Введение к работе
Актуальность вопроса. Нарушения ритма сердца являются одной из актуальных проблем современной кардиологии. Наряду с органическими заболеваниями сердца, существенная роль в возникновении аритмий принадлежит экстракардиальным факторам: хронической гипоксии и ги-перкапнии, длительной уремии, сахарному диабету, гипотериозу, тиреотоксикозу (Л.И. Ванин, 1987; В.Б. Симоненко с соавт., 2001; Х.Х.'Шугушев с соавт., 2003; К. Van Hoeven et at., 1990). Последний привлекает особое внимание в связи с широким распространением, ростом заболеваемости, высокой частотой и тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы. Прямое воздействие избытка тиреоидных гормонов на миокард и повышенная чувствительность бета-адренорецепторов к симпатическим влияниям приводят к неравномерному повреждению клеточных мембран кар-диомиоцитов, изменению ионного равновесия и возникновению электрической гетерогенности миокарда, определяющей повышенную «аритмическую готовность» при тиреотоксикозе (Л.М. Гольбер, В.И. Кандрор, 1972; G. Brent, 1994; Z. Sun, 2000; I. Klein, 2001). Нарушения ритма сердца служат ранним, частым, а, в некоторых случаях, единственным клиническим проявлением синдрома тиреотоксикоза (Х.М.Торшхоева, 1997; A. Toft et а!., 2000; F. Osman et al., 2002). Распространенность мерцания предсердий среди пациентов составляет 13-15%, а среди больных старше 50 лет достигает 25-57% (К. Woeber, 1992; К. Auer et al., 2001). В 15% случаев мерцание предсердий осложняется системной эмболией с высоким риском смерти у пожилых пациентов (P. Landenson et al., 1993; G. Kahaly et al., 1998). Возникновение внезапной смерти у молодых людей, страдающих тиреотоксикозом, связывают с развитием фатальных желудочковых нарушений ритма (A. Bhasin et al., 1981).
Внедрение в клиническую практику таких методов исследования как суточное мониторирование ЭКГ, выявление поздних потенциалов предсердий и желудочков, анализ дисперсии интервала QT и вариабельности сердечного ритма значительно расширило возможности неинвазивной диагностики электрической нестабильности миокарда, а также оценки влияния лекарственных средств на электрофизиологическое состояние сердца (Г.Г. Иванов с соавт., 2003; И.П. Татарченко с соавт., 2003). В литературе имеются отдельные данные, посвященные изучению процессов реполяризации миокарда и вариабельности ритма сердца у больных с тиреотоксикозом. Однако нет ясности в том, являются ли обнаруженные изменения электрофизиологического состояния предсердий и желудочков, а также дисбаланс вегетативной нервной системы причиной аритмий или просто сопутствуют тиреотоксикозу. Несмотря на то, что патогенетическим средством коррекции аритмических и гемодинамических изменений при тиреотоксикозе давно признаны бета-адреноблокаторы (Н. П. Старкова, 2002; С. Rajasoory, 1993; О. Eber, 1995), отсутствуют объективные критерии эффективности и безопасности их применения. Влияние пропраноло-ла, атенолола, бисопролола на показатели электрофизиологического состояния сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза практически не
изучено. Все вышеизложенное и послужило предпосылкой к настоящему исследованию.
Цель исследования: изучить характер нарушений ритма сердца, показатели электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом манифестного тиреотоксикоза и влияние на них различных бета-адреноблокаторов.
Задачи исследования:
Изучить структуру нарушений ритма сердца, показатели реполя-ризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза.
Проанализировать взаимосвязь между аритмиями сердца и электрокардиологическими показателями у больных с синдромом тиреотоксикоза.
Сформулировать критерии диагностики электрической нестабильности миокарда у больных с синдромом тиреотоксикоза.
Оценить эффективность влияния пропранолола, атенололола, бисопролола на частоту наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца, показатели реполяризации, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза.
Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования изучены показатели, отражающие электрофизиологическое состояние сердца у больных с синдромом тиреотоксикоза, в сравнении с эутиреоидными лицами. Установлена корреляционная связь электрокардиологических показателей с уровнем тиреотропного гормона и свободного тироксина. Показана высокая информативность параметров реполяризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца в отношении оценки риска возникновения наджелудочковых и желудочковых аритмий у пациентов с тиреотоксикозом. Впервые предложены критерии риск-стратификации данной категории больных. Проведена сравнительная оценка динамики нарушений ритма сердца и показателей электрической нестабильности миокарда у больных с тиреотоксикозом на фоне применения различных бета-адреноблокаторов: пропранолола, атенолола, бисопролола. Выявлена предпочтительная эффективность бисопролола в лечении нарушений ритма сердца и ограничении электрической нестабильности миокарда при синдроме манифестного тиреотоксикоза.
Практическая значимость. Полученные в настоящей работе результаты существенно расширяют представление о влиянии тиреотоксикоза на параметры реполяризации желудочков, ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца, дополняют имеющиеся сведения о механизмах возникновения нарушений ритма сердца при гипертироксинемии. Дана оценка прогностической значимости различных методов неинвазив-ного электрокардиографического исследования в определении риска раз-
вития наджелудочковых тахиаритмий и желудочковых нарушений ритма высоких градаций у больных с синдромом тиреотоксикоза 'Сформулированы критерии диагностики электрической нестабильности миокарда'при тиреотоксикозе Выявлено, что включение бисопролола в комплексную терапию синдрома тиреотоксикоза приводит к существенному уменьшению частоты нарушений ритма сердца за счет улучшения электрических свойств миокарда и вегетативного обеспечения регуляции сердечного ритма
Положения выносимые на защиту
Больные с синдромом манифестного тиреотоксикоза характеризуются увеличением негомогенности процессов реполяризации сердца, повышенной частотой обнаружения поздних потенциалов предсердий и желудочков, выраженным дисбалансом вегетативной регуляции сердечного ритма по сравнению с эутиреоидными лицами.
Неблагоприятные изменения показателей реполяризации, ЭКГ высокого разрешения предсердного и желудочкового комплексов, вариабельности ритма сердца при тиреотоксикозе сопряжены с увеличением частоты наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма.
Применение бета-адреноблокаторов в комплексном лечении синдрома тиреотоксикоза способствует улучшению электрофизиологического состояния миокарда. Препаратом, наиболее эффективно уменьшающим частоту различных нарушений ритма сердца, оказывающим положительное влияние на параметры реполяризации, ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца является бисопролол.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику кардиологического и эндокринологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, эндокринологического отделения ГУЗ «Республиканский эндокринологический центр» МЗ КБР. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной и факультетской терапии Кабардино-Балкарского государственного университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ.
Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней, общественного здоровья и здравоохранения медицинского факультета КБГУ, кардиологического и эндокринологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика, клинических отделений ГУЗ «Кардиологический центр» МЗ КБР, ГУЗ «Республиканский эндокринологический центр» МЗ КБР.
Основные результаты диссертационного исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива - 2004» (Нальчик, 2004).
Структура и объем дисертации. Диссертация изложена на 168 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических реко-
мендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 186 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами, 22 рисунками, 2 графиками и 3 клиническими примерами.
