Введение к работе
Актуальность проблемы
Сердечно-сосудистые заболевания являются одной из главных проблем медицины XXI века (Российский статистический ежегодник. 2009, сайт Росстата – , 2010). Это связано с несколькими причинами: высокой распространённостью, неуклонным ростом числа случаев сердечно-сосудистых заболеваний, высокой смертностью (Оганов Р.Г. 2006, Сердечно-сосудистые заболевания Информационный бюллетень №317 ВОЗ 2011, Какорин С.В. и соавт. 2013, Ringleb P.A., et al. 2008).
Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57,1% (в Удмуртской республике – 52,5%) (сайт Росстата – , 2009, Гасников В.К. и соавт. 2011). Ежегодные затраты, связанные с ишемической болезнью сердца (ИБС), занимают первое место среди всех заболеваний, для которых проводился сравнительный анализ (Воробьев П.А. и соавт. 2004, Кэмм А.Д. и соавт. 2011).
В течение последних 10 – 15 лет сахарный диабет (СД) так же стал одной из актуальных проблем здравоохранения в большинстве развитых стран мира. Количество пациентов СД непрерывно растет, по расчётам специалистов к 2025 году будет насчитываться более 438 миллионов больных (около 5% населения земного шара) (Дедов И.И., Шестакова М.В. 2010, Бокарев И.Н. и соавт. 2010, Shaw J.E. et al. 2010, Radermecker R.P. et al. 2008). В Российской Федерации численность больных СД составляет около 9,6 миллионов человек (Информационный бюллетень №317 ВОЗ 2011, Diabetes Atlas. Four edition. International Diabetes Federation, 2009). В Удмуртской Республике за СД так же занимает лидирующее положение в структуре эндокринной патологии – 53,1% от всего количества диспансерных больных на 2010 год (Гасников В.К. и соавт. 2011). Проблема сердечно-сосудистых осложнений при СД является одной из самых актуальных в клинической кардиологии (Дедов И.И., Шестакова М.В. 2010, Александров А.А. и соавт. 2011, Какорин С.В. и соавт. 2013). Сочетание двух грозных заболеваний, СД и острого инфаркта миокарда (ОИМ), создаёт огромные трудности при лечении данной группы пациентов. Пациенты требуют дополнительного контроля и больших экономических затрат на лечение.
Реперфузионная терапия – наиболее важная составляющая стратегии лечения острого коронарного синдрома с подъёмом сегмента ST. Тромболитическая терапия остается наиболее доступным способом лечения, обязательным при отсутствии противопоказаний или недоступности черезкожного коронарного вмешательства (ВНОК 2007, Eagle K.A. et al. 2008, Danchin N. et al. 2008, Van de Werf F. et al. 2008, O'Connor R.E. et al. 2010). У пациентов с СД данные об эффективности проведения тромболитической терапии не многочисленны, исследования носят разрозненный и часто противоречивый характер.
Если учесть недоступность хирургических методик лечения ОИМ для большинства граждан Российской Федерации, то использование и развитие терапевтических методик и в частности тромболитической терапии становится одним из перспективных направлений.
Цель исследования
Изучить клинико-морфологические особенности ИБС, ассоциированной с СД на территории Удмуртской республики по результатам протоколов патологоанатомического исследования и оценить эффективность тромболитической терапии при ОИМ у больных с СД 2 типа.
Задачи исследования
1. Определить частоту встречаемости и структуру сердечно-сосудистой патологии у больных с СД в Удмуртской Республике по результатам протоколов патологоанатомического исследования.
2. Выявить особенности патологии сердца, ассоциированной с СД, в зависимости от пола, возраста пациентов, типа СД.
3. Установить некоторые особенности разрыва сердца у больных с ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа, по результатам протоколов патологоанатомического исследования.
4. Проанализировать влияние тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза» на клиническое течение ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа, показатели маркеров некроза миокарда, изменение системной и внутрисердечной гемодинамики.
5. Изучить показатели электрокардиографии при тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза», встречаемость ранних и поздних осложнений ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа.
Научная новизна
Впервые определены частота встречаемости и структура сердечно-сосудистой патологии, ассоциированной с СД на территории Удмуртской республики по результатам протоколов патологоанатомического исследования; клинико-морфологические особенности ИБС, в частности ОИМ, ХСН, разрыва сердца.
Получены новые данные об особенностях разрыва сердца при ОИМ у больных СД 2 типа; установлена взаимосвязь от времени суток, пола, физической активности пациентов; выявлены различия по глубине поражения миокарда, морфологические особенности некроза сердечной мышцы, площади разрыва и объёму гемоперикарда.
Впервые изучена клиническая эффективность тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза» у больных с ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа.
Впервые определены особенности влияния тромболитической терапии на системную и внутрисердечную гемодинамику, электрокардиографические показатели сердца при ОИМ у больных с СД 2 типа.
Доказана эффективность и безопасность проведения тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза», уменьшение количества ранних осложнений у больных с ОИМ, ассоциированного с СД 2 типа по выбранной схеме.
Практическая значимость работы
Представлены данные о частоте встречаемости, структуре заболеваемости ИБС и в частности ОИМ, ХСН у больных СД, которые позволяют улучшить оказание медицинской помощи и внести коррективы в систему диспансерного наблюдения у лиц с СД. Выявленные особенности разрыва сердца могут быть учтены при лечении пациентов с ОИМ. Совокупность полученных клинических, лабораторных и инструментальных данных позволяет расширить и углубить представления о возможностях тромболитической терапии у пациентов ОИМ и СД 2 типа. Схема проведения тромболитической терапии может быть использована у больных с СД 2 типа в практическом здравоохранении. Выбранная схема позволяет уменьшить количество ранних осложнений ОИМ и сократить время нахождения пациентов в палатах интенсивной терапии и реанимации.
Основные положения, выносимые на защиту
-
В Удмуртской республике заболевания сердечно-сосудистой системы находятся на первом месте в структуре причин смерти больных СД 1 и 2 типа. У больных с СД 1 типа основной причиной смерти являются острые и инфекционные осложнения СД. У больных с СД 2 типа преобладают сердечно-сосудистые заболевания. ОИМ и ХСН чаще встречаются у больных СД 2 типа.
-
Острый инфаркт миокарда у больных СД является причиной смерти у мужчин чаще, чем у женщин. У женщин частота встречаемости ХСН выше. ХСН чаще обусловлена атеросклеротическим кардиосклерозом. При морфологическом изучении сердца, у большинства пациентов с СД, выявляются разнообразные патологические изменения коронарных артерий и стенки левого желудочка. Диабетическая нефропатия 1 – 3 стадии влияет на течение сердечнососудистой патологии у больных СД, что является морфологическим проявлением кардиоренального синдрома.
-
У пациентов с ОИМ, ассоциированным с СД 2 типа разрыв сердца встречается чаще, имеет свои клинико-морфологические особенности, влияет на течение и исход ОИМ.
-
Применение тромболитической терапии препаратом «Алтеплаза» при ОИМ у больных СД 2 типа способствует улучшению клинико-функциональных показателей при ОИМ, положительно влияет на системную и внутрисердечную гемодинамику, позволяет сохранить насосную функцию левого желудочка, уменьшает QTd и QTcd, ограничивает зону и уменьшает массу некроза миокарда.
-
Проведение ТЛТ препаратом «Алтеплаза», по выбранной схеме, у больных СД 2 типа, безопасно и эффективно, позволяет уменьшить количество ранних осложнений ИМ, сократить время нахождения пациентов в палатах реанимации.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику кардиологического отделения для больных с инфарктом миокарда, отделения анестезиологии-реанимации №2 БУЗ ГКБ №6 г.Ижевска, БУЗ УР "Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР" отделения анестезиологии-реанимации №2. Материалы диссертации используются в учебном процессе на терапевтических кафедрах ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межвузовской научной конференции «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2007, 2009 – 2011); III общероссийской научной конференции «Современные проблемы науки и образования» (Москва, 2008); межрегиональной межвузовской научной конференции, посвященная 85-летию со дня рождения профессора Л.А. Лещинского «Опыт учителей в науке для решения проблем здоровья нации» (Ижевск, 2010); VI Международном конгрессе «Здоровье, демография, экология финно-угорских народов» (Ижевск, 2010), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2010), межрегиональной научно-практической конференции «Организационные аспекты модернизации здравоохранения и подготовки медицинских кадров в Российской Федерации» (Ижевск, 2011).
Публикации
По материалам работы опубликовано 18 печатных работ в сборниках и журналах, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикаций основных научных результатов диссертаций по медицине.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 197 источников, из них отечественных – 112 и иностранных – 85. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 24 рисунками и 2 клиническими примерами.
Личный вклад автора выразился в определении цели и задач исследования, выборе методов его выполнения, организации и проведении клинического обследования, анализе данных лабораторного и инструментального исследования, проведения лечения больных по выбранной методике, статистической обработке и оценке полученных материалов, обобщении результатов, подготовке публикаций и оформлении диссертации.
