Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 12
1.1. Восстановительное лечение больных в подостром периоде инфаркта миокарда 12
1.2. Физические аспекты реабилитации больных в подостром периоде инфаркта миокарда на санаторном этапе 18
1.3. Оценка распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка методом эходопплеркардиографии 31
ГЛАВА 2. Характеристика материалов и методов исследования 36
2.1. Общая характеристика больных 36
2.2. Методы решения поставленных задач 38
2.3. Методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы 41
2.4. Методы статистической обработки 42
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований. клиническая характеристика и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы исследуемых больных 43
3.1. Клиническая характеристика больных 43
3.2. Сравнительная клиническая характеристика больных 1-й (без обширных зон дискинезии миокарда) и 2-й группы (с обширными зонами дискинезии миокарда) 47
3.3. Сравнительная характеристика функционального состояния сердечнососудистой системы больных 1-й (без обширных зон дискинезии миокарда) и 2-й группы (с обширными зонами дискинезии миокарда) 50
3.4. Характеристика сопутствующих заболеваний 57
ГЛАВА 4. Физические тренировки (терренкур) 60
4.1. Реакция на терренкур больных 1 и 2 групп 60
4.2. Реакция на терренкур больных обеих групп в течение ня 65
ГЛАВА 5. Результаты восстановительного лечения 70
5.1. Динамика основных клинических проявлений ИБС у пациентов 1-й и 2-й групп 70
5.2. Динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных 1-й и 2-й групп 74
5.3. Непосредственные результаты восстановительного лечения 81
5.4. Отдалённые результаты восстановительного лечения 89
5.5. Влияние сопутствующих заболеваний на эффективность восстановительного лечения 94
Обсуждение результатов исследования 100
Выводы 125
Практические рекомендации 127
Литература 130
- Восстановительное лечение больных в подостром периоде инфаркта миокарда
- Методы решения поставленных задач
- Сравнительная клиническая характеристика больных 1-й (без обширных зон дискинезии миокарда) и 2-й группы (с обширными зонами дискинезии миокарда)
- Реакция на терренкур больных 1 и 2 групп
Введение к работе
Актуальность исследования. Инфаркт миокарда (ИМ), его последствия и осложнения занимают ведущее место в структуре смертности кардиологических больных, поэтому методы реабилитации больных, перенесших ИМ, интенсивно разрабатываются во всем мире.
Разумеется, после госпитального периода наиболее ответственным является этап реабилитации больных в пригородных санаториях.
Понятие кардиореабилитации прочно вошло в кардиологическую практику большинства стран мира. Однако этому явлению не так много лет. Всего лишь в 30-е годы прошлого столетия пациентам, перенесшим ИМ, был предписан строгий б-недельный постельный режим. В 50-годы пациентам стали разрешать 3-5 минутные прогулки в течение дня, однако лишь через месяц после ИМ. Первый успешный опыт реабилитации больных после ИМ принадлежит S.Levine и B.Lown (Д.М Аронов, 2002). Использование физических упражнений для пациентов, перенесших ИМ, началось с конца 70-годов. К тому времени стало понятно, что физические нагрузки сокращают время восстановления пациентов и снижают риск таких осложнений, как тромбоэмболия легочной артерии или развитие сердечной недостаточности (СН) (Т.П. Арутюнов и соавт., 2009).
Родоначальником сердечной реабилитации можно считать Hellerstein, который в начале второй половины прошлого века предложил идею мультидисциплинарного подхода к программам реабилитации (V.N. Singh htp://emedicine.medscape.com/artic^. Именно этот подход, где наряду с физической реабилитацией включалась психологическая реабилитация и модификация факторов риска (ФР), лег в основу современных программ кардиореабилитации.
В настоящее время соответствующие рекомендации по реабилитации больных после перенесенного ИМ опубликовали многие национальные кардиологические ассоциации. Помимо лекарственной терапии они
включают в себя рекомендации по физической активности, модификацию поведения, отказ от курения, диету, контроль веса и метаболических ФР, обучающие аспекты. Такой агрессивный подход к кардиореабилитации позволил снизить смертность после ИМ с 25-30%до 8-18%, а по данным Д.М.Аронова, И.К. Шхвацабая, внедрение комплексной поэтапной реабилитации привело к возрастанию трудоспособности с 26 до 81% (Д.М. Аронов, 2002, Я.Б. Гофман с соавт., 2005, А.А. Горбаченков, Ю.М. Поздняков, 1999).
К краткосрочным задачам реабилитации принято относить восстановление оптимального физического и психологического состояния человека, необходимое для возвращения к привычному образу жизни, снижение риска рецидивов, обеспечение контроля над симптомами ССЗ.
Долгосрочные цели кардиореабилитации заключаются в выявлении и устранении ФР, стабилизации или предотвращении дальнейшего развития атеросклероза, повышении психологической самооценки пациентов, восстановлении трудоспособности, снижении затрат на лечение (Г.П. Арутюнов и соавт., 2009).
Физические тренировки являются стержнем постинфарктной реабилитации, они устраняют присущие больным, перенесшим ИМ, физические, психологические и иные ограничения. Как составляющая часть кардиореабилитации физические тренировки в некоторых случаях начинаются на стационарном этапе, а в большинстве случаев - после него - в санатории (Гофман Я.Б. с соавт., 2005, Горбаченков А.А., Поздняков Ю.М., 1999).
Несмотря на достаточно большое количество проведенных исследований эффективности кардиореабилитации, остается много нерешенных вопросов. К настоящему времени сформированы лишь общие рекомендации по уровню физических нагрузок для пациентов, перенесших ИМ. Отсутствуют стандартизированные рекомендации по объему
физических нагрузок для больных, перенесших ИМ, в зависимости от степени риска, возраста, осложнений, наличия сопутствующих заболеваний.
Процесс реабилитации больного после инфаркта миокарда предусматривает восстановление его физического, психологического, социального статуса до оптимально достижимого уровня, определяемого возможностями адаптационных механизмов (Л.Ф. Николаева, 1988; Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1989; С. Mullany, 1992).
Реабилитационные мероприятия предусматривают воздействие на целый комплекс патогенетических звеньев ИБС, и в этом комплексе одним из приоритетных направлений в реабилитации является восстановление функционального состояния сердца, улучшение сократительной способности миокарда левого желудочка. (И.С. Аслибекян, 1992; А.А. Гагарнеева, 1995; В.М. Клюжев, 1996).
Несмотря на успехи, достигнутые в восстановительном лечении больных после инфаркта миокарда остается еще много нерешенных вопросов. В частности, описано значение состояния сердечной мышцы на характер ответной реакции на физические нагрузки, но не разработаны методики физической активации больных с учетом распространенности зон дискинезии (ЗДК) после инфаркта миокарда.
Методы реабилитации больных, перенесших ИМ, интенсивно разрабатываются во всем мире. Разумеется, что после госпитального этапа наиболее ответственным является этап реабилитации больных в пригородных санаториях.
В проводившихся ранее исследованиях были недостаточно полно освещены вопросы реабилитационного лечения больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ). В частности, не оценивалось влияние распространенности зон дискинезии после перенесенного инфаркта миокарда на общую эффективность восстановительного лечения больных, не разработаны методики проведения физической активации в подострую стадию инфаркта миокарда с учетом распространенности зон дискинезии миокарда.
Общеизвестно, что в комплексе реабилитационного лечения больных
ИБС, большое значение придается физическим тренировкам, которые
занимают важное место в процессе реабилитации больных ишемической
болезнью сердца, так как они способствуют улучшению функционального
состояния больных, мобилизации резервных возможностей
кардиореспираторнои системы, повышению электрической стабильности сердца в условиях гипоксии, улучшению реологических свойств крови, нормализации липидного метаболизма (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1989; А.А. Горбаченков, 1989; I. Franz, 1988; Ф.З.Меерсон и соавт., 1990; Д.М. Аронов и соавт., 1995; и мн. др.).
Также доказано, что физические тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, приводят к значительному улучшению функционального состояния миокарда с увеличением фракции выброса, сердечного индекса и максимальной скорости наполнения левого желудочка (А.Г. Голунов, 1988; Г.Г. Ефремушкин, 1993; Л.М. Бородина и соавт., 1995).
Между тем, многие авторы посвящают свои работы проблеме БИМ (А.Л. Верткин и соавт., 1989; B.C. Гасилин с соавт., 1994; Е.Б. Коняева и соавт., 1993), и тесно связанных с ней, опасных нарушений сердечного ритма (В.М. Тихоненко, 2001; К. Egashira, 1989), которые, как известно, часто не ощущаются больными и могут приводить к внезапной смерти (R.J. Johnson, 1993).
Важно упомянуть, что установлена взаимосвязь между дискинезией миокарда левого желудочка (ЛЖ) и развитием безболевой ишемии миокарда (БИМ) во время физических тренировок. (Е.И. Жаров и соавт., 1993, А.В. Удрас, 1995). Поэтому актуальна разработка методов построения программы физических тренировок с учетом распространенности зон дискинезии миокарда ЛЖ.
В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных изучению вопросов восстановительного лечения на больных ИМ с учетом распространенности ЗДК, что и обусловило изучение нами данного вопроса.
Исходя из вышеизложенного в данной работе поставлена следующая цель:
Цель исследований
Разработать научно-обоснованные дифференцированные методики проведения физических тренировок на этапе восстановительного лечения в подострый период инфаркта миокарда с учетом распространенности зон дискинезии левого желудочка.
Для достижения намеченной цели нами поставлены следующие задачи:
Задачи исследований
Изучить взаимосвязь распространенности зон дискинезии после инфаркта миокарда с динамикой клинических проявлений ИБС и общей эффективностью восстановительного лечения на раннем санаторном этапе.
Установить влияние распространенности зон дискинезии миокарда и состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы на физические нагрузки больных в подострую стадию ИМ.
Разработать адекватные режимы физических тренировок в комплексном лечении больных в подострую стадию инфаркта миокарда в условиях кардиологического санатория.
Изучить отдаленные результаты санаторного лечения больных инфарктом миокарда.
Научная новизна
Впервые разработаны научно-обоснованные дифференцированные методики восстановительного лечения в санатории больных в подострую стадию инфаркта миокарда с учетом распространенности зон дискинезии миокарда и состояния его сократительной способности.
Впервые изучены вопросы влияния распространенности зон дискинезии миокарда на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы больных в подострую стадию инфаркта миокарда в условиях кардиологического санатория на физические нагрузки на терренкуре и, с учетом полученных данных, разработаны оптимальные методики применения физических тренировок в условиях кардиологического санатория.
Практическая значимость
Впервые установлено влияние распространенности зон дискинезии миокарда и состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на характер ответной реакции сердечно-сосудистой системы больных после ИМ на физические нагрузки.
Результаты исследований позволяют повысить эффективность реабилитации больных с инфарктом миокарда. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.
Положения, выносимые на защиту
У больных ИБС, перенесших ИМ, имеются различные по распространенности зоны дискинезии миокарда левого желудочка и различные по степени выраженности нарушения состояния его сократительной способности.
Нарушения локальной сократимости могут быть обусловлены различными причинами (некроз, оглушение, гибернация, ишемия), определяющими различия как в потенциальной способности, так и в эффективности восстановления функции гипокинетичных сегментов ЛЖ в итоге лечения таких больных.
Реакция на тренировки зависит от распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка и состояния его сократительной способности.
Физические тренировки больных в подострую стадию инфаркта
10 миокарда должны проводиться дифференцированно, с учетом распространенности зон дискинезии миокарда левого желудочка, состояния его сократительной способности.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации опубликованы в 4 научных работах, из них 1 опубликована в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки. Опубликовано методическое пособие. Результаты работы доложены на VIII съезде кардиологов Южного Федерального округа 27-29 мая 2009 г., на конференциях врачей, на научном форуме «Здравница-2009», на XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология 2009».
Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы вошли в методическое пособие «Физические тренировки в восстановительном лечении больных в различные сроки после инфаркта миокарда с учетом функционального состояния левых отделов сердца» 2009 г.
Результаты исследований включены в учебный процесс на кафедре курортологии, терапии и организации здравоохранения с курсом восстановительной медицины Российской медицинской академии последипломного образования.
Методы физических тренировок внедрены в практику санаторно-курортного лечения больных ИБС после ИМ в санаториях: «Кавказ», «Кругозор», (г. Кисловодск), «Лесная Поляна» (г. Пятигорск); в Кисловодском филиале ГУЗ «Ставропольский краевой центр ЛФК и спортивной медицины».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 28 таблицами и 31
рисунком. Указатель использованной литературы состоит из 266 источников, в том числе 207 отечественных и 59 зарубежных авторов.
Восстановительное лечение больных в подостром периоде инфаркта миокарда
Структура смертности от ССЗ за последние 30 лет в России почти не изменилась - около 90% случаев смерти приходится на ИБС и мозговой инсульт, в развитии которых основная роль принадлежит атеросклерозу и артериальной гипертонии. Именно на эти заболевания и направлены усилия по профилактике ССЗ (Р.Г. Оганов, 1999). Инфаркт миокарда поражает преимущественно трудоспособное население в возрасте 40-60 лет и демонстрирует тенденцию к "омоложению". Процент заболеваемости у лиц молодого возраста к общему количеству больных инфарктом миокарда, по данным различных авторов, составляет от 2,7 до 10%, что делает проблему реабилитации данной категории больных особо актуальной (Д.М. Аронов, 1998; Р.Г. Оганов, 2000).
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) относится к числу самых распространенных заболеваний в индустриально развитых в странах. С учетом рекомендаций специальной комиссии Европейского общества кардиологов (1998), сформированы программы реабилитации больных ИБС. Однако возможные осложнения проводимой терапии и хирургической реваскуляризации, высокая стоимость лечения и снижение качества жизни пациентов диктуют необходимость поиска новых способов лечения, реабилитации и вторичной профилактики больных ИБС с целью улучшения качества жизни (Д.М. Аронов, Р.Г. Оганов, 2001; B.C. Волков, Ю.М. Поздняков, 1995).
В настоящее время термин «реабилитация» стал общераспространенным и непосредственно связанным с внутренней сущностью медицинских процедур, имеющих конечной целью возвратить больного человека к исходному состоянию или помочь ему достичь максимально возможного уровня адаптации. Таким образом, уже в самом понятии реабилитации заложена идея профилактики, предупреждения возможных будущих осложнений после болезни. Реабилитация понимается как метод или комплекс методов, ориентированных на мобилизацию защитных сил организма в его стремлении выжить или приобрести адекватный уровень приспособления к измененным внешним и внутренним условиям (В.И. Покровский, 2004). Согласно определению ВОЗ, реабилитация понимается как координированное применение медицинских, социальных, педагогических или профессиональных мероприятий в целях подготовки (или переподготовки) индивидуума на оптимум работоспособности (А.И. Романов, 2002). Медицинская реабилитация является функциональным направлением и неотъемлемой частью в деятельности системы: поликлиника - стационар -санаторий и не может быть обособлена или автономна (А.И. Романов, 2004). За последние 40 лет отношение медицинской общественности к больным, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, значительно изменилось. Так, в начале 50-х годов больные, перенесшие инфаркт миокарда, как правило, должны были оставаться в постели в течение нескольких недель, а затем они вступали в период инвалидности на многие годы, а иногда и на всю жизнь. Сегодня медицина стремится ограничить развитие заболевания, вернуть больного к полноценной и активной жизни и уменьшить вероятность смерти от ИМ в будущем. Это и есть процесс кардиологической реабилитации (М. Дебейки, А. Готто, 1998). Реабилитация представляет собой комплекс координирование проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического и социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности лиц, утративших эти способности в результате заболевания (Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов, 1988). Реабилитация связана с вторичной профилактикой в единый, неразрывный комплекс, наиболее полно отвечающий задачам современной медицины (Р.Г. Оганов, 2002). Реабилитация - это многоплановая, комплексная проблема, которая условно делится на следующие аспекты - медицинский, физический, психологический, профессиональный и социально-экономический (Д.М. Аронов, 1998, 2002; Т.Н. Сидорова и соавт., 2005). К общим принципам реабилитации относятся: раннее начало, комплексность, индивидуализация, этапность, непрерывность и преемственность, участие больного и семьи, социальная направленность, контроль эффективности. (Ю.Л. Шевченко, К.В. Лядов,2004). Кардиологическая реабилитация имеет ближайшей целью: - Помочь больным восстановить физическое здоровье в такой степени, чтобы вновь вернуться к своему обычному образу жизни. - Рассказать больным и членам их семей об их заболевании. - Предложить эмоциональную поддержку. Отдаленная цель реабилитации: - Выявить и модифицировать факторы риска, которые влияют на развитие заболевания. - Научить больных вести здоровый образ жизни. - Улучшить их физическое состояние. - Помочь больным вернуться к работе и социальным обязанностям. (М. Дебейки, А. Готто, 1998). В нашей стране по инициативе Е.И. Чазова (1982) создана и была успешно внедрена государственная система реабилитации больных ИБС. Она включает три этапа - стационарный, санаторный и диспансерно -поликлинический и строится на основе принципа строгой индивидуализации, которая в основном исходит из отнесения больного к одному из трех классов тяжести (Д.М. Аронов, 1998).
Медицинский аспект реабилитации направлен на восстановление и развитие физиологических функций пациента, выявление его компенсаторных возможностей, возвращение его к активной самостоятельной жизни. В медицинской реабилитации больных ИМ санаторный этап играет важнейшую роль (Т.Д. Гриднева и соав.,1998; Р.Г. Оганов, Д.М. Аронов, 2002; В.И. Стародубов и соавт., 2004; А.А. Тараканова и соавт., 2004). Отделение восстановительного лечения санатория является ведущим в системе этапной реабилитации таких больных (Е.О. Карпухина и соавт., 2005; К.А. Лядов и соавт., 2005; Р.Г. Оганов, 2004; В.В. Портнов, 2003).
Несмотря на признание единства мероприятий по реабилитации и вторичной профилактике, современная интерпретация вторичной профилактики превращает ее в более действенную и значимую форму помощи больным по достижению самой важной медицинской задачи -сохранению и удлинению срока жизни больного (B.C. Гасилин, Н.М. Куликова, 1984; В.В. Гафаров и соавт., 2004; Г.В. Погосова, 2002).
До настоящего времени нет убедительных доказательств возможности снижения риска смерти больных ИМ под влиянием реабилитационных мероприятий без вторичной профилактики (Д.М. Аронов, М.Г. Бубнова, Г.В. Погосова, 2005; О.П. Алексеева, М.А. Шаленкова, 2003).
Методы решения поставленных задач
В процессе реабилитационного лечения всем больным назначалась медикаментозная терапия ф-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са++, нитраты, антиагреганты и др.), ЛФК, терренкур с постепенным увеличением уровня тренирующей нагрузки с 500 до 3000 м, массаж, психотерапия, физиотерапевтические процедуры.
В качестве инструментальных методов исследования сердца и параметров центральной гемодинамики всем больным не менее 6 раз за период лечения проводилась ЭКГ в 12 общепринятых и в дополнительных отведениях по Небу.
Для объективной оценки реакции сердечно-сосудистой системы на тренирующую нагрузку использовалось Холтеровское мониторирование (ХМ ЭКГ), которое проводилось всем 80 пациентам. Для анализа реакции на нагрузку и выявления оптимального времени прогулок физические тренировки (прогулки) проводились 2 раза в день: в утренние и дневные часы (в 7:00 и 15:00) под контролем ХМЭКГ. Оценивалась ЧСС до нагрузки (ХчссД), на пике нагрузки (ХчссП) и в конце нагрузки (ХчссК); динамика ST до нагрузки (ХЭТД), на пике нагрузки (XSTIT) и в конце нагрузки (XSTK). ЖЭ оценивалась до нагрузки (ХжэсД) и на пике нагрузки (ХжэсП). Кроме того, контролировались клиническая переносимость и гемодинамические показатели: АД и частота пульса до и после нагрузки.
Допплерэхокардиография (Эхо-КГ) проводилась до и после санаторного лечения с использованием ультразвукового сканнера «Toshiba-680 LS». Запись проводилась лежа с использованием стандартных доступов. Из показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка исследовался ударный объем (УО), минутный объем (МО), фракция выброса левого желудочка (ФВ). По данным ЭхоКГ оценивали региональную функцию левого желудочка (ЛЖ) и характеристики движения стенок. Использовали схему, принятую ASE, заключающуюся в том, что нормальному сегменту присваивается значение 1 балл, сегменту с (умеренной) гипокинезией - 2 балла, сегменту с акинезией (выраженной гипокинезией) - 3 балла, с дискинезией (акинезией) - 4 балла и сегменту с аневризмой - 5 баллов. Для количественной оценки нарушения региональной сократимости миокарда использовали подсчет индекса локальной сократимости (ИЛС) ЛЖ, получаемый путем сложения всех баллов и деления суммы на число оцененных сегментов.
С целью объективизации результатов повышения физической активности на1 санаторном этапе реабилитации использовался тест шестиминутной ходьбы (6МТХ) по общепринятой методике. Для проведения этого теста по длине коридора были нанесены метки с интервалом 1 м. Пациенту предлагалось ходить по коридору в течение 6 минут в обычном темпе с целью преодоления максимальной дистанции. Время на вынужденный отдых входило в отведенные б минут. До и после 6МТХ измерялись пациенту САД и ДАД, ЧСС, оценивалась клиническая переносимость нагрузки. Проба проводилась всем больным в начале и в конце восстановительного лечения.
Критериями соответствия ФК ХСН и дистанции 6МТХ являлись рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) и Общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) от 2002 г. (табл.2.1). По результатам 6МТХ оценивали ФК (6ФК), САД, ДАД, ЧСС до - и в конце теста (6САД, 6ДАД, 6ЧССД, 6ЧССК), а также их динамику (6АСАД,6АДАД, 6АЧСС) во время теста 6МТХ. Показатели 6МТХ хорошо коррелируют с ФК ИБС и ФК ХСН (Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, 2003). Для решения поставленных задач, на основании данных эхокардиографии (ЭхоКГ), все больные были разделены на 2 группы в зависимости от распространенности зон дискинезии миокарда: 1 группу составили 34 пациента без обширных зон дискинезии миокарда - с ЗДК 25%; во 2 группу вошли 46 больных с обширными ЗДК 25%.
Всем исследуемым больным в течение первых 2-3 дней пребывания в отделении назначался внутрисанаторный режим с прогулками по территории отделения не более 500 м. За эти дни проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных. Кроме этого, в процессе лечения в санатории ежедневно проводилось: контроль артериального давления (АД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС), электрокардиографические (ЭКГ) исследования выполнялись 1 раз в 5 дней, по необходимости — ежедневно. В дальнейшем всем больным обеих групп назначалось комплексное лечение, включавшее диетотерапию (диета №10с), медикаментозную терапию ((3-блокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты Са, нитраты, антиагреганты и др.), ЛФК, физические тренировки на терренкуре с постепенным увеличением уровня тренирующей нагрузки с 500 до 3000 метров.
Физические тренировки на терренкуре были изучены у всех 80 больных обеих групп. При построении программы физических тренировок на терренкуре учитывались как клинические данные, так и результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ.
Из лабораторных показателей помимо общих анализов крови и мочи проводилось динамическое исследование уровня глюкозы крови, протромбинового индекса, уровня фибриногена, общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности, триглицеридов, коэффициента атерогенности, калия и кальция.
Сравнительная клиническая характеристика больных 1-й (без обширных зон дискинезии миокарда) и 2-й группы (с обширными зонами дискинезии миокарда)
Данные диаграммы позволяют сопоставить физическое состояние пациентов к моменту окончания стационарного лечения. Таким образом, оценивая этот контингент больных, можно сделать вывод о том, что половина пациентов с обширным поражением миокарда поступили на реабилитацию преждевременно, не достигнув необходимого уровня двигательной активности.
С целью изучения состояния насосной и сократительной функции миокарда ЛЖ, распространенности зон дискинезии миокарда, параметров центральной гемодинамики, а также для оценки изменений этих параметров в начале и конце лечения всем больным была проведена эходопплеркардиография.
Из данных таблицы 3.7 видно, что у пациентов 1 группы размеры ЛП не увеличены и составляют 37.62±1.0 мм. Размеры левого желудочка равны: КСР - 37.91±1.16 мм, КДР - 53.38±0.91мм, что соответствует нормальным значениям. Имеется небольшая гипертрофия миокарда левого желудочка -ТМЖП равнялась 11.18±0.35 мм, ТЗС- 11.21±0.38 мм.
У пациентов 2 группы размеры левого предсердия несколько больше, чем в 1 группе и составляют 39.35±0.71 мм. Размеры левого желудочка у пациентов 2 группы существенно не отличаются от данных у пациентов 1 группы и составляют: КСР - 39.70±0.79 мм, КДР - 54.33±0.73 мм, толщина МЖП равна 10.39±0.4 мм, ТЗС - 10.80±0.32 мм.
ФВ у больных с обширным поражением миокарда до начала лечения в санатории была существенно ниже и составляла 51.59±1.34, у больных без обширного поражения миокарда - 55.85±1.49 (р 0.05), причем при корреляционном анализе наблюдалась обратная зависимость ФВ и давности ИМ (г= - 0.434) (р 0.05). Это связано с тем, что больные с более тяжелым поражением миокарда переводились в санаторий позже.
Согласно полученным данным, у пациентов 1 группы при поступлении в санаторий среднее значение числа ЗДК составляло 2.53±0.10, что соответствовало 17.90±0.б4 %, а во 2 группе - с обширным поражением миокарда значение числа ЗДК было достоверно выше и составляло 4.57±0.15, что соответствовало 32.92±1.12% (р 0.05). Индекс локальной сократимости (ИЛС) во 2 группе тоже оказался существенно выше, чем в 1: 2.21±1.219 и 0.50±0.034 (р 0.001) соответственно. При корреляционном анализе наблюдалась прямая зависимость % ЗДК миокарда с числом отведений с патологическим Q на ЭКГ - г=0.415 (р 0.05). ИЛС имел прямую корреляционную зависимость с давностью ИМ (г=0.434) (р 0.05).
Таким образом, при ЭхоКГ установлено, что больные с обширными зонами дискинезии миокарда (более 25%) имеют более выраженные нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка. Полученные данные наглядно демонстрируют снижение глобальной сократительной функции у пациентов с обширными ЗДК при поступлении в санаторий, что требует дифференцированных методов их восстановительного лечения.
На прогулке у больных с необширными ЗДК депрессия ST составила 0.60±0.095, тогда как у больных с обширными ЗДК - 0.91±0.260 (р 0.001). ЖЭ в покое у пациентов 2 группы регистрировалась существенно чаще в сравнении с 1 группой: 15.39±9.561 и 8.56±5.507 соответственно (р 0.01), что указывает на более выраженное поражение сердца.
Как видно из таблицы 3.7, показатель уровня сахара крови у больных в группе с обширными ЗДК был выше, чем у больных с необширными ЗДК: 5.17±0.25б и 5.03±0.15б соответственно (р 0.05), что говорит о более выраженных изменениях углеводного обмена.
При контроле холестерина крови выявлена гиперхолестеринемия у пациентов обеих групп: средние значения общего холестерина плазмы были равны 5.87±0.21 ммоль/л, в 1 гр. и 5.85±0.25 ммоль/л во 2 гр. Анализ липидного спектра выявил дислипидемию со следующими значениями: в 1 гр. - ЛПНП - 7.87±0.28 ммоль/л, ЛПВП - 1.16±0.10 ммоль/л; во 2 гр. - ЛПНП - 7.50±0.39 ммоль/л, ЛПВП - 1.03±0.07 ммоль/л.
При анализе свертывающей системы крови выявлены значительные различия. Было выявлено повышение фибриногена в 1 группе до б.74±2.68 и во 2 группе - до 9.02±3.03 при нормальных значениях протромбина 96.65±3.02 и 95.06±3.05 соответственно. Несколько выше показатели фибриногена у пациентов с обширным поражением миокарда (р 0.05). Эти данные могут подтверждать наличие большой зоны поражения, возможность повышенного риска тромбообразования. Следовательно, при поступлении в санаторий больные с обширным поражением миокарда по данным ЭхоКГ тестов с нагрузкой имели худшие функциональные возможности.
Кроме основного заболевания - ишемической болезни сердца, у обследованных больных встречались различные сопутствующие заболевания. Среди обследованных больных только у 18 (22.5%) человек не было никаких сопутствующих заболеваний. У остальных 62 (77.5%) были различные сопутствующие заболевания, среди которых чаще всего встречались: гипертоническая болезнь - у 51 больного (63.75%); сахарный диабет 2 типа - у 27 человек (33.75%); хронические формы нарушений мозгового кровообращения (ИБМ) — у 18 (22.5%); хронический обструктивный бронхит - у 6 (0.75%) человек, остеохондроз позвоночника - у 31 пациента (38.75%). Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта имелись у 18 больных (22.5%). Перемежающаяся хромота была у 4 больных (5% пациента); астеноневротический синдром - у 22 больных (27.5%). В связи с наличием у обследованных больных сопутствующих заболеваний представляло интерес оценить их влияние на тяжесть течения ИБС.
Реакция на терренкур больных 1 и 2 групп
Отдаленные результаты раннего восстановительного лечения изучались нами в течение 1 года после выписки из санатория пациентов с перенесенным ИМ. Для этого 20 больных через 1 год после восстановительного лечения в подострой стадии ИМ были приглашены на лечение в кардиологическое отделение санатория. Все это время они находились под наблюдением кардиологов по месту жительства, где проводилось общее клиническое обследование.
Средний возраст больных этой группы составил 51.7±01.04 года. Средняя давность перенесенного ИМ равнялась 12+0,73 месяца.
У 65% (13 человек) пациентов к моменту повторного поступления в санаторий приступов стенокардии не наблюдалось, но 35%) (7 человек) пациентов до начала повторного лечения испытывали загрудинные боли при физической нагрузке.
Жалобы на одышку при физической нагрузке предъявляли 30% (6 человек) пациентов, на боли в области сердца типа кардиалгии — 25% (5 человек) пациентов. Сердцебиения беспокоили 30%) больных (6 человек).
Средняя величина систолического АД при поступлении на долечивание равнялась 124.3+4.88 мм рт ст. Средняя величина диастолического АД равнялось 79.63±1.32 ММ рт ст. Нормальная частота пульса (от 60 до 80 в 1 мин) при поступлении в клинику имелась у 47.5%о больных, тахикардия — у 52.8 %.
У 10 пациентов (50 %) был диагностирован Q-позитивный инфаркт миокарда, у 10 пациентов (50% ) - Q-негативный инфаркт миокарда. По распространенности зон дискинезии пациенты были представлены следующим образом: 12 (60% ) человек с необширными ЗДК 25% - и 8 (40%) человек с обширными ЗДК 25% .
Все больные получали в санатории комплексное лечение по общепринятым методикам, включавшее диетотерапию (диета №10с), медикаментозную терапию, ЛФК, физические тренировки на терренкуре.
По непосредственным результатам первого курса лечения 6 больных этой группы (30 %) были выписаны с оценкой "значительное улучшение", 12 больных (60%) - с оценкой "улучшение" и 2 человека (10 %) - с оценкой "без перемен". Больные, выписанные с оценкой "без перемен", имели исходно низкие функциональные резервы - III ФК и обширные зоны дискинезии.
Повторный курс лечения в санатории предусматривал все те же методы, что и первый. При поступлении в отделение всем больным проводилось комплексное обследование с применением всех клинических и инструментальных методов, которые выполнялись при первичном лечении.
Анализ самочувствия больных и данные объективных методов исследования свидетельствуют о том, что, в отличие от первого курса, при повторном пребывании на лечении переносимость нагрузок была лучше, что позволило расширить объем назначенных процедур. Повторный курс лечения привел к существенному улучшению состояния больных, что проявлялось в положительной динамике основных клинических симптомов ИБС, таких как стенокардия, одышка и перебои в работе сердца.
Динамика клинических проявлений у наблюдаемых больных при первом и повторном поступлении в санаторий отражена в таблице 5.9.
Приведенные данные показывают, что при повторном поступлении в отделение реабилитации через год после перенесенного ИМ, наблюдалась тенденция к уменьшению таких клинических проявлений коронарной болезни сердца как: стенокардия, которая уменьшились с 61.25% до 35%, одышка уменьшилась с 52.5% до 30%, кардиалгии - с 40% до 25%. Наблюдалась тенденция к увеличению сердцебиений с 26.25%) до 30%.
Тенденция к улучшению состояния в отдаленном периоде наблюдалось у всех пациентов, прошедших раннюю реабилитацию в условиях кардиологического санатория.
Таким образом, анализ отдаленных результатов реабилитационного лечения исследуемых больных показал, что положительные сдвиги, возникшие в результате ранней реабилитации в санатории, сохранялись и в отдаленные сроки после реабилитации. Это проявлялось в улучшении общего самочувствия, увеличении толерантности к физическим нагрузкам, исчезновении или урежении приступов стенокардии, уменьшении потребности в антиангинальных препаратах, уменьшении одышки, болевых ощущений в области сердца.
При повторном поступлении на лечение через год после первого курса в обеих группах больных толерантность к физическим нагрузкам была выше исходной, то есть у этих больных эффект санаторного лечения сохранялся ко времени повторного поступления. Пациентам, поступившим на повторное лечение, проводился тест 6 МТХ с определением ФК ХСН.
Анализ изменений толерантности к физическим нагрузкам в зависимости от распространенности зон дискинезии до лечения при первом поступлении и через 1 год при повторном поступлении на лечение в санаторий представлен в таблице 5.10.
Из данных таблицы следует, что по данным теста 6МТХ у пациентов 1 группы с необширными ЗДК через год после лечения острого ИМ существенно повысилась ТФН (р 0.001): доля больных с I ФК ХСН значительно увеличилась с 11.8% до 78.6%. Все больные, относившиеся к III ФК, перешли во II ФК ХСН, доля которых составила 21.4%. Пациентов с IV ФК ХСН в 1 группе не было. Таким образом, через год после первого курса лечения у пациентов с необширными ЗДК наблюдалось существенное повышение толерантности к физическим нагрузкам (р 0.001). Среди пациентов 2 группы увеличение ТФН было менее выраженным: доля больных I ФК увеличилась с 10.9% до 16.7%, доля больных II ФК ХСН с увеличилась с 45.7 до 66.6%, а доля больных с III ФК ХСН снизилась до 16.7%). Однако эти изменения оказались статистически не значимыми. Также следует, что, если до лечения у больных 1 и 2 групп распределение на ФК существенно не отличалось, то через 1 год после лечения ТФН была достоверно выше у пациентов с необширными зонами дискинезии (р 0.05). Следовательно, положительные результаты лечения у пациентов, проходивших реабилитацию в ранние сроки после инфаркта, сохранялись в отдаленном периоде, но у пациентов с обширными ЗДК положительные сдвиги были менее выраженными (р 0.05). При статистической обработке полученных данных также установлено, что толерантность к физической нагрузке через 1 год после лечения в санатории положительно коррелировала с фракцией выброса левого желудочка (г=0,514) (р 0.01), кроме этого находилась в отрицательной зависимости с распространенностью зон дискинезии (г= -0,468) (р 0.05), ИЛС (г= -0.468) (р 0.05) и конечным систолическим размером левого желудочка (г= -0,398) (р 0.05).
