Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс] Косицына Ирина Васильевна

Содержание к диссертации

Введение

Глава I- Обзор литературы 11

1.1 Эпидемиология острого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью 11

1.2 Патогенез острой сердечной недостаточности при инфаркте миокарда 14

1.3 Современные методы диагностики, прогнозирования и оценки эффективности терапии при СИ 17

1.3.1. Традиционные методы диагностики и прогнозирования СН 17

1.3.2 Значение мозгового натрийурстического пептида в определении прогноза и эффективности лечения 21.

1.4 Общие принципы терапии СН с позиций современных рекомендаций 26

1.5 Место бета-адреноблокаторов в лечении острого инфаркта миокарда 29

Глава II. Материалы и методы исследования 41

2.7 Клинико-демографическая характеристика больных 41

2.2. Дизайн исследовании 44

23 Методы исследования 47

2.3.1. Общеклинические методы исследования. 47

2.3.2. Определение уровня МНП 48

2,3-3 Электрокардиография 48

23.4. Эхокардиографичсскос исследование 48

2.3.5. Центральная гемодинамика 49

2.3.6. Статистический анализ - 51

Глава III. Результаты 52

3.1, Эффективность раннего применения БАБ эсмолола у больных ИМ с ОСИ 52

3. 1.1 Оценка влияния эсмолола на течение острого периода ИМ 52

3.1.2. Влияние эсмолола на параметры центральной гемодинамики 57

3.2.. Влияние метопролола сукцината на течение и прогноз ОИМ, осложненного ОСН 61

3.2.1. Течение ОИМ на фоне терапии метопролола сукцинатом 61

3.2.2. Изучение влияния терапии метопролола сукцинатом на динамику показателей ЭХО-КГ 68

3.3. Влияние ранней терапии БАБ на уровень МНП у больных ИМ, осложненным ОСН 70

Глава IV Обсуждение 73

Выводы 84

Практические рекомендации 85

Список литературы 86

• Эпидемиология острого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью
• Традиционные методы диагностики и прогнозирования СН
• Оценка влияния эсмолола на течение острого периода ИМ
• Течение ОИМ на фоне терапии метопролола сукцинатом

Введение к работе

В настоящее время острый инфаркт миокарда (ИМ) является одним из тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечнососудистой системы. По данным исследования BLITZ, частота развития острого ИМ составляет примерно 55000 случаев в год (33).

Тяжесть острого ИМ, а также течение постинфарктного периода определяется, в том числе, обширностью поражения миокарда и Быражепностью сердечной недостаточности (СН), Было показано, что среди осложнений ИМ острая СН по частоте возникновения занимает второе место после аритмий (55,89), а госпитальная смертность у больных ИМ в настоящее время остаемся в 6 раз выше при развитии СН. Уровень 10-ти летней выживаемости составляет лишь 10% по сравнению с 30 % у пациентов без СН, (80,65, 160)

Современные методы лечения, включая тромболитическую терапию, не оказывают существенного влияния на течение ИМ, осложненного СН. В связи этим необходимо вырабатывать новые подходы к терапии данного состояния.

В настоящее время одним из обязательных препаратов в лечении ИМ
являются бета-адренобдокаторы (БАБ). Суммарные данные

рандомизированных исследований, проведенных с участием более чем 20000 больных, показали, что применение БАБ во время острого ИМ и после него способствует снижению смертности на 20%, частоты внезапной смерти - на 30%, повторного ИМ- на 25%. (160)

Вместе с тем, СН является одним из относительных противопоказаний к использованию БАБ в терапии ИМ. Это является одной из причин низкой частоты назначения БАБ при ИМ (22).

В настоящее время проведено несколько исследований по применению БАБ при ИМ, осложненном СН. Так, в исследовании CAPRICORN с

карведшюлом было показано, что раннее назначение БАБ оказывает позитивное влияние на течение ИМ, осложненного СН: снижение общей смертности на 23%, нефатального инфаркта на 41 %. Важно отметить, что в этом исследовании БАБ назначались лишь на 3-10 сутки ИМ, В недавнем исследовании COMMIT среди 45852 пациентов с ИМ назначался метопролол (до 15 мг внутривенно в течение 15 минут, затем в дозе 200 мг) или плацебо в течение периода госпитализации (52), В результате достоверного влияния метопролола на смертность получено не было. Вместе с тем в исследуемой группе частота развития кардиогенпого шока была достоверно выше, чем в группе плацебо (р<0,00001). При выделении пациентов со стабильной гемодинамикой и ОСН 1-11 класса по КіІНр на фоне терапии метопрололом было отмечено позитивное влияние на течение ОИМ (Chen ZM, Jiang LX₃ 2005). Таким образом, в этом исследовании получены противоречивые данные. Также важно отметить, что в этой работе использовался метопролол - препарат с длительным периодом действия.

С позиций лечения острого периода ИМ предпочтение следует отдавать короткодействующим препаратам, одним из которых является кардиоселективный БАБ ультракороткого действия эсмолол. Практическими преимуществами Э являются возможность длительного многочасового введения и индивидуального титрования дозировок, а также быстрая (в течение 30 минут) обратимость эффекта, В небольшом количестве работ было показано относительная безопасность и эффективность его применения приИМ, втом числе и при наличии СН (25,113, 98).

Немаловажным аспектом терапии ИМ является непрерывность адреноблокады, что достигается назначением пероральных БАБ после их внутривенного введения. Одним из БАБ, применяемых в настоящее время в терапии ИМ, является метопролола сукцинат. Его преимуществами но сравнению с другими БАБ являются более равномерная концентрация и продолжительный эффект, что обеспечивает максимальный терапевтический

эффект, уменьшает выраженность побочных явлений (61,43, 62). Эффективность метопролола сукдината в терапии ишемической болезни сердца, хронической сердечной недостаточности показаны во многих работах (34,-32).

Учитывая неблагоприятный прогноз у пациентон с ИМ, осложненным ОСН, и противоречивые результаты исследований об эффективности БАБ в лечении ИМ и СН, представляется важным изучение влияния ранней терапии эсмололом и мстопролола сукциыатом на течение и прогноз ИМ, осложненного ОСН.

Одним из параметров, используемых в настоящее время для диагностики и определения прогноза СН, является уровень мозгового натрий-уретического пептида (МИЛ). Ранее в исследованиях была показана прогностическая значимость МНП и возможность оценки эффективности терапии по динамике его уровня. (121, 128, 51). В связи с этим одним из параметров, используемых нами в оценке прогноза эффективности терапии БАБ, была динамика уровня МНП.

Цель исследования

Изучить влияние ранней терапии кардиоселективными бета-адреноблокаторами на течение и прогноз острого инфаркта миокарда с острой сердечной недостаточностью (КіШр II).

Задачи исследования

1. Оценить клиническую эффективность раннего применения эсмолола при ИМ с острой СН (Killip II).

2. Изучить влияние ранней терапии эсмололом на показатели инвазивной гемодинамики у больных с острым ИМ.

3. Оценить эффективность применения метопролола сукцината при ИМ_: осложненном ОСН (Killip II),

4. Изучить динамику уровня мозгового натрийуретического пептида на фоне терапии БАБ.

5. Оценить возможность использования МНП как предиктора неблагоприятного прогноза и контроля эффективности проводимой терапии у пациентов ИМ, осложненным СН.

Научная новизна*

Изучена эффективность раннего применения эсмолола в комплексной терапии ИМ, осложненного ОСН, Впервые изучено влияние эсмолола на параметры центральной гемодинамики у пациентов с ИМ, осложненным ОСН. Было показано, что введение эсмолола благоприятно влияет сократительную способность миокарда при ИМ, осложненным ОСН.

Изучена эффективность метопролола сукцината при терапии ИМ. Было показано, что непрерывное назначение БАБ позитивно влияет на течение и прогноз как раннего, так и отдаленного периода ИМ.

Показано, что раннее назначение эсмолола я метопролола сукцината приводит к снижению уровня МНП, что соответствует положительной динамике течения СН на фоне проводимой терапии. Выявлено, что повышение уровня МНП является предиктором летального исхода.

Практическая значимость

Доказана возможность и эффективность раннего назначения эсмолола и метопролола сукцината в комплексной терапии ИМ, осложненного ОСН. Раннее назначение эсмолола и метопролола сукцината ИМ приводит к достоверному снижению летальности и частоты прогрессирования СН в течение периода наблюдения. Уровень МНП может использоваться для оценки эффективности терапии и определения прогноза развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Основные положения, выносимые на защиту,

1. Ранняя терапия кардиоселективными б ета-адрено б локаторами оказывает позитивное влияние на течение и прогноз острого инфаркта миокарда, осложненного ОСНII класса по КШір.

2. Введение эсмолола благоприятно влияет на показатели сократительной способности миокарда по данным иивазивной гемодинамики при ИМ, осложненным ОСН.

3. Уровень МНП может использоваться для оттенки эффективности терапии и определения прогноза развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.

Внедрение. Материалы диссертации используются с 2004 года п лечении больных острым инфарктом миокарда, осложненным ОСН II класса по КШір в кардиореанимационном и кардиологическом отделениях ГКБ №68 г. Москвы

Публикации но теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи МГМСУ, кафедры внутренних болезней и ревматологии с/ф МГМСУ и городской клинической больницы № 68 г. Москвы 29 марта 2006 г. Сообщения по теме диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей ГКБ № 68, на Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам», Томск, 2004, на ежегодной всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности», Москва,2003.

Эпидемиология острого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и, в частности, инфаркт миокарда (ИМ)3 является одной из основных причин смертности и инвалидизации населения (83) и остается на сегодняшний день одной из актуальных проблем здравоохранения (131).

Обращает внимание большая распространенность данной патологии. Если взять за основу данные Национального отчета по инфаркту миокарда-4 [NRMI-4] (157), то в США количество ИМ с подъемом сегмента ST в год составляет 500000 случаев, Dangelser G и соавт в 2005 г показали, что среди 1672 пациентов с ИМ госпитальная смертность составляла 20,47%, причем 342 больных (20,45%) были старше 75 лет. После исключения пациентов с кардиогенным шоком или наличием СН, уровень смертности уменьшился до 5541% (56). В другом проспективном анализе у 3741 пациентов с ИМ уровень госпитальной смертности варьировал от 2,1% среди пациентов младше 55 лет до 26,3% среди больных старше 85 лет (45).

В исследование Hanratty В и соавт. 2000 г. было включено 2153 пациентов, среди них 850 женщин и 1303 мужчин. Уровень госпитальной смертности срели женщин был достоверно выше, чем среди мужчин (30% против 19%, р=Ю,01), причем эти различия сохранялись и после корректировки по возрасту, сопутствующим заболеваниям. У женщин реже поводилась тромболитическая терапия (37 % против 46 %, р 0,01) и реже назначался аспирин (83 % против 90 %? р 0,01), а при выписке бета-блокаторы назначались реже, чем у мужчин (33 % против 47 %, р 0.01) (78). Различия в заболеваемости и тяжести течения ИМ в зависимости от пола выявлены и в исследовании Landmark. (36, 141). Кроме того, на течение и прогноз ИМ значительное влияние оказывает развитие осложнений как в остром, так и в отдаленном периоде ИМ. Отмечено, что ИМ является одной из основных причин развития сердечной недостаточности (СН), многократно увеличивая риск ее возникновения (55, 89), а среди осложнений ИМ СН по частоте возникновения занимает второе место после аритмий (65, 973 Ї27).

Развитие СН при ИМ является неблагоприятным прогностическим признаком и ухудшает клиническое течение заболевания (18, 97, 142). В недавно проведенном метанализе с участием более 61 тысяч пациентов с ИМ у 29,4 % выявлялись признаки СИ, причем у 8,7 % СП была только при поступлении, у 57,6 % СН выявлялась уже после госпитализации и у 3,7 % СН выявлялась при поступлении и сохранялась во время госпитализации (80). Согласно работе F. Spencer и соавт., проведенной в 2002 г., из 600 000 случаев ИМ СН развивалась у 33% пациентов (143).

По данным литературы, частота развития СН варьирует от 3-22% у пациентов с первым ИМ и до 33% при повторном ИМ (29, 120, 117). В постинфарктном периоде СН выявляется у 74,1% больных, имевших СН в остром периоде ИМ, и у 56,3% больных с СН на 7-е сутки заболевания (55, 89,65),

Развитие ИМ увеличивает риск СН на 34 % у мужчин и на 13 % у женщин (51) В дотромболитическую эру госпитальная смертность при ИМ была выше в 3 раза при наличии СН5 чем при ее отсутствии (83). После внедрения в клиническую практику тромболитической терапии, уровень смертности составляет 15-40% (158, 117, 134, 151, ПО, 133). Госпитальная смертность у больных ИМ в настоящее время остается в 6 раз выше при развитии СНЭ а уровень 10-ти летней выживаемости составляет лишь 10% по сравнению с 30 % у пациентов без СН (80, 65, 160).

По данным исследования, проведенного Hasdai D, MD, Eric J. Topol и соавт. в 2003 г, частота развития СН при ИМ составила 32?5 % в США. Смертность в течение 30 дней составила 2 % у пациентов без СН и 8 % при наличии СН. При проведении статистического анализа было показано, что развитие СН приводит к увеличению риска смерти в течение 30 дней в 1,55 раз и риска рецидива ИМ в 2,15 раз (80).

Исходя из вышесказанного, развитие СН % при ИМ в значительной степени увеличивает уровень смертности как в острый, так и в отдаленный период ИМ (143). По данным Европейских рекомендаций по лечению СН 2005 г3 при развитии отека легких внутрибольничная летальность составляет 12%, а годичная летальность - 40% (132).

Kruraholz МИ и соавт. показали, что наличие СН увеличивает риск повторной госпитализации. Так? по данным эпидемиологического анализа, приблизительно 45% пациентов, госпитализированных с ИМ и СН, в течение последующего года повторно поступают в стационар хотя бы один раз (100). Риск смерти или повторной госпитализации в течение 60 суток составляет по разным данным от 30 до 60% (55? 107).

Таким образом, несмотря на достижения современной медицины, распространенность СН при ИМ остается достаточно высокой и прогноз заболевания крайне неблагоприятный. В связи с этим, профилактика развития СН., современные методы ранней диагностики и своевременное начало лечения может значительно повлиять на течение заболевания (150). 1.2 Патогенез ОСН при ИМ.

В основе патогенеза ИМ в подавляющем большинстве случаев лежит атеросклероз коронарных артерий. Небольшой процент приходится на спазм коронарных артерий, а также на аномалии развития сосудов. Еще в 1970 г по данным ангиографии было показано, что основой окклюзии коронарной артерии является разрыв атеросклеротической бляшки и тромбоз сосуда. Ранее ключевая роль тромбоза артерии отмечена во многих работах (4). Это было показано и в последующих работах (15, 17, 57). Что касается СН, то по данным некоторых источников 60-70 % случаев развития СН приходится на ИБС и, в частности, на ИМ (48, 30), особенно у пожилых. Было выявлено, что развитие ОСН при ИМ связано с большим размером инфаркта и намного чаще развивается при многососудистом поражении (137, 119).

Традиционные методы диагностики и прогнозирования СН

Клиническая оценка пациентов с СН начинается с оценки . общего состояния, состояния гемодинамики, микроциркуляции и диуреза (104, 108). Для оценки тяжести поражения миокарда и определения прогноза при ИМ применяется классификация ТСЇШр, которая основана на учете клинических признаков и результатов рентгенографии грудной клетки. Для количественной и качественной оценки гемодинамических нарушений, лежащих в основе СН при ИМ, используются следующие дополнительные методы исследования:

- инвазивная оценка газов артериальной крови с определением параметров, характеризующих ее оксигенацию (р02), адекватность дыхания (рС02), кислотно-щелочной равновесие (рН).

- рентгенография органов грудной клетки;

- эхокардиография;

- катетеризация левых и правых отделов сердца с измерением давления в камерах сердца и легочной артерии;

Рентгенография органов грудной клетки позволяет выявить признаки венозного застоя крови в малом круге кровообращения. Это. исследование является наиболее простым и доступным, что позволяет выявить признаки развивающегося отека легких.

ЭХО-КГ применяется для оценки и мониторирования сократительной способности миокарда, структуры и функции клапанов, механических осложнений ИМ. Снижение фракции выброса левого желудочка ( 40%) в течение 72 ч после появления симптомов ИМ также коррелирует с повышенным риском смерти (42),

Для определения тяжести ОСН при ИМ применяется несколько классификаций. Так, классификация по Killip была разработана для клинической оценки повреждения миокарда при ИМ (96), Согласна ей, по клинической картине выделяют 4 класса ОСН в зависимости от тяжести поражения миокарда.

Стадия Т -— нет признаков ОСН

Стадия ІІ - тахикардия в покое, дополнительный 3-й тон и/или ритм галопа при аускультации сердца; появление рентгенологических признаков застоя в легких, влажные хрипы в нижних отделах легких

Стадия III — Тяжелая сердечная недостаточность. Отек легких с влажными хрипами над всей поверхностью;

Стадия IV - Кардиогенный шок. Гипотензия (САД 90 мм рт_ ст.), признаки периферической вазоконстрикции - олигурия, цианоз.

Прогностическое значение определения тяжести ОСН. было показано ранее. Так, в исследовании PRIAMHO смертность среди пациентов с ИМ с СН III-IV класса по КіШр в течение 28 дней была в 10 раз выше, чем в других группах (123),

Измерение параметров центральной гемодинамики (ЦГД) имеет немаловажное значение у пациентов с ОСН, Катетеризация правых камер сердца с использованием плавающего катетера Сван-Ганса позволяет правильно оценить давление в полостях сердца, сократительную способность миокарда, системное и легочное сосудистое сопротивление (146, 139).

При измерении ЦГД показано определение и оценка в динамике таких показателей, как сердечный индекс (СИ); центрального венозного давления (ЦВД) - давления в правом предсердии; давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), Данные гемодинамики можно использовать для классифицирования пациентов по этим показателям, и таким образом определять соответствующую терапию. Кроме того, данные ЦГД позволяют определить прогноз у данной группы пациентов. Прогноз у пациентов с ИМ и различными степенями гемодинамических нарушений был первоначально описан Forrester и соавт (68, 91), Как видно из приведенной таблицы, уровень смертности у пациентов с ИМ возрастает в соответствии с тяжестью гемодинамических нарушений.

Также существует клиническая классификация ОСН. Клинически пациенты разделяются в зависимости от признаков гипоперфузии (нитевидный пульс, холодная липкая кожа, периферический цианоз, гипотензия, тахикардия, спутанность сознания, олигурия) и застой в легких (влажные хрипы, изменения на рентгенографии легких), гемодинамически -на основе снижения сердечного индекса ( 232 л/мин/м ), повышение давления заклинивания в легочных капиллярах ( 18 мм рт. ст.) (69).

Отдаленный прогноз больного ИМ во многом определяет характер течения болезни в первые сутки заболевания, в связи с чем важно прогнозировать дальнейшее течение болезни и вероятность развития тех или иных осложнений в остром периоде ИМ (64). На прогноз у больных ИМ влияют: тяжесть ишемии, обусловливающая степень функциональных нарушений; тяжесть дисфункции левого желудочка (по данным эхокардиографии и вентрикулографии); выраженность коронарного атеросклероза (5).

Ранее было отмечено, что наличие ИМ в анамнезе значительно ухудшает клиническое состояние больных, увеличивает летальность (18). Смертность в течение года после ИМ, осложненного СН, составляет 30% (146).

Необходимо отметить, что в связи с наличием большого количества сопутствующих заболеваний в ряде случаев диагностика затруднена. Несмотря на использование анамнеза, клинического обследования, эхокардиографии, и рентгена грудной клетки, процент от правильного начального диагноза СН низок. Вместе с тем, быстрый и точный диагноз СН в отделении интенсивной терапии необходим для своевременного начала лечения. В связи с этим, в настоящее время разрабатываются новые методики, позволяющие правильно установить наличие СН у пациента.

Оценка влияния эсмолола на течение острого периода ИМ

Пациенты в исследуемой группе после постановки диагноза вне зависимости от проведения ТЛТ в течение первых 20-24 часов ИМ получали внутривенно эсмолол. На фоне инфузии Э у одного пациента через 4 часа от начала введения Э отмечалась гипотония до 86/60 мм.рт.ст,, потребовавшая временной остановки инфузии. Через 20 минут после остановки введения препарата АД стабилизировалось (100/60 мм.рт.ст.), и терапия Э была возобновлена с прежней скоростью 25 мкг/кг/мин. Других побочных эффектов у пациентов, потребовавших прекращения инфузии, не наблюдалось. Необходимо отметить, что во время инфузии Э ни у одного пациента не было отмечено нарастания признаков СН, а так же нарушения проводимости.

Смертность в первые сутки в I группе составила 6,7 % (2 пациента), во II группе этот показатель был равен 10 % (3 пациента), (р=0,64). Во всех случаях причиной смерти был разрыв миокарда. Необходимо, отметить, что во всех летальных случаях пациентам проводилась ТЛТ. Относительный риск развития смерти в I сутки в Т группе составил 7,14% (от -1,93% до 16,22%, доверительный интервал 95 %), в то время как во II группе этот показатель был равен 11,11% (от 0,04% до 22,18%, доверительный интервал 95%).

На 7 сутки ИМ также отмечена более низкая частота смертности в 1 группе по сравнению со 11-й (6,7% и 16,7 % соответственно, р= 0,228), а относительный риск во 2 іруппе вырос до 20 %. Основными причинами, приведшими к смерти, были рецидив ИМ, сохраняющаяся ишемия миокарда сутки также оценивалась частота развития нарушений ритма. При анализе полученных данных в I группе нарушения ритма наблюдались у 23,3% (V пациентов), во II группе у 40 % (12 пациентов), (р=0,067). Основную часть нарушений ритма составили суправентрикулярньге экстрасистолии, у 2-х пациентов а обеих группах было отмечено развитие трепетания предсердий. Таким образом, отмечена тенденция к уменьшению частоты развития нарушений ритма в группе Э.

Кроме того, и ходе исследования у 2-х пациентов на фоне проведения тромболитической терапии отмечалось развитие частой политопнои экстрасистолии. Обращает внимание тот факт, что через 10 минут от начала введения Э в дозе 25-50 мкг/кг/мин экстрасистолия полностью купировалась.

Клинический пример Больной С, 57 лет поступил в блок интенсивной терапии ГКБ № 68 21,10 2004 года с жалобами на сжимающие, давящие боли за грудиной, средней интенсивности, без иррадиации; слабость.

Из анамнеза: ранее считал себя здоровым. Наследственность но ИБС не отягощена. Не курит.

Ухудшение состояния развилось за 4,5 часа до поступления, когда впервые возникли вышеописанные жалобы. Принимал валидол без эффекта. На догоспитальном этапе проводилась терапия фентанилом 0,005%- 1,0 в/в, изокетом 0,1%-0,5 в/в, морфином 1%-1,0 в/в, трамалом 2,0 в/в. При осмотре масса тела 95 кг, рост 172 см Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, теплые. Отеков нет. Язык чистый, влажный. Зев чистый. Яремные вены не пульсируют. При аускультации легких дыхание симметричное, ослабленное, в нижних отделах единичные влажные хрипы, ЧДД 22.

При перкуссии сердца границы в пределах нормы. При аускультации сердечные тоны ритмичные, приглушены, ЧСС - 94. Патологические тоны и шумы не выслушиваются. Пульс правильный, удовлетворительного

В задачи исследования входила оценка влияния Э на параметры центральной гемодинамики (ЦГД), включая ЧСС, АД, давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), индексы ударной работы левого и правого желудочка (ИУРЛЖ и ИУРПЖ), сердечный индекс (СИ), центральное венозное давление, индекс общего периферического сопротивления. Исследование было проведено у 11 пациентов/5 пациентов получали Э, 6 пациентов - стандартную терапию ИМ, Важно отметить, что во время проведения исследования все пациенты получали впутривенио нитроглицерин.Уже через 10 минут от начала инфузии препарата наблюдалось достоверное снижение ЧСС с 89±4,0 до 76 2,3 ударов в мин, (р—0,014). Через 24 часа ЧСС составила 81±2,7, что также было достоверно ниже исходного уровня, (р-0,036). При этом значимого изменения САД не отмечено. Во IE группе достоверных изменений ЧСС и САД не отмечено. Также подсчитано двойное произведение ((ЧСС х САД)/] 00) (ДП) как показатель величины коронарного резерва. В 1 группе исходно этот параметр составил 1 17 со снижением через 24 часа до ПО. Во И группе исходно ДП было 111,2 со снижением через 24 часа до 109.

Как видно на рисунке 65 исходно показатели СИ в обеих группах достоверно не отличались, а через 24 часа от начала исследования в I группе СИ был достоверно выше, чем во II группе (2,6+0,1 л/мин х м и 2,2J-0,2 л/мип х м соответственно, р=0,05). При этом достоверного изменения ДЗЛА на фоне введения Э не отмечено.

Также нами проведен анализ частоты рецидивов ИМ. На фоне раннего начала терапии метопролола сукцинатом отмечена снижение частоты рецидивов ИМ ((3,3% в исследуемой группе и 16,7%» в контрольной, р=0,08). Кроме того, на фоне терапии метопролола сукцинатом снижение относительного риска развития рецидива ИМ составило 20%.

При оценке антиаритмического эффекта метопролола сукцината нами получены следующие данные. На 7 сутки частота нарушений ритма в I группе составила 23,33%). во II группе - 40%, р 0,167. На 21 сутки в обеих группах отмечено снижение этого показателя до 7,41% в группе метопролола и до 9,52 % во ТІ группе, (р=0,78). По окончании периода наблюдения этот показатель в Т іруппе сосіавил 14,81%. Во II группе частота составляла 21,74%, (р=0,5). Основными нарушениями ритма в обеих группах Пыли экстрасистолы. В целом достоверных различий по частоте развития нарушений ритма при сравнении между группами получено не было, однако отмечена тенденция к снижению частоты аритмий в I группе.

Течение ОИМ на фоне терапии метопролола сукцинатом

Также нами проведен анализ частоты рецидивов ИМ. На фоне раннего начала терапии метопролола сукцинатом отмечена снижение частоты рецидивов ИМ ((3,3% в исследуемой группе и 16,7%» в контрольной, р=0,08). Кроме того, на фоне терапии метопролола сукцинатом снижение относительного риска развития рецидива ИМ составило 20%.

При оценке антиаритмического эффекта метопролола сукцината нами получены следующие данные. На 7 сутки частота нарушений ритма в I группе составила 23,33%). во II группе - 40%, р 0,167. На 21 сутки в обеих группах отмечено снижение этого показателя до 7,41% в группе метопролола и до 9,52 % во ТІ группе, (р=0,78). По окончании периода наблюдения этот показатель в Т іруппе сосіавил 14,81%. Во II группе частота составляла 21,74%, (р=0,5). Основными нарушениями ритма в обеих группах Пыли экстрасистолы. В целом достоверных различий по частоте развития нарушений ритма при сравнении между группами получено не было, однако отмечена тенденция к снижению частоты аритмий в I группе.

Таким образом, нами отмечено благоприятное влияние ранней терапии БАБ на частоту развития нарушений ритма, как в острый, так и в отдаленный период ИМ.

На 7 сутки ИМ распределение по функциональному классу ХСН в обеих группах достоверно не отличалось, В I группе I класс ХСН был у 2 пациентов (7,1%), U класс у 11 (39,3%), III класс у 15 (53,6%). Во D группе 1 класс ХСН был у 1 пациента (4%), 11 класс у 10 (40%), Ш класс у 12 (48%). Таким образом, в обеих группах преобладал III ф,к. ХСН,

К моменту выписки из стационара в обеих іруппах наблюдалось недостоверное увеличение количества пациентов со II классом за счет уменьшения количества пациентов с 3 ф,к. В 1 группе I класс ХСН был у 3 пациентов (10,7%), II класс у 20 (71,4%), III класс у 5 (17,9%). Во II группе I класс ХСН был у 2 пациентов (9,1%), II класс у 11 (50%), III классу 9(40,9%).

По окончании периода наблюдения через 6 месяцев количество пациентов с 111 классом в I группе было достоверно ниже, чем во II группе (2 пациента (9,5%) и 7 пациентов (35,0%) соответственно, р=0э049), что свидетельствует о более благоприятном течении СН на фоне терапии метопролола сукцинатом. Таким образом, на фоне ранней терапии метопролола сукцинатом, начиная с 21 суток, отмечено увеличение пациентов со II функциональным классом и снижение количества пациентов с III классом ХСН. Эта тенденция сохранялась и к 6 месяцу наблюдения, что привело к достоверному уменьшению частоты III класса ХСН по сравнению со II группой.

Полученные данные свидетельствуют о том, что раннее применение БАБ позитивно влияет на динамику функционального класса ХСН, что проявляется в уменьшении количества пациентов с более тяжелым классом ХСН,снижении количества пациентов с Ш классом ХСН (15 пациентов (53,6%) и 2 пациента (9,5%) соответственно, р=0,001). Таким образом, положительное влияние ранней терапии метопрололом на динамику функционального класса ХСН отмечалось уже при выписке больного из стационара и сохранялось весь период наблюдения.

Как видно из представленной таблицы, ФВ в 1 группе уже при выписке была достоверно выше и составила 49,3 11,2% но сравнению с 41 Д=Ы0,3 % во 11 группе, р=0,02. Но окончании периода наблюдения ФВ в группе метопролола сукцината также была достоверно выше, чем во II группе (51,7±11,3% и 43э2±9,2% соответственно, р=05027).

При проведении анализа динамики показателей ЭХО внутри групп достоверных различий показателей ЭХО-КГ внутри групп не получено. Отмечено недостоверное увеличение ФВ в обеих группах на 4J%. При этом КДР в I группе уменьшился па 2Л%, в то время как во U группе этот показатель увеличился на 1,6%, КСР в I ipyime к окончанию периода наблюдения уменьшился на 4,6%, во II группе уменьшился на 3%.

Несмотря на отсутствие достоверных различий, необходимо отметить, что увеличение ФВ во II группе сопровождалось увеличением КДР. в то время как в I группе отмечено уменьшение этого показателя. В заключение важно отметить, что ранняя терапия метопролола сукиинатом приводит к благоприятному течению постинфарктного периода, что проявляется в достоверном снижении общей смертности, значимом снижении частоты развития постинфарктной стенокардии и рецидивов ИМ. Существенным моментом является позитивное влияние на течение ХСН.

Похожие диссертации на Влияние раннего применения селективных бета-адреноблокаторов на течение и прогноз сотрого инфаркта миокарда, осложненного сердечной недостаточностью [Электронный ресурс]

Острая сердечная недостаточность при инфаркте миокарда: частота развития, клиническая и гемодинамическая характеристики, факторы, влияющие на течение и прогноз, современные подходы к лечениюПавликова Елена Петровна

Прогноз развития острой сердечной недостаточности у больных крупноочаговым инфарктом миокардаГазизов Ришат Расилевич

Ремоделирование левого желудочка и формирование сердечной недостаточности у пациентов с инфарктом миокарда; влияние медикаментозной терапии флогэнзимом.Мельниченко Олеся Владимировна

Влияние медикаментозной коррекции тревоги и депрессии на качество жизни больных инфарктом миокарда, осложнившимся сердечной недостаточностьюГоворуха Ольга Анатольевна

Влияние реканализации коронарных артерий при хронических окклюзиях на течение сердечной недостаточности у больных, перенесших инфаркт миокардаКаледин, Александр Леонидович

Влияние антагонистов кальция ломира и кардила на коронарную недостаточность и тканевой транскапиллярной обмен кислорода у больных, перенесших инфаркт миокардаКарташова, Светлана Сергеевна

Стрессовая гипергликемия и лейкоцитоз в оценке степени тяжести и прогноза течения острого инфаркта миокардаБацигов Хасан Актулаевич

Влияние гормонозаместительной терапии на течение и прогноз острого инфаркта миокарда у женщин в менопаузеПокровская, Елена Валерьяновна

Особенности течения и прогноз нефатального острого инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом 2 типаКруглова, Надежда Евгеньевна

Особенности клинического течения острого инфаркта миокарда и отдаленный прогноз при использовании в терапии тромболитических препаратов в сочетании с антигипоксантамиШувалов Станислав Сергеевич