Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы.
1. Современные взгляды на диастолическую сердечную недостаточность.
2. Диагностика сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка .
Глава 2. Материал и методы исследования
1. Общая характеристика обследованных больных
2. Методы исследования
2.1. Определение толерантности к нагрузкам и ФК ХСН .
2.2. 6- минутный тест ходьбы (6МТ)
2.3. Спировелоэргометрия
2.4. Шкала оценки клинического состояния больного с ХСН (В.Ю. Мареева)
Глава 3. Основные результаты исследования.
3.1. Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ.
3.2. Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ .
Глава 4. Обсуждение результатов.
4.1. Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН с сохраненной и сниженной фракцией выброса ЛЖ.
4.2 Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ .
4.3. Роль радионуклидной 4D-ТВГ в диагностике нарушений насосной функции и диастолического наполнения обоих желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью.
4.4. Взаимосвязь показателей ремоделирования, скоростей систолы и диастолы, полученных методом 4D-ТВГ и ЭхоКГ.
4.5. Изменение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с систолической ХСН в зависимости от статуса компенсации
Выводы.
Практические рекомендации.
Приложения.
Список литературы.
- Диагностика сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка
- Определение толерантности к нагрузкам и ФК ХСН
- Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ
- Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ
Введение к работе
Актуальность исследования.
Результаты ряда эпидемиологических исследований последних лет, в том числе проводившихся в России, продемонстрировали отчетливые изменения в структуре и причинах декомпенсации сердечной деятельности (ЭПОХА, ЭПОХА-О, ADHERE). Так, было выявлено что более 50% пациентов, страдающих ХСН имеют относительно сохранную ФВ ЛЖ (>45-50%). Предметом исследований клиницистов и физиологов стали механизмы развития диастолической дисфункции миокарда, ее роль в возникновении хронической сердечной недостаточности. Прогноз пациентов с СН–ССФ остается весьма неблагоприятным с высокой смертностью и частотой повторных госпитализаций. Причем выживаемость пациентов с ХСН со сниженной ФВ постоянно улучшается, а у пациентов с диастолической сердечной недостаточностью остается без изменений [Kenji Miyagishima et al., 2009]. Несмотря на это, достаточного количества исследований в отношении данной группы пациентов нет. Во многом недостаточный объем исследований в данном направлении объясняется отсутствием надежных технических возможностей неинвазивной количественной оценки диастолической функции ЛЖ.
Актуальный вопрос сегодняшнего дня – действительно ли ХСН и, в отличие от нее ХСН-ССФ являются двумя разными заболеваниями, т.е. преимущественно систолической или диастолической формами болезни [De Keulenaer GW et al., 2007]. Единого мнения по данному вопросу в настоящее время нет. Учитывая эти факты, представлялось интересным изучить клинико-функциональное состояние, параметры ремоделирования сердца и гемодинамики, нейрогуморального статуса в зависимости от типа дисфункции сердца у пациентов с ХСН.
Особого внимания и изучения также требует оценка конкретных свойств диастолы и характеристик патофизиологических проявлений в период диастолы для определения критериев тяжести патологического процесса с помощью адекватных методов. Равновесная вентрикулография для оценки диастолической функции сердца используется с 80-х годов прошлого века, c тех пор метод с развитием новой техники и программного обеспечения значительно совершенствовался. Появилась возможность не только более качественно, но и количественно характеризовать изменения диастолической функции левого и правого желудочков. Использование 4D-томовентрикулографии позволяет оценить диастолическую функцию левого и правого желудочков в различные фазы диастолического наполнения [Строганова Н.П. и др., 1991.] Это явилось основой выбора настоящей методики для оценки показателей, отражающих систолическую и диастолическую функции сердца.
Цель исследования:
Изучить роль 4D-томовентрикулографии в диагностике нарушений насосной функции и диастолического наполнения, параметров ремоделирования сердца у пациентов с сохраненной и сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Задачи исследования:
-
Проанализировать возможности применения радионуклидной 4D-томовентрикулографии в диагностике нарушений насосной функции и диастолического наполнения обоих желудочков у пациентов с сердечной недостаточностью.
-
Оценить вклад нарушений систолической и диастолической функций правого желудочка в развитие ХСН с сохранной и сниженной ФВ ЛЖ.
-
Сравнить нарушения насосной функции и диастолического наполнения сердца в зависимости от типа дисфункции сердца (сниженная или сохранная ФВ ЛЖ) у пациентов с ХСН.
-
Оценить зависимость функционального состояния, параметров вариабельности ритма сердца, нейрогуморального статуса от типа дисфункции сердца (сниженная или сохранная ФВ ЛЖ).
Научная новизна.
В работе впервые при проспективном наблюдении комплексно оценен вклад нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ в развитие ХСН. Впервые методом 4D-томовентрикулографии исследованы особенности гемодинамики и диастолической функции правого и левого желудочков сердца у больных ХСН. Показано, что у больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ в большей степени нарушена функция диастолического наполнения ЛЖ, что свидетельствует о неразрывности систолической и диастолической функции сердца. В то же время, наличие корреляционной связи между скоростью систолического изгнания крови и скоростью диастолического наполнения ЛЖ (в том числе в первую треть диастолы) по данным 4D-томовентрикулографии у больных с ХСН и ее отсутствие у пациентов с ХСН-ССФ, свидетельствует о различии механизмов нарушения диастолической функции сердца у данных групп пациентов.
Впервые доказано, что имеющиеся нарушения диастолического наполнения ПЖ опережают по времени его дилатацию и снижение сократимости, что отражает компенсаторную перегрузку правых отделов сердца, максимально выраженную у больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖВпервые при проспективном наблюдении комплексно оценено состояние вегетативной регуляции системы кровообращения (нейрогормональный статус, анализ ВРС) у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.
Впервые при проспективном наблюдении комплексно оценено состояние вегетативной регуляции системы кровообращения (нейрогормональный статус, анализ ВРС) у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.
Практическая значимость.
В работе продемонстрированы возможности применения радионуклидной 4D-томовентрикулографии в оценке нарушений насосной функции и диастолического наполнения сердца при двух типах его дисфункции.
Полученные результаты позволят выработать тактику более рационального лечения больных ХСН в зависимости от типа и преобладания расстройств функции сердца, а также улучшить понимание нарушений вегетативной регуляции кровообращения у больных в зависимости от типа дисфункции ЛЖ.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практическую работу отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась 07 июля 2013г. на межотделенческой конференции по апробации кандидатских диссертаций Института Клинической Кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ «РКНПК» МЗ РФ. Диссертация рекомендована к защите.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ.
Структура и объем диссертации
Диагностика сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка
В настоящее время самым доступным и весьма эффективным методом для определения ДФ ЛЖ остается ЭхоКГ. Для оценки диастолической функции ЛЖ применяют несколько методов: импульсное доплеровское исследование трансмитрального кровотока и кровотока в легочных венах, цветное М-модальное исследование скорости распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ и тканевое доплеровское исследование диастолического подъема основания ЛЖ.
Характер трансмитрального кровотока отражает динамику наполнения левого желудочка [48], и его исследование в импульсном допплеровском режиме уже на протяжении более 20 лет играет ведущую роль в оценке диастолической функции.
Скорость трансмитрального кровотока напрямую зависит от градиента давления между левым предсердием и левым желудочком [43]. За время диастолического наполнения между предсердием и желудочком градиент давления возникает дважды: в начале диастолы (раннее диастолическое наполнение) и в конце диастолы, во время предсердного сокращения. Величина раннего диастолического градиента давления определяется скоростью расслабления миокарда левого желудочка, его присасывающим эффектом (эластической отдачей) и давлением в левом предсердии в момент открытия митрального клапана; а позднего градиента — сократимостью левого предсердия, его объёмом перед предсердной систолой и податливостью левого желудочка (последние два фактора отражают пред- и посленагрузку на левое предсердие соответственно). В норме наполнение левого желудочка происходит преимущественно в раннюю диастолу, на долю которой приходится до 90% от объёма крови, поступающей в левый желудочек за период наполнения.
Чаще всего для оценки диастолической функции исследуют следующие параметры трансмитрального кровотока [33].: максимальные скорости раннего диастолического наполнения (Е) и наполнения в систолу предсердий (А), продолжительность кровотока в систолу предсердий (Аdur) и время замедления кровотока раннего диастолического наполнения левого желудочка (DT). Все эти показатели зависят не только от диастолических свойств левого желудочка, но и от его гемодинамической нагрузки (например, от давления в левом предсердии). С возрастом у здоровых людей происходит уменьшение доли кровотока в раннюю фазу диастолического наполнения.
В зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три патологических типа наполнения левого желудочка: замедленное расслабление левого желудочка, псевдонормализацию и рестрикцию, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции [8]. Важно, что тип наполнения может меняться как по мере прогрессирования диастолических нарушений, так и под действием лечения (в последнем случае, главным образом, за счёт снижения давления в левом предсердии).
Замедленное расслабление левого желудочка соответствует начальному нарушению диастолического наполнения, оно характеризуется удлинением изоволюметрического расслабления ЛЖ, снижением скорости и объёма раннего диастолического наполнения, увеличением кровотока во время систолы предсердий. Другими словами, происходит перераспределение кровотока: большая часть крови поступает в левый желудочек в систолу предсердий. Замедленное расслабление сопровождается нормальным диастолическим давлением в левом желудочке в покое [112] и может проявляться клинически лишь при нагрузке или мерцательной аритмии.
Переход к псевдонормальному типу вызван повышением давления в левом предсердии. При этом возрастает градиент давления между левыми отделами сердца в начале диастолы, что приводит к увеличению скорости раннего диастолического наполнения. От нормального митрального кровотока псевдонормальный внешне ничем не отличается. Дальнейшее усугубление диастолической дисфункции левого желудочка ведет к укорочению изоволюмического расслабления (ВИВР), быстрому падению градиента раннего диастолического наполнения (укорочение DT) и почти полному прекращению кровотока во время систолы предсердий. В таких случаях говорят о рестрикции наполнения левого желудочка. Псевдонормальный и рестриктивный типы наполнения чаще встречаются у больных с низкой фракцией выброса левого желудочка, сопровождаются существенно худшим прогнозом, чем замедленное расслабление [51], [93], [120]. Их обнаружение всегда указывает на высокое давление наполнения левого желудочка. При псевдонормальном типе среднее давление в левом предсердии обычно превышает 15 мм рт. ст., а при рестриктивном — 25 мм рт. ст.
Зависимость скорости раннего диастолического кровотока Е от диастолической функции описывается с помощью параболической кривой: по мере прогрессирования диастолической дисфункции скорость Е сначала снижается, а потом растет. Этим объясняется слабая связь между волной Е и диастолическим давлением в популяции, где преобладают лица с нормальной ФВ и нормальным наполнением ЛЖ [83], [99]. Так, ряд авторов [91], считают специфичность показателей трансмитрального кровотока в выявлении ДД в общей популяции очень низкой.
Определение толерантности к нагрузкам и ФК ХСН
Тяжесть ХСН оценивалась с применением функциональной классификация Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН). Для объективной оценки функционального класса ХСН использовался 6 –минутный тест ходьбы и пиковое потребление кислорода по данным спировелоэргометрии.
2.2. 6- минутный тест ходьбы (6МТ) проводился по стандартной методике (Opasich). Суть метода заключается в измерении пройденной пациентом дистанция за 6 минут в метрах. Перед тестом больной тщательно инструктировался о методике и смысле его проведения. Пациент в обычном темпе проходил размеченную дистанцию туда и обратно. При необходимости пациент мог отдохнуть в любое время проведения теста, и эта пауза также включалась в 6 минут. В случае возникновения выраженной одышки или головокружения тест прекращался. Дистанция, пройденная пациентом за 6 минут являлась критерием определения его функциональных возможностей и соответственно функционального класса ХСН. Пациенты способные преодолеть за 6минут: от 426 до 550 м соответствуют I ФК ХСН, от 300 до 425 м – II ФК ХСН, от 150 до 300 м – III ФК ХСН и менее 150 м- IV ФК ХСН.
Для проведения нагрузочного теста использовали велоэргометр Ergometrics 900 фирмы Elema (Германия). Неинвазивный анализ параметров газообмена производился в покое и в течение всей нагрузки с использованием газоанализатора Oxycon Pro фирмы Jaeger (Германия). Нагрузка на велоэргометре выполнялась в соответствии с протоколом Naughton, модифицированным для пациентов с ХСН, в положении сидя, начиналась с 30 Вт и непрерывно-ступенчато увеличивалась каждую минуту на 10 Вт при скорости выкручивания педалей 60 оборотов в минуту. Критерии прекращения пробы соответствовали общепринятым. В исследование включались только те пациенты, которые прекращали нагрузку из-за одышки и/или мышечной усталости. Пациенты, прекращавшие нагрузку вследствие возникновения опасных нарушений ритма сердца в исследование не включались. Выполнение нагрузки проводилось под постоянным мониторированием ЭКГ в 12-ти отведениях. Каждые 2 минуты измерялось АД и ЧСС. Рассчитывался общий объем выполненной нагрузки (Вт) и продолжительность времени нагрузки (ВН) в секундах. Система тщательно калибровалась перед каждым измерением. Потребление кислорода (VO2), продукция углекислого газа (VСO2), минутная вентиляция (VЕ), вентиляторные эквиваленты для кислорода (VЕ/VO2), углекислого газа (VЕ/VСO2), и дыхательный коэффициент RQ (VСO2/VO2) одновременно выдавались на экран компьютера каждые 30 секунд. За анаэробный порог принимался уровень потребления кислорода при дыхательном коэффициенте RQ (VСO2/VO2), равном 1,0. За пиковое потребление кислорода (VO2) принималось значение VO2, полученное в последние 30 секунд нагрузки. Потребление кислорода 18-22 мл/мин/м соответствует I ФК ХСН, 14 – 18 мл/мин/м - II ФК ХСН, 10 – 14 мл/мин/м - III ФК ХСН и менее 10 мл/мин/м - IV ФК ХСН.
Оценка клинического статуса пациента проводилась с помощью ШОКС. Каждый показатель шкалы был получен при опросе и физикальном обследовании пациента, который затем оценивался по представленным в таблице пунктам от 1 до 10. В итоге суммарное количество баллов могло быть от 0 до 20. Изменение этих баллов свидетельствует об изменениях клинического состояния.
Качество жизни оценивалось с использованием «Миннесотского опросника качества жизни при сердечной недостаточности» (Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire). Опросник содержит 21 вопрос. Шесть вариантов ответов оцениваются в баллах от 0 до 5, лучший вариант ответа 0 баллов, худший- 5 баллов. Окончательный результат опроса оценивается по сумме всех баллов. Подсчитанное количество баллов отражает общее восприятие больным жизни, своего состояния и оценку проводимой терапии. Заполнение опросника проводилось больными самостоятельно при очередном визите и до осмотра врачом и проведения каких-либо исследований. В итоге набранная сумма баллов может быть от 0 до 105 баллов. Большая величина качества жизни свидетельствует о более низком уровне качества жизни, а меньшая - о более высоком уровне качества жизни.
Забор крови для определения активности нейрогормональных систем проводился в стандартных условиях: в утренние часы, натощак, до приема лекарственных препаратов, в горизонтальном положении после 30 минутного отдыха в этом же положении. Кровь забиралась через локтевую вену. 10 мл крови собирались самотеком в пластиковую пробирку, содержащую 200 мкл 10% раствора этилендиаминтетрацитратом (ЭДТА) (2 мг/мл крови). Плазма выделялась центрифугированием в холодовой центрифуге Hettich Roxical (США), при температуре +40С в течении 30 мин. при 3000 об/мин. Полученные образцы плазмы хранились при температуре –700С (катехоламины с консервантом 50 мкл 5% раствора NA2S2O5) до проведения соответствующего анализа.
- Катехоламины в плазме крови измеряли методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Для анализа использовали гепаринизированную плазму. После размораживания образцов к 1 мл плазмы последовательно добавляли 50 мкл раствора внутреннего стандарта и 1 мл 2,5М HclO4, пробы интенсивно встряхивают в вортекс-миксере и центрифугировали 15 минут при 10000g. Супернатант отбирали в стеклянный стаканчик и помещали в кипящую водяную баню на 20 минут. Пробы охлаждали, доводили рН до 8,0-8.5 4М раствором триса и добавляли 1 мл 1,5М трис/ЭДТА буфера рН 8,5 и 40-50 мг активированной Al2O3. После адсорбции веществ на окиси алюминия последнюю 3 раза промывали 3 мл 0,15 М трис-буфером рН 8,5. Элюцию катехоламинов с окиси алюминия проводили 200 мкл 0,1М НСl4. После фильтрации и центрифугирования в хроматограф вносили 50-100 мкл кислотной фазы. Содержание веществ в плазме крови рассчитывали с учетом процента выхода внутреннего стандарта. Детектор калибровали по стандартным растворам каждого из веществ 3-5 раз в день. Концентрацию катехоламинов выражали в пг/мл. За нормальные значения норадреналина были приняты значения по Эйзенхоферу – 80 – 498 пг/мл.
Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ
На следующем этапе, основываясь на эхокардиографических данных, при анализе скоростей трансмитрального потока, ВИВР, Е/Е (с учетом возрастных норм) пациенты были разделены на группы в зависимости от типа диастолической дисфункции. Так у 33 пациентов определялось изолированное нарушение расслабления (группа I), у 16 – псевдонормализация (группа II), у 20 – рестриктивный тип наполнения (группа III) (Таблица 5).
При сравнении (таблицы 6) полученных групп, статистических значимых отличий по возрасту, анамнестическим данным не отмечалось. Во 2-й и 3-ей группах преобладали пациенты мужского пола (56 и 95% соответственно).
При сравнении клинического состояния, переносимости физических нагрузок, качества жизни у пациентов 1-й и 2-й групп статистически значимых отличий не наблюдались. Медиана значений по опроснику КЖ у пациентов с I типом нарушения диастолы соответствовала 30 (14; 41)баллам, со вторым - 33 (23,5; 41,5). По ШОКС группы практически не различались, медианы значений составили 2 (2;2) и 3(2;3) балла соответственно. Статистически значимые различия наблюдались у пациентов с рестриктивным типом наполнения ЛЖ. Так, медиана значений по опроснику КЖ увеличилась до 46,0 (35,5; 57,5) баллов (р=0,03), по шкале оценки клинического состояния – до 6,5 (3,0; 10,5) (р 0,01) (Рисунок 4).
Как видно из Таблицы 7, наихудшие показатели переносимости физических нагрузок отмечались у пациентов с рестриктивным типом нарушения диастолы. Так, дистанция пройденная в течение 6 минут у пациентов с нарушенной релаксацией ЛЖ соответствовала 400 (345; 310)метрам, с псевдонормальным типом трансмитрального потока – 395 (365; 400)метрам, в 3-й группе - 300 (290; 360)метрам. Пиковое потребление кислорода составило 17,4, 16,9 и 15,6 мл/кг/мин соответственно. При этом, статистически значимо отличались лишь показатели у пациентов с рестриктивным типом наполнения ЛЖ.
Пик VO2 (мл/кг/мин) 17,4 (16,4; 19,5) 16,9 (16,0; 18,0) 15,6 (12,9; 17,3) 0,2 0,048 0, При сравнении содержания нейрогормонов, у пациентов с различными типами трансмитрального потока, максимальные значения отмечались у пациентов с рестриктивным типом нарушения диастолы. Так, медиана концентрации норадреналина у них составила 509,8 (341,0; 562,5) пг/мл, NT-pro-BNP - 2812,0 (1600,5; 5241,5) пг/мл. Наименьшее содержание нейрогормонов в крови отмечались у пациентов с замедленной релаксацией. Медиана концентрации норадреналина у них соответствовала 352,4 (271,8; 472,0) пг/мл, NT-pro-BNP - 330,9 (208,9; 717,5) пг/мл. Статистической значимости достигли различия между 2 и 3 группами (Рисунок 5).
Как видно из Таблицы 8, при анализе показателей ВРС у пациентов с различными типами трансмитрального потока, наименьшая ЧСС отмечалась у пациентов с нарушением релаксации (70 (65; 75) уд/мин), наибольшая – у пациентов III группы ( 81(72; 88)) уд/мин. Наименьшая медиана SDNN отмечалась в группе с рестриктивным типом нарушения диастолы 84 (50; 130)мс. Значения этого показателя у пациентов с нарушением релаксации и псевдонормальным типом трансмитрального потока составили 128 (105; 146) до 123 (99; 152)мс соответственно.
Статистически значимых уровней межгрупповые отличия достигли лишь у пациентов с рестриктивным типом наполнения ЛЖ (Рисунок 6).
На следующем этапе, у данных групп пациентов были проанализированы значения показателей ремоделирования ЛЖ, объемных скоростей систолического и диастолического его наполнения, измеренные при помощи 4D-томовентрикулографии. Пациентам с рестриктивным типом трансмитрального потока были характерны наихудшие показатели скоростей пикового наполнения желудочка в течение всей диастолы (ПСДН =1,33 КДО/с) и в раннюю ее фазу (СДН1/3 = 0,95 КДО/с). Однако статистической значимости достигли отличия лишь между пациентами 1-й и 2-й групп (1,93 и 1,57, 1,39 и 1,01 КДО/с соответственно). Результаты представлены в таблице 9. Пациентам с рестриктивным типом трансмитрального потока были характерны наихудшие показатели скоростей пикового наполнения желудочка в течение всей диастолы (ПСДН =1,33 КДО/с)и в раннюю ее фазу (СДН1/3 0,95 КДО/с) . Однако статистической значимости достигли отличия между пациентами 1-й и 2-й групп. Графически значения основных показателей представлены на рисунке 7.
Выраженные отличия продемонстрировал и метод 4D-ТВГ как по систолической функции (при ХСН отмечались более низкие значения пиковой скорости изгнания крови из ЛЖ -2,1 КДО/с против -3,98 КДО/с), так и по скорости наполнения ЛЖ в диастолу (при ХСН ПСДН ЛЖ = 1,71 КСО/с против 3,36 КСО/с). Скорость наполнения ЛЖ в ранний период диастолы была вдвое ниже (СДН 1/3 1,07 КДО/с против 2,19 КДО/с) у больных с ХСН и у них же в 86% (59 из 69 больных) регистрировался второй пик диастолического наполнения желудочков (против единственного наблюдения в норме) (Рисунок 9).
На следующем этапе проводилось сравнение основных структурных и гемодинамических показателей ЛЖ в норме и у больных с ХСН с разной систолической функцией сердца. Причем на первом этапе было проведено сравнение степени гипертрофии и ремоделирования сердца по данным двумерной эхокардиографии (таблица 11). Мы использовали такие показатели, как индекс массы миокарда ЛЖ (ИММ ЛЖ) и индекс относительной толщины стенок (ИОТС), рассчитанный по формуле ИОТС=(ТМЖП+ТЗСЛЖ)/КДР.
Как видно, группа пациентов с ХСН имела более низкую сократимость ЛЖ, при этом степень гипертрофии была выражена в гораздо большей степени. Однако, обращают на себя внимание отличия в характере структурного ремоделирования ЛЖ: у больных с СН-ССФ преобладающим является достоверное увеличение соотношение толщины стенок ЛЖ к относительно небольшому объему ЛЖ. При систолической ХСН, уменьшение ИОТС свидетельствует о преобладающем растяжении камеры ЛЖ над утолщением его стенок.
Сравнение клинических, инструментальных и биохимических показателей у пациентов с ХСН в зависимости от степени нарушения диастолической функции ЛЖ
Учитывая присутствие диастолической дисфункции у всех пациентов с ХСН, включенных в данное исследование, на основании эхокардиографических данных, анализа скоростей трансмитрального потока, ВИВР, Е/Е (с учетом возрастных норм) все они были разделены на группы в зависимости от степени нарушения диастолы. Усугубление нарушений диастолического наполнения ЛЖ в зависимости от степени диастолической дисфункции подтверждено и методом 4D-ТВГ. Так, пациентам с рестриктивным типом трансмитрального потока были характерны наихудшие показатели скоростей пикового наполнения желудочка в течение всей диастолы (ПСДН) и в раннюю ее фазу (СДН1/3).
Равновесная вентрикулография для оценки диастолической функции сердца используется с 80-х годов прошлого века, c тех пор метод с развитием новой техники и программного обеспечения значительно совершенствовался. Использование 4D-томовентрикулографии позволяет оценить диастолическую функцию левого желудочка в различные фазы диастолического наполнения. Основными показателями, позволяющими проводить оценку диастолической функции сердца, являются наполнение за 1/3 диастолы и максимальная скорость наполнения. Еще в 1991 году было показано, что частота выявления изменений диастолической функции миокарда у больных ИБС при использовании одного из измеряемых параметров составила 77-88,1% [163]. При одновременном использовании обоих критериев, чувствительность их в выявлении изменений процесса диастолы повышалась до 93,2-96,6%. В то же время при использовании эхокардиографии, как показано в исследовании I-PRESERVE, соотношение E/e` подтверждает нарушение диастолы у 81% больных, а увеличение объема левого предсердия у 64% [67].
При сравнении полученных групп, пациенты с рестриктивным типом нарушения диастолы статистически значимо отличалась более тяжелым клиническим состоянием, им были характерны наихудшие показатели переносимости физических нагрузок. Наши результаты позволяют подтвердить полученные и в других исследованиях[161] данные о том, что диастолическая дисфункция является важной детерминантой клинического статуса пациентов с ХСН. Прогрессирование нарушений диастолической функции связано и с изменениями нейрогуморальной регуляции: ранее установлена зависимость показателей вариабельности ритма сердца с показателями диастолической функции левого желудочка. При рестриктивном варианте диастолической дисфункции в 93,3% случаев диагностированы нарушения нейрогуморальной регуляции со смещением симпатовагального баланса в сторону симпатического звена [161]. При сравнении содержания нейрогормонов, у пациентов с различными типами трансмитрального потока, в нашей работе максимальные значения отмечались у пациентов с рестриктивным типом нарушения диастолы.
В литературе есть сведения [165], что наличие изолированной диастолической дисфункции ЛЖ у больных ишемической болезнью сердца может сопровождаться существенным снижением ВСР. Некоторые авторы [137] считают, что усиление симпатической регуляции сердечного ритма приводит к уменьшению доли раннего диастолического наполнения, в то время как ваготония сопровождается ее увеличением. Нельзя исключить и предположение [144], что нарушения диастолической функции ЛЖ могут вызвать симпатическую активацию.
Есть и другие мнения о характере изменений показателей ВРС у больных ИБС. В своем исследовании Барбараш О. Л. и соавт. [2003] утверждают, что у пациентов ИБС с ДД ЛЖ показатели корреляционных связей ФВ и SDNN были не значимы - 0,210 при р 0,05, при этом достоверной зависимости Е/А и SDNN в данном исследовании не установлено - 0,180 при р 0,05.
Однако в другой работе показано, что пациенты с выраженной гипертрофией ЛЖ и развившейся на этом фоне ДД ЛЖ характеризуются дисбалансом ВНС, в частности преобладанием симпатического компонента над парасимпатическим [Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 1998].
Нарушения инотропной функции сердца сопровождается нарушением предсердного вклада в диастолическое наполнение ЛЖ во время систолы предсердий и, несомненно, приводит к развитию диастолической дисфункции [Anversa P. et al., 1996]. Бартош Л.Ф. и соавт. [2008] с применением регрессионного анализа установили взаимосвязь показателей диастолического трансмитрального потока крови от средней частоты сердечных сокращений у больных ишемической болезнью сердца с фибрилляцией предсердий (ФП).
В исследовании Arora et al [9] сравнивались параметры ВРС у пациентов с систолической сердечной недостаточностью и пациентов с СН-ССФ. Показатели ВРС, отражающие циркадные колебания ЧСС были значимо ниже у пациентов с систолической СН, по сравнению с группой с сохраненной ФВ ЛЖ. Poulsen и соавторы [96] обнаружили, что пациенты с рестриктивным типом наполнения ЛЖ (пациенты в возрасте 40-75 лет с показателем dT 140мс) имеют более выраженные нарушения ВРС, чем субъекты с другими типами нарушения трансмитрального потока. В этих работах показатели ВРС слабо, но значимо коррелировали с параметрами диастолической функции левого желудочка. Кроме того, в экспериментальных исследованиях на собаках, нарушения диастолической функции ЛЖ происходили параллельно с ухудшением автономной регуляции. [44] Так и в нашей работе при анализе временных и спектральных показателей суточной ВРС наименьшие значения отмечались в группе пациентов с рестриктивным типом нарушения диастолы, что отражает наибольшую симпатическую активацию, и позволяет предполагать худший прогноз у данной группы пациентов.
