Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1. Функциональное состояние эндотелия у больных ишемической болезнью сердца
1.2. Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и сердечно сосудистая система
1.3.Полиморфизм гена АПФ и сердечно-сосудистые заболевания
1.4.Ингибиторы АПФ в лечении сердечно-сосудистых заболеваний
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 45
2.1 .Общая характеристика обследованных пациентов 45
2.2.Методы исследования 53
2.2.1 . Методика определения циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов
2.2.2. Методика определения активности ренина плазмы 53
2.2.3.Методика определения уровня альдостерона плазмы
2.2.4.Молекулярно-генетическое исследование 54
2.2.5.Методика проведения пробы с реактивной гиперемией и определения толщины комплекса интима-медиа общей сонной артерии
2.2.6.Методы статистической обработки, полученных 57 данных
ГЛАВА 3. Показатели функционального состояния эндотелия у больных ИБС, перенесши инфаркт миокарда
3.1 . Эндотелийзависимая вазодилатация у больных ИБС 58
3.2.Толщина комплекса интима-медиа у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда
3.3. Количество циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда
3.4. Корреляционный анализ рассматриваемых показателей
ГЛАВА 4 Активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных , перенесших инфаркт миокарда
4.1. Активность ренина плазмы у больных , перенесших инфаркт миокарда
4.2. Уровень альдостерона у больных, перенесших инфаркт миокарда
4.3. Корреляционный анализ рассматриваемых показателей
ГЛАВА 5 Полиморфизм гена ангиотензин превращающего фермента и его взаимосвязь с показателями функционального состояния эндотелия и ренин-альдостероновой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда
5.2. Полиморфизм гена АПФ у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда
5.3. Полиморфизм гена АПФ, функциональное состояние эндотелия и показатели ренин-альдостероновой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда
5.4. Корреляционный анализ рассматриваемых показателей
ГЛАВА 6. Влияние терапии спираприломна 87
функциональное состояние эндотелия и показатели ренин-альдостероновой системы у
- Функциональное состояние эндотелия у больных ишемической болезнью сердца
- Методика определения активности ренина плазмы
- Эндотелийзависимая вазодилатация у больных ИБС
- Активность ренина плазмы у больных , перенесших инфаркт миокарда
- Полиморфизм гена АПФ у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда
Введение к работе
-3-Актуальность проблемы. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место среди всех причин смерти. Среди этих заболеваний лидирующее место занимает ишемическая болезнь сердца, и ее осложнения, в частности инфаркт миокарда (Choudhury L. et al., 1999). В связи с этим, исследователи пытаются найти все новые причины, которые приводят к развитию ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда.
Ведущая роль в патогенезе инфаркта миокарда сегодня отводится функциональному состоянию эндотелия сосудов. По мнению S. Kinlay (1997) дисфункция эндотелия непосредственно связана с дислипидемией и, следовательно, с процессом развития и прогрессирования атеросклероза. Более того, дисфункция эндотелия приводит к дестабилизации атеросклеротической бляшки, ее разрыву и развитию инфаркта миокарда (Грацианский Н.А., 1997). Выраженность дисфункции эндотелия связана с нарушением метаболизма липидов (Steinberg D. et al., 1997), нарушениями тромбоцитарного звена гемостаза (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003), а так же активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Карпов Ю.А., 2000).
Сегодня доказано, что активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы обусловлена генетически. В частности известно, что уровень ангиотензинпревращающего фермента в сыворотке крови у здоровых людей гомозиготных по D аллелю почти в два раза выше, чем у гомозиготных по I аллелю (Kohno М et al., 1999). С этим некоторые исследователи связывают тот факт, что носительство DD генотипа гена ангиотензинпревращающего фермента ассоциировано с большей степенью дисфункции эндотелия (Prasad A. et al., 2000). Однако наблюдения отдельных авторов не согласуются с этими представлениями (Rice G.L. etal., 1999; Keavney В etal, 2000).
Учитывая роль активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в развитии дисфункции эндотелия, сегодня активно изучается действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на функциональное состояние эндотелия. Поскольку содержание ангиотензгашревращающего фермента в эндотелии сосудов намного превышает его количество в циркулирующей крови, предполагается, что эндотелий сосудов является основной точкой приложения ингибиторов ангиотензгашревращающего фермента (Филатова Н.П., 1995). Ингибиторы анпютензютревращающего фермента восстанавливают функциональное состояние эндотелия двумя путями: 1. нормализацией метаболизма брадикинина; 2. улучшением работы В2-брадикининовых рецепторов (Vanhoutte P.M. et al, ^рЗ^^ШШ^^удвдположение,
-4-
что у пациентов с различными генотипами гена
ангиотензинпревращающего фермигга эффективность терапии
ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента на функциональное
состояние эндотелия различна. Данные подобных исследований
достаточно противоречивы. Имеется ряд работ, где показана большая
эффективность терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента у носителей DD генотипа данного гена (Терещенко с соавт.,
2002; Okumura К. et al, 2002). Есть данные, свидетельствующие о более
выраженном положительном действии ингибитора
ангиотензинпревращающего фермента (квинаприла) на функциональное состояние эндотелия у больных с II и ГО генотипом гена этого фермента (Anderson TJ. et al., 2000). Поэтому исследование влияний структурного полиморфизма гена ангиотегоинпревращающего фермента на состояние эндотелия сосудов, а также эффективности терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента у больных с разными генотипами этого гена, перенесших инфаркт миокарда, является весьма актуальным. Цель исследования. Оценить влияние терапии спираприлом на функциональное состояние эндотелия у больных ишемической болезнью сердца с различными генотипами гена ангиотензинпревращающего фермента Задачи исследования:
Оценить функциональное состояние эндотелия и морфометрические показатели сосудов у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда;
Изучить состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у больных ишемической болезнью сердца, перенесших инфаркт миокарда;
Оценить частоту встречаемости I и D аллелей, и распределение генотипов гена ангиотензинпревращающего фермента у больных ишемической болезнью сердца;
Проанализировать показатели функционального состояния эндотелия и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у пациентов с различными генотипами гена ангиотензинпревращающего фермента;
Оценить влияние терапии спираприлом на функциональное состояние эндотелия сосудов у больных ишемической болезнью сердца и сравнить ее эффективность у пациентов с различными генотипами гена ангиотензинпревращающего фермеїгга.
Научная новизна. На основании проведённого исследования установлено, что у больных ишемической болезнью сердца, перенесших
-5-инфаркт миокарда, выявлено нарушение функционального состояния эндотелия сосудов в виде снижения эндотслиизавнсимои вазодилатации и увеличения числа циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов. Дисфункция эндотелия наиболее выражена у носителей D аллеля гена ангиотензинпревращающего фермента.
Терапия ингибитором ангаотензинпревращающего фермента (спираприла) улучшает функциональное состояние эндотелия сосудов, что проявляется увеличением эндотелийзависимой вазодилатации и исчезновением вазоконстрикторных реакций при проведении пробы с реактивной гиперемией. Наиболее выраженные положительные изменения на фоне терапии спираприлом выявлены у носителей D аллеля гена ангиотензинпревращающего фермента. Основные положения, выносимые на защиту:
Носительство D аллеля гена ангиотензгашревращающего фермента ассоциируется со снижением эндотелийзависимой вазодилатации у больных, перенесших инфаркт миокарда
Терапия спираприлом приводит к улучшению функционального состояния эндотелия сосудов. Действие ингибиторов шптютензинпревращающего фермента на функциональное состояние эндотелия сосудов зависит от структурного полиморфизма гена этого фермента.
Практическое значение работы. Установлено, что терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента показана больным ишемической болезнью сердца с целью улучшения функционального состояния эндотелия и тем самым для профилактики повторных острых коронарных синдромов, в том числе повторного инфаркта миокарда.
Увеличение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии на фоне терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента может служить показателем её эффективности.
Апробация и внедрение результатов исследования. Результаты выполненных исследований были доложены на VI конгрессе ассоциации нефрологии, диализа и трансплантации Балканских стран (Варна, 2003).
Результаты исследования внедрены в лечебную работу поликлиники №31 и практику учебной работы кафедры факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.
По теме диссертации опубликовано 5 работ. Структура и объем диссертации: Диссертация состоит из введения, обзора данных литературы, характеристики материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, обсуждения,
выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 77 отечественных и 247 зарубежных источников. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц и 32 рисунка.
Функциональное состояние эндотелия у больных ишемической болезнью сердца
Эндотелий - внутренняя выстилка сосудов - состоит приблизительно из 1-6-10 клеток, общим весом около 1 кг и общей площадью около 900 м (Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., 2003). На протяжении многих лет считалось, что эндотелий - это простая полупроницаемая мембрана, пассивный барьер между кровью и тканями. Впервые о самостоятельной роли эндотелия в регуляции сосудистого тонуса было заявлено в статье R.F. Furchgott и J.V. Zawadzki в 1980 году. Авторы обнаружили способность изолированной артерии к самостоятельному изменению своего мышечного тонуса в ответ на введение ацетилхолина без участия центральных (нейрогуморальных) механизмов. Главная роль в этом отводилась эндотелиальным клеткам, которые были охарактеризованы авторами как «сердечно-сосудистый эндокринный орган, осуществляющий связь в критических ситуациях между кровью и тканями» (Беленков Ю.Н. и соавт., 2001). В дальнейшем было доказано, что вазодилатация осуществляется за счет неорганического нитрата (Palmer R.M. et al.,1987; Liao J.K, 1998). Оказалось, что большинство веществ, влияющих на тонус сосудов, вызывают выделение из эндотелия оксида азота (N0), который в свою очередь и расслабляет гладкую мускулатуру. Имеются два уровня секреции N0 - базальный и стимулированный. Тонус сосудов в покое поддерживается постоянной базальной секрецией. Различные химические вещества, такие как ацетилхолин, АТФ, брадикинин, оказывающие свое действие через рецепторы, а также гипоксия, механическая деформация, напряжение сдвига, вызывают так называемую стимулированную секрецию N0 и увеличивают синтез этого вещества (Vanhoutte P.M., 1993). Оксид азота не только вызывает релаксацию мускулатуры сосуда, но и угнетает адгезию и агрегацию тромбоцитов и макрофагальную активность (Сидоренко Б.А., 1999). Важная роль N0 в дальнейшем неоднократно была подтверждена различными авторами (Burnett JC Ж., 1997; Vogel R.A. et al., 1998; Andreassen AK. etal., 1999).
Сегодня можно выделить несколько функций сосудистого эндотелия:
1. моделирование тонуса и структуры сосудистой стенки;
2. регуляция роста, миграции и пролиферации клеток;
3. контроль тромботических и фибринолитических параметров;
4. управление адгезией тромбоцитов и лейкоцитов;
5. определение уровня сосудистой проницаемости (Гогин Е.Е., 1998; Яковлев В.М., Новиков А.И., 2000; Vane J. et al., 1990; Lusher T.F. et al., 1997; HasdaiD. etal., 1999).
Мето дика определения активности ренина плазмы
Забор крови проводился из локтевой вены утром, натощак, после 12 часового голода. До забора крови в течение 30 минут больной находился в горизонтальном положении.
Определение циркулирующих в крови десквамированных эндотелиоцитов проводилось методом J.Hladovec (1978) в модификации Петрищева и соавторов (1999). Метод основан на выделении клеток эндотелия вместе с тромбоцитами с последующим осаждением тромбоцитов с помощью аденозиндифосфата. Кровь забирали из локтевой вены в количестве 9 мл, самотеком в полиэтиленовые пробирки, содержащие 1 мл 3,8% раствора цитрата натрия. Цитратную кровь центрифугировали при 150 g в течение 10 минут. Затем к 1 мл полученной тромбоцитарной плазмы добавляли 0,4 мл раствора аденозиндифосфата (АДФ) и постоянно встряхивали в течение 10 минут. Далее плазму центрифугировали при 150 g в течение 10 минут. Бестромбоцитарную плазму отделяли от осадка и центрифугировали при 150 g в течение 10 минут. После этого надосадочная жидкость удалялась, к осадку добавлялся 0,1 мл 0,9% раствора NaCl и перемешивали стеклянной палочкой. Готовой суспензией заполняли камеру Горяева. Количество клеток эндотелия подсчитывали в 2 сетках камеры методом фазово-контрастной микроскопии. Учитывая соотношение между количеством клеток в сетке и объемом камеры Горяева, объема полученной суспензии и объема плазмы, при подсчете количества эндотелиоцитов результат умножали на 10 4/л.
10 мл крови забирали в охлажденную пластиковую пробирку, в которую в качестве антикоагулянта, вносили №2ЭДТА (200 мкл 4% раствора Na2 ЭДТА на 10 мл крови). Кровь немедленно центрифугировали на холоде при 1500 g в течение 15 минут и отделяли плазму. До момента определения активности ренина образцы плазмы хранили при -20С. Определение активности ренина плазмы проводили методом радиоиммуного анализа с использованием коммерческих наборов фирмы IMMUNOTECH (Чехия) в соответствии с инструкцией к наборам.
10 мл крови забирали в охлажденную пластиковую пробирку, в которую в качестве антикоагулянта, вносили Ыа2ЭДТА (200 мкл 4% раствора Ка2ЭДТА на 10 мл крови). Кровь немедленно центрифугировали на холоде при 1500 g в течение 15 минут и отделяли плазму. До момента определения уровня альдостерона образцы плазмы хранили при -20С. Анализ проводили в соответствии с инструкцией фирмы IMMUNOTECH (Чехия).
Молекулярно-генетическое исследование проводилось сотрудниками лаборатории генетики с расширенной группой молекулярной кардиологии Санкт-Петербургской Педиатрической Медицинской Академии
Эндотелийзависимая вазодилатация у больных ИБС
Эндотелий зависимая вазодилатация в группе больных ИБС была снижена и составила 5,45 ±1,23% (у здоровых лица этот показатель должен превышать 10% (Vogel RA. et al, 1997)).
При анализе этого показателя в зависимости от тяжести стенокардии и СН были получены следующие данные:
В группе больных с отсутствием и низким ФК (І ФК) стенокардии ЭЗВД была достоверно выше, по сравнению с ЭЗВД у больных с П-Ш ФК стенокардии (9,93±2,20% и 3,88±1,34%, соответственно; р=0,03).
В группе больных с отсутствием и низким ФК (I ФК) СН ЭЗВД также была достоверно выше, по сравнению с этим показателем в группе больных с П-Ш ФК СН (9,24±1,43% и 3,10±1,42%, соответственно; р=0,01) (рис. 3.1).
В группе пациентов с давностью ИБС более десяти лет относительный прирост диаметра плечевой артерии был достоверно меньше, чем у больных с давностью ИБС менее десяти лет (2,66±1,29% и 7,60±1,53%, соответственно; р=0,04).
В подгруппе больных перенесших 1 ИМ ЭЗВД плечевой артерии была достоверно больше по сравнению с этим показателем в подгруппе больных, перенесших более 1 ИМ (7,02±1,22% и 2,05±0,80%, соответственно; р=0,04), (рис. 3.2).
Активность ренина плазмы у больных , перенесших инфаркт миокарда
Активность ренина у больных ИБС не отличалась от нормальных значений, и составила 0,93±0,14 нг/мл/час (в норме этот показатель составляет 0,5-1,9 нг/мл/час).
Результаты оценки активности ренина плазмы в зависимости от тяжести стенокардии и СН, а также давности заболевания представлены в таблице 4.1.
Как видно из приведенной таблицы была получена тенденция к увеличению уровня ренина плазмы у больных с высоким ФК СН (0,86±0,06 нг/мл/час) по сравнению с группой больных, у которых СН отсутствовала или имелся I ФК (0,62±0,02 нг/мл/час; р 0,05). При анализе этого показателя в зависимости от тяжести стенокардии и давности ИБС достоверных отличий (р 0,05) получено не было. Результаты исследования уровня ренина плазмы у больных ИБС с наличием или отсутствием факторов риска представлены в таблице 4.2.
Как следует из приведенных результатов:
В группе больных ИБС с сопутствующей ГБ активность ренина плазмы был достоверно выше, чем у больных без ГБ (1,2+0,16 нг/мл/час и 0,65+0,11 нг/мл/час, соответственно; р=0,001).
В группе курящих больных наблюдалась тенденция к повышению уровня ренина по сравнению с этим показателем в группе некурящих больных (0,72+0,13 нг/мл/час и 0,54+0,11 нг/мл/час, соответственно; р 0,05).
Достоверных отличий активности ренина плазмы у больных с отягощенной и неотягощенной по ИБС наследственностью, с началом заболевания с ИМ и у больных ИБС, у которых ИМ предшествовала стенокардия не было. В группе больных перенесших 1 ИМ уровень ренина плазмы крови был достоверно больше по сравнению с подгруппой больных, перенесших более 1 ИМ (0,96+0,19 нг/мл/час и 0,53±0,14 нг/мл/час, соответственно; р=0,04).
У больных с вазоконстрикторной реакцией при проведении пробы с реактивной гиперемией активность ренина плазмы была достоверно выше по сравнению с группой больных, у которых наблюдалась вазодилататорная реакция (1,0±0,2 нг/мл/час и 0,73±0,14 нг/мл/час, соответственно; р=0,04), (рис. 4.1.).
Полиморфизм гена АПФ у больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда
При анализе тяжести стенокардии и СН не было получено достоверных различий в группах больных с разными генотипами гена АПФ (р 0,05).
Таким образом, не было выявлено достоверных различий в частоте встречаемости I и D аллелей в разных подгруппах обследованных пациентов. Группы больных с разными генотипами гена АПФ были сопоставимы по клиническим данным.
5.2. Полиморфизм гена АПФ, функциональное состояние эндотелия и показатели ренин-альдостероновой системы у больных, перенесших инфаркт миокарда
Относительный прирост диаметра плечевой артерии различался у носителей разных генотипов гена АПФ. Наибольший показатель ЭЗВД имели пациенты с II генотипом - 9,75±1/70 %э у носителей ID генотипа этот показатель составил 6,06+2,74 % и самый низкий у носителей DD генотипа 3,69±0,12 %. У носителей D аллеля (ID+DD) ЭЗВД составила 5,86±1,08%. Достоверно различалась ЭЗВД у носителей II и DD генотипов (р=0,03) (рис. 5.1.).
![Влияние мексикора на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и \Nb-адреноблокаторами у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс]](/i/i/4384/189940.png "Влияние мексикора на эффективность гипотензивной терапии ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и \Nb-адреноблокаторами у больных артериальной гипертонией [Электронный ресурс] Сараева Юлия Васильевна")
