Введение к работе
Актуальность проблемы
Одной из актуальных проблем современной кардиологии является своевременное определение риска развития угрожающих жизни аритмий и наступления кардиальной смерти у больных ИБС [Elming H. et al., 1998; El-Sherif N. et al., 1999; Priori S.G. et al., 2001]. Эпидемиологические, клинические и морфологические данные убедительно доказывают тесную взаимосвязь развития кардиальной смерти с наличием желудочковых экстрасистол высоких градаций (частые, групповые, политопные, ранние), желудочковой тахикардии, сниженной ФВ левого желудочка и дисфункции ВНС у больных ИБС [Мазур Н.А. и соавт., 1985; Priori S.G.et al., 2001]. Определяющим условием для возникновения фатальных аритмий признается наличие структурной патологии сердца, которое под действием различных функциональных факторов становится электрически нестабильным [Wit A.L. et al., 1992].
Высокая частота сердечно-сосудистых осложнений, приводящих к фатальным последствиям, дала основание Американской кардиологической ассоциации причислить СД к сердечно-сосудистым заболеваниям [Adler A.L. et al., 1999]. Установлено, что продолжительность жизни у больных СД более чем в 60% случаев сокращается в связи с ранним развитием ИБС [Anderson R.A.et al., 2001]. СД вносит негативный вклад в течение ИБС вследствие развития диабетической вегетативной невропатии, одним из проявлений которой является автономная кардиальная невропатия, характеризующаяся диффузным поражением ВНС в виде дегенерации терминалей и рецепторов вегетативных ганглиев и нервов. Поскольку регуляторная функция ВНС обеспечивает приспособление организма к меняющимся условиям жизнедеятельности, полагается, что нарушения кровообращения связаны с состоянием нервной системы. Диабетическая невропатия nervi vasorum коронарных сосудов способствует дисфункции их тонических свойств, приводящих к нарушению кровоснабжения различных отделов миокарда. Функция нервной системы зависит, в свою очередь, от состояния кровообращения, обеспечивающей ее нормальное кровоснабжение. Наиболее чувствительными к гипоксии отделами ВНС являются гипоталамус и рецепторные окончания. Из соматических периферических нервных структур при гипоксии первыми гибнут чувствительные рецепторы. Диабетическая микроангиопатия vasa nevrorum, которые обеспечивают кровоснабжение структур нервной системы, может изменить метаболизм синусового узла проводящей системы сердца и стать причиной развития нарушений ритма и проводимости [Балаболкин М.И. и соавт., 2005; Дедов И.И. и соавт., 2003; Brownlee M. et al., 2001; Gerstein H.C. et al., 1999; Vinik А. et al., 2003].
Сведения о влиянии кардиальной автономной невропатии на развитие электрической нестабильности миокарда противоречивы. Полагается, что усиление влияния парасимпатической нервной системы оказывает протекторный эффект по отношению к развитию тахиаритмий, и наоборот, усиление активности симпатического отдела ВНС оказывает аритмогенный эффект [Boulton A.J. et al., 2004; Vinik А. et al., 2003]. В тоже время имеются данные, что прогрессирование кардиальной невропатии у больных СД вследствие дегенерации симпатических нервов приводит к состоянию аутосимпатэктомии, и “денервационной” гиперчувствительности миокарда к катехоламинам [Дедов И.И., Мельниченко Г.А., 2000; Оруджева С.А. и соавт., 2006; Строков И.А. и соавт., 1998; Kempler P. et al., 2002]. Несмотря на то, что пусковым моментом развития сосудистых осложнений при СД является гипергликемия, которая запускает каскад реакций, вызывающих быстрое прогрессирование сосудистой патологии [Capes S.E. et al., 2000], на сегодняшний день не окончательно определено ее влияние на состояние ВНС.
Одним из методов, позволяющих оценить активность различных отделов ВНС, является изучение вариабельности ритма сердца [Явелов И.С. и соавт., 2006]. Существуют противоречивые данные о прогностической роли показателей ВРС при диабетической невропатии [Соколов С.Ф. и соавт., 2002]. В то же время изменения ВРС рассматриваются как предиктор фатальных аритмий и внезапной смерти, показателя прогрессирования автономной невропатии [Eller-Berdnl D., 2012]. При этом с дисбалансом автономной нервной системы при СД связано удлинение интервала Q–T, являющегося предиктором развития фатальных желудочковых аритмий [Kahn J. et al., 1987; Ward D.E. et al., 1988].
Вышеуказанное свидетельствует о необходимости изучения вклада СД в изменение показателей ВРС и их связи с состоянием процессов реполяризации миокарда у больных ИБС.
Цель исследования
Совершенствование диагностики нарушений вегетативной регуляции сердца и реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования
-
Изучить характер нарушений вегетативной регуляции сердца и нарушений реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом.
-
Сопоставить состояние вегетативной регуляции сердца и показатели, отражающие реполяризацию миокарда у больных острым коронарным синдромом в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета 2 типа.
-
Определить влияние диабетической невропатии, компенсации углеводного обмена, достижения целевого уровня глюкозы крови, стажа диабета на состояние вегетативной регуляции сердца и реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.
-
Оценить прогностическое значение изменения состояния вегетативной регуляции сердца и показателей реполяризации миокарда для диагностики развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна
-
Сопоставлены состояние вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы и показатели, отражающие реполяризацию миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.
-
Впервые установлено, что нарушения реполяризации миокарда у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа ассоциируются со снижением симпатических влияний на сердце.
-
Показано, что острый коронарный синдром сопровождается снижением парасимпатических и симпатических влияний на сердце и замедлением реполяризации миокарда.
-
Впервые выявлено, что наличие сахарного диабета 2 типа у больных острым коронарным синдромом приводит к дальнейшему снижению симпатических влияний на сердце и замедлению реполяризации миокарда.
-
Впервые показано, что увеличение риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа наблюдается при уменьшении значения LH/HF < 2.
Практическая значимость
-
Изучение вариабельности ритма сердца у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа позволяет оценивать риск развития повторных коронарных событий в течение года наблюдения с момента поступления в стационар.
-
Снижение отношения LH/HF < 2 является маркером риска развития повторного инфаркта миокарда и кардиальной смерти в течение года наблюдения у больных острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа.
