Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ
В настоящее время сахарный диабет по степени риска сердечно-сосудистых осложнений приравнивают к КБС (считают ее эквивалентом) [National Cholesterol Education Program, 2001].
Встречаемость окклюзирующего атеросклероза периферических артерий нижних конечностей (ОАНК) в 5-6 раз превышает таковую у лиц без сахарного диабета [Murabito J., 2002]. Причем, ускоренное развитие системного атеросклероза может проявляться раньше наступления развернутой картины сахарного диабета типа 2, на стадии предиабета (нарушенной толерантности к глюкозе и нарушенной гликемии натощак) [И.Е.Чазова, В.Б. Мычка, 2007]. У больных сахарным диабетом и предиабетом окклюзирующий атеросклероз периферических артерий является не только дополнительным фактором риска ампутации нижней конечности, но также может быть маркером системного атеросклероза, включая поражения коронарных, церебральных и почечных артерий. Высокоспецифичным методом диагностики выраженного окклюзирующего атеросклероза, а также строгим независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений является низкий ( 0,9) лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) [Hirsch A.T., 2006].
Наиболее изученными факторами, связанными с атеросклерозом артерий нижних конечностей, являются курение, возраст, артериальная гипертония и дислипидемия. Роль таких факторов, возможно связанных с ОАНК при сахарном диабете, как маркеры воспаления, (уровень С-реактивного белка (С-РБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фибриногена), показатель компенсации диабета гликированный гемоглобин (HbA1C), адипоцитокины (лептин и др.) и ряда других факторов охарактеризована недостаточно. Настоящая работа призвана оценить, какие из перечисленных факторов наиболее тесно связаны со сниженным лодыжечно-плечевым индексом у больных сахарным диабетом типа 2 и предиабетом.
Существенную роль в возникновении сосудистых осложнений сахарного диабета играют нарушения липидного обмена, которые обычно развиваются даже в условиях достаточно эффективного контроля гликемии, что было продемонстрировано в исследовании UKDPS [Clarke P.M., 2004]. Коррекция дислипидемии при сахарном диабете 2 типа позволяет заметно снизить риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и последующих неблагоприятных исходов [Kearney P.M., 2008].
Комплекс характерных особенностей липидного состава крови, получивший название «диабетическая дислипидемия», включает повышенную концентрацию триглицеридов, низкую концентрацию холестерина липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) и нормальную или несколько повышенную концентрацию общего холестерина и холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) [Krauss R.M., 2004].
Несмотря на то, что статины считаются препаратами выбора при лечении диабетической дислипидемии, применение фибратов у больных диабетом также может представлять интерес. Учитывая указанные выше особенности изменений липидного спектра при сахарном диабете с преимущественным повышением уровня триглицеридов, применение фибратов, наиболее эффективно влияющих именно на эту составляющую, представляется оправданным. Однако появление новых, более активных статинов (розувастатина), способных ощутимо повлиять как на уровень триглицеридов, так и содержание холестерина ЛПВП, способно поставить под сомнение целесообразность применения фибратов у данной категории больных. Кроме того, клиническое значение могут иметь и другие изменения, происходящие на фоне гиполипидемической терапии, в частности, содержание маркеров воспаления в крови. Известно, что гиполипидемические препараты различаются по своему влиянию на уровень маркеров воспаления [Durrington P.N., 2004].
Сравнить эффективность в отношении воздействия на липидный спектр и маркеры воспаления двух наиболее современных гиполипидемических препаратов разных фармакологических групп у данной категории больных высокого риска (сахарный диабет в сочетании с дислипидемией) стало одной из задач данной работы.
-
Выявить факторы, связанные со сниженным лодыжечно-плечевым индексом у больных сахарным диабетом типа 2 и предиабетом.
-
Сравнить влияние розувастатина и фенофибрата на липидные и нелипидные параметры у больных сахарным диабетом типа 2 и сниженным уровнем холестерина ЛПВП.
-
Провести обследование больных сахарным диабетом типа 2 и предиабетом при помощи ультразвуковых, лабораторных и антропометрических методов.
-
Сравнить полученные данные в группах с нормальным и сниженным ЛПИ.
-
Оценить при помощи методов статистического анализа, какие из исследуемых параметров наиболее тесно связаны с выявлением окклюзирующего атеросклероза артерий нижних конечностей (сниженным ЛПИ).
-
Оценить встречаемость различных нарушений липидного спектра у больных сахарным диабетом типа 2 и предиабетом.
-
Провести рандомизированное исследование оригинальных препаратов разных классов, влияющих на уровни липидов, у больных с сахарным диабетом типа 2 и сниженным уровнем холестерина ЛПВП.
-
Сравнить изменения в липидном спектре, уровнях маркеров воспаления и гемостаза, а также функцию эндотелия при краткосрочном (3 мес.) применении розувастатина в начальной дозе 10 мг и фенофибрата в стандартной дозе 200 мг у больных сахарным диабетом 2 типа и сниженным уровнем холестерина ЛПВП.
А. Впервые произведен комплексный анализ факторов, связанных со сниженным лодыжечно-плечевым индексом (включая современные маркеры воспаления), как у больных с уже выявленным диабетом, так и предиабетом (нарушенной толерантностью к глюкозе и нарушенной гликемией натощак).
Б. Впервые показана связь между сниженным ЛПИ и индексом массы тела, а также повышенным уровнем лейкоцитов.
В. Впервые у больных сахарным диабетом типа 2 и сниженным уровнем холестерина ЛПВП в рандомизированном исследовании произведено сравнение эффективности двух оригинальных препаратов разных гиполипидемических групп: розувастатина и фенофибрата.
Г. Получены данные об изменениях не только уровней липидов, но и маркеров воспаления, показателей гемостаза, функции эндотелия у больных сахарным диабетом типа 2 и сниженным уровнем холестерина ЛПВП при применении розувастатина и фенофибрата.
Внедрение в практику полученных результатов: результаты внедрены в практику на базе консультативно-дииагностического центра, а также 1 и 2 кардиологических отделений 29 ГКБ им. Н.Э. Баумана и Лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ ФХМ» МЗ и СР РФ.
Апробация диссертации: состоялась 3 июня 2009 года в Лаборатории клинической кардиологии ФГУ «НИИ Физико-химической медицины» МЗ и СР РФ (председатель – д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник ФГУ Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, М.Г. Бубнова). Диссертация рекомендована к защите.
Публикации: 6 публикаций по теме диссертационной работы. Результаты доложены в виде постерных сообщений на 14-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» в 2005 году, конгрессах Европейского общества сердечно-сосудистой профилактики и реабилитации в 2008 и 2009 году, а также в виде устных сообщений на конференциях НИИ ФХМ МЗ и СР РФ в 2007, 2008, 2009 годах и на ежегодной конференции ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗ и СР РФ в 2008 году.
Объем и структура диссертации: изложена на 122 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (содержит 197 источников отечественных и зарубежных авторов). Содержит 20 таблиц и 23 рисунка.
