Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Инфаркт миокарда как ведущая причина развития хронической сердечной недостаточности (обзор литературы)
1.1. Инфаркт миокарда и хроническая сердечная недостаточность (современное состояние вопроса) 16
1.2. Реперфузионная терапия инфаркта миокарда как основа профилактики развития хронической сердечной недостаточности 20
1.3 Систолическая хроническая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда (патофизиологические особенности) 26
1.4 Хроническая сердечная недостаточность при сохраненной фракции выброса левого желудочка после инфаркта миокарда (патофизиологические особенности) 32
1.4.1. Некоторые особенности регенерации миокарда как причины развития хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда 35
1.4.2. Значение нарушений диастолической функции левого желудочка в развитии синдрома хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда у больных с сохраненной сократимостью левого желудочка 40
1.4.3. Сердечнососудистое взаимодействие и синдром хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда у больных с сохраненной сократимостью левого желудочка 48
1.4.4. Клинико-патофизиологические особенности синдрома хронической сердечной недостаточности у больных после инфаркта миокарда 51
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования
2.1. Объект и схема исследования
2.2. Методы исследования 64
2.2.1. Клинические параметры и критерии их оценки 64
2.2.2. Стратификация риска смерти от инфаркта миокарда 66
2.2.3. Определение размера инфаркта миокарда 68
2.2.4. Определение содержания натрийуретического пептида и его предшественника NT-pro BNP 68
2.2.5. Аппланационная тонометрия для определения оценки параметров центральной гемодинамики и скорости каротидно-феморальной пульсовой волны 69
2.2.6. Ультразвуковое исследование сердца 73
2.2.7. Статистическая обработка 78
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований
3.1. Клиническая и эхокардиографическая характеристика больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка... 80
3.1.1. Клинико-анамнестическая характеристика больных в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка 81
3.1.2. Некоторые аспекты реперфузионной терапии острого инфаркта миокарда в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка 88
3.1.3. Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка 92
3.1.4. Частота развития синдрома хронической сердечной недостаточности на момент выписки больных в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка 94
3.1.5. Характеристика клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от наличия синдрома
хронической сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса левого желудочк 95
3.2. Значение нарушенного сердечнососудистого взаимодействия в патогенезе хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда при сохраненной сократительной функции левого желудочка 96
3.2.1. Некоторые особенности симптоматологии хронической сердечной недостаточности после инфаркта миокарда 97
3.2.2. Характеристика систолической и диастолической функции левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда с симптомами и признаками сердечной недостаточности и с сохраненной фракцией выброса ЛЖ 99
3.2.3. Содержание в периферической крови мозгового натрийуретического пептида и его предшественника NT-pro BNP у больных после инфаркта миокарда с сохраненной фракцией выброса ЛЖ 103
3.2.4. Параметры центральной гемодинамики и скорости каротидно-феморальной пульсовой волны у больных, перенесших инфаркт миокарда с симптомами и признаками сердечной недостаточности и с сохраненной фракцией выброса ЛЖ 104
3.2.5. Взаимоотношение изменения ригидности магистральных артерий, повышения мозгового натрийуретического пептида и его предшественника NT-pro BNP с клиническими и эхокардиографическими показателями, характеризующими синдром и тяжесть хронической сердечной недостаточности у больных с сохраненной фракцией выброса ЛЖ после инфаркта миокарда 106
ГЛАВА 4. Обсуждение результатов собственных исследований 111
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературыq
- Систолическая хроническая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда (патофизиологические особенности)
- Определение содержания натрийуретического пептида и его предшественника NT-pro BNP
- Клинико-анамнестическая характеристика больных в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка
- Содержание в периферической крови мозгового натрийуретического пептида и его предшественника NT-pro BNP у больных после инфаркта миокарда с сохраненной фракцией выброса ЛЖ
Введение к работе
Актуальность проблемы. Известно, что ближайший и отдаленный прогноз болезни у больных выживших после острого инфаркта миокарда (ИМ) определяет синдром хронической сердечной недостаточности (ХСН). Длительное время считалось, что развитие ХСН после ИМ напрямую связано с невосполнимой потерей инфарцированного миокарда и постинфарктным ремоделиро-ванием сердца. Понимание этого факта привело к тому, что разработаны современные способы реперфузионной и разгрузочной нейрогормональной терапии, которые значимо ограничивают как постинфарктное ремоделирование сердца, так снижение его систолической и насосной функции. Это позволило существенно изменить клиническое течение ИМ, снизить госпитальную летальность от ИМ до 3-6%.
Вместе с тем, проблема развития ХСН после ИМ не является закрытой. Количество госпитализаций, обусловленных ХСН превышает число госпитализаций, связанных с ИМ и стенокардией вместе взятых (Hunt S.A. et al., 2005; Mosterd A. et al, 2007; Swedberg K. et al., 2005). Выявлено, что среди пациентов с вновь диагностированной ХСН в 43% - 54% случаев имеется сохранная систолическая функция левого желудочка (Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2008; Преображенский Д.В., 2001; Рябов В.В., 2010).
Ранее, пациенты, страдающие ХСН при нормальной ФВ левого желудочка, описывались как пациенты с диастолической сердечной недостаточностью. Согласно современному соглашению экспертов этот синдром определяется как ХСН с сохраненной систолической функцией (Jacob Е. Moller et al. 2006; Cohn Ж et al. 2009). Несмотря на относительные достоинства каждого термина, ни один из них в полной мере не характеризует сложные взаимодействия между систолой и диастолой, сосудисто-желудочковым отношением, нейроэндокринной активацией и кардиоренальными адаптативными реакциями, которые вызывают синдром ХСН. Кроме патофизиологических особенностей формирования, существуют значимые различия в доказательной научно-исследовательской базе и терапевтических подходах двух фенотипов синдрома ХСН после ИМ. В настоящее время терапия пациентов с ХСН при сохранной фракцией выброса носит эмпирический характер, основываясь в основном на облегчении симптомов застоя и агрессивном лечении сопутствующих заболеваний. Нет специфической терапии, достоверно улучшающей диастолическую функцию и прогноз болезни. Таким образом, определение характера патофизиологических нарушений, присутствующих у пациентов с ХСН при сохранной фракцией выброса после ИМ, это первый важный шаг к пониманию механизмов патогенеза и поиску эффективной терапии.
Цель исследования. Изучить клинико-эхокардиографические особенности ХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка после инфаркта миокарда, оценить вклад в механизм ее развития диастолической дисфункции и повышенной ригидности магистральных сосудов.
Задачи исследования
Изучить частоту сохранения систолической функции сердца и особенности больных инфарктом миокарда с ITCST диагностированным согласно его новому универсальному определению и в условиях современной репер-фузионной и разгрузочной нейрогормональной терапии.
Определить клинические особенности ХСН при сохраненной сократимости левого желудочка после инфаркта миокарда с ITCST в рамках 1-годового наблюдения.
Исследовать параметры систолической и диастолической функции левого желудочка у больных после инфаркта миокарда с nCST с симптомами и признаками ХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка.
Определить содержание в периферической крови мозгового натрийуре-тического пептида и его предшественника NT-pro BNP у больных ХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка после инфаркта миокарда с nCST.
Выполнить анализ состояния ригидности магистральных артерий у больных ХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка после инфаркта миокарда с ПС ST.
Определить особенности патогенетических механизмов формирования синдрома и тяжести ХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка после инфаркта миокарда.
Научная новизна работы. Изучены особенности клинического течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в зависимости от состояния систолической функции левого желудочка. Определены частота встречаемости систолической дисфункции левого желудочка, факторы риска развития сердечной недостаточности при сохраненной и сниженной фракции выброса левого желудочка в условиях современной реперфузионной терапии.
Установлено, что у больных сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка через 1 год после инфаркта миокарда уровни BNP, NT-pro BNP повышены, при этом увеличение их уровня сопряжено с тяжестью сердечной недостаточности. Определено, что скорость распространения пульсовой волны у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса левого желудочка после инфаркта миокарда повышена, при этом уровень повышения скорости распространения пульсовой волны ассоциируется с тяжестью сердечной недостаточности.
Впервые на клиническом материале изучено взаимоотношение между изменением ригидности магистральных артерий и повышением уровня на-трийуретических пептидов мозгового типа в формировании синдрома сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка после инфаркта миокарда.
Практическая значимость. Определение характера патофизиологических нарушений, присутствующих у пациентов с СН-СФВ ЛЖ, это первый важный шаг к пониманию механизмов патогенеза и назначению эффективной терапии. Результаты исследования показывают, что повышенная ригид-
ность магистральных артерий имеет значимый вклад в патогенез СН-СФВ ЛЖ после ИМ, посредством нарушенного сердечнососудистого взаимодействия. Измерение показателей центрального аортального давления и СРПВ у данной категории больных, с помощью неинвазивного метода, позволяет выявить пациентов с более высоким риском неблагоприятных сердечнососудистых осложнений. Вероятно, повышенная ригидность магистральных артерий является новой мишенью в реабилитации больных СН-СФВ ЛЖ после ИМ.
Положения, выносимые на защиту
Сердечная недостаточность при сохраненной фракции выброса левого желудочка это сложный клинико-патофизиологический синдром, характеризующийся признаками и симптомами сердечной недостаточности, несмотря на практически нормальную систолическую функцию сердца, и включающий почти половину случаев сердечной недостаточности.
После инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST у 70% больных на 10-21 е сутки болезни наблюдается сохраненная контрактильная функция сердца.
Симптомы и признаки ХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка после инфаркта миокарда развиваются у больных с сохраняющейся коронарной недостаточностью и при многососудистом поражении коронарного русла.
Сочетание нарушенной диастолы левого желудочка, умеренного снижения его систолической функции и повышения ригидности магистральных артерий - важные патофизиологические составляющие снижения насосной функции сердца - основы формирования синдрома ХСН при сохраненной фракции выброса левого желудочка после инфаркта миокарда.
Внедрение
Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в отделении неотложной кардиологии Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН. Работа выполнялась при поддержке гранта президента РФ МД-6979.2010.7.
Результаты работы могут быть использованы в кардиологических отделениях, занимающиеся проблемой обследования и лечения пациентов ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью и инфарктом миокарда.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на конкурсе молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск 2010); V конгрессе «Сердечная недостаточность 2010» (Москва 2010); Конкурсе молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск 2011); Конкурсе молодых ученых в рамках XVIII российского национального конгресс «Человек и лекарство» (Москва 2011); Объединенной научно-практической конференция «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва 2011); II международном конгрессе «Кардиология на перекрестке
наук» совместно с V международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XVIII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень 2011); стендовой сессии IV съезда кардиологов Сибирского федерального округа «Сердечнососудистые заболевания: от первичной профилактики до высоких технологий в повседневной практике» (Кемерово 2011). Работа выполнена при поддержке гранта президента РФ МД-6979.2010.7
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, из них 1 статья в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Личный вклад автора
Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован и описан лично автором. Автор самостоятельно проводил исследование ригидности магистральных артерий, а также пост-процессинговую обработку данных ультразвукового исследования сердца. Лично автором проведена статистическая обработка полученного материала с помощью современных статистических методов.
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 150 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 14 рисунками, содержит 20 таблиц. Список литературы включает 223 источника (37 отечественных и 186 иностранных).
Систолическая хроническая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда (патофизиологические особенности)
Острый ИМ характеризуется локальным миокардиальным повреждением, которое может приводить к систолической и диастолической дисфункции ЛЖ с последующим риском его ремоделирования в результате локальной и системной нейрогормональной активации и сосудистой дисфункции. Патофизиология и прогноз систолической дисфункции ЛЖ после ИМ были в центре исследований в течение последних десятилетий. Выводы, полученные от этих исследований, привели к появлению терапевтических вмешательств, которые улучшили прогноз больных [131].
Совсем недавно ИМ еще рассматривался как тяжелое осложнение коронарной болезни сердца, часто фатальное, с большим влиянием на выживаемость. Это представление изменилось благодаря улучшенной лечебной стратегии в отношении больных с коронарной болезнью, также как и в результате лучших методов диагностики и исключения некроза миокарда. Атеросклероз коронарных сосудов - хроническое заболевание со стабильными и нестабильными периодами. Во время нестабильных периодов при воспалительных процессах в сосудистой стенке возможно развитие ИМ, которое может проявиться незначительным ухудшением общего состояния либо не возникнуть вообще, либо тяжелым состоянием с возможной внезапной смертью или выраженными гемодинамическими нарушениями.
В настоящее время клиническая практика, система неотложной медицинской помощи, эпидемиологические и клинические исследования нуждаются в более точном определении ИМ. До настоящего времени ИМ определялся как клинический синдром, также при исследовании заболеваемостью ИМ, ВОЗ определяла его по симптомам, изменениям на ЭКГ и концентрации недостаточно специфичных ферментов в крови. В свою очередь, последние технологические достижения привели к более высокой чувствительности тестов в отношении минимального повреждения миокарда, которое раньше не рассматривался как ИМ. Так современные технологии идентифицируют пациентов с маленьким некрозом миокарда весом менее 1 грамма [218].
Таким образом, если мы принимаем концепцию, что любой объем некроза должен быть назван инфарктом (как предложено объединенной конференцией) [197], то любой обследуемый, который раньше считался пациентом с тяжелой стабильной или нестабильной стенокардией, должны расцениваться сегодня как имеющий маленький ИМ. В результате повышения чувствительности диагностических критериев для определения ИМ, возможно, выявится больше случаев ИМ, и, с другой стороны, повышение специфичности уменьшит количество случаев ошибочных диагнозов ИМ.
В 2007 г. на конференции Европейского общества кардиологов и Американского кардиологического колледжа пересмотрено определение ИМ [197]. Благодаря новому определению ИМ значительно улучшилась его диагностика и лечение. Всемирная комиссия заявила, что определение ИМ и в будущем будет изменяться благодаря научному прогрессу.
Теперь ясно, что любое повреждение миокарда, выявленное с помощью сердечных тропонинов, подразумевает худший прогноз [16]. Это, безусловно, справедливо как в отношении людей со спонтанными осложнениями, так и в отношении пациентов подвергшихся коронарному вмешательству. Совокупность доступных в настоящий момент данных не показывает уровня, ниже которого повышенный тропонин мог бы считаться безопасным. Все повышенные значения связаны с ухудшением прогноза.
Несмотря на все достигнутые успехи в диагностике и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, СН с каждым годом все чаще встречается в практике кардиологов. Это связано как с демографической ситуацией (постарение населения), так и с большим выживанием больных после сердечно-сосудистых катастроф.
Частота смертельных исходов за время госпитализации у больных ИМ с ITCST и ИМ BnCST в регионах Северной Европы составляет 5%, по данным краткосрочного регистра острого коронарного синдрома европейского общества кардиологов «SNAPSHOT 2009» [71, 85, 194]. При этом отмечается сохранение роли СН как причины госпитализаций и смертности пациентов, перенесших ИМ, в отдаленном периоде [180, 181]. Принято считать, что после инфаркта миокарда пациенты, у которых появляется клиника СН, имеют в несколько раз более высокий риск сердечной смерти по сравнению с пациентами, не имеющими таких симптомов [88]. При этом основным фактором, определяющим развитие СН после ИМ, является связанное с ИМ ремоделирование ЛЖ [70].
Давно известно, что быстрое, полное и стойкое восстановление кровотока по коронарной артерии (реперфузионная терапия) - основа лечения больных ИМ с сохраняющейся острой тромботической окклюзией крупного сосуда кровоснабжающего миокард [11, 19, 38, 84, 196]. В свою очередь, восстановление кровотока в ИСКА у пациентов с ИМ ассоциируется с меньшим риском неблагоприятных событий, меньшим размером ИМ и лучшим восстановлением региональной и глобальной функции ЛЖ [137]. Однако гибель части функционирующего миокарда ЛЖ инициирует компенсаторные в своей основе изменения сердца, затрагивающие его размеры, геометрию и функцию. Комплекс этих изменений объединяется понятием постинфарктного ремоделирования [11, 70, 186]. Это подразумевает функциональную и структурную перестройку ЛЖ, возникающую после ИМ. В процессе перестройки формируются структурные изменения, которые способствуют нарушению как систолической, так и диастолической функции с возможным развитием СН [152]. Особенности развития СН у больных после ИМ обусловлены не только желудочковой дисфункцией, но также постоянным участием в этом процессе коронарной недостаточности. При ишемии миокарда возникает нарушение баланса между поступлением кислорода и потребностью в нем миокарда, что приводит к некрозу примерно трети объема кардиомиоцитов. Около 45% кардиомиоцитов сохраняют свою функцию, но находятся в состоянии компенсаторного гиперкинеза, что приводит впоследствии к их локальной компенсаторной гипертрофии. Кроме того, они электрически нестабильны. Четверть кардиомиоцитов представляет наибольший интерес, поскольку они активно не сокращаются, но сохраняют минимальное потребление кислорода и основные компоненты клеточного метаболизма. Подобные участки миокарда принято называть различными терминами в зависимости от степени и длительности ишемии и выраженности структурно-метаболических изменений. Наиболее часто употребляют термин «оглушенный (stunned)» миокард [58, 59]. Поэтому систолическая и диастолическая дисфункции сердца могут быть обусловлены не только необратимыми коронарными окклюзирующими процессами, но и потенциально обратимыми формами дисфункции миокарда.
Определение содержания натрийуретического пептида и его предшественника NT-pro BNP
В исследуемой группе повторный ИМ диагностировали у 49 (21%) пациентов, при этом переднюю локализация ИМ у 125 (53%) пациентов. У 108 (46%) пациентов до поступления стенокардии не отмечалось. Экстренного реперфузионного лечения не проводилось у 101 (43%) больного, и среди них были пациенты с признаками спонтанной реперфузии [197], а также пациенты, которые поступили поздно от начала ИМ, соответственно, показаний для экстренного вмешательства не было. Среди пациентов, поступивших до 24 часов от начала симптомов ИМ, среднее время поступления в стационар составило 2,85±3,19 часа. Из 236 пациентов, 172 (73%) была выполнена диагностическая коронарография, при этом у 41 (17%) верифицировано многососудистое поражение коронарного русла.
Обращает на себя внимание тот факт, что у большего количества пациентов в госпитальный период развились такие осложнения, как нарушение ритма у 74 (31%) больных, острая аневризма ЛЖ у 51 (22%), постинфарктная стенокардия у 66 (28%) и рецидивирующий ИМ 30 (13%).
О восстановлении антеградного кровотока в ИСКА судили по косвенным признакам реперфузии миокарда: снижение элевации сегмента ST в наиболее информативном отведении ЭКГ на 50% и более от исходного в пределах 3 часов от начала ТЛТ; ослабление или прекращение болевого синдрома; наличие реперфузионных аритмий (желудочковые аритмии, синусовая брадикардия менее 50 в минуту, появление или исчезновение атриовентрикулярной блокады, блокады ножек пучка Гиса); достижение пика активности КФК в сыворотки крови в пределах 16 часов от начала заболевания. Реперфузию считали наступившей при наличии не менее 2 признаков, обязательным признаком было снижение сегмента ST [20].
На этапе скорой медицинской помощи всем больным вводили нефракционированный гепарин (НФГ) болюс 5000 ЕД с последующей внутривенной инфузией в стационаре с начальной дозой 800 Ед/час, дозу НФГ подбирали по уровню активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), стремясь удлинить его в 1,5 - 2,5 раза по сравнению с исходным значением [88], либо назначали низкомолекулярные гепарины (НМГ) в терапевтической дозе.
Переход на подкожное введение НФГ осуществляли при отсутствии эпизодов стенокардии в течение не менее 48 часов из расчета 30000 ЕД/сутки с дальнейшим снижением дозы до 10000 ЕД/сутки и последующей отменой.
Все пациенты получали лечение, рекомендованное ВНОК с индивидуально подобранными дозировками: антикоагулянты, дезагреганты, Р - адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты, статины.
Во время госпитального периода всем пациентам проводили общеклиническое обследование, серийную регистрацию ЭКГ, определение размера ИМ, оценивали клиническое состояние больных (наличие стенокардии, сердечной недостаточности, потребность в лекарственной терапии), течение болезни (осложнения, частота коронарных событий), по изложенным ниже критериям, проводили тест 6-минутной ходьбы, проводили эхокардиографию. Критерии включения второго этапа исследования:
Второй этап работы представлял собой одномоментное (поперечное) исследование. С помощью телефонного интервью, через 12 мес. после ИМ, приглашали пациентов на клинический осмотр при условии сохранности ФВ ЛЖ ( или =45%), определенной во время выписки больного из отделения и подозрения наличия симптомов и признаков ХСН. Из исследования исключались пациенты с явлениями ОКС. Включено 55 пациентов, средний возраст больных 66±9 лет.
Больные (п=55) разделены на три группы в зависимости от ФК ХСН: ФКІ - 1-я группа, ФКП - 2-я группа, ФКШ - 3-я группа. Первую группу составили 6 (11%) пациентов (средний возраст 53±4 лет), 2-ю 27 (49%) пациентов (средний возраст 65±8 лет), 3-ю 22 (40%) пациента (средний возраст 70±9 лет).
Клинико-анамнестическая характеристика больных в зависимости от формирования дисфункции левого желудочка
Установлено, что при оценке риска общей госпитальной летальности и летальности от ИМ, по данным шкалы GRACE и TIMI, у пациентов СФВ ЛЖ он был ниже. Так, по данным шкалы TIMI, риск 30-дневной смертности от ИМ в группе СФВ ЛЖ составил 10,97%±8,73%, а в группе НФВ ЛЖ 14,08± 10,71%, р 0,05. В свою очередь, это также характеризует 2-ю группу клинически как более тяжелую. Соответственно, для этих пациентов требовалась инвазивная стратегия по ведению коронарной болезни сердца.
Несомненно, что НФВ ЛЖ на момент выписки пациента из стационара после ИМ отражает наиболее тяжелое течение острого периода в отношении большей части осложнений (табл. 13). Так во 2-й группе чаще встречались такие осложнения острого ИМ как кардиогенный шок, отек легких, ФЖ, острая аневризма ЛЖ с тромбозом его полости. При этом не выявлено различий по частоте постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ.
В группе СФВ ЛЖ были лучшие показатели гемодинамики на момент выписки из стационара, уровень АД соответствовал 120,6±11,4 мм рт.ст., а в группе НФВ ЛЖ АД 115,58±12,37 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений в группе СФВ ЛЖ 67±7 уд. в минуту, а в группе НФВ ЛЖ 70±8.
Внимания заслуживает высокая частота встречаемости СН соответствующая II ФК в группе СФВ ЛЖ. Однако нельзя исключить гипердиагностику данного синдрома из-за существующей сложности его дифференциального диагноза, либо это реальное состояние, которое требует более детального исследования.
Таким образом, с помощью более чувствительных диагностических тестов мы имеем возможность диагностировать минимальное повреждение миокарда, которое ранее, вероятно, расценивалось бы нестабильной стенокардией. Соответственно, это привело к увеличению количества диагностики ИМ среди больных, имеющих СФВ ЛЖ. Однако частота СН остается высокой у данных пациентов.
Характеристика клинического течения инфаркта миокарда в зависимости от наличия синдрома хронической сердечной недостаточности при сохраненной фракции выброса левого желудочка Безусловно, возникает важный вопрос, существуют ли какие-либо клинические особенности течения ИМ, отличающие больных с I ФК, т.е. фактически без СН, от пациентов II и III ФК при СФВ ЛЖ после ИМ. Для ответа на этот вопрос, мы выполнили сравнительный анализ данных больных с СН ФК 1-69 пациентов и более, чем с ФК 1-97 больных (табл. 15). Выявлена сопоставимость групп больных по времени реперфузии ИСКА и локализации ИМ, факторам риска ИБС, различным осложнениям: кровотечениям, пневмониям, психозам, перикардитам.
У больных с СН достоверно чаще наблюдали постинфарктную стенокардию 35% против 17%; различные клинически зарегистрированные нарушения ритма сердца 38%» против 16%. Кроме того, настоящий ИМ был повторным: 23%) против 4%. Это были более пожилые пациенты (доля больных старше 70 лет), т.е. 52% против 30%, с меньшим количеством выполненных 4KB 47% против 68%.
Патофизиологические механизмы, ответственные за развитие СН, у пациентов с сохраненной систолической функцией сердца остаются недостаточно понятными отчасти из-за гетерогенной природы этого заболевания. Однако известно, что в популяции это пациенты, которые чаще страдают гипертонической болезнью, ожирением и сахарным диабетом в старших возрастных группах. При этом данные состояния оказывают влияние на артериальную жесткость. Однако в нашей работе всех пациентов объединяет наличие ИБС и перенесенного ИМ, что может дополнительно влиять на состояние диастолы, систолической функции ЛЖ и обмен коллагена.
Косвенно о жесткости артерий можно судить по уровню ПАД, ПАД рассчитывается как разница САД и ДАД. Уровень ПАД отражает взаимодействие между сократительной функцией ЛЖ (ударным объемом) и растяжимостью аорты в момент систолы (табл. 18). Дополнительный прирост САД в аорте, а, значит, и ПАД, вызывает отраженная волна давления. Она возникает в местах бифуркации аорты и перехода артерий в высокорезистивные артериолы и возвращается в аорту [143]. У лиц с неизмененными сосудами это происходит во время диастолы, что способствует эффективной коронарной перфузии.
Таким образом, у постинфарктных больных наличие повышенной артериальной жесткости может косвенно ухудшать коронарную перфузию и, следовательно, способствовать прогрессированию СН. Поэтому сочетание нарушенного сердечнососудистого взаимодействия с нарушенной диастолической функцией, а также умеренным снижением систолической функции ЛЖ, может лежать в основе клинически явной СН-СФВ ЛЖ после ИМ.
Значимость симптомов и клинических признаков чрезвычайно велика, поскольку именно они заставляют врача подозревать наличие у больного СН. Следует подчеркнуть, что симптомы СН могут присутствовать в покое и / или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое. Особенностью СН после ИМ является сопряженность с необратимыми изменениями в миокарде с часто сохраняющейся коронарной недостаточностью. В свою очередь, это представляет собой постоянный субстрат для развития и прогрессирования СН.
Характеристика симптомов и признаков СН у обследованных больных СН-СФВ ЛЖ через 12 месяцев после ИМ представлена в таблице 16. По нашим данным, основным субъективным симптомом СН была одышка напряжения независимо от ФК СН. На втором месте по частоте встречаемости была быстрая утомляемость. Приступы ночного диспноэ и ортопноэ встречались несколько реже.
Бесспорно, наличие сразу нескольких признаков СН, например, таких как кардиомегалия, отеки, пульсация яремных вен и четко слышимые влажные хрипы, на фоне характерных жалоб делает диагноз СН высоко вероятным. Тем не менее, на основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность того или иного лечения. Помимо этого, всегда следует учитывать элемент субъективизма врачебной оценки, а также нерешительность многих врачей в вопросе выставления окончательного диагноза. Поэтому в каждом случае предварительный диагноз СН должен быть подтвержден объективными методами и, прежде всего, теми, которые позволяют оценить состояние сердца.
Таким образом, признаки объемной перегрузки наблюдаются не так часто, как правило, у больных с III ФК. Тогда как чаще наблюдается одышка напряжения без признаков объемной перегрузки. При оценке же диастолической функции ЛЖ установлено, что часть пациентов не различались по тяжести нарушения диастолы, однако имели отличия по тяжести СН. Соответственно, это еще раз заставляет задуматься о сложности данного клинического синдрома, который требует комплексного подхода как в плане диагностики, так и лечения.
Содержание в периферической крови мозгового натрийуретического пептида и его предшественника NT-pro BNP у больных после инфаркта миокарда с сохраненной фракцией выброса ЛЖ
Известно, что с возрастом жесткость стенки аорты и крупных сосудов увеличивается из-за прогрессирующей дегенерации эластичной базальной мембраны и накопления в ней коллагена и кальция. Это приводит к росту СРПВ по сосудам [49]. При этом отраженная волна быстрее достигает аорты и из диастолы смещается в систолу, где суммируется с пульсовой волной. Систолическое АД в аорте повышается, а ДАД, наоборот, снижается. Эта закономерность хорошо прослеживается в клинической практике: в возрасте 30-50 лет САД и ДАД параллельно увеличиваются, однако после 60 лет ДАД остается на одном уровне или снижается, а САД продолжает повышаться [78]. Подобная динамика САД и ДАД приводит к закономерному подъему ПАД и развитию изолированной систолической артериальной гипертензии.
Таким образом, рост ПАД в пожилом и старческом возрасте отражает увеличение жесткости сосудов эластического типа, тогда как у молодых его подъем связан с повышением ударного объема. Столь тесная взаимосвязь ПАД с сердечно-сосудистой заболеваемостью и смертностью обусловлена тем, что высокое ПАД влияет на характер и интенсивность поражения органов-мишеней. Увеличение давления в аорте ведет к повреждению эндотелия и ремоделированию сосудистой стенки [96]. Снижение растяжимости аорты во время систолы вызывает увеличение постнагрузки и, соответственно, развитие гипертрофии левого желудочка [148]. Наконец, сдвиг отраженной волны в систолу приводит к падению ДАД, что ухудшает коронарную и церебральную перфузию [141]. Пульсовое АД, измеренное непосредственно в восходящем отделе аорте (центральное ПАД), является более точным маркером жесткости аортальной стенки по сравнению с ПАД на периферических артериях. Однако в связи с долгим отсутствием неинвазивных методов определения ранее этот параметр оставался мало изученным. Периферическое ПАД, измеренное на плечевой артерии, значительно выше центрального и поэтому не может адекватно отражать его уровень. Оказалось, что высокое центральное ПАД было ассоциировано с гиперхолестеринемией [217], гипертрофией ЛЖ [176], ремоделированием сонной артерии [56]. При этом степень взаимосвязи во всех случаях была большей по сравнению с периферическим ПАД. Это позволило сделать вывод о том, что центральное ПАД является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений АГ [167].
Ряд исследований последних лет был посвящен оценке СРПВ как маркера сердечно-сосудистого риска у больных АГ. Выявлено, что СРПВ на аорте тесно коррелирует с наличием и выраженностью ИБС, атеросклероза периферических артерий, цереброваскулярной патологии и аневризмы аорты. Риск смерти был максимальным при СРПВ 13 м/с [49].
Проспективные исследования показали, что по мере роста СРПВ учащались первичные нефатальные коронарные события [57], нарастала общая и сердечнососудистая смертность [112], достигая двукратного увеличения при СРПВ 17,7 м/с [127]. При этом каждый 1 м/с прироста СРПВ сопровождался повышением риска смерти на 19% независимо от уровней САД и ПАД. Метод контурного анализа пульсовой волны, помимо определения центрального ПАД и СРПВ, позволяет рассчитать еще один параметр жесткости аорты - индекс аугментации (augmentation index) [101].
Как показали недавние исследования, ИА может служить независимым предиктором коронарных событий [207], т.к. тесно взаимосвязан с основными факторами риска атеросклероза - холестерином крови, уровнем АД, курением и наличием сахарного диабета. Кроме того, у больных гипертонической болезнью ИА прямо коррелировал с выраженностью ГЛЖ, неблагоприятное прогностическое значение которой достоверно установлено [87].
По нашим данным, более тяжелая СН развивалась после ИМ у тех пациентов, у которых повышение BNP и NT-proBNP сопровождалось значимым повышением СРПВ, что согласуется с данными литературы. Так, по данным Ротердамского исследования, у больных с наличием коронарной болезни сердца показатели жесткости артерий независимо связаны с NT-proBNP [87, 164]. Следовательно, нарастание тяжести СН сопровождается повышением СРПВ. Это подтверждается и полученными нами данными о том, что у больных с III ФК СН СРПВ значимо больше, чем у пациентов с I ФКСН.
Жесткость артерий, оцененная по СРПВ, является независимым фактором риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в различных популяциях: у пациентов с гипертонической болезнью, сахарным диабетом, ИБС, у пожилых пациентов и в общей популяции [28]. Вероятно, что большая часть обследованных нами пациентов до развития ИМ могли иметь повышенную ригидность артерий и нарушенную диастолическую функцию, т.е. пациенты имели повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений. Однако ИМ случился, а за счет полученного специализированного лечения, удалось сохранить систолическую функцию сердца. На первый взгляд, это дает повод думать о благоприятном течении заболевания. Однако если не влиять на состояние ригидности артерий и диастолическую функцию ЛЖ, то пациенты продолжают оставаться в группе повышенного риска развития последующего ИМ и прогрессирования СН. Вероятно, что повторное коронарное событие может привести уже к развитию систолической дисфункции ЛЖ.
Также известно, что возраст фигурирует в качестве фактора риска неблагоприятного исхода сердечнососудистых заболеваний. Согласно нашим данным, установлена взаимосвязь повышенной артериальной жесткости с возрастом.
Таким образом, это вероятно объясняет худшие исходы 4KB и коронарного шунтирования в старших возрастных группах, с учетом того, что перфузионное давление в коронарных артериях остается недостаточным для обеспечения адекватного кровотока в коронарных артериях [166], даже когда проходимость сосудов восстановлена.
В итоге можно предположить, что именно сочетание нарушенной диастолы ЛЖ, умеренного снижения его систолической функции и повышения ригидности артерий важные составляющие патогенеза СН-СФВ ЛЖ после ИМ (рис. 14).
