Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к сахароснижающей терапии в остром периоде инфаркта миокарда у больных с сахарным диабетом 2 типа 10
1.1 Прогностическая роль гипергликемии в остром периоде инфаркта миокарда 10
1.2 Контроль гликемии в остром периоде инфаркта миокарда 15
1.3 Резюме 22
Глава 2. Материалы и методы исследования 23
2.1 Дизайн исследования 23
2.2 Методы исследования 25
2.3 Клиническая характеристика больных 31
Глава 3. Влияние способа лечения больных с СД 2 типа и ОИМ, на течение ИМ в остром и подостром периодах 35
3.1 Влияние характера сахароснижающей терапии применяемой в остром.периоде ИМ на показатели глюкозы крови 35
3.2. Измерение гликемии в остром периоде ИМ 42
3.3 Количество инсулина, необходимого для поддержания целевых уровней глюкозы крови и факторы его определяющие 44
3.4 Влияние непрерывной инфузии инсулина на течение острого и подострого периодов ИМ 48
3.5 Резюме 53
Глава 4. Влияние применяемого лечения на морфо-функциональные показатели миокарда левого желудочка у больных с СД 2 типа и ИМ 55
4.1 Эхокардиографические показатели пациентов в остром периоде ИМ у больных сахарным диабетом 2-го типа 55
4.2 Динамика показателей эхокардиографии в основной группе 59
4.3 Динамика показателей эхокардиографии в группе сравнения 63
4.4 Сравнение групп к 21 дню госпитализации 66
4.3 Резюме 70
Глава 5. Роль интенсивного метаболического контроля в ряду факторов, влияющих на прогноз больных перенесших ИМ и страдающих СД 2типа 71
5.1 Факторы, влияющие на прогноз больных, страдающих СД 2 типа и инфарктом миокарда 71
5.2 Влияние интенсивной инсулинотерапии на прогноз больных с СД 2 в остром периоде ИМ 76
5.7 Резюме 78
Глава 6. Обсуждение результатов 79
Выводы 85
Практические рекомендации 86
Список литературы 87
Список работ, опубликованных по теме диссертации 101
- Контроль гликемии в остром периоде инфаркта миокарда
- Влияние характера сахароснижающей терапии применяемой в остром.периоде ИМ на показатели глюкозы крови
- Эхокардиографические показатели пациентов в остром периоде ИМ у больных сахарным диабетом 2-го типа
- Факторы, влияющие на прогноз больных, страдающих СД 2 типа и инфарктом миокарда
Введение к работе
Актуальность.
Сахарный диабет 2 типа (СД) является одним из важнейших факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (Saydah SH ,2004; Franco Н, 2007) Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее частым сосудистым осложнением, развивающимся у 70-80% больных СД 2 типа (Avogaro А, 2007). Среди больных инфарктом миокарда (ИМ), доля больных СД 2 типа по самым консервативным оценкам составляет 20-25% (Clement S , 2004)
Среди больных с СД 2 типа сердечно-сосудистая смертность отмечается в 65% случаев (Abraira С, 2003; Hampton Т., 2007), 30% всех смертей при СД 2 типа обусловлено именно ИМ (Donahoe S, 2007) К факторам, определяющим подобный прогноз, относят выраженность и диффузный характер поражения коронарных сосудов, наличие диабетической кардиопатии, сдвиги в вегетативной регуляции деятельности сердца, нарушение свертываемости крови, конечно, выраженные нарушения углеводного обмена, нарушающие процессы энергообеспечения ишемизированного миокарда (Дедов ИИ ,2004, Давыдов, А Л, 2005).
Анализ смертности в результате перенесенного острого ИМ, подчеркивает особую значимость для прогноза уровня гликемии при поступлении, являющегося предиктором неблагоприятного прогноза у больных с ИМ (Capes S , 2000; Bolk J., 2001, Wong V, 2004, Foo К, 2005; HorstV.,2007)
Поскольку при СД 2 типа особенно высок риск смерти, применение эффективных лечебных мероприятий, может привести к существенному повышению выживаемости
Рождение метаболического подхода в лечении ИБС традиционно связывают с глюкозо-инсулиновой-калиевой смесью (ГИК) Соди-Палларес (Sodi-Pallans), в 1962 году, впервые, в небольшом нерандомизированном исследовании показал, что ГИК положительно влияет на динамику ЭКГ при остром инфаркте миокарда, улучшает раннюю выживаемость
В 90-х годах, были проведены исследования, доказавшие, что непрерывная инфузия инсулина в остром периоде ИМ снижает смертность (DIGAMI, ECLA - pilot trial). Подтверждение было получено и при проведении мета - анализа более мелких исследований (Fath-Ordoubadi F ,1997). Однако более поздние исследования не показали уменьшение летальности при использовании инсулинотерапии в остром периоде ИМ (DIGAMI 2, CREATE-ECLA, Ш-5)
Широкая распространенность сочетания ИМ и СД 2 типа, неблагоприятный прогноз, недостаточные и противоречивые сведения о влиянии компенсации углеводного обмена на течение и прогноз ИМ, отсутствие данных о влиянии строгого контроля уровня глюкозы крови на состояние сократительной способности миокарда левого желудочка, дают
основание для проведения специальных исследований в этой группе пациентов. Использование новых методов контроля уровня глюкозы, а также измерение уровня гликемии в остром периоде ИМ, является отдельным обоснованием для таких исследований на современном этапе развития медицинских технологий.
Цель исследования.
Изучить влияние уровня метаболического контроля, достигнутого с помощью непрерывной инфузии инсулина, у больных с сахарным диабетом 2 типа и инфарктом миокарда в остром периоде, на структурно-функциональные показатели миокарда левого желудочка и полугодовую выживаемость больных.
Задачи исследования.
1 Изучить возможность применения непрерывной 24 - часовой инфузии инсулина для достижения глюкозо-метаболического контроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в остром периоде инфаркта миокарда и оценить безопасность данного метода лечения
-
Оценить возможность применения глюкометра «ACCU-CHEK GO» в реанимационном отделении для оптимизации ежечасного определения уровня глюкозы крови.
-
Выяснить особенности течения острого и подострого периодов инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня гликемического контроля и наличия специфических осложнений.
-
Выявить особенности динамики некоторых показателей ЭХО-КГ у больных с сахарным диабетом 2 типа, в остром периоде инфаркта миокарда и к 21 дню госпитализации, в зависимости от уровня гликемии и метода сахароснижающей терапии.
-
Изучить отдаленные (через 6 месяцев) исходы инфаркта миокарда по показателям выживаемости и заболеваемости повторным ИМ.
Научная новизна.
Получены новые аргументы в пользу агрессивного метаболического контроля в первые часы острого периода ИМ и впервые доказана его роль в сохранении глобальной систолической функции и локальной сократимости миокарда левого желудочка у больных с СД 2 типа и ИМ.
Продемонстрировано значение 24-часовой непрерывной инфузии инсулина, с частым, не менее одного раза в час, контролем уровней глюкозы крови, в улучшении прогноза больных в течение 6 месяцев
Установлена возможность применения глюкометра «ACCU-CHEK GO» с целью определения уровней глюкозы крови и количества вводимого инсулина в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Инсулинотерапия у пациентов с СД 2 типа в остром периоде ИМ является эффективным методом, поскольку представляет возможность достижения и поддержания целевых уровней глюкозы крови
-
У больных с СД 2 типа в остром периоде ИМ необходимо стремиться к стойкой компенсации углеводного обмена для предотвращения усугубления нарушений функционирования миокарда левого желудочка.
-
С целью улучшения прогноза больных, перенесших ИМ и страдающих СД 2 типа, необходим тщательный контроль уровня гликемии, который должен осуществляться с первых часов острого периода ИМ
Практическая значимость.
Показана важность метаболического контроля у пациентов с СД 2 типа в остром периоде ИМ
Разработаны пути оптимизации лечебных мероприятий у пациентов с СД 2 типа и ИМ в остром периоде
Реализация результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» ив учебный' .процесс кафедры терапии ФОИС Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены на V Всероссийском конгрессе эндокринологов (Россия, Москва, 2006), 41 Европейском обществе клинических исследований ESCI (Швеция, Уппсала 2007)," и 43 Европейской ассоциации по изучению сахарного диабета, EASD (Нидерланды, Амстердам 2007), а также на региональных и межрегиональных форумах по кардиологии и диабетологии, на совместном расширенном заседании кафедры терапии ФОИС и кафедры терапии ЦГЖ и ППС ГОУ ВПО НижГМА Росздрава с участием проблемной комиссии (Н Новгород, 13 09 2007)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ в местной, центральной и зарубежной печати
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 136 источников Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 25 рисунками.
Контроль гликемии в остром периоде инфаркта миокарда
Накопленные данные эпидемиологических, экспериментальных и клинических исследований с очевидностью показали ассоциацию высокой гипергликемии при поступлении и неблагоприятного прогноза ИМ, и поставили в повестку дня проблему контроля гликемии в остром периоде этого заболевания. Рождение метаболического подхода в лечении ИБС традиционно связывают с глюкозо-инсулиновой-калиевой смесью (ГИК). Соди-Палларес (Sodi-Pallaris), в 1962 году, впервые, в небольшом нерандомизированном исследовании показал, что ГИК положительно влияет на динамику ЭКГ в остром периоде инфаркта миокарда, улучшает раннюю выживаемость [124].
Результаты последующих исследований были противоречивы, многие из них отличались неудовлетворительным дизайном. В частности, в ряде работ терапия ГИК начиналась через 48 ч после начала ангинозного приступа. [79].
Тем не менее, Rackley et al. в рандомизированном исследовании показали, что введение ГИК в среднем в течение 2,5 дней после развития ИМ приводило к уменьшению смертности [51]. Использовался 30% р-р глюкозы, содержащий 50 Ед инсулина и 80 Мэкв хлорида калия на литр. По данным мета-анализа 9 исследований (п=1932), в которых ГИК использовали в первые 48 ч после развития ИМ, госпитальная смертность снижалась на 28% (р=0,004%) [68].
Интересны данные небольшого исследования, проведенного исключительно с применением непрерывной инфузии инсулина, с исключение вливаний глюкозы. Пациенты ( 33 человека) с ИМ в остром периоде и СД 2 типа были разделены на две группы: в одной больные получали только таблетизированные средства, в другой непрерывную инфузию инсулина с целью поддержания целевого уровня 4-7 ммоль/л. исследователи доказали уменьшение смертности в группе интенсивной терапии в первый год на 42%, во второй - на 17%, р 0,05 [60].
В настоящее время представляют интерес работы, где ГИК применяли на фоне тромболитической терапии (ТЛТ) или первичной баллонной ангиопластики [60,76,122]. Убедительные доказательства положительного влияния ГИК на фоне реперфузионной терапии получены на основании результатов крупного проспективного рандомизированного исследования ECLA (Estudios Cardiologicos Latinoamerica) [103]. Снижение госпитальной смертности в группе, получавшей ГИК, составило 66% (р=0,008). Примечательно, что у больных, не получавших реперфузионную терапию, терапия не повлияла на уровень смертности.
Одним из наиболее известных исследований с применением интенсивного контроля гликемии с использованием инсулина у больных ОИМ явилось Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarction -DIGAMI [118]. Оно было проведено кардиологическими отделениями девятнадцати больниц в Швеции с 1990 по 1995 гг. В исследование было включено 620 больных с ИМ, развившимся в предшествующие 24 ч, и с уровнем глюкозы крови 11 ммоль/л. Пациенты были рандомизированы на две группы. В первой - больные (п=306), получали как минимум в течение 24 ч. внутривенные вливания инсулина и 5% глюкозы, с последующей терапией подкожными инъекциями инсулина 4 раза в день в течение 3-х месяцев. Во второй, контрольной (п=314), пациенты получали традиционное лечение, принятое в данном госпитале. Помимо сахароснижающей терапии, в обеих группах осуществлялось одинаковое лечение ИМ в соответствии с принятыми стандартами. Базальные уровни глюкозы крови в обеих группах не различались и составляли 15,4±4,1 ммоль/л в группе интенсивной инсулинотерапии, и 15,7±4,2 ммоль/л в группе сравнения. Уровни глюкозы крови снизились в первые 24 часа в группе интенсивной инсулинотерапии до 9,6 ±3,3 ммоль/л в группе традиционной терапии 11,7±4,1 ммоль/л (р 0,001).
Результаты DIGAMI оказались впечатляющими: доля умерших к концу 1-го года после перенесенного ИМ в группе больных, получавших инфузию инсулина, была равна 18,6%, а в контрольной группе - 26,1% , таким образом было зафиксировано 29% уменьшение смертности в группе интенсивной инсулинотерапии (р = 0,027). Особенно значительное снижение смертности больных оказалось в группе пациентов низкого риска и не получавших инсулин до возникновения ИМ. У этих больных показатели больничной летальности смертности снизились на 58% (р 0,05), а число умерших в течение года - на 52% (р 0,02) по сравнению с контрольной группой, в которую вошли аналогичные пациенты [75].
При дальнейшем наблюдении (в среднем 3,4 года) было показано сохранение отмеченных различий [99]. При интерпретации этих многообещающих результатов оказалось неясным, каким именно компонентом инсулинотерапии они обеспечены: инфузией инсулина в остром периоде ИМ или инсулинотерапией, проводимой в последующем, после выписки из стационара.
Эти вопросы решались в процессе еще более крупного и интернационального исследования DIGAMI 2 [95]. Оно было проведено в 44 центрах скандинавских стран и Великобритании и включало 1253 больных СД 2 типа и с уровнем глюкозы 11,0 ммоль/л, госпитализированных по поводу ИМ. Сравнивались три стратегии в лечении пациентов страдающих СД 2 типа в остром периоде ИМ. Первая группа (п=474) получала инфузии инсулина и глюкозы и в течение последующих 3 месяцев - подкожные инъекции инсулина. Вторая группа (п = 473), также получала 24 часовую, непрерывную инфузию глюкозо - инсулиновой смеси, дальнейшая тактика контроля определялась лечащим врачом. Третья группа (п = 306), получала традиционное лечение, принятое в данном учреждении. Среднее время наблюдения за больными составило 2.1 года (1.03-3.00). Результаты DIGAMI 2 не подтвердили данные, полученные в первом DIGAMT: больничная летальность и выживаемость в течение года после ИМ не различалась во всех трех группах пациентов. Смертность в первой и второй группах составила 23,4% против 22,6% (р = 0,8), не было различий в летальных исходах и между второй и третьей группами - 22,6% против 19,3 (р=0,2), не было различий и в возникновении повторных ИМ и инсультов.
Результаты DIGAMI 2 разрушили определенные представление об эффективности собственно инсулина и глюкозо - инсулиновой смеси в улучшении прогноза после перенесенного ИМ у больных СД. Во многом эти надежды были связаны с ренессансом глюкозо - инсулин - калиевой смеси (ГИК) в лечении ИМ и реперфузионного синдрома [102, 80]. ГИК приписывается роль метаболического протектора кардиомиоцитов, прежде всего за счет подавления повышенной концентрации свободных жирных кислот, обусловленной гиперкатехоламинемией и повышением потребности миокарда в кислороде.
Клинические исследования по применению ГИК у больных инфарктом» миокарда, включавшим и больных СД 2 типа, дали неоднозначные результаты [59], что наблюдается и для DIGAMI 1 и DIGAMI 2. Однако, понимание того, что глюкозо - инсулиновая смесь или ГИК не являются панацеей, не дает основания сомневаться в эпидемиологических данных о связи уровня глюкозы с прогнозом больных ОИМ и СД, переводя вопрос в плоскость способа достижения такого контроля [86].
Эти выводы были подтверждены и в австралийском исследовании he Hyperglycemia: Intensive Insulin Infusion In Infarction - HI-5 study [129]. Оно началось в 2001 и закончилось через 3.5 года. В исследование участвовало 240 пациентов, 116 пациентов страдали СД 2 типа. Целью данного исследования было изучение влияния улучшенного гликемического контроля, достигнутого с помощью инфузии инсулина с различной скоростью введения, на выживаемость пациентов с гипергликемией в остром периоде ИМ. Пациенты в остром периоде ИМ, были разделены на 2 группы: получающие инсулин как минимум 24 часа до достижения уровня глюкозы 10 ммоль/л или общепринятую терапию. Было установлено, что инфузия инсулина не влияла на летальность (4,8 и 3,5%, р = 0,75), а так же смертность спустя три (7,1 и 4,4%, р = 0,42) и шесть месяцев (7,9 против 6,1%, р = 0,62) Однако в группе интенсивной инсулинотерапии был отмечен более низкий уровень возникновения сердечной недостаточности (12,7 и 22,8%, р = 0,04 ) и реинфаркцирования в течение ближайших 3 месяцев (2,4 и 6,1%, р = 0,05). При анализе уровней глюкозы, достигнутых в течение 24 часов, выяснилось, что летальность у пациентов с уровнем глюкозы 8 ммоль/л, в сравнении с группой 8 ммоль/л (2 и 11% спустя 6 месяцев, р = 0,02) была меньше.
Влияние характера сахароснижающей терапии применяемой в остром.периоде ИМ на показатели глюкозы крови
Как уже отмечалось выше, больным в основной группе проводилась интенсивная инсулинотерапия с помощью инфузомата (Perfusor -FM, В. Braun; Melsungen; Germany) следующим образом: 50 Ед инсулина короткого действия (Актрапид) добавлялись в 50 мл 0, 9% раствора NaCl. Количество вводимого инсулина в час определялось уровнем глюкозы капиллярной крови. Методика непрерывной инсулинотерапии подробно описана в главе 2. Больные в группе сравнения получали стандартную сахароснижающую терапию: таблетизированные препараты либо инсулин. Приводим примеры пациентов основной и контрольной групп.
Пример 1.
Больная М, 60 лет.
Диагноз:ИБС: Обширный передний трансмуральный ИМ.
Гипертоническая болезнь III ст. Зет. риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, декомпенсированный. Ожирение 3 ст. Бронхиальная астма тяжелого течения в стадии.декомпенсации.
Длительность заболевания диабетом,- 20 лет, в качестве сахароснижающей терапии до поступления принимала глибенкламид. Уровень сахара крови при поступлении 20,1 ммоль/л.
Рандомизирована в основную группу. Протокол инфузии представлен в таблице 7.
В данном случае удалось достичь целевых уровней глюкозы крови через 13 часов от начала инсулинотерапии, однако целевые уровни глюкозы крови удержаны не были.
Трудность достижения целевых значений уровней глюкозы крови можно объяснить тем, что больная более 20 лет страдает бронхиальной астмой тяжелого течения, по поводу чего принимает пероральные гормональные средства, кроме того, больная не соблюдала режим питания. Высокие уровни применяемого в течение суток инсулина, кроме того, можно объяснить абсорбцией инсулина на стенках системы.
Пример 2.
Больная К. 69 лет.
Диагноз: ИБС: Обширный передний ИМ. Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4. Сахарный диабет 2 типа тяжелого течения, некомпенсированный.
Длительность СД 2 типа- 27 лет. До поступления в стационар применяла базисно-болюсную инсулинотерапию. Уровень глюкозы крови при поступлении составил 14,7 ммоль/л. Больная была рандомизирована в основную группу.
Протокол инсулинотерапии и уровни глюкозы крови представлены в таблице 8.
Целевой уровень глюкозы у больной К. был достигнут через 8 часов.
Количество инсулина, использованного для достижения целевых результатов 28 ЕД, общее количество инсулина 48 ЕД.
Пример 3.
Больная Ч. 75 лет
Диагноз: ИБС: Обширный передний ИМ. Гипертоническая болезнь III ст., Зет., риск 4. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения, декомпенсированный. Ожирение 3 ст. Страдает СД 2 типа 24 года. Сахар крови при поступлении 11,9 ммоль/л. Была рандомизирована в группу сравнения. Перед поступлением и в остром периоде получала сахароснижающие средства из группы сульфонилмочевины. Динамика уровней глюкозы представлена в таблице 9.
Из таблицы видно, что у больной Ч. целевые уровни глюкозы крови достигнуты не были.
При поступлении уровень глюкозы крови в двух группах достоверно не различался. В группе интенсивной инсулинотерапии он составил 17,68 (5,6), в группе сравнения 15,64 (3,57), р=0,3 (см таблицу 10).
Из таблицы 10 видно, что уровни глюкозы крови более интенсивно снижались в основной группе, достигая своего целевого уровня, и достоверно отличаясь от контрольной группы, в которой целевой уровень глюкозы крови так и не был достигнут. Наглядно динамику гликемии в группах демонстрирует рисунок 3.
В основной группе только у четырех больных (13%) не было достигнуто целевых значений глюкозы крови (у двоих, поскольку летальный исход возник раньше достижения целевых значений, у других - в связи с получением гормональных препаратов и нарушения режима питания). В основной группе целевые уровни глюкозы крови были достигнуты в среднем через 7,14±2,7 часа. Немаловажен тот факт, что в основной группе целевой уровень глюкозы крови был удержан, о чем свидетельствует показатель уровня гликемии после достижения цели, который в основной группе составляет 6,39±0,53 ммоль/л.
Поскольку в контрольной группе целевые уровни глюкозы крови были достигнуты только у девяти пациентов (26%), а удержаны лишь у трех больных (8%), для этой группы было рассчитано значение среднего времени достижения минимальных значений, которое для контрольной группы составило 19,76±5,7 часов. Средние минимальные значения для группы сравнения составили 8,54±1,8 ммоль/л, таблица 11.
Был рассчитан и средний уровень глюкозы крови за 24 часа, который в группе интенсивной инсулинотерапии составил 7,8±1 ммоль/л, в контрольной группе - 11,19± 1,96 ммоль/л, р 0,001.
Эхокардиографические показатели пациентов в остром периоде ИМ у больных сахарным диабетом 2-го типа
Причиной нарушения деятельности сердца при ИБС является снижение активности или выключение из акта сокращения части миокарда левого желудочка вследствие снижения кровотока к этим участкам или полного его прекращения в результате стенозирования или окклюзии коронарных артерий [4,29,48]. Атеросклеротическое повреждение коронарных артерий вызывает ишемию и некроз определенных участков миокарда, выпадение этих участков из акта сокращения, перераспределение нагрузки на сохранный миокард, развитие гипертрофии этого миокарда, а затем-растяжение гипертрофированных участков [40,41]. Эти особенности миокарда являются основой для изучения функциональных, механических, объемных характеристик левого желудочка методом эхокардиографии и ультразвукового сканирования сердца и делает эхокардиографию ведущим методом в диагностике острого ИМ и его осложнений [2,8,30,45,69].
В нашем исследовании эхокардиография проводилась в динамике: при поступлении и на 21 день, методика ее проведения подробно описана в главе 2.
Размеры полостей сердца их объемы, фракции выброса, толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, а также индексы сократимости, оцененные с помощью ультразвукового исследования сердца, представлены в таблице 18. Видно, что по этим параметрам сравниваемые группы достоверно не отличались.
Стоит отметить, что у больных обеих групп с первых суток наблюдались нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка, что характерно для больных с ИМ. Систолическая дисфункция ЛЖ проявлялась в нарушении локальной сократимости ЛЖ. У больных возникала гипокинезия некротизирующегося участка сердечной мышцы, отражающая функцию гибернирующего в условиях выраженной ишемии миокарда. У некоторых пациентов возникала акинезия, т. е. полное отсутствие во время систолы сокращения некротизированного участка сердечной мышцы, было отмечено и наиболее серьезное нарушение региональной сократимости — дискинезия, проявляющаяся в.пародоксальном выбухании участка некроза в момент систолы. Эти изменения характеризует повышенный при поступлении и в обеих группах индекс сократимости ЛЖ. В основной группе он составил 1,37 (1,12-1,68), в группе сравнения 1,31 (1,25-1,43), р=0,18.
О нарушении региональной сократимости миокарда свидетельствует и уменьшение значения процента фракции укорочения волокон миокарда, в основной группе он составил 21(18-25), в группе сравнения 20(16-26);.р=0,6.
У пациентов при поступлении наблюдалось и нарушение глобальной систолической функции левого желудочка, которое проявлялось в уменьшении ФВ. У пациентов в основной группе она составила 41,6±10,1%, в контрольной группе - 44,5±7,6%, р=0,18. Повышение КДОЛЖ могло возникнуть как компенсаторная реакция на уменьшение сократимости и кинетики стенок, а у некоторых больных являться результатом уже перенесенного ранее ИМ.
У пациентов было отмечено и нарушение диастолической функции левого желудочка [10], в основе которой лежало увеличение ригидности (снижение растяжения) ишемизированного и некротизированного миокарда желудочка. У 87% пациентов основной группы и у 83% пациентов группы сравнения (р=0,72) была диагностирована диастолическая дисфункция ЛЖ первого типа (тип замедленной релаксации ЛЖ), которая характеризовалась снижением скорости изоволюмического расслабления и объема раннего диастолического наполнения. При этом увеличивалась скорость и объем кровотока во время систолы предсердий. Это свидетельствует о том, что большая часть диастолического кровотока вследствие нарушения податливости стенки ЛЖ осуществляется во время активной систолы левого предсердия, что ассоциируется с более высоким риском возникновения застоя в малом круге кровообращения.
Увеличение значений ТМЖП и ТЗСЛЖ может свидетельствовать о гипертрофии миокарда ЛЖ, возникновение которой можно объяснить длительным течением гипертонической болезни, которая наблюдалась у всех пациентов, включенных в исследование.
Поскольку динамическое обследование было проведено только у выживших в течение 21 суток больных, в таблице 19 представлена сравнительная характеристика больных с исключением выбывших в результате летального исхода пациентов. Для группы интенсивной инсулинотерапии динамическое наблюдение было проведено 26 больным, в группе сравнения динамическому исследованию подверглись 24 пациента.
Как видно из таблицы, по изучаемым параметрам сравниваемые группы также достоверно не различались.
Факторы, влияющие на прогноз больных, страдающих СД 2 типа и инфарктом миокарда
Как отмечено в главе 2, основная и контрольная группы были однотипны по возрасту, половому составу, не отличались по тяжести течения ИМ и СД 2 типа.
Из 65 больных, включенных в исследование, в течение полугода умер 21 пациент. Кумулятивная выживаемость пациентов, включенных в исследование и страдающих СД 2 типа и ИМ, составила 0,65±0,06; 95% доверительный интервал - (0,56-0,74).
Проведен анализ факторов, оказывающий влияние на выживаемость больных в изучаемой группе. Было выявлено, что уровень гликемии при поступлении оказывает влияние на выживаемость пациентов. Из 36 пациентов уровни глюкозы крови которых при поступлении превышал 15 ммоль/л, умерло 16 человек (44%), из 29 человек, с уровнем сахара крови менее 15 ммоль/л, умерло 5 пациентов (17%). Выживаемость больных с уровнем глюкозы крови более 15 ммоль/л составила 0,48±0,08; 95% доверительный интервал - (0,59-0,37). В группе больных с показателями гликемии менее 15 ммоль/л, выживаемость составила 0,68±0,08; 95% доверительный интервал (0,53-0,83). Таким образом, разница в выживаемости больных в зависимости от уровня гликемии при поступлении, была статистически значимой (р=0,034). Кривые выживаемости (по методу Kaplan - Meier) представлены на рисунке 20.
Длительность СД 2 типа также оказывала влияние на выживаемость больных в группах. Так, у больных со стажем СД 2 типа более 10 лет (33 человека), умерло 15 пациентов (45%), кумулятивная выживаемость составила 0,45±0,08; 95% доверительный интервал (0,34-0,56). Из 32 пациентов, с длительностью СД 2 типа менее 10 лет, умерло 6 человек (19%), кумулятивная выживаемость составила 0,7±0,07, ДИ (0,69-0,71). Разница в кумулятивной выживаемости была статистически значимой. Выживаемость в группе с меньшим стажем СД 2 типа была выше (р = 0,023). Кривые выживаемости представлены на рисунке 21.
Состояние систолической функции левого желудочка при поступлении оказывало влияние на прогноз больных. Так из 26 пациентов, ФВ которых при поступлении составила более 45%, умерло пятеро больных (19%), выжил 21 пациент (81%). Кумулятивная выживаемость в группе составила 0,7±0,08; 95%) доверительный интервал - (0,56-0,84). В группе больных, с ФВ при поступлении менее 45%, всего 37 человек, умерло 15 пациентов (40,5%), выжило 22 пациента (59,5%). Кумулятивная выживаемость составила 0,49±0,08; (0,39-0,59). Разница между группами была статистически значимой, р=0,019. Полугодовая кумулятивная выживаемость пациентов с более высокой ФВ при поступлении, оказалась выше, рисунок 22. (У двух больных определение ФВ не было проведено, в связи с наступлением летального исхода у одного больного и развитием фибрилляции предсердий у другого).
Был проведен многофакторный анализ выживаемости в изучаемой группе пациентов. Коэффициенты регрессии и уровни их значимости для модели Кокса представлены в таблице 23.
Достоверно и независимо на выживание больных с СД 2 типа и ИМ оказали влияние степень острой сердечной недостаточности, оцененная по классификации Killip (р=0,017), класс тяжести ИМ (р=0,038), трансмуральный характер повреждения (р=0,017), показатели систолической функции левого желудочка (р=0,02), длительность СД 2 типа ( р=0,024), а также уровень гликемии при поступлении (р=0,03).
Похожие диссертации на Прогностическое значение уровня гликемического контроля у больных сахарным диабетом 2 типа в остром периоде инфаркта миокарда и потенциал непрерывной инфузии инсулина
