Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Распространенность ХСН в Европейской части России по данным исследования ЭПОХА-ХСН (Фомин И.В. с соавт., 2006) составляет 12,3%. При этом на долю больных ХСН с фракцией выброса свыше 45% (ХСН с СФВ) приходится 85% (ЭПОХА-О-ХСН, Мареев В.Ю. с соавт., 2006). За последние десятилетия отмечена тенденция к увеличению количества больных ХСН с СФВ, поскольку в более ранних исследованиях выявлялась меньшая частота этой патологии: 43% в Рочестерском эпидемиологическом исследовании (Rodeheffer R.J., Jacobsen S.J., 1993) и 51% во Фрамингемском (Но К.К., PinskyJ.L.,1993). По данным Европейской эхокардиографической ассоциации сохранная систолическая функция определяется более чем у 50% пациентов с ХСН (Paulus W.J. et al., 2007). Одновременно увеличивается количество больных с диастолической дисфункцией левого желудочка (ДДЛЖ). В статистическом отчете Американской кардиологической ассоциации (AHA, 2006) по сердечно-сосудистой заболеваемости в США за 2006 год приведены следующие данные: 20,8% популяции имеют лёгкую ДДЛЖ, 6,6% - умеренную, 0,7% - тяжелую. В среднем, умеренная и тяжелая форма диастолической дисфункции при сохраненной фракции выброса диагностируется у 5,6% населения. В 75% случаев причиной ДДЛЖ является АГ, а у 22% мужчин и 46% женщин развивается как осложнение инфаркта миокарда. При этом особо отмечается, что в период с 1993 по 2003 годы смертность от ХСН возросла на 20,5%, при общем снижении смертности на 2,0%. Эффективность и безопасность различных методов лечения ХСН активно изучается. Наиболее проработанным направлением является изучение влияния различных лекарственных групп на клиническое состояние, ТФН и ДФЛЖ при ХСН (Скибицкий В.В., 1996; Полок М.Л., 2000; Терентьев В.П., 2002; Сыр-кин А.Л., 2005, Беленков Ю.Н., 2006, Гиляревский СР., 2006; Zusman R.M., 1993; Giannattasio С, 2001). Использование методов физической реабилитации является важным и перспективным, но в наименьшей степени изученным направлением. Российские Национальные рекомендации по проведению физических тренировок у больных ХСН (Аронов Д.М. с соавт., 2004) определили общие положения, указав на необходимость изучения влияния дозированных физических нагрузок (ФН) в долгосрочной перспективе.
Использование динамических физических нагрузок (ДН), по данным АНА/АСС (Thompson P.D. et al., 2006), относится к 1(B) уровню обоснованности вмешательства, в то время как статико-динамические физические нагрузки (СДН) соответствуют ПЬ(С). Указывается, что контролируемые физические тренировки у больных ХСН сроком более 3 месяцев увеличивают толерантность к ФН на 12-31% (Mancini D.M., Henson D. с соавт., 1995; GibbonsR.J., Ва-lady G.J., 1997). Исследования влияния ФН на течение ХСН с СФВ крайне немногочисленны. Подавляющее большинство проведено у больных ХСН со сниженной систолической функцией, при этом, как правило, они были непродолжительными, включали разнородные группы пациентов, не учитывали базовую фармакотерапию, не оценивали влияние ФН на ремоделирование миокарда (Рылова А.К., 2005; Fagard R., 1997; Lloyd-Williams F., MairF.S. et al., 2002; Jo-
liffe J.A., Rees К. et al., 2004; Piepoli M.F., Davos С et al., 2004; Rubin S.A., 2007). Ряд исследователей выявили неблагоприятные эффекты лечебных тренирующих режимов (Jugudutt B.I., Michorowski B.L. et al, 1988; Oh B.H. et al., 1993; Gentilucci M. et al., 1997) на объемные показатели ЛЖ и постинфарктное ремоделирование, в то время как P. Giannuzzi, L. Tavazzi в результатах исследования EAMI (1993) и ELVD (1997), R. Belardinelli, D.Georgiou et al. (1995,1999), Dubach P., Myers J. et al. (1997), WisloffU., Stoylen A. et al.(2007) и Haykows-ky M.J., Liang Y.et al. (2007) в мета-анализе 14 рандомизированных исследований, отмечают улучшение диастолической функции. В настоящее время опубликовано только одно исследование, сопоставившее динамические и статико-динамические двигательные режимы (Beckers P.J., Denollet J. et al., 2008), однако выполненное у больных ХСН со сниженной ФВ. Оно выявило преимущества статико-динамического двигательного режима по влиянию на аэробную производительность, мышечную силу и качество жизни, но не оценило эффект данного режима ФН на систолическую и диастолическую функцию. Более того, Европейская эхокардиографическая ассоциация и Общество кардиологов (2007) называют регулярные аэробные физические нагрузки предиктором перехода к ХСН со сниженной фракцией выброса.
Таким образом, влияние двух вариантов программ физической реабилитации больных с ХСН и СФВ на ремоделирование миокарда является неизученной темой. Появление в арсенале диагностических методик определения плазменного уровня N-терминального предшественника мозгового натрийуре-тического пептида, тесно коррелирующего с диастолической дисфункцией (Ва-сюк Ю.А., Хадзегова А.Б. с соавт., 2007; Giallauria F., De Lorenzo A. et. al., 2006; Swiatkiewicz I., Grubecki A., et al., 2006; Persson H. et. al., 2007), создает дополнительные преимущества для объективной оценки этого влияния.
Цель исследования.
Целью настоящей работы является сравнительная оценка эффективности динамических и статико-динамических физических нагрузок в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и сохранной фракцией выброса.
Задачи исследования:
Оценить влияние курса динамических физических тренировок на клиническое состояние, качество жизни, толерантность к субмаксимальной динамической и изометрической нагрузке, морфофункциональное состояние и ДФЛЖ, уровень NT-proBNP у больных ХСН и СФВ.
Оценить влияние курса статико-динамических физических тренировок на клиническое состояние, качество жизни, толерантность к субмаксимальной динамической и изометрической нагрузке, морфофункциональное состояние и ДФЛЖ, уровень NT-proBNP у больных ХСН и СФВ.
Провести сравнительную оценку влияния динамических и статико-динамических тренировок на клиническое состояние, качество жизни, физическую работоспособность, ДФЛЖ и уровень NT-proBNP у больных ХСН и СФВ.
Доказать, что определение в динамике плазменной концентрации NT-proBNP может служить способом объективной оценки эффективности курса
физической реабилитации у больных ХСН с СФВ.
5. Разработать эффективный и безопасный метод физических тренировок для больных с ХСН и СФВ в зависимости от ФК.
Научная новизна исследования.
Впервые в комплексном лечении больных ХСН и СФВ использованы ста-тико-динамические физические тренировки и проведена сравнительная оценка их эффективности с динамическими физическими тренировками. Выявлено, что длительные курсы статико-динамических физических тренировок безопасны и более эффективны по сравнению с классическими динамическими физическими тренировками, так как в большей степени улучшают клиническое состояние и качество жизни пациентов, повышают как аэробную производительность, так и силовую выносливость при перестройке гемодинамического ответа в пользу меньших затрат на единицу времени и производимого усилия.
Впервые выявлено, что для рационального выбора вида физических тренировок необходимо учитывать ФК ХСН с СФВ. Статико-динамические физические тренировки предпочтительны при включении в комплексную терапию больных ХСН III ФК, т.к. вследствие более эффективной перестройки центральной гемодинамики и воздействия на скелетную мускулатуру в ответ на изометрическое усилие в большей степени, чем динамические тренировки, способствуют росту аэробной производительности, силовой выносливости, нормализации ДФЛЖ и снижению уровня NT-proBNP на фоне улучшения клинического состояния и качества жизни.
При ХСН II ФК оба режима физических тренировок одинаково безопасны и эффективны.
Практическая значимость.
Исследование доказало эффективность и безопасность длительных курсов дозированных физических тренировок, как в традиционно используемом -динамическом, так и в альтернативном статико-динамическом режимах у больных ХСН с СФВ, а также необходимость их активного применения как средства немедикаментозной терапии у данной категории пациентов.
Впервые предложен метод физической тренировки в статико-динамическом режиме для больных ХСН и СФВ.
Для подбора варианта лечебно-тренирующей программы у больных ХСН с СФВ предложено учитывать ФК тяжести ХСН. При II ФК - ДН и СДН оказывают сопоставимое по выраженности влияние на клиническую симптоматику, качество жизни, ТФН и ДФЛЖ, а при III ФК - большая эффективность достигается при использовании статико-динамического режима ФН. Для объективной оценки эффективности курса физической реабилитации может быть использовано определение в динамике плазменной концентрации NT-proBNP.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Длительные курсы дозированных физических тренировок, как в традиционно используемом - динамическом, так и в альтернативном статико-динамическом режимах эффективны и безопасны у больных ХСН с СФВ и должны активно применяться как методы немедикаментозной терапии у данной
категории пациентов.
В комплексной терапии больных ХСН с СФВ длительные курсы статико-динамических физических тренировок безопасны и более эффективны по сравнению с классическими динамическими физическими тренировками, так как в большей степени улучшают клиническое состояние и качество жизни пациентов, повышают как аэробную производительность, так и силовую выносливость при одновременной перестройке гемодинамического ответа в пользу меньших затрат на единицу времени и производимого усилия.
Для рационального выбора вида физических тренировок необходимо учитывать ФК ХСН с СФВ. Статико-динамические физические тренировки вследствие более эффективной перестройки центральной и периферической гемодинамики и воздействия на скелетную мускулатуру в ответ на изометрическое усилие предпочтительны при включении в комплексную терапию больных ХСН III ФК, т.к. в большей степени чем динамические тренировки способствуют росту аэробной производительности и силовой выносливости, улучшают ДФЛЖ и снижают уровень NT-proBNP на фоне улучшения клинического состояния и качества жизни. При ХСН II ФК оба режима физических тренировок одинаково безопасны и эффективны.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты работы включены в материалы лекций и семинаров для студентов, интернов и ординаторов на кафедре внутренних болезней № 2 РостГМУ. Методы оценки эффективности и безопасности применения дозированных физических тренировок у больных с ХСН внедрены в практику работы врачей отделения лечебной физкультуры и водолечения ГУЗ «Центр восстановительной медицины и реабилитации №1» Ростовской области. Апробация результатов исследования.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры внутренних болезней №2 РостГМУ, представлены на IV Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Ростов-на-Дону, 2002); 3-м Российском научном форуме РеаСпоМед (Москва, 2003), V Всероссийском съезде специалистов лечебной физкультуры и спортивной медицины (Москва, 2007); II конгрессе Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2007); III конгрессе (IX конференции) Общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2008); совместной расширенной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней №2 и кафедр кардиологии и функциональной диагностики ФПК РостГМУ.
Структура работы
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, и списка литературы, включающего 207 источников (из них отечественных - 92 источника, иностранных - 120 источников), дополнена 3 приложениями. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 24 рисунками.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
