Введение к работе
Актуальность проблемы. Широкая распространенность инфаркта миокарда (ИМ), в том числе среди лиц молодого возраста, высокая летальность и ранняя инвалидизация, обусловливают поиск адекватных и эффективных методов лечения, реабилитации и вторичной профилактики данного заболевания (Аронов Д.М., 2001; Оганов Р.Г., 2002; Чазов Е.И., 2003).
В возникновении и прогрессировании ишемической болезни сердца (ИБС) наряду с коронарным атеросклерозом, немаловажную роль играют нарушения функции эндотелия сосудов, гемостаза и гуморальной регуляции, состояние сосудистого тонуса. Дисфункция эндотелия в последние годы привлекает внимание исследователей как одно из возможных ключевых мест в развитии многих сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего атеросклероза и его осложнений. В настоящее время доказано, что дисфункция эндотелия имеется при заболеваниях и факторах риска, способствующих развитию ИБС, таких как артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, пожилой возраст, курение и наблюдается настолько закономерно, что рекомендуется использование данного показателя как одного из маркеров риска развития ИБС (Мартынов А.И., 2002; Задионченко B.C., 2002; Мамедов М. Н., 2003).
Вопросы поэтапного восстановительного лечения больных ИМ с
применением как медикаментозных, так и немедикаментозных методов, имеют
большую практическую и социальную значимость. Важным аспектом при этом
является поиск оптимальных подходов к реабилитации с применением средств,
эффективно влияющих на функциональное состояние эндотелия сосудов и
нейрогуморальную регуляцию, что оказала бы неоценимую роль во вторичной
профилактике заболевания. К фармакологическим средствам, участвующим в
регуляции эндотелиальной дисфункции относится селективный бетар
адреноблокатор III поколения - небиволол, как прямой стимулятор эндогенного
синтеза оксида азота в эндотелии сосудов (Мазур Н.А., 2003). В ряде
исследований продемонстрированы благоприятные эффекты препарата в
отношении клинического течения и прогностической значимости при
ишемической болезни сердца, артериалінввелющрящэд,ДіІМГт'0 C.et.al.,1998;
БИБЛИОТЕКА СПепрЛмрг
о» то%7««<
Мазур Н.А.,2003) Однако, несмотря на широкое применение в клинической
практике, многие аспекты воздействия небиволола на больных ИМ остаются не
изученными. Нет достаточно полных сведений о его влиянии на состояние
важных i-уморальных систем, как калликреин-кининовая и простациклин-
тромбоксановая, характеризующих функциональное состояние эндотелия.
Кроме того, не изученными остаются вопросы воздейсгвия данного препарата на клинико-гемодинамические параметры и физическую работоспособность больных ИМ в период восстановительного лечения на санаторном и поликлиническом этапах. Все вышеизложенное определяет цель и задачи данного исследования.
Цель исследования
Оценка влияния небиволола на функциональное состояние эндотелия сосудов, клинико-гемодинамические параметры у больных инфарктом миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.
Задачи исследования
-
Исследовать особенности функционального состояния эндотелия сосудов на основе изучения простациклин-тромбоксанового баланса, активности калликреин-кининовой системы крови, эндотелийзависимой вазодилатации, изменения параметров внутрисердечной гемодинамики у больных инфарктом миокарда при поступлении в санаторий.
-
Оценить влияние небиволола на показатели простациклин-тромбоксановой системы плазмы крови и эндотелийзависимую вазодилатацию у больных инфарктом миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.
-
Исследовать динамику активности калликреин-кининовой системы плазмы крови у больных инфарктом миокарда под воздействием комплексной с применением небиволола терапии на этапах реабилитации.
-
Изучить клинико-гемодинамические эффекты небиволола в комплексной терапии больных инфарктом миокарда на санаторном и поликлиническом этапах реабилитации.
5. Разработать практические рекомендации по применению небиволола у
больных инфарктом миокарда на этапах реабилитации с учетом исходного
состояния показателей эндотелиальной функции.
Научная новизна. Впервые проведена комплексная оценка состояния функции эндотелия, простациклин-тромбоксанового баланса, активности калликреин-кининовой системы и клинико-гемодинамических параметров у больных ИМ на санаторном и поликлиническом эганах реабилитации. Выявлены изменения эндотелиальной функции в виде дисбаланса простациклин-тромбоксанового соотношения, активации калликреин-кининовой системы с нарушениями дилатационных и констрикторных свойств эндотелия сосудов у больных ИМ, поступивших на санаторный этап реабилитации. Показана возможность использования показателей функционального состояния эндотелия для подбора адекватной программы реабилитационных мероприятий у больных ИМ на санаторном и поликлиническом этапах.
Впервые проведена оценка влияния небиволола на параметры калликреин-
кининовой системы, простациклин-тромбоксанового баланса и
эндотелийзависимой вазодилатирующей функции сосудов у больных ИМ, что
позволило оценить некоторые механизмы его эффектов на уровне гуморального и
эндотелиального гемостаза.
Впервые установлено, что применение небиволола в комплексной реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе способствует улучшению вазорегулирующей функции эндотелия, возрастанию продукции простациклина и снижению тромбоксана при увеличении прекалликреина и ингибиторов калликреина.
Выявлено, что на фоне лечения небивололом в условиях санатория наряду с улучшением показателей функционального состояния эндотелия отмечается возрастание физической работоспособности и улучшение клинико-гемодинамических параметров у больных ИМ.
Впервые установлено, что длительное применение небиволола в составе комплексной терапии больных ИМ на поликлиническом этапе реабилитации способствует положительным сдвигам клинико-гемодинамических параметров, благотворно воздействуя на показатели функционального состояния эндотелия и гуморальных систем, оказывая существенную роль во вторичной профилактике
заболевания.
Практическая значимость. Показана целесообразность комплексного исследования эндотелийзависимой вазодилатирующей функции сосудов, калликреин-кининовой системы плазмы крови, тромбоксан-простациклинового баланса во взаимосвязи с клинико-гемодинамическими параметрами, как информативных показателей для подбора программ комплексного лечения больных ИМ на этапах реабилитации.
Обоснована высокая эффективность применения небиволола в отношении модифицирующего влияния на вазорегулирующую функцию эндотелия, тромбоксан-простациклиновый баланс, активность калликреин-кининовой системы и клинико-гемодинамические параметры у больных ИМ как на санаторном, так и на поликлиническом этапах реабилитации. Показано, что длительное применение небиволола целесообразно у больных ИМ с признаками эндотелиальной дисфункции, начиная с санаторного этапа реабилитации.
Выработаны дифференцированные подходы применения небиволола в комплексном лечении больных ИМ на этапах реабилитации в зависимости от исходного состояния показателей эндотелиальной функции, калликреин-кининовой и простациклин-тромбоксановой систем.
Предложен дополнительный критерий эффективности санаторного и поликлинического этапов реабилитации больных ИМ в виде комплексного исследования динамики эндотелийзависимой вазодилатации сосудов, эндогенных простаноидов и активности калликреин-кининовой системы крови.
Внедрение. Результаты исследований применяются в лечебной работе отделений санатория «Зеленая роща», поликлиник ГКБ № 5, № 13, поликлиники № 40 г. Уфы. Основные положения диссертации используются в лекционном материале и при проведении практических занятий на кафедре восстановительной медицины и курортологии ИПО БГМУ.
Публикации: По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22
таблицами, 19 рисунками. Библиографический указатель включает 245 названий, из них 172 отечественных 73 и зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных инфарктом миокарда при поступлении на санаторный этап реабилитации отмечается дисфункция эндотелия сосудов в виде снижения его вазодилататорных свойств, гиперпродукции тромбоксана и снижения синтеза простациклина, дисбаланса в калликреин-кининовой системе плазмы крови. Выраженность дисфункции эндотелия, активации калликреин-кининовой системы, дисбаланса простаноидов плазмы крови и изменения параметров центральной гемодинамики взаимосвязаны с обширностью и глубиной перенесенного инфаркта миокарда.
-
Включение небиволола в комплекс санаторного восстановительною лечения больных инфарктом миокарда способствует регуляции метаболизма калликреин-кининовой системы и просганоидов плазмы крови, улучшению эндотелийзависимой вазодилатации.
-
Применение небиволола в составе комплексной терапии больных ИМ на поликлиническом этапе, наряду с улучшением эндотелиальной функции и гуморального статуса приводит к возрастанию физической работоспособности, улучшению клинико-гемодинамических параметров.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. В основу клинического материала, используемого в работе, положены результаты комплексного обследования 106 больных (мужчин), со средним возрастом 55,1 ± 6,8 лет, перенесших острый инфаркт миокарда и поступивших на долечивание в отделение кардиореабилитации санатория «Зеленая Роща» непосредственно из стационаров. Диагноз ИМ устанавливался в соответствии с критериями ВОЗ, по данным анамнеза, клинико-лабораторных и инструментальных исследований.
Показаниями для направления в отделение кардиореабилитации санатория «Зеленая Роща» явились первичный Q ИМ и не Q инфаркт миокарда в подострой стадии, при удовлетворительном состоянии больного к моменту направления в санаторий, со стабилизировавшимися изменениями ЭКГ, или при наличии
динамики, отражающий формирование постинфарктного рубца.
Из 106 обследованных инфаркт миокарда с зубцом Q зарегистрирован у 58 (54,7 %), не Q инфаркт миокарда отмечался у 48 (45,3%) больных. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка диагностирован в 67 случаях (63,2%), задней локализации - у 39 пациентов (36,8%). Среди обследованных низкая толерантность к физическим нагрузкам отмечалась у 56,1% больных, средняя - у 43,9% пациентов. При поступлении в санаторий у 30 (28%) больных наблюдалась стенокардия напряжения 1-П ФК.
Группу контроля составили 27 практически здоровых мужчин, прибывающих в санатории на отдыхе со средним возрастом 53,1 + 7,4 лет, не имевших патологии со стороны других органов и систем, оказывающих значительное влияние на изучаемые показатели.
В зависимости от проводимой терапии в санатории, методом случайной выборки выделены две группы больных с Q инфарктом миокарда, сопоставимые по возрасту и основным клиническим характеристикам,
Первая группа (основная) включала 30 больных ИМ, получавших комплексную терапию с включением селективного р,-адреноблокатора небиволола (Небилст -Nebilet, Berlin - Chemie - Menarini Group, Германия/Италия) в суточной дозе 2,5 мг с постепенным увеличением дозы препарата до 5 мг в сутки. Больные второй группы (сравнения) из 28 пациентов из Р-адреноблокаторов получали атснолол в дозе 50 мг в сутки. Базисная терапия состояла из ингибиторов АПФ, аспирина, нитратов пролонгированного и короткого действия. Комплексное лечение больных ИМ осуществлялось на фоне диеты № 10, включало занятия лечебной гимнастикой, терренкур, прогулки на открытом воздухе.
Пациенты основной и группы сравнения были сопоставимы по основным исходным клинико-гемодинамическим и биохимическим параметрам, по проводимой базисной терапии. Исследования проводились при поступлении в санаторий «Зеленая роща», при выписке, а повторные обследования пациенты проходили через 3, 6, 12 месяцев в условиях отделения кардиореабилитации на амбулаторной основе.
Методы исследования. Электрокардиографическое исследование проводилось на аппарате BIOSET (Япония) в 12 общепринятых отведениях.
Холтеровскос мониторирование ЭКГ осуществляли с регистрацией ЭКГ в двух биполярных отведениях, соответствующих отведениям V, и V2 стандартной ЭКГ с последующей расшифровкой мониторной записи на дешифраторе "Trend Setter LCY V 11" с помощью аудиовизуального контроля и автоматического анализа.
Исследование параметров внутрисердечной гемодинамики проводили по данным эхокардиографии на аппарате «Fucuda» (Япония) с допплер-приставкой ИР-33 в дуплекс-режиме с одновременной записью ЭКГ. Эхо-исследование в М-режиме проводилось по традиционной методике, предложенной Американской Ассоциацией кардиологов (1981г.). Рассчитывали конечно-систолический и конечно-диастолический размеры (КСР и КДР) и объемы (КСО и КДО) левого желудочка, фракцию выброса (ФВ), ударный объем (УО) и фракцию систолического укорочения (%ds).
Оценка физической работоспособности больных определялась с помощью велоэргометрического исследования на велоэргометре фирмы SCHILLER (Швейцария) по методу непрерывно - возрастающей нагрузки (Д.А. Аронов, 1992), с определением мощности пороговой нагрузки, объема выполненной работы, двойного произведения.
Функциональное состояние эндотелия оценивалось по эндотелийзависимой вазодилатации, простациклин-тромбоксановому балансу, активности ККС крови. Содержание эндогенных простаноидов в плазме крови определяли по уровню стабильного метаболита простациклина - 6-кето ПТТ1 а, тромбоксана А2- по содержанию стабильного метаболита - ТхВ2 радиоиммунологическим методом с помощью стандартных коммерческих наборов - реактивов фирмы Amersham Life Science (Германия).
Активность калликреин-кининовой системы плазмы крови определялась по уровню КК и ПКК хроматографическим методом Т.С. Пасхиной в модификации В.Л. Доценко (1977г.). Активность ингибиторов КК - al
антитрипсина и а2 макроглобулина определялась унифицированным
энзиматическим методом.
Определение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) проводилось
методом визуализации просвета плечевой артерии с помощью ультразвука
высокого разрешения линейным датчиком 7-8 МГц на аппарате «Fucuda»
(Япония) (Celermajer DS et al, в модификации Stadier et al, 1992).
Полученные данные исследования подвергнуты статистической обработке
методом вариационной статистики с установлением достоверности различий по
труппам с помощью критерия Стьюдента. В процессе статистической обработки
пользовались стандартной программой Microsoft Fxcel 2000 для IBM PC.
