором отдаленного прогноза даже при отсутствии увеличения ФВЛЖ. И все же в последние годы многие авторы [161,166,207] склоняются к тому, что пациентам с постинфарктной дисфункцией миокарда ЛЖ при наличии стенокардии и коронарных артерий, которые можно реваскуляризировать, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности и объема жизнеспособного миокарда показано выполнение КШ, что улучшает их прогноз по сравнению с консервативной терапией.
Как говорилось ранее ФВ ЛЖ, является сильным предиктором прогноза у больных с ИБС. Чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ) увеличивают ФВ ЛЖ, снижают госпитальную смертность и улучшают отдаленные результаты [53]. Во многих исследованиях описывается отдаленное улучшение функции ЛЖ после раннего восстановления коронарного кровотока, но только в некоторых исследованиях оценивалась функция ЛЖ после реваскуляри-зации при ХТО [53]. При ЧКВ по поводу ХТО коронарных артерий получены хорошие показатели эффективности вмешательства и минимальное количество осложнений [6,53]. Тем не менее улучшение ФВ ЛЖ в отдаленный период после ЧКВ при ХТО было ограничено высокой частотой рестенозов и ре 43 окклюзий [53]. В литературе существует ограниченное количество информации о восстановлении функции ЛЖ после стентирования у больных с ХТО, кроме того предикторы восстановления функции ЛЖ после стентирования у таких больных остаются неизученными. В доступной литературе мы нашли два исследования, в которых оценивалась связь между продолжительностью окклюзии и улучшением функции ЛЖ после реваскуляризации ХТО [142,221]. V. Dzavik и соавт. В своем исследовании получили подобные результаты и подтвердили, что продолжительность окклюзии является независимым предиктором улучшения функции ЛЖ у больных с ХТО, направленных на чрескожную реваскуляризацию. Полученные данные, указывают на то, что после окклюзии КА миокард может сохранять жизнеспособность в течение нескольких месяцев, в связи с этим реваскуляризация целевой артерии в течение двух месяцев может восстановить гибернированный миокард, тем самым улучшая функцию ЛЖ и препятствуя его дилатации, однако ФВ ЛЖ сильнее увеличивалась у больных с менее выраженной стенокардией [53,221]. Противоположный результат получили P.A. Sirnes и соавт., которые не выявили связи между продолжительностью окклюзии КА и восстановлением функции ЛЖ после ЧКВ у больных с ХТО. Исследование проводилось на относительно небольшой группе больных, у 29% из которых ЧКВ проводилось без имплантации стента, возможно это и могло повлиять на взаимосвязь между продолжительностью окклюзии и восстановлением функции ЛЖ. Также в данном исследовании отмечено, что у больных со стенокардией напряжения 0-II функционального класса до ЧКВ отмечалось такое же увеличение ФВ ЛЖ, как и у больных со стенокардией напряжения выше II ФК, очевидно, что выраженность стенокардии напряжения не является предиктором улучшения ФВ ЛЖ после ЧКВ [53, 142].
В настоящее время имеется недостаточно данных, чтобы оценить влияние реваскуляризации на сократительную функцию миокарда ЛЖ. Немногочисленные исследования, посвященные изучению этого вопроса, различаются критериями отбора пациентов, методами обследования, сроком наблю 44 дения, что не позволяет стандартизировать полученные результаты. Можно заключить, что даже при отсутствии улучшения систолической функции ЛЖ реваскуляризация может улучшить клиническое состояние пациентов, уменьшить риск внезапной смерти и фатальных ишемических явлений, улучшить геометрию ЛЖ и замедлить дальнейшее прогрессирование процессов дилатации и ремоделирования ЛЖ.
При проведении плановых коронарных вмешательств у больных хроническими формами ИБС с низкой ФВЛЖ существует необходимость защиты миокарда перед основным этапом коронарного вмешательства с целью уменьшения периоперационной ишемии и повреждения кардиомиоцитов.
Опыт положительного влияния индукции ишемического прекондицио-нирования с помощью интракоронарного введения аденозина у больных с коронарным атеросклерозом, в том числе при хронических окклюзиях коронарных артерий (Massoud A.c cоавт., 1997; Desmet W. с соавт., 2001, Петренко И.В с соавт., 2010) [36,37,97,187] может быть использован у больных ИБС с низкой ФВЛЖ с целью защиты миокарда и повышения эффективности рева-скуляризации [40]. Требует детального изучения вопрос целесообразности использования феномена прекондиционирования с целью защиты миокарда при плановых коронарных вмешательствах у больных ИБС с низкой ФВ ЛЖ и оценка клинических исходов операций реваскуляризации миокарда, проведенных с фармакологической защитой миокарда.
Метод защиты миокарда ишемическим прекондиционирова-нием при баллонной ангиопластике и стентировании
Диагностические и контрольные КАГ проводились в рентгенопераци-онной на аппарате “Axiom Artis dFC” фирмы “Siemens” (Германия). КАГ выполнялась по методике M.Judkins диагностическими катетерами 5F-7F трансфеморальным доступом по Сельдингеру. Контрастное вещество (Омнипак-350, Nycomed, Норвегия) вводили от руки в количестве до 7-ми мл на каждую инъекцию в КА. Манометрию производили в аорте во время рутинной КАГ с помощью жидкостного датчика давления «Statham». ЭКГ регистрировалось в 12 общепринятых отведениях на аппарате «Cathcor» фирмы «Siemens» (Германия) в течение всего периода исследования. Во время визуального анализа коронарограмм оценивали основные КА и их ветви, определяли тип кровоснабжения, калибр, положение, характер контуров КА. Степень поражения сосудистого русла определяли визуально и количественно программами коронарного анализа “HICOR” и “QuantCor” (“Siemens”, Германия). Гемодинамически незначимо стенозированными считались КА в случае сужения их просвета менее 50% по диаметру и значимо – при стенозах более 50%. Неровностью контуров оценивали изменения просвета КА до 30% по диаметру. При отсутствии видимых изменений КА расценивались как интактные (ангиографически неизмененные). Качественный анализ стенозов КА проводили согласно классификации J.Ambrose и совместной классификации Американской коллегии кардиологов с Американской ассоциацией сердца (АСС/АНА).
Эффект от медикаментозного или инвазивного лечения оценивался по уровню кровотока в окклюзированной артерии с помощью шкалы TIMI: TIMI 0 - отсутствие антеградного кровотока; TIMI I - частичное просачивание контраста ниже точки оклюзии; TIMI II - контрастирование сосуда с замедленным наполнением дистального русла; TIMI III -нормальный кровоток.
Анализ представленных ангиографических результатов интерпретировался тремя опытными специалистами независимо друг от друга. ЧКВ по ме 59 тоду A.Gruentzig проводилось непосредственно после выполнения диагностической КАГ. Баллонный сегмент дилатационного катетера подбирался по диагностической КАГ в соответствии с протяженностью стеноза и средним диаметром непораженного артериального сегмента, прилегающего к месту стеноза в соотношении 1:1.
В место максимального сужения устанавливалась середина баллона, дилатация проводилась давлением от 4 до 12 атмосфер, продолжительность раздуваний - от 30 до 120 секунд, после чего производилась контрольная КАГ в двух ортогональных проекциях. При достижении оптимального результата ТБА завершалась. Коронарное стентирование было первичным или выполнялось после проведения ЧКВ с субоптимальным результатом. Диаметр стента подбирался после баллонной предилатации или по исходной КАГ в соотношении 1:1 к должному диаметру стентируемого сегмента. Стент имплантировался дилатацией в течение 20 - 30 секунд под давлением 6 - 12 атмосфер. Использовались стальные коронарные стенты длиной от 9 до 32 мм и диаметром от 2.5 до 4.0 мм. При достижении оптимального результата процедура завершалась.
Интерпретация ангиограмм при ЧКВ производилась аналогично КАГ. Критерием успеха процедуры были устранение полной окклюзии с достижением степени остаточного стеноза менее 50% диаметра просвета сосуда для ЧКВ, 20% для стентирования и кровотока не менее 2-й степени по классификации TIMI без возникновения осложнений в течение периода госпитализации. Ангиографическим признаком острой окклюзии КА считали возникновение в течение первых 48 часов после окончания ЧКВ полного нарушения проходимости КА.
После проведения баллонной ангиопластики и стентирования больного переводили в ПИТ, где в первые 6-12 часов проводилась инфузия гепарина со скоростью «1000 ЕД/час под контролем АЧТВ. Интродьюсеры удалялись через 24 часа после окончания процедуры, за 4 часа перед этим инфузия гепарина прекращалась. Все больные перед ЧКВ получали клопидогрел (плавикс) в нагрузочной дозе 300 мг, и после имплантации стента клопидогрел в суточной дозе 75 мг принимался до 12 месяцев.
Клинические исходы (повторные коронарные события, тромбозы стен-тов, смертность, нарушения ритма сердца) оценены через 1, 6, 12 и 36 месяцев после стентирования коронарных артерий. В отдаленном периоде проводился анализ амбулаторных карт больных, анкетирование лечащих врачей данных пациентов, пробы с физической нагрузкой, эхокардиография, коро-нарография в плановом порядке через год и в случае повторных коронарных событий.
Оценка непосредственного результата ЧКВ при реканализации со ст ент ированием Оценка успешного проведения ЧКВ при ИБС проведена по критериям технического и процедурного успеха. В нашей работе были использованы определения технического и процедурного успеха принятые в исследованиях TOAST-GISE Olivari Z. с соавторами [132] и Prasad A. [216].
Также в нашей работе учитывалась длина стентированного сегмента и количество имплантированных стентов.
Определяли тропонины, МВ КФК («Иммунолайт-1000», DPC), («Dimension RXL», Dade Biring ) за 1 час до операции, через 18-24 часов после операции, на 5-е сутки после операции.
Согласно критериям ESC/ACCF/AHA/WHF, 2007, инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ (тип 4а), диагностировался при уровне ТnI, более чем в 3 раза превышающем норму, и МВ-КФК, в 3 раза превышающем норму, ишемия миокарда – при уровне тропонинов, более чем в 2 раза превышающим норму, и МФ-КФК, в 2 раза превышающем норму. При анализе результатов нашего исследования верхней границей нормы считали тропонин I 2,0 нг/л и МВ КФК 6,0 МЕ/л.
Клинические исходы ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца с низкой фракцией левого желудочка в госпитальном периоде
На первом этапе исследования были изучены клинические исходы и осложнения чрескожных коронарных вмешательств у 87 больных ХИБС: 42 – с низкой ФВЛЖ 45% (НФВЛЖ) и 45– с сохраненной ФВЛЖ 45% (СФВЛЖ), подвергнутых плановому чрескожному коронарному вмешательству (ангиопластике и стентированию коронарных артерий).
До ЧКВ, через 18-24 часа после ЧКВ определяли уровень тропонинов I (TnI) и T (TnT) с целью выявления периоперационной ишемии и ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда IVa и IVb типа, контролировали ЭКГ.
Перед ЧКВ и через 30 дней после ЧКВ проводили эхокардиографиче-ское исследование и велоэргометрию.
Резидуальный стеноз при стентировании окклюзионного сегмента 50% при сохранении антеградного кровотока TIMI II-III, именуемый техническим успехом при ЧКВ в группе больных ХИБС с НФВЛЖ составил 81,0%, , в группе сравнения с СФВЛЖ – 86,7% (2=0,015, р=0,902).
Резидуальный стеноз при стентировании окклюзионного сегмента 50%, отсутствии инфаркта миокарда, смертности и необходимости в повторной реваскуляризации в госпитальном периоде – процедурный успех [143], в группе с НФВЛЖ был достигнут у половины пациентов и составил 50,0%, у больных с СФВЛЖ процедурный успех был значимо выше – 71,1% (2=0,677, р=0,410).
По количеству имплантированных стентов, показателям величины остаточного стеноза и размерам стентированных сегментов статистически значимых различий у больных ХИБС с НФВЛЖ и СФВЛЖ не выявлено (табл.5).
Высокая частота развития ассоциированного с ЧКВ инфаркта миокарда и необходимость проведения повторных коронарных вмешательств, обусловлено снижением интегрального показателя процедурного успеха у больных ХИБС с НФВЛЖ по сравнению с группой с СФВЛЖ (табл.6).
Диагностический уровнь тропонинов в зависимости от частоты развития инфаркта миокарда IVa и IVb типа составил 26,2% у больных ХИБС с НФВЛЖ и 17,7% при СФВЛЖ. Относительный риск развития ассоциированного с коронарным вмешательством ИМ при НФВЛЖ был выше на 46,6%, чем при СФВЛЖ.
По частоте развития периоперационной ишемии, тромбоза стента и ре-стеноза, необходимости проведения повторных коронарных вмешательств в госпитальном периоде у больных ХИБС с НФВЛЖ и при СФВЛЖ значимых различий выявлено не было. Таблица 6
Опираясь на критерии, предложенные в последнем определении ESC/ACCF/AHA/WHF (2007), инфаркт миокарда, ассоциированный с ЧКВ (тип 4а), диагностируют при уровне тропонинов, более чем в 3 раза, превышающего 99th перцентиль URL и в 3 раза превышающем лабораторную норму МВ-КФК; ишемию миокарда диагностируют при уровне тропонинов, более чем в 2 раза превышающем 99th перцентиль URL и в 2 раза – норму МФ-КФК [126]. Верхней границей нормы по анализу полученных результатов нашего исследования считали TnI 2,0 нг/л.
После ЧКВ по уровню TnI при плановой ангиопластике и стентирова-нии коронарных артерий у больных ХИБС не выявлено статистически значимых различий средних значений показателя между группами больных ИБС с НФВЛЖ и СФВЛЖ (табл.7).
Примечание: р – достоверность различий по критерию U. Необходимо обратить внимание, что показатель TnI в группе больных без ведения аденозина колебался в большом диапазоне – от 0,1 до 78,4 нг/л, наболее низкий уровень отмечен у пациентов, которым ЧКВ проведено без осложнений, повышенные значения – у больных с периоперационной ишемией и некрозом миокарда.
В настоящее время особое внимание обращается на критерий среднего срока госпитализации в обсуждении вопроса об эффективности функционирования здравоохранения. Следует отметить, что средний срок госпитализации в группе больных ИБС с СФВЛЖ составил 13,6 койко-дней, с НФВЛЖ – 16, 4 койко-дня, что, в первую очередь, связано с большей частотой развития инфаркта миокарда в данной группе и удлинением сроков медикаментозного лечения, а в ряде случаев – с необходимостью в проведении повторных операций реваскуляризации миокарда.
Так же обращает обращает внимание, что плановые операции реваску-ляризации миокарда со стентированием коронарных артерий у больных хронической ИБС с НФВЛЖ сопровождаются восстановлением антеградного кровотока TIMI- III в 61,9%, TIMI- II – в 35,5%, достижением технического успеха в 81,0%, процедурного успеха – в 50%, осложняются ассоциированным с коронарным вмешательством инфарктом миокарда в 19,0%, периопе-рационной ишемией в 40,5%, тромбозом стента в 2 раза чаще, в 2 раза чаще необходимостью повторной реваскуляризации чем при СФВЛЖ. Относительный риск развития инфаркта миокарда составляет 46,6%, периоперационной ишемии – 14,1% по сравнению с больными ИБС с СФВЛЖ, что вызывает необходимость поиска методов защиты миокарда при проведении коронарных вмешательств с целью снижения пери- и постоперационных осложнений.
Динамика клинических и инструментальных показателей у больных ИБС с низкой и сохраненной и фракцией левого желудочка после коронарного вмешательства с защитой миокарда ишемическим прекондиционированием при проспективном трехгодичном наблюдении
Рассматривая частоту повторных коронарных вмешательств обращает на себя внимание следующая закономерность: повторные реваскуляризации в госпитальном периоде чаще проводились в группе больных без применения защиты миокарда ишемическим прекондиционированием с использованием аденозина. В этой группе больных повторные реваскуляризации были проведены после развития тромбоза стента трем пациентам, из них одному больному произведена повторная ЧКВ с реканализацией тромбированой коронарной артерии. Двум пациентам провести реканализацию не удалось, в связи с чем эти больные в госпитальном периоде были направлены на аорто-коронарное шунтирование. В то время как в группе больных с внутрикоро-нарным введением аденозина повторные реваскуляризации в госпитальном периоде были проведены у одного пациента в связи с тромбозом стента, в связи, с чем этому больному проведена повторная ЧКВ с реканализацией тромбированой коронарной артерии.
В отдаленном периоде в группе больных без применения фармакологической защиты и НФВЛЖ у 11 больных наблюдалось развитие «возврата» клиники стенокардии, тромбоз стентированного сегмента с развитием окклюзии коронарной артерии был диагностирован у 5 больных на КАГ. В связи с тем, что трём больным провести реканализацию окклюзии не удалось, эти пациентам проведено аортокоронарное шунтирование. В группе контроля «возврат» клиники стенокардии наблюдался у 6 больных, у 2 больных также был диагностирован тромбоз стентированного сегмента, но в связи с безуспешной реканализацией окклюзии больным проведено аортокоронарное шунтирование.
Рестенозирование стентированного сегмента коронарной артерии наиболее часто выявляется в группе больных без применения триггера ИП аденозина и ФВЛЖ 45% и составило 8 больных, всем удалось восстановить адекватный диаметр коронарной артерии после ЧКВ, в контрольной группе рестеноз выявлен у 4 больных, всем также восстановлен адекватный диаметр коронарной артерии после ЧКВ. В то время как в группе больных с интрако-ронарным введением аденозина и ФВЛЖ 45% рестеноз зарегистрирован у 2 больных с восстановлением адекватного диаметра коронарной артерии.
Таким образом, результаты нашего исследования подтверждают безопасность и необходимость применения защиты миокарда интракоронарным введением фармакологического триггера ишемического прекондиционирова-ния аденозина перед операцией реваскуляризации у больных с ХИБС и низкой ФВЛЖ для повышения их эффективности, снижения осложнений и улучшения клинических исходов.
Показатели глобальной и региональной сократимости миокарда достоверно улучшались через 30 суток после ангиопластики и стентирования коронарных артерий, как при сохраненной, так и при низкой ФВЛЖ: значимо увеличивалась ФВЛЖ, уменьшались КСОЛЖ и индекс нарушений локальной сократимости ЛЖ, что свидетельствует о выведении части миокарда из состояния гибернации после восстановления кровотока (рис.7). 65 60 55 50 45 40 35 ЗО 25 ФВлж,%
При использовании фармакологической защиты миокарда ишемиче-ским прекондиционированием интракоронарным введением аденозина перед стентированием коронарных артерий отмечено значимое повышение полного восстановления кровотока TIMI III (рис.8).
При защите миокарда ишемическим прекондиционированием отмечено снижение относительного риска развития ассоциированного с коронарным вмешательством инфаркта миокарда на 77,8% у больных с низкой ФВЛЖ и 88,9% у пациентов с сохраненной ФВЛЖ (рис.9).
Динамика ФВЛЖ показала достоверно более высокие показатели глобальной систолической функции левого желудочка у больных, которым при коронарном вмешательстве проводили фармакологическую защиту миокарда аденозином. Необходимо отметить, что во всех группах больных через 12 и 36 месяцев поле реваскуляризации показатели ФВЛЖ соответствовали критериям сохраненной систолической функции левого желудочка (рис.10).
Показатели толерантности к физической нагрузке в 3 раза превышали показатели до коронарного вмешательства и были более высокими у больных с исходно сохраненной ФВЛЖ и в ближайшем периоде после реваскуляриза-ции – через 30 суток толерантность к физической нагрузке была достоверно выше у пациентов, которым проводили фармакологическую защиту миокарда перед стентированием.
Длительность госпитализации пациентов, которым проводили фармакологическую защиту миокарда перед коронарным стентированием была достоверно меньше в группах больных с низкой и сохраненной функцией левого желудочка, чем при традиционном выполнении коронарного вмешательства (рис.11).
Длительность госпитализации при коронарных вмешательств с фармакологической защитой миокарда ишемическим прекондиционированием аденозином у больных ИБС с низкой и сохраненной ФВЛЖ
Частота развития ИМ и необходимость в повторных реваскуляризациях в течение первого года после ангиопластики и стентирования коронарных артерий чаще возникала в группе больных ХИБС с НФВЛЖ, чем при СФВЛЖ у больных без применения триггера ИП аденозина.
В группе больных ХИБС с НФВЛЖ общее число повторных операций рева-скулязизации миокарда было в 2 раза больше по сравнению с группой пациентов с СФВЛЖ.
В течение 36 месяцев проспективного наблюдения по частоте развития инфаркта миокарда, повторных коронарных вмешательств и случаев сердечно-сосудистой смерти у больных ИБС с НФВЛЖ и СФВЛЖ статистически значимых различий не выявлено, хотя наблюдалась тенденция более высокой частоты встречаемости этих показателей у больных ИБС с НФВЛЖ.
