Введение к работе
Актуальность темы
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является самым частым осложнением заболеваний сердечно-сосудистой системы. Распространенность ХСН в России достигает 7%, причем ежегодно регистрируется около 500 тысяч новых пациентов [исследование «ЭПОХА–ХСН», госпитальный этап, 2006]. Несмотря на очевидные успехи в медикаментозной терапии, однолетняя смертность больных клинически выраженной ХСН достигает 26-29% [Даниелян, 2001].
Современная теория развития ХСН включает себя не только активацию нейрогуморальных механизмов, но и интенсификацию процессов окисления и иммунного воспаления [Беленков 2000; Иванов 2006].
Оксидативный стресс является одним из универсальных механизмов повреждения эндотелия. Свободно-радикальный процесс приводит к снижению секреции оксида азота (NO), нарушению антитромботической и антипролиферативной защиты, стимулирует процессы апоптоза клеток, что ведет к доминированию и хронической гиперактивации вазоконстрикторных и проагрегантных систем, то есть дисфункции эндотелия, которая является одним из неспецифических звеньев патогенеза ХСН [Landmesser, 2002; Lopez Farre, 2001; Giordano, 2005]. Активные формы кислорода так же воздействуют на кардиомиоциты, приводя к ремоделированию миокарда и ухудшению его сократительной функции [Singal, 2001; Sawyer, 2002].
Влияния провоспалительных цитокинов на развитие и прогрессирование заболевания реализуется в виде отрицательного инотропного действия, нарушения эндотелий-зависимой дилатации артериол, усиления процесса апоптоза кардиомиоцитов и клеток периферической мускулатуры [Torre-Amione, 2006; Насонов, 2001].
Согласно Европейским и Российским рекомендациям при лечении ХСН показано назначение бета-адреноблокаторов (БАБ), как нейрогуморальных модуляторов [Мареев, Беленков, 2009]. Тем не менее, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА-О-ХСН [Агеев, 2004], в реальной клинической практике в России только около половины пациентов получают БАБ, из них 45,5% больных принимают короткодействующий метопролола тартрат, а рекомендованные для лечения ХСН БАБ назначают только 9% пациентов.
В свете представлений о взаимодействии нейрогуморальных систем, эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и цитокинового воспаления в патогенезе ХСН, необходимо дополнительное изучение влияния БАБ на вышеуказанные механизмы. Новым направлением в лечении больных ХСН может стать терапия, направленная на восстановление функции эндотелия и угнетение процессов окисления, так как это приводит к предотвращению прогрессирования сосудистого ремоделирования, улучшению гемодинамики и положительно влияет на прогноз пациентов.
Распространенность и большая социально-экономическая значимость ХСН диктуют необходимость поиска новых патогенетических подходов к лечению и изучения плейотропных эффектов уже известных лекарственных средств, что определяет актуальность темы диссертации.
Цель исследования
Оптимизация диагностики и фармакотерапии ХСН на основе оценки влияния небиволола и метопролола тартрата в составе комплексной терапии на клинико-функциональное состояние, показатели кардиогемодинамики, эндотелиальную функцию, уровни NT-proBNP, параметры оксидативного стресса и маркеры цитокинового воспаления у больных ХСН в течение 6-месячной терапии.
Задачи исследования
изучение показателей эндотелиальной функции, значения NT-proBNP, параметров оксидативного стресса, уровня цитокинов и фактора Виллебранда у больных ХСН разной степени тяжести;
оценка влияния фармакотерапии бета-блокаторами на клиническое течение ХСН (динамику ФК, баллов по ШОКС и Миннесотскому опроснику КЖ, дистанцию 6-минутной ходьбы) и параметры кардиогемодинамики у больных ХСН;
оценка динамики показателей эндотелиальной функции при помощи анализатора состояния функции эндотелия в процессе лечения небивололом и метопрололом тартратом в составе комплексной терапии ХСН;
оценка динамики лабораторных показателей (уровней NT-proBNP, параметров оксидативного стресса (процессов окисления липидов и белков), уровней цитокинов ( ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10) и фактора Виллебранда) в процессе лечения небивололом и метопрололом тартратом в составе комплексной терапии ХСН;
сравнение воздействия небиволола и метопролола тартрата на клинико-функциональное состояние, показатели кардиогемодинамики, эндотелиальную функцию, уровни NT-pro BNP, параметры оксидативного стресса и маркеры воспаления в составе комплексной терапии ХСН в течение 6-месячного наблюдения.
Научная новизна
Впервые проведена комплексная сравнительная оценка влияния небиволола и метопролола тартрата на кардиогемодинамические показатели, состояние эндотелиальной функции, уровни NT-proBNP, параметры оксидативного стресса и цитокинового механизма воспаления у больных хронической сердечной недостаточностью.
Научно-практическая значимость
Внедрение нового неинвазивного метода оценки эндотелиальной функции больных ХСН.
Внедрение новых биомаркеров оксидативного стресса и цитокинового воспаления для оптимизации диагностики и фармакотерапии больных ХСН.
Положения, выносимые на защиту
-
У больных ХСН имеют место не только ухудшение клинико-гемодинамических показателей, но и дисфункция эндотелия, активация процессов окисления липидов и белков и повышение уровня NT-proBNP.
-
На фоне терапии небивололом и метопрололом тартратом в течение 6 месяцев улучшаются параметры окисления липидов и белков, появляется противовоспалительный цитокин ИЛ-10.
-
Небиволол достоверно улучшает функцию эндотелия и уменьшает жесткость сосудистой стенки до нормальных значений.
-
При терапии небивололом определяется достоверное снижение уровня NT-proBNP и увеличение количества антиоксидантных SH-групп белков.
-
При лечении небивололом отмечается более выраженное уменьшение клинических симптомов заболевания, увеличение толерантности к физическим нагрузкам и улучшение качества жизни по сравнению с терапией метопрололом тартратом.
Внедрение в практику
Разработанные рекомендации по определению биомаркеров оксидативного стресса и цитокинового воспаления, оценке эндотелиальной функции и использованию небиволола в лечении больных ХСН применяются в клинике Госпитальной терапии им. А.А. Остроумова.
Апробация диссертации состоялась 4 февраля 2010г. на заседании кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова.
Объем и структура работы: диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 38 отечественных и 136 иностранных источников. Диссертация изложена на 150 страницах машинописи, иллюстрирована 21 таблицей и 37 рисунками.
![Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]](/i/i/4341/210236.png "Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна")
![Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс]](/i/i/4587/192763.png "Состояние внутрисердечной гемодинамики, системы гемостаза и функции эндотелия у больных хронической сердечной недостаточностью, эффекты бета-адреноблокаторов [Электронный ресурс] Денисова Ирина Давидовна")
