Введение к работе
з
Актуальность исследования
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти и инвалидизации среди взрослого населения (ВОЗ, 2009), что обусловлено, несмотря на многочисленные исследования, отсутствием однозначного представления о патогенезе ССЗ, а также влиянии различных факторов на ближайший и отдаленный прогноз у этих больных (Оганов Р. Г., 2004; Beckman J., 2002).
В частности, нарушения углеводного обмена оказывают существенное влияние на заболеваемость острым инфарктом миокарда (ОИМ) и на течение раннего и отдаленного постинфарктного периода. Так, сахарный диабет 2 типа (СД) является не только независимым фактором риска развития атеросклероза, но и существенно ухудшает прогноз больных ОИМ (Дедов И. И., 2008; Gurbel Р., 1998). Ряд исследований, проведенных в различных странах, продемонстрировал, что СД является настолько мощным фактором риска развития кардиальной патологии, что его можно приравнять к эквивалентам ИБС (Дедов И. И., 2009). Результаты исследований показали, что риск смерти вследствие любых сердечно-сосудистых причин абсолютно одинаков у больных с СД без предшествующего анамнеза ишемической болезни сердца (ИБС) и у больных без СД, имеющих в анамнезе указания на кардиоваскулярные заболевания (Александров А. А., 2011; Marwick Т., 2008). Эти данные позволили Американской кардиологической ассоциации причислить СД к ССЗ.
В настоящее время в странах, достигших значительных успехов в борьбе с ИБС, больные с СД являются единственной группой населения, в которой смертность от этой болезни незначительно снижается среди мужчин и увеличивается среди женщин (Marwick Т., 2008).
Использование современных высокоэффективных методов лечения не сопровождается ожидаемым значительным снижением заболеваемости и смертности при ССЗ, в том числе и СД. Данный факт является основанием к пересмотру значимости традиционных факторов риска развития и прогрессирования атеросклероза и острых сосудистых катастроф (Дедов И. И., 2009).
Инвазивные вмешательства стали стандартом оказания экстренной помощи при ОИМ (Widimsky Р., 2009). Однако до сих пор не оценены факторы, влияющие на прогноз ОИМ в сочетании с СД, подвергшихся транслюминальной коронарной баллонной ангиопластике (ТЛБАП) со стентированием.
Цель исследования: выявить наиболее значимые анамнестические, клинические и ангиографические факторы, определяющие ближайшие и отдаленные результаты транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием у пациентов с острым инфарктом миокарда в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования
Провести сравнительную оценку особенностей и степени поражения коронарного русла у больных острым инфарктом миокарда с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа.
Выявить и оценить факторы, определяющие вероятность развития ранних тромбозов стентов после транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием у больных острым инфарктом миокарда с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа.
Проанализировать особенности течения отдаленного (годового) периода после транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием по поводу острого инфаркта миокарда у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа и выявить факторы, определяющие развитие неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
Оценить зависимость клинического состояния и исходов транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием от полноты реваскуляризации миокарда и состояния микрососудистого русла (методом Myocardial bluch grade) у пациентов с острым инфарктом миокарда с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа.
Научная новизна исследования: Впервые выявлены факторы, определяющие риск развития ближайших и отдаленных неблагоприятных исходов после инвазивной стратегии лечения инфаркта миокарда у пациентов с наличием и отсутствием сахарного диабета 2 типа.
Установлено, что в госпитальном периоде острого инфаркта миокарда наиболее значимыми факторами развития неблагоприятных исходов у пациентов с наличием сахарного диабета 2 типа являются протяженное поражение коронарной артерии и малый диаметр целевого сосуда, у пациентов с отсутствием сахарного диабета - наличие постинфарктного кардиосклероза и низкая градация миокардиальной перфузии. В отдаленном периоде у пациентов с острым инфарктом миокарда и сахарным диабетом - неполная реваскуляризация коронарных артерий и крупноочаговый инфаркт миокарда на момент индексного события, без сахарного диабета - низкая комплаентность в приеме статинов и тяжелое поражение коронарного русла по шкале SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXUS and Cardiac Surgery). Независимо от наличия сахарного диабета, риск развития неблагоприятных исходов, в конечном итоге определяется неполной реваскуляризацией миокарда, а также низкими значениями миокардиальной перфузии после проведения стентирующей процедуры.
Практическая значимость: разработана лечебная тактика, позволяющая на основании дифференцированного выбора метода эндоваскулярной реваскуляризации миокарда уменьшить риск развития неблагоприятных исходов как в ближайшем, так и в отдалённом периоде лечения больных ОИМ и СД. Учитывая худший прогноз у пациентов с ОИМ и сопутствующим СД в течение одного года наблюдения после выполнения неполной реваскуляризации коронарных артерий при экстренной транслюминальнои коронарной баллонной ангиопластики со стентированием, целесообразно выполнение полной реваскуляризации коронарных артерий в остром периоде инфаркта миокарда, либо в ближайшие сроки после ОИМ. Предложен новый метод оценки эффективности ТЛБАП со стентированием у больных с ОИМ, заключающийся в оценке миокардиальной перфузии методом Myocardial bluch grade.
Положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с инфарктом миокарда наличие сахарного диабета определяет более частое выявление по данным коронароангиографии диффузного поражения коронарного русла.
2. Наличие у пациента с инфарктом миокарда сахарного диабета не
повышает риск развития раннего тромбоза стента при выполнении
транслюминальной коронарной баллонной ангиопластики со стентированием.
Риск тромбоза стентов определяется у пациентов без сахарного диабета
низкими показателями миокардиальной перфузии и предшествующим
инфарктом миокарда, а у пациентов с сахарным диабетом - стентированием
коронарной артерии малого диаметра и длиной стеноза.
3. Пациенты с сахарным диабетом после проведения транслюминальной
коронарной баллонной ангиопластики со стентированием по поводу инфаркта
миокарда имеют большую вероятность неблагоприятного течения
постинфарктного периода, что определяется неполной реваскуляризацией
миокарда, а также низкими значениями миокардиальной перфузии после
проведения стентирующей процедуры.
Внедрение результатов исследования в практику: научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику работы лаборатории интервенционных методов диагностики и лечения мультифокального атеросклероза НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, г. Кемерово. Полученные данные используются при обучении студентов и врачей на кафедре кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Апробация материалов диссертации: основные положения диссертации
доложены и обсуждены на Российских национальных конгрессах кардиологов
(Томск, 2004, 2009, 2010), на Всероссийских съездах сердечно-сосудистых
хирургов (Москва, 2007, 2008, 2010), на Российских съездах интервенционных
кардиоангиологов (Москва, 2008, 2010), на Международной конференции
«Нерешенные вопросы сосудистой хирургии» (Москва, 2010), на
Международном съезде кардиологов «Современная кардиология - эра
инноваций» (Томск, 2010), на Республиканской научно-практической
конференции «Актуальные вопросы сердечно-сосудистой хирургии»
(Ташкент, 2010).
Структура и объем диссертации: работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами и 8 рисунками.
7 Диссертация состоит из введения, трех глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), заключения, содержит выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 336 источников их них 55 отечественных.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, из них 3 статьи - в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Личный вклад автора: автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении больных с ОИМ, которым выполнялось коронарное стентирование. Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов.
