Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1. Историческая справка 15
1.2. Принципы работы установки для УНКП и МКП. Методические подходы 22
1.3. Показания ипротивопоказания к применению УНКП . 32
1.4. Клиническая эффективность УНКП и МКП . 35
1.5. Возможные механизмы действия 44
Глава 2. Материалы и методы исследования 59
2.1. Материал исследования 59
2.2.Методы исследования 62
Глава 3. Результаты собственных исследований 78
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 103
Выводы 117
Практические рекомендации 118
Список литературы 119
- Историческая справка
- Принципы работы установки для УНКП и МКП. Методические подходы
- Показания ипротивопоказания к применению УНКП
- Клиническая эффективность УНКП и МКП
Введение к работе
Согласно экспертным оценкам, распространенность симптоматической сердечной недостаточности (СН) в европейской популяции колеблется от 0.4% до 2%. При этом отмечается неуклонный рост смертности от этой патологии во всех возрастных категориях. В странах, входящих в Европейское общество кардиологов, проживает в общей сложности 900 млн человек, среди которых по меньшей мере 10 миллионов страдают сердечной недостаточностью. Около половины пациентов с СН умирает в течение первых четырех лет с момента постановки диагноза, а в случае тяжелых ее проявлений - столько же умирает в течение первого года [41]. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный: в течение шести лет с момента появления симптомов СН умирает около 80% мужчин и 65% женщин [101].
И в Российской Федерации продолжается рост сердечно-сосудистой заболеваемости. В структуре общей смертности и инвалидизации населения на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится более 50%, сложившаяся ситуация рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России [Оганов Р.Г., 2002, Чазов Е.И. и соавт., 2005]. Основными причинами, формирующими высокий уровень смертности от болезней системы кровообращения, являются ИБС и цереброваскулярные заболевания [Оганов Р.Г., 2005, Чазова И.Е. и соавт., 2004, Vanderbush Е. et al, 2003].
В западной медицинской литературе отсутствует одно общепринятое определение СН. Застойная СН - это сложный клинический синдром, при котором нарушаются функция левого желудочка и нейрогуморальная регуляция кровообращения, сопровождающиеся плохой переносимостью физической нагрузки, задержкой жидкости в организме и сокращением продолжительности жизни [141]. СН - это клинический синдром, для которого характерны:
клинические проявления внутрисосудистой, а также интерстициальной перегрузки объемом - одышка, (застойные) хрипы, отеки или же
признаки неадекватной перфузии тканей [легкая утомляемость, низкая толерантность к (физической) нагрузке] (Agency for Health Gare Policy and Research, AHCPR, 1994).
Наиболее важный симптом хронической сердечной недостаточности* (ХСН) — быстрая утомляемость соотносится с нарушением кровоснабжения скелетных мышц и развитием генерализованной миопатии: Если раньше (20 — 30 лет тому назад по- данным Фремингемского исследования) основной патологией, лежащей в основе развития: хронической недостаточности кровообращения (ХНК), была гипертоническая болезнь (артериальная* гипертензия), тов. настоящее время; судя по результатам многоцентрового исследования DIG и реестра многоцентрового клинического исследования S0EVD, на первое местом в» качестве «этиологического* фактора» развития хронической недостаточности кровообращения вышла ишемическая болезнь сердца (ИБС) и прежде всего постинфарктный кардиосклероз. Приблизительно у половины больных (40 -60%) ЄН возникает на фоне ИБЄ. Второе место в (Качестве-этиологического фактора ХНК принадлежит в настоящее время кардиомиопатиям, прежде . всего дилатационной;
Таким образом, уровень летальности, масштабы инвалидизации и временной нетрудоспособности при заболеваниях сердца и сосудов представляют не только огромную-медицинскую проблему, но и серьезную социально- экономическую проблему, так как в первую очередь речь идет, о наиболее опытном и высококвалифицированном слое населения [25]. Лечение хронической'сердечной; недостаточности (ХСН) эволюционировало от симптоматической терапии с использованием диуретиков и дигоксинаїк^ патогенетической терапии с использованием иАПФ, АРА, БАБ, спиронолактона и др. Фармакологические методы лечения GH, бесспорно;, имеют важное значение, но существует достаточно большая категория^
8 пациентов, лечение которых требует применения разных методов, в том числе и методов вспомогательного кровообращения, использующих механические и биомеханические системы, производящие перемещение крови с целью снижения работы сердца или увеличения его энергоснабжения (за счет улучшения коронарной и системной перфузии) [9; 10; 26; 145]. Внедрение новых разработок и совершенствование уже имеющихся привело к расширению возможностей успешного лечения этой категории пациентов [70; 133; 147].
За последние 10-15 лет небывало стремительного развития сердечнососудистой хирургии подходы к оказанию специализированной помощи больным с ХСН в значительной степени изменились. Высокая квалификация хирургов, совершенствование анестезиологического пособия, современные методы защиты миокарда и возрастающие возможности реабилитации позволили расширить показания к оперативному лечению для больных с резко сниженной функцией левого желудочка (ЛЖ) [151; 179].
Несмотря на это, наблюдается рост числа больных, у которых только медикаментозная терапия уже исчерпала свои возможности, а выполнение эндоваскулярных или хирургических вмешательств по разным причинам не представляется возможным. Ограничения каждой из этих стратегий приводят к увеличению заболеваемости и смертности. Последние достижения привели к активному внедрению для таких пациентов разнообразных подходов с использованием факторов роста и клеточных технологий, объединенных термином «альтернативные методы реваскуляризации». Вполне закономерный интерес представляет неинвазивный метод наружной контрпульсации (НКП) [5; 43; 55; 70; 82; 181]. Итак, вместе с ростом интереса к радикальным, но менее травматичным, методам в хирургии в 70-х гг. прошлого века появляется метод неинвазивной пневмомеханической поддержки кровообращения, названный усиленной наружной контрпульсацией (УНКП) в переводе - enhanced external counter pulsation, EECP),- [155; 156].
К настоящему времени уже имеются многочисленные исследования,
подтверждающие уменьшение клинических проявлений заболевания,
улучшение переносимости физических нагрузок у пациентов с рефрактерной
стенокардией, имеются данные об уменьшении признаков ишемии миокарда
при использовании этого вида терапии [45; 82; 116; 131; 171]. Так же в
работах, ранее вышедших из нашего Центра, доказано положительное
влияние наружной контрпульсации на течение раннего периода после
коронарного шунтирования. И ничего удивительного: методы, направленные
на снижение постнагрузки, способствуют более полному и быстрому
восстановлению в реперфузионном периоде поврежденных во время ишемии
внутриклеточных структур [10; 24; 32]. Это, в свою очередь может
существенно облегчить задачи, поставленные перед сердечно-сосудистой
хирургией. >
В подавляющем большинстве работ, посвященных НКП, применялись установки с. пневматической системой привода [42; 51; 58; 116]. Накопленный к настоящему времени опыт применения УНКП свидетельствует о возможности эффективного терапевтического использования метода у больных с ХСН [45; 47; 87; ПО; 115; 116; 135; 154; 161; 171].
В настоящей работе использовался оригинальный метод мышечной контрпульсации (МКП) скелетных мышц нижних конечностей [112; 113; 168]. МКП можно расценивать как дальнейшее совершенствование метода наружной контрпульсации, объединяющей положительные эффекты контрпульсации и электромиостимуляции. МКП, как и любая другая разновидность контрпульсации, — это метод, направленный на снижение постнагрузки и увеличение коронарного кровотока. В отличие от «кровавого» прототипа (внутриаортальной баллонной контрпульсации -ВАБК) метод позволяет вызывать кратковременные мышечные сокращения строго в момент диастолы. МКП позволяет частично разгрузить сердце и улучшить коронарный кровоток. Прямое сравнение ВАБК и МКП показало,
10 что оба способа вспомогательного кровообращения (ВК) имеют практически одинаковый гемодинамический эффект (увеличение выброса и понижение работы левого желудочка). При этом преимущество МКП не только в неинвазивности, но еще и в способности усилить периферический кровоток
[6].
В настоящее время имеются единичные, но очень обнадеживающие, сообщения о результатах использования метода мышечной контрпульсации. Учитывая схожесть принципов действия УНКП и МКП, а также накопленный к настоящему времени опыт применения УНКП, в дальнейшем будем проводить параллели между этими двумя методиками.
Актуальность данной проблемы определило выбор цели нашего исследования.
Цель исследования
Изучить возможности и оценить эффективность применения мышечной контрпульсации в комплексном лечении больных со сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ФВ менее 40%).
Задачи исследования
Составить протокол методики проведения мышечной контрпульсации для включения его в комплексное лечение больных со сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Исследовать влияние мышечной контрпульсации на параметры гемодинамики и сократительную способность миокарда левого желудочка в комплексном лечении у больных с фракцией выброса ЛЖ менее 40%.
Оценить перфузию сердечной мышцы с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии миокарда до и после применения одного и трех курсов мышечной контрпульсации в
комплексном лечении больных со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ.
Оценить качество жизни до и после курсов мышечной контрпульсации в комплексной терапии больных с низкой фракцией выброса ЛЖ.
Определить показания и противопоказания для включения мышечной контрпульсации в комплексное лечение пациентов со сниженной сократительной способностью миокарда ЛЖ, с учетом сопутствующей патологии.
Научная новизна исследования
К настоящему времени в отечественной литературе имеется незначительное количество опубликованных работ, относящихся к использованию в клинической практике усиленной наружной контрпульсации. Одна из них была выполнена в нашем Центре, где впервые в России обобщены предварительные данные о терапевтических возможностях наружной контрпульсации в амбулаторных условиях (автор М.Х.Байрамукова). Проведенное исследование показало эффективность и безопасность нового метода для лечения больных ишемической болезнью сердца.
Мышечная контрпульсация (МКП) — это принципиально новая технология, сведения о которой ограничиваются только зарубежными публикациями и двумя работами, выполненными на базе нашего Центра. На основании проведенных исследований доказано явное положительное влияние нового лечебного подхода в группе пациентов перед аортокоронаным шунтированием и в раннем периоде после аортокоронарного шунтирования.
Данная работа является первой в нашей стране, в которой собраны и проанализированы результаты исследований возможностей неинвазивного
12 метода вспомогательного кровообращения — МКП — в группе пациентов с хронической сердечной недостаточностью и сниженной сократительной способностью миокарда левого желудочка (ФВ менее 40%). Полученные обнадеживающие результаты позволяют расширить общепринятые показания в рамках этой методики.
Практическая значимость
Включение курса и/или курсов мышечной контрпульсации в комплексное лечение пациентов с хронической сердечной недостаточностью и фракцией выброса ЛЖ менее 40% (независимо от пускового фактора ХСН) приводит к уменьшению функционального класса (ФК) сердечной недостаточности по NYHA, снижению уровня медикаментозного сопровождения, увеличению переносимости физических нагрузок и улучшению качества жизни пациентов. Метод позволяет частично разгрузить сердце, улучшить коронарный кровоток, а также способствует снижению общего периферического сосудистого сопротивления. Гемодинамический» эффект МКП — это увеличение выброса и понижение работы левого желудочка и еще, что важно для пациентов с ХСН, способность усиливать периферический кровоток и улучшать микроциркуляцию.
Преимущество метода проявляется в неинвазивности, простоте использования и безопасности, что дает возможность применять его и в амбулаторных условиях, если самочувствие пациентов позволяет. Это делает МКП доступной для большого количества больных.
Положения, выносимые на защиту
- Кардиосинхронизированная электромиостимуляция скелетных мышц нижних конечностей, или другими словами мышечная контрпульсация, является новым эффективным методом вспомогательного кровообращения, дополняющая традиционное лечение больных с ХСН и сниженной сократительной способностью левого желудочка (ФВ ЛЖ менее 40%).
Проведение даже одного курса мышечной контрпульсации (8 — 10 сеансов) у указанной выше группы пациентов приводит к увеличению толерантности к физической нагрузке.
Положительное влияние мышечной контрпульсации на показатели гемодинамики и перфузию миокарда способствует увеличению сердечного выброса.
- Мышечная контрпульсация способна усиливать периферический
кровоток и улучшать кровоснабжение скелетных мышц.
- При ХСН изменяются ткани вследствие недостаточного обеспечения
метаболизма. Положительное воздействие МКП на микроциркуляцию при
проведении курса (желательно - курсов) процедур и тем самым улучшение
питания ишемизированных органов и тканей, в том числе и кардиомиоцитов.
Отмечается положительное воздействие этого метода вспомогательного кровообращения на вегетативную нервную систему. Под воздействием МКП диаметр резистивных сосудов расширяется и понижается общее периферическое сопротивление сосудов.
- Использование кардиосинхронизированной электромиостимуляции у
больных с ХСН и сниженной сократительной способностью миокарда левого
желудочка в комплексном лечении позволяет приостановить
прогрессирование ХСН. У пациентов, включенных в группу исследования,
периоды компенсации удлинились, а декомпенсации, соответственно, стали-
заметно реже.
Итак, для улучшения прогноза течения ХСН у пациентов с миокардиальной недостаточностью (ишемия, инфаркт миокарда в анамнезе, дилатационная кардиомиопатия) можно применять курсы МКП при условии хорошей переносимости больными этих сеансов.
14 Работа выполнена в Отделении кардиологии приобретенных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Выражаю подлинное, искреннее уважение и благодарность директору Научного Центра Сердечно-Сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, научному руководителю Л.А. Бокерия. Спасибо за доверие, постоянную поддержку и неоценимую помощь на всех этапах создания работы.
Отдельное спасибо второму руководителю - профессору Татьяне Георгиевне Никитиной. Так же хочется поблагодарить - профессора Б.Е. Нарсия, академика РАМН, профессора Ю.И. Бузиашвили, сотрудников клинико-диагностического отделения; друзей - замечательных людей, моих коллег. Их поддержка была необходима мне в трудные минуты.
. , 15
Историческая справка
Теоретические предпосылки? применения? контрпульсации начали развиваться с конца 50-х годовt прошлого века, когда Kantrowitz А. и; Kantrowitz\А. предположили;; что повышение диастолического давления; увеличивает коронарную перфузию на 20f -40%; и уменьшает рабочую нагрузку на миокард [100]; Ш Soroff и? соавторы [159]; впервые описали? эффект быстрого: ретроградного перемещения крови в аорте. В 1958 году D. Harken предложил метод артерио-артериальной контрпульсации [88]; но результаты экспериментов оказались более благоприятными чем; клинический опыт применения. Главное в этом эффекте, по мнению авторов; - понижение давления крови в аорте в систолу приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде, а повышение его в диастолу - к усилению коронарного кровотока, что, в свою очередь, стимулирует образование коллатералей в ишемических областях с уменьшением симптомов и признаков ишемии. В дальнейшем Birtwell W. с соавторами опубликовали результаты пионерского исследования. В эксперименте было продемонстрировано снижение давления на стенки артерий и усиление коронарной коллатеральной циркуляции путем забора крови во время систолы, через введенные в бедренные артерии животных катетеры, и ее возврата во время диастолы [65; 149; 159]. Так были заложены теоретические основы совершенно нового направления, которое получило название «контрпульсация».
В 1962 году Moulopulos S. [136] был предложен метод внутриаортальной контрпульсации насосом - баллончиком, основанный на той же концепции. Развитие внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК) связано с экспериментальными и клиническими разработками многих отечественных исследователей (В.Г.Барвынь, В.И.Бураковский, М.Я.Руда, В.И.Шумаков, В.Е.Толпекин). Данные идеи и дальнейшие научно -технические разработки в этом направлении усовершенствовали ВАБК, которая до настоящего времени остается одним из наиболее эффективных методов вспомогательного кровообращения при лечении осложненных форм ИБС [10; 23; 34; 40; 106].
Снижение постнагрузки быстрым сдуванием баллона в аорте во время систолы сочетается с диастолическим усилением посредством повторного надувания баллона во время диастолы. Это улучшает как показатели гемодинамики, коронарного кровотока, так и миокардиальную энергетику и уменьшает потребность миокарда в кислороде [75; 96; 165].
Доказано, что предперфузионная контрпульсация оказывает основной эффект на состояние коронарного кровообращение. Так, у больных, которым проводилась предоперационная контрпульсация, в 1.5 - 3 раза реже развивались такие осложнения, как острый инфаркт миокарда, тяжелая стойкая ишемия, острая сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца. Установлено статистически достоверное снижение вероятности развития ишемического повреждения миокарда и нестабильности гемодинамики при использовании ВАБК во время подготовки к хирургическому лечению пациентов, относящихся к группе высокого риска (стеноз основного ствола левой коронарной артерии, острый коронарный синдром), особенно при выполнении операций на работающем сердце [12; 163; 166].
Эта информация подтверждает, что ВАБК в предперфузионном периоде является дополнительным мощным средством профилактики и лечения ишемических нарушений кровообращения у больных с наиболее тяжелыми формами ИБС.
Нельзя не отметить, что ВАБК применяется и в послеоперационном периоде при прогрессирующей сердечной недостаточности и нарастающей зависимости от инотропной поддержки. По данным ряда проведенных исследований, высокий риск развития сердечной недостаточности в раннем периоде после операции связывают с наличием в анамнезе инфарктов миокарда, аневризмы левого желудочка, что, в свою очередь, сказывается на нарушении сократительной способности сердца [10; 12; 60; 79; 86; 179]. Из интраоперационных факторов наиболее значимая роль отводится продолжительности искусственного кровообращения, длительности пережатия аорты, развившемуся инфаркту миокарда, полноте реваскуляризации и использованию артериальных кондуитов [20; 24; 32; 89]. По результатам ряда исследований известно, что с началом ВАБК в послеоперационном периоде, также как и при предоперационной ВАБК, сразу же выявлялся ее выраженный гемодинамический эффект. Одновременно наблюдается увеличение кровотока по коронарным шунтам [130; 140; 163].
Принципы работы установки для УНКП и МКП. Методические подходы
В настоящее время процедуры УНКП выполняются на модели TS3 г Кардиотерапевтического комплекса ЕЕСР Therapy System (Vasomedical Inc. , США).
Метод основан на кардиосинхронизированном импульсном изменении внешнего давления на поверхность нижних конечностей [53]. Известно, что мышечные массивы нижних конечностей, брюшной стенки и спины содержат большое количество крови, активное перемещение которой может оказывать влияние на гемодинамику организма. Кроме того, они играют большую роль в формировании общего периферического сопротивления сосудов, пред- и постнагрузки сердца. Объем сосудистой системы зависит от внешнего давления. Если создать отрицательное, давление, емкость, сосудистого русла увеличивается, и приток к сердцу уменьшается. Положительное давление оказывает обратное воздействие [39] І
В современных системах каждая манжета разделена на три части, обхватывающие, соответственно, группу икроножных мышц, нижнюю треть бедра и верхнюю треть бедра с захватом ягодиц. Во время диастолы манжеты быстро надуваются последовательно от голеней вверх.
По шагам тот принцип можно представить так: первый шаг -происходит сжатие икроножных мышц, второй шаг начинается через 50 мс после первого - сжатие бедер, третий шаг - через 50, мс после второго г сжатие ягодиц. Сдувание манжет происходит одновременно непосредственно перед систолой (Рис. I).1
Курс лечения рассчитан на 35 часов в режиме 1-2 часа ежедневно [58; 153; 175]. Продолжительность лечения (35 часов), пришла к нам из Китайского опыта. К 36 часам эффективность УНКП достигала плато. Дальнейшие наблюдения выявили, что эффект сохранился, даже отчасти стал лучше через 6 месяцев [183].
Действие УНКП приводит к ретроградному артериальному кровотоку и увеличению диастолического давления в аорте. Мгновенное выкачивание воздуха из манжет в начале сокращения желудочков снижает сосудистое сопротивление: В то же время повышается венозный возврат, что теоретически может увеличить сердечный выброс по механизму Франка Старлинга. Быстрый спад диастолического давления существенно разгружает левый желудочек, что позволяет снизить нагрузку на него щ таким образом, увеличить сердечный выброс [148]; Всем известно, что патогенез; ишемии миокарда заключается в нарушении равновесия между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Для того, чтобы действовать на причины, приводящие к нарушению этого баланса, нужно выделить факторы, определяющие доставку кислорода миокарду и факторы, определяющие потребность миокарда в кислороде.
Непосредственные гемодинамические эффекты УНКП аналогичны таковым при внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБП) [164]: Быстрая компрессия нижних конечностей приводит к увеличению: диастолического давления, а быстрая декомпрессия манжет способствует оттоку крови в нижние конечности и приводит к уменьшению систолического давления.
Итак, снижение систолического АД уменьшает: - сопротивление выброса крови в аорту; - работу левого желудочка; - напряжение стенки левого желудочка; - потребность миокарда в кислороде А повышение диастолического АД в аорте увеличивает: - коронарное перфузионное давление; - коронарный кровоток; - доставку кислорода миокарду; - коллатеральное кровообращение в миокарде.
В отличие от внутриаортальной баллонной контрпульсации УНКП усиливает венозный возврат крови, в дальнейшем способствуя увеличению сердечного выброса [49]. Эти факторы направлены на восстановление аэробного метаболизма и в итоге улучшают сократительную способность миокарда.
Выбор режима контр-(противо-)пульсации, т.е. принципа «систола в диастолу», обусловлен особенностью коронарного кровотока [38; 39; 149]. Именно контрпульсация является методом выбора, который способствует улучшению диастолического кровоснабжения миокарда [100; 159].
Еще одно важное свойство контрпульсации основано на концепции уменьшения постнагрузки. Постнагрузку можно рассматривать как силы сопротивления сосудистой системы, которые приходится преодолевать сердечному насосу во время каждой систолы, чтобы выбросить порцию крови (ударный объем - УО или ударный выброс - УВ) в аорту. Главным компонентом постнагрузки является сосудистый тонус.
Показания ипротивопоказания к применению УНКП
Как и для других методов лечения, в отношении УНКП существуют показания и противопоказания к применению. Исследование MUST- ЕЕСР в 1999 году дало возможность сформулировать показания и противопоказания к применению УНКП. В таблице 2 приведены соответствующие сведения. Таблица 2. Показания и противопоказания для применения УНКП Показания Относительные противопоказания -Симптомы ишемии миокарда (соответствующие 3-4 ФК стенокардии, резистентной к медикаментозной терапии) -Невозможность - Сохраняющаясяустойчивая ишемия- Декомпенсированная застойная сердечнаянедостаточность- Тяжелая патология клапанного аппарата- Тяжелая неконтролируемая артериальнаягипертония ( 180/110 мм.рт.ст)
Различная сопутствующая патология, как, например, сахарный диабет, предшествующее аортокоронарное шунтирование, сердечная недостаточность также могут отрицательно сказываться на желаемом-результате [116; 125]. Одним из спорных вопросов в этом случае связан с ролью режима проведения процедуры.
Указания на сердечную недостаточность в анамнезе или на ФВ менее 35% являлись исключающими критериями для первых клинических исследований. Это, видимо, связано с тем, что УНКП повышает преднагрузку, увеличивая венозный возврат. Совершенно ясно, что если преднатрузка увеличится чрезмерно, а функциональные возможности сердца ограничены, то у пациентов с дисфункцией левого желудочка могут ощутимо усугубиться проявления сердечной недостаточности.
Но со времени принятых относительных противопоказаний лечение было принято большим количеством пациентов со сниженной выполнения. прямой реваскуляризации миокарда (эндоваскулярной или хирургической) - Сердечная недостаточность 2-3 ФК -Комплексное лечение застойной5 сердечной недостаточности - Сахарный диабет 2 типа -Заболевания периферических артерий - Сексуальная дисфункция у мужчин - Злокачественные аритмии. Наличие ЭКС, ИКД - Тяжелая патология периферических сосудов - Тромбофлебит, тяжелая» варикозная болезнь, трофические язвы - Геморрагический диатез, терапия непрямыми" антикоагулянтами с протромбиновым временем 15 секунд, МНО 2.0
- Повышенный риск кровотечений (в пределах 7 дней после ангиографии v или - другой инвазивной процедуры) - Высокая легочная гипертензия - Аневризма грудного или брюшного отдела аорты - Беременность. сократительной способностью-миокарда левого желудочка. Но обязательно надо помнить,, что за больными с любыми признаками декомпенсации» требуется более тщательное наблюдение.
Аортальная!недостаточность—еще одно противопоказание для УНКПі Однако пациенты с незначительной-и среднеш степенью;тяжести аортальной недостаточности успешно проходили лечение.
Пациенты с аортальным или митральным стенозом также- хорошої переносили терапию УНКЩ несмотря на?, обоснованное: предположение, что повышенная преднагрузка может вызывать застой в легких.или сердечную1 недостаточность.
Из; первых клинических исследований исключались пациенты, с кардиостимуляторами \ или- кардиовертер-дефибрилляторамщ с фибрилляцией предсердий шчастой эктопией; Оценка; воздействия; УНКТІІ на эктопию все еще достаточно противоречива.- Согласно разрабатывающимся протоколам по анализу воздействия УНКИ- пациенты, с фибрилляцией или? мерцанием предсердий? с контролируемой частотой желудочковых сокращений могут проходить лечение. Если только у них не наблюдается- выраженных жизнеугрожающих сбоев в ритмесердцаг
Данный терапевтический подход успешно апробирован у пациентов с кардиостимуляторами и кардиовертер-дефибрилляторамиі В некоторых;, работах имеются указания об отсутствии влияния УНКГТ на электрофизиологическое ремоделирование [91];
Еще; в, качестве противопоказания; рассматривается и; тяжелая неконтролируемая: артериальная; гипертония ( 180/110ммрТ;Ст.);- Теоретически, увеличение диастолического давления; во время; процедуры, может привести к достаточно тяжелым» последствиям. Но имеющиеся? наблюдения показывают, что за время курса УНКГТ - терапии обычно наблюдается снижение АДІ у 10% пациентов; Скорее всего, это можно 35 объяснить периферическим вазомоторным эффектом, связанным с изменением баланса окиси азота и эндотелина.
Клиническая эффективность УНКП и МКП
Уже проведено более 15 исследований, по данным- которых можно оценить клиническую эффективность неинвазивных методов вспомогательного кровообращения.
В 1973 году Banas J. с соавт. опубликовали одну из первых статей на тему использования внешней контрпульсации [48]. Большинство пациентов, принявших участие в исследовании, относились к III- IV функциональному классу по стенокардии. Усиленная наружная контрпульсация проводилась в течение одного часа каждый день в течение пяти дней. В 85.7% случаев выявлен значительный диастолический прирост (с 75.3 ± 1.8 до 123.3 ± 2.7 мм рт.ст.). Спустя 1 месяц 55.6% больных перешли в I функциональный класс стенокардии, остальные 44.4% - во П ФК стенокардии. Выполнение контрольной ангиографии выявило увеличение васкуляризации в 45.5% случаев.
Lawson W. с соавт. продемонстрировали улучшение у 78% больных с хронической рефрактерной стенокардией, используя в своем исследовании данные перфузии миокарда при нагрузочных стресс - тестах с таллием [116]. Уменьшение симптоматики стенокардии в конце этого исследования отмечено у всех пациентов. У 89% пациентов не зафиксировано ни одного случая стенокардии при выполнении обычных физических нагрузок.
Клиническая эффективность УНКП и МКП
И, тем не менее, кратковременное повторяющееся воздействие МКП оказывает существенное влияние на гемодинамику и вегетативный статус даже здоровых молодых людей, способствуя децентрализации управления и смещению показателей испытуемых в зону «вегетативного комфорта» и «экономизации» деятельности сердца с высокодостоверным повышением КПД левого желудочка вместе со снижением потребности, периферии: в кислороде [Л.В.Лапанашвили]. Такая «экономизация» может рассматриваться и как усиление трофических влияний симпатической нервной системы, происходящих по типу феномена Орбели — Гинецинского [14; 22]. Кроме того, умеренное снижение систолической функции левого желудочка может свидетельствовать о снижении тонуса усиливающего нерва сердца [33].
Следовательно, можно утверждать, что электромиостимуляция; синхронная с сердечным циклом и кардиозависимыми разрядами в вегетативных нервах вызывает существенное воздействие на вегетативную и сердечно- сосудистую системы, что по-видимому связано со своеобразным тренинг - эффектом и перенастройки нервно-гуморальной регуляции деятельности сердечно-сосудистой системой здоровых людей [Лапанашвили Л.В.].
Эффект усреднения нормальных гемодинамических показателей и оптимизации вегетативных реакций после длительных систематических дозированных физических упражнений хорошо известен в медицине как оздоровительно-профилактический эффект [63; 90].
По сути МКП дает тот же эффект, но в сжатые сроки, без малейшей нагрузки сердца и опорно-двигательного аппарата при минимальном усилии воли. Метод МКП может пополнить арсенал средств реабилитации и -профилактики больных и здоровых людей.
Еще одно показательное исследование в пользу МКП проводилось в НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева. Интерес в этой работе был направлен на выявления влияния нового метода кардиосинхронизированной электромиостимуляции при комплексной терапии больных ИБС в раннем, периоде после аортокоронарного шунтирования (автор Т.Г.Лобжанидзе).
В работах, ранее выполненных в нашем Центре, было показано, что универсальным фактором, играющим существенную роль в развитии послеоперационных расстройств системы кровообращения, является высокое ОПС - этот параметр, как известно, определяет величину постнагрузки. Таким образом, способность миокарда ЛЖ преодолевать повышенное сопротивление (постнагрузку), также может служить критерием оценки его резервных возможностей, как и способность увеличивать сердечный выброс в ответ на увеличение преднагрузки (давление наполнения левого желудочка). Методы, направленные на снижение постнагрузки, способствуют более полному и быстрому восстановлению в реперфузионном периоде поврежденных во время ишемии внутриклеточных структур [10; 24; 32].
МКП является эффективным методом в комплексном лечении больных ИБС в раннем периоде после операции АКШ.
Проведение курса МКП (7-8 процедур) приводит к более быстрому восстановлению параметров центральной гемодинамики, нарушенных в связи с применением искусственного кровообращения. По данным ЭхоКГ отмечается увеличение ударного объема, ударного индекса (УИ), минутного объема (МО) и сердечного индекса (на 14%, 21%, 28%, 37%, соответственно, во всех случаях) [Т.Г. Лобжанидзе].
Наряду с улучшением показателей центральной гемодинамики при проведении курса МКП у всех наблюдаемых больных отмечалось увеличение сократительной способности ЛЖ в раннем послеоперационном периоде (в среднем на 9%) по сравнению с контрольной группой [Т.Г.Лобжанидзе].
Вместе с улучшением показателей сердечной гемодинамики и состояния миокарда левого желудочка у всех больных отмечено улучшение периферического кровообращения по сравнению с группой с традиционным лечебным подходом. Достоверно снизились ОПС и базовый импеданс.
У всех больных на фоне МКП улучшились показатели газового состава крови на 10% по сравнению с исходным [Т.Г.Лобжанидзе].
Научные разработки при МКП - терапии будут проводиться в дальнейшем.
Несмотря на растущее число доказательств клинической эффективности неинвазивных методов вспомогательного кровообращения у пациентов с ИБС, механизмы положительного действия не до конца ясны в настоящее время.
Разнообразие клинических вопросов и предлагаемые пути решения имеющихся проблем вызывают широкие дискуссии. Как будет развиваться терапия УНКП? Каковы механизмы положительного действия УНКП? Каково ее место по отношению к другим методам лечения сердечнососудистых заболеваний? Каковы результаты последних клинических испытаний? Ответы на многие такие вопросы будут получены в результате настоящих и будущих исследований, так как наружная контрпульсация — это метод с широкой сферой применения, что становится совершенно очевидным на основании успешных результатов лечения пациентов, внесенных в Международный Регистр.
Bonetti Р. и соавторы [58] предложили схему положительного воздействия УНКП.
Имеющиеся данные дают возможность рассматривать некоторые наиболее вероятные гипотезы для объяснения феномена УНКП. Все гипотезы базируются на теоретических результатах, либо результатах клинических исследований. Суть этих гипотез заключается в утверждениях, что эффект связан с: усилением диастолического тока; . динамикой факторов нейрогуморальной среды; воздействием на функцию желудочков, осуществляющемся независимо от изменений в нагрузке сердца; неспецифическими эффектами плацебо [58; 80]i На рисунке 3 показана; соответствующая схема; связанная с этими гипотезами. Комментарии к показанным в таблице влияниям и эффектам сводятся к следующему:
Увеличение диастолического давления (диастолическое усиление) за счет быстрою компрессии нижних конечностей приводит к усиленному диастолическому току..
Уменьшение систолического давления (систолическая разгрузка) как в аорте,! так и В; коронарных артериях, связано с быстрой декомпрессией манжет, которые провоцируют «отток» в нижние конечности [119; 134].
В отличие от внутриаортальной баллонной контрпульсации, УНКП усиливает венозный»возврат крови, в дальнейшем способствуя увеличению сердечного выброса [49]. Эти гемодинамические эффекты приводят к усилению кровотока в многочисленных сосудистых ложах; включая коллатеральное кровообращение [134]
