Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время в мире насчитывается 151 млн. больных с сахарным диабетом [Дедов И.И., Шестакова М.В. 2003]. Ежегодно количество пациентов с впервые выявленным СД неуклонно растет. По предварительным прогнозам в 2010 г. количество больных с сахарным диабетом составит 221 млн. человек. В структуре заболеваемости сахарным диабетом СД 2 типа занимает ведущее место.
Риск развития сердечно-сосудистых событий у больных с СД выше в 3 раза, чем в общей популяции [American Diabetes Association, 1999]. 67% больных СД умирают от сердечно-сосудистых причин. Главными причинами, приводящими к смерти при СД 2 типа, являются такие сердечно-сосудистые осложнения как инфаркт миокарда и нарушения мозгового кровообращения [Bartnik M., Ryden L, Ferrari R., 2004].
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему является одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы [Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Агеев Ф.Т., 2002]. Согласно данным мировых исследований риск развития сердечной недостаточности у женщин с сахарным диабетом в 8 раз, а у мужчин в 4 раза выше, чем в среднем в популяции. Среди больных с ХСН наличие сопутствующего СД увеличивает смертность на 25%.
По данным исследования UKPDS интенсивная тактика контроля гликемии приводит к достоверному снижению частоты микрососудистых осложнений у больных с СД 2 типа [UK Prospective Diabetes Study(UKPDS) Group]. В отношении макрососудистых осложнений таких данных не выявлено, что свидетельствует о многофакторности риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса при СД 2 типа.
Ряд других исследований, таких как Kumamoto Study, Stockcholm подтвердили, что интенсивный контроль уровня гликемии предотвращает развитие и прогрессирование осложнений СД 2 типа. Однако эти крупномасштабные исследования в основном касаются пациентов с СД, страдающих ИБС. Наличие же сахарного диабета у больного с ИБС и наоборот, существенно увеличивает риск развития ХСН и несмотря на, использование современных стратегий профилактики и лечения ССЗ у значительной части пациентов с сахарным диабетом развивается ХСН. На сегодняшний день нет четких единых рекомендаций ведения больных с сахарным диабетом с уже развившейся ХСН, в связи с отсутствием данных крупномасштабных мировых исследований у данной категории пациентов.
Алгоритмы медикаментозной терапии ХСН и СД должны определяться типом и тяжестью ХСН, выраженностью микро и макроангиопатий, критериями компенсации СД. Необходимость поиска новых методов лечения потребовало более тщательного исследования патогенетичесих механизмов развития ХСН и СД. В ходе многочисленных исследований было показано, что воспаление играет одну из ведущих ролей не только в патогенезе атеросклероза, но и в патогенезе ХСН и СД [Насонов Е.Л., Самсонов М.Ю., Беленков Ю.Н. 1999].
Учитывая многофакторность прогрессирования осложнений у данной категории пациентов, большую распространенность сочетания СД 2 типа и тяжелой ХСН, высокую летальность, отсутствие на сегодняшний день единой тактики ведения этих пациентов представляется важным изучения данной проблемы и возможных путей профилактики сердечно-сосудистых осложнений.
Определить влияние оптимального контроля гликемии и статинов на течение ХСН, активность воспаления и прогрессирование нефропатии у больных с ХСН II-IV и сахарным диабетом 2 типа.
-
Изучить динамику показателей МАУ и СКФ у больных с ХСН II-IV и сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации углеводного обмена;
-
Изучить динамику уровня СРБ плазмы крови у больных с ХСН II-IV и сахарным диабетом 2 типа с различной степенью компенсации углеводного обмена;
-
Провести сравнительную оценку динамики течения хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа на фоне различной компенсации углеводного обмена;
-
Оценить влияние статинов на течение хронической сердечной недостаточности у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и ХСН II-IV;
-
Оценить нефропротективный эффект статинов у пациентов с ХСН II-IV ФК и сахарным диабетом 2 типа.
Впервые проведено изучение эффективности и безопасности оптимального контроля уровня гликемии у пациентов с СД 2 типа и ХСН II-IV ФК с признаками почечной дисфункции.
Проведена сравнительная оценка групп пациентов с СД 2 типа в сочетании с ХСН ишемического генеза, имеющих жесткий и свободный контроль уровня гликемии. Период наблюдения за пациентами - 2 года.
Впервые проведена оценка различий динамики МАУ, СРБ, как маркеров эндотелиальной дисфункции и активного воспаления при различных режимах контроля гликемии у больных с сахарным диабетом и хронической сердечной недостаточностью, а также изучено влияние симвастатина на динамику этих показателей.
Определена клиническая эффективность оптимального контроля гликемии и применения симвастатина в плане уменьшения выраженности генерализованного воспаления у больных с СД 2 типа в сочетании с тяжелой ХСН.
На основании проведенного исследования установлено, что свободный контроль уровня гликемии у больных с СД 2 типа и ХСН приводит к быстрой прогрессии признаков почечной дисфункции и системного воспаления, что проявляется в достоверном увеличении уровней МАУ и СРБ, что в свою очередь приводит к ухудшению течения ХСН.
Доказана эффективность и безопасность оптимального контроля гликемии у пациентов с СД 2 типа и тяжелой ХСН. Назначение симвастатина благоприятно влияет на течение заболевания и прогноз пациентов с СД 2 типа и ХСН.
1. Степень выраженности системного воспаления напрямую зависит от степени тяжести ХСН и компенсации углеводного обмена: чем выше ФК ХСН и хуже компенсация СД, тем выше уровень провоспалительных маркеров.
2. Оптимальный контроль гликемии (HbA1c7%) у пациентов с СД 2 типа в сочетании с ХСН II-IV ФК снижает темпы прогрессирования системного воспаления, положительно влияет на качество жизни пациентов, а также снижает частоту госпитализаций и осложнений СД.
3. Терапия симвастатином в течение 12 месяцев в дозе 40 мг/сут. у больных с СД 2 типа и ХСН II-IV является безопасной и эффективной в отношении достоверного снижения уровней СРБ и МАУ, особенно у пациентов с жестким контролем гликемии.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику кардиологических, терапевтических и поликлинических отделений ГКБ№4 г.Москвы и используются в педагогической работе сотрудниками кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗРФ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены и обсуждены 11 мая 2007 года на совместной конференции кафедры терапии Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры пропедевтики внутренних болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ, кафедры эндокринологии ГОУ ВПО МГСУ, кафедры скорой медицинской помощи ГОУ ВПО МГСУ, сотрудников отделений терапии и кардиологии ГКБ№4 и поликлиники№4.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Структура и объем диссертации
