Введение к работе
Актуальность.
Результаты многочисленных исследований убеждают в широкой распространенности и тяжелых последствиях ХСН в мире и, особенно, в России, а также подтверждают важную этиологическую роль ИБС в развитии ХСН.
В ряде исследований показано, что инфаркт миокарда (ИМ) является частой причиной СН, развивающейся в ходе постинфарктного ремоделирования миокарда в отдаленные сроки заболевания [Беленков Ю.Н. и соавт., 2003, Lewis EF, 2003, Шакирова Р.М и соавт., 2005].
Это определяет важность исследований, посвященных ремоделированию сердца после перенесенного ИМ, прогнозированию исходов ИМ в плане возникновения ХСН в ближайшем и отдаленном постинфарктном периоде и поиску методов терапевтического воздействия на процессы постинфарктной перестройки миокарда [Берштейн Л.Л., 2007, . Бокерия Л.А. и соавт., 2004, Белов Ю.В. и соавт., 2003, Рябова Т.Р. и соавт., 2003].
В то же время количество исследований по данным вопросам, которые были бы серийными, достаточно длительными (не менее 6 месяцев) и включали бы значительное число больных, офаничено, а их результаты не всегда однозначны.
Имеются неоднозначные и нуждающиеся в уточнении данные по поводу структурно-геометрических исходов ИМ, их частоты, особенностей дезадаптивных вариантов и оптимальных критериев их выявления [Белов Ю.В. и соавт., 2004, Васюк Ю.А., 2003, Мазур В.В. и соавт., 2004].
Существуют разные мнения по поводу использования клинических характеристик раннего периода ИМ для прогнозирования ХСН в последующие месяцы [Михайлова И.Е. и соазт., 2000, White HD et al., 2005, Lewis EF et al., 2003, Берштейн Л.Л., 2007]. Хотя установлено, что предсказующую ценность клинических показателей раннего периода ИМ можно повысить при их комплексной оценке [Михайлова И.Е. и соавт., 2000], прогностическая значимость такого известного индекса как шкала оценки клинического состояния (ШОКС) не была изучена. Имеются неоднозначные данные об использовании различных показателей ЭХОКГ раннего периода ИМ в качестве предикторов развития ХСН, и о сроках, когда их предсказующая ценность особенно велика [Рябова Т.Р. и соавт., 2003, Gadsboll N. et al., 2001, Cohn J.N., et al., 2000].
Учитывая роль системных воспалительных реакций в атерогенезе, при развитии ИБС и ИМ [Карпов Ю.А. и соавт., 2004, Арутюнов Г.П. и соавт., 2005, Suleiman М. et al., 2006, Aronson D. Et al., 2007], представляется перспективным применение препаратов, подавляющих воспаление. К таким методам лечения относится, в частности, системная энзимотерапия.
Имеется положительный опыт ее применения в комплексной терапии больных ИМ, однако число подобных исследований ограничено, и имеющиеся данные нуждаются в уточнении [Коняхин А.Ю. и соавт., 2000, Мазуров В. И., 2001,2007].
Значимость проблемы формирования ХСН в ходе постинфарктного ремоделирования, неоднозначные данные о динамике структурно-геометрической перестройки сердца, об оптимальных клинических и ЭХОКГ предикторах ХСН и о применении системной энзимотерапии (СЭТ) после ИМ определили актуальность данного исследования.
Цель исследования.
Изучить особенности ремоделирования ЛЖ в ходе 6-месячного постинфарктного периода, их взаимосвязь с формированием ХСН и влияние медикаментозной терапии флогэнзимом на процессы ремоделирования.
Задачи исследования.
Изучить изменения структуры, функции и геометрии сердца на протяжении 6-месячного постинфарктного периода путем повторных ЭХОКГ исследований в 1-2 день, через 3 недели, 3 и 6 месяцев заболевания.
Оценить динамику клинико-лабораторных данных, качества жизни по Миннесотскому опроснику (MLHFQ) и выраженности сердечной недостаточности по шкапе оценки клинического состояния и тесту 6-минутной ходьбы в разные сроки после ИМ.
Уточнить основные варианты постинфарктного ремоделирования левого желудочка и их взаимосвязи с клиническим состоянием и качеством жизни больных.
Выявить наиболее сильные предикторы хронической сердечной недостаточности среди ЭХОКГ и клинических показателей раннего периода ИМ.
Исследовать влияние флогэнзима, применяемого в составе комплексной терапии ИМ, на динамику эхокардиографических и клинических показателей в постинфарктном периоде.
Положения, выносимые на защиту.
1. Структурно-функциональные изменения сердца в начале 6-ти месячного постинфарктного периода представлены нарастанием систоло-диастолического объема с нарушениями глобальной и регионарной сократимости ЛЖ, нередко при удовлетворительных ударном объеме и относительной толщине миокарда. В более поздние сроки структурно-геометрические исходы включают сохранение нормальной геометрии ЛЖ, его концентрическое ремоделирование и гипертрофия (по 20,6% больных), а также дезадаптивное постинфарктное ремоделирование по эксцентрическому типу или с формированием аневризмы в остальных случаях.
Развитие выраженной ХСН в постинфарктнОіМ периоде ассоциируется со значительными изменениями структурно-функционального состояния миокарда ЛЖ. Исходно характерны значительные нарушения локальной сократимости и меньшая масса и толщина стенок ЛЖ, в динамике -преобладание процессов дилатации (особенно систолической) над утолщением стенок ЛЖ и замедленное восстановление его сократимости, в конце наблюдения - сохранение нарушений регионарной сократимости и увеличение систолического объема ЛЖ.
К критериям, которые позволили бы в ранние сроки после ИМ выявлять пациентов с высоким риском ХСН, можно отнести некоторые демографические (возраст), клинические (ОЛЖН, ШОКС), лабораторные (СРБ) и ЭХОКГ показатели (МС и ИНЛС). Независимыми ранними предикторами ХСИ являются ШОКС и ИНЛС в 1-2-й день заболевания.
Включение системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ позитивно влияет на динамику постинфарктного ремоделирования сердца, что выражается в торможении дилатации и в поддержании насосной функции ЛЖ за счет уменьшения ИКСО и возможного улучшения регионарной сократимости и особенно заметно в раннем постинфарктном периоде (до 3-х месяцев после перенесенного ИМ).
Научная новизна.
Получены новые данные о наиболее сильных предикторах ХСН среди эхокардиографических и клинических показателей острого периода ИМ.
Впервые показана высокая прогностическая значимость комплексного клинического индекса ШОКС при его определении в ранние сроки ИМ.
Уточнены основные варианты постинфарктного ремоделирования ЛЖ, критерии их выявления и взаимосвязи с клиническим состоянием и качеством жизни больных.
Впервые прослежено влияние применения СЭТ в составе комплексной терапии острого периода ИМ на динамику клинических и ЭХОКГ показателей в последующие месяцы. Получены дополнительные данные о сроках и характере ее кардиопротективного действия и уточнены некоторые механизмы его реализации.
Практическая значимость.
Выявлены предикторы развития ХСН на протяжении полугодичного постинфарктного периода.
Установлена прогностическая ценность определения индекса ШОКС и ИНЛС в ранние сроки заболевания.
Уточнен комплекс оптимальных ЭХОКГ критериев для выявления основных вариантов постинфарктного ремоделирования ЛЖ. Определены их особенности при дезадаптивном течении процессов ремоделирования.
Получены доказательства клинической эффективности и безопасности включения системной энзимотерапии в комплексное лечение больных ИМ. Показано позитивное влияние флогэнзима на течение раннего постинфарктного периода и определены режимы его применения.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в работу МЛПУ «Городская клиническая больница № 5» Нижнего Новгорода, МУЗ «Лысковская ЦРБ» Нижегородской области и в учебный процесс кафедр терапии ФПКВ, факультетской и поликлинической терапии Нижегородской государственной медицинской академии.
Апробация работы.
Материалы и основные положения диссертации доложены на заседании Нижегородского регионального научного общества терапевтов (г. Нижний Новгород, 2007), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной кардиологии» (г. Нижний Новгород, 2008), на заседании кафедры терапии ФПКВ НижГМА (г.Нижний Новгород, 16.04.09г.), на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» с участием совместного расширенного заседания кафедры госпитальной терапии им.В.Г.Вогралика (г. Нижний Новгород, 22.06.09), и на Российском национальном конгрессе кардиологов (г.Москва, 2009).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы.
Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 3-х глав собственных результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, в том числе 101 отечественных и 101 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 23 рисунками.
