Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы Современные достижения, возможности и проблемы восстановительного лечения больных пожилого возраста, перенесших ИМ 13
1.1. Эпидемиологические, демографические и клинические аспекты ИБС у пациентов пожилого возраста 13
1.2. Современные проблемы санаторного этапа реабилитации больных, перенесших ИМ 14
1.3. Влияние физических тренировок на эволюцию сердечной, коронарной недостаточности, атерогенез и качество жизни у больных пожилого возраста, перенесших ИМ 18
1.4. Антиишемическая и антигипертензивная эффективность комбинированной консервативной терапии Б-адреноблокаторами и антагонистами кальция в сочетании с дозированными физическими тренировками у больных пожилого возраста, перенесших ИМ 22
1.5. Влияние комбинированной патогенетической терапии в сочетании с цитопротектором триметазидином на клиническое течение постинфарктного периода, толерантность к физической нагрузке, показатели внутрисердечной гемодинамики у больных с высоким ФК стенокардии 24
1.6. Влияние санаторного этапа реабилитации на приверженность к лечению пациентов, перенесших ИМ 28
Глава 2. Материалы и методы исследования 35
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.1.1. Формирование групп пациентов по возрасту, классам тяжести и этапам реабилитации 35
2.1.2. Формирование подгрупп в зависимости от выбора медикаментозной терапии 38
2.2. Критерии включения и исключения пациентов в исследование 40
2.2.1. Критерии включения пациентов в программу физических тренировок 41
2.3. Дизайн исследования 42
2.4. Методы исследования 44
2.4.1. Методика электрокардиографического исследования 44
2.4.2. Методика эхокардиографического исследования 44
2.4.3. Методика суточного мониторирования ЭКГ и АД 45
2.4.4. Оценка качества жизни 46
2.5. Методика выбора программы физических тренировок 47
2.5.1. Проведение теста шестиминутной ходьбы 48
2.5.2. Методика проведения велоэргометрии 49
2.5.3. Программа физической реабилитации и формирование тренировочных групп на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов, перенесших ИМ 50
2.5.4. Контроль за пациентами при реализации программы физической реабилитации 54
2.6. Статистические методы обработки материала 54
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 55
3.1.1. Особенности постинфарктного периода у больных пожилого возраста, направленных на санаторный этап реабилитации 56
3.1.2. Особенности клинического течения постифарктного периода на санаторном этапе реабилитации у пациентов пожилого возраста в сравнении с младшими возрастными группами 59
3.1.3. Особенности методики физической реабилитации у пациентов пожилого возраста 63
3.1.4. Оценка эффективности физической реабилитации у пациентов пожилого возраста 65
3.1.5. Оценка качества жизни на санаторном этапе 67
3.1.6. Оценка эффективности контролируемых физических тренировок в сочетании с консервативной терапией на санаторном этапе реабилитации у больных пожилого возраста, перенесших ИМ 68
3.1.7. Оценка антиишемической и антигипертензивной эффективности комбинированной терапии на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов, перенесших ИМ по данным СМ ЭКГ и АД 71
3.1.8. Сравнительная оценка эффективности амлодипина и изосорбида динитрата в комбинированной фармакотерапии больных пожилого возраста, перенесших ИМ с использованием контролируемых физических тренировок 77
3.1.9. Влияние метаболической терапии триметазидином в комбинированной фармакотерапии у пожилых больных, перенесших ИМ в сочетании с малыми (ограниченными) физическими нагрузками 81
3.2.1. Оценка 12-месячной динамики клинико-функциональных изменений у пожилых больных, перенесших ИМ 87
3.2.2. Приверженность к комбинированному лечению, включающая длительные физические тренировки и консервативную терапию у пожилых больных, перенесших ИМ 88
3.2.3. Изменения показателей внутрисердечной гемодинамики по данным Эхо-КГ за период санаторного лечения у пожилых пациентов 90
3.2.4.0ценка физической активности и КЖ у пожилых пациентов в постинфарктном периоде 91
3.2.5. Сравнительный анализ эффективности постстационарного лечения больных, перенесших ИМ разных возрастных групп в зависимости от использования санаторного этапа реабилитации 92
Заключение 96
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Приложение 108
Список литературы 114
- Влияние физических тренировок на эволюцию сердечной, коронарной недостаточности, атерогенез и качество жизни у больных пожилого возраста, перенесших ИМ
- Программа физической реабилитации и формирование тренировочных групп на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов, перенесших ИМ
- Оценка антиишемической и антигипертензивной эффективности комбинированной терапии на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов, перенесших ИМ по данным СМ ЭКГ и АД
- Сравнительный анализ эффективности постстационарного лечения больных, перенесших ИМ разных возрастных групп в зависимости от использования санаторного этапа реабилитации
Введение к работе
з
Актуальность работы
Болезням сердечно-сосудистой системы и, в частности, ишемической болезни сердца (ИБС) у пожилых, отводится особая роль, поскольку имеется частая ассоциация сердечно-сосудистых заболеваний с пожилым и старческим возрастом. Так, артериальная гипертензия (АГ) выявляется примерно у 50% лиц старше 60 лет, а ИБС и инфаркт миокарда (ИМ) становятся причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) не менее чем у 60% пациентов старше 60 лет (Шевченко О.П. и соавт., 2005; Sander G.E., 2002). Неуклонное старение населения развитых стран увеличивает удельный вес сердечно-сосудистых болезней в общей структуре заболеваемости, следовательно, приводит к увеличению количества пожилых пациентов в практике врачей многих специальностей (Сорокин Е.В. и соавт., 2005).
Пожилые люди составляют большинство больных ИБС, почти 80% лиц, умерших от инфаркта миокарда, относятся к возрастной группе старше 65 лет. Вместе с тем более чем в 50% случаев смерть лиц старше 65 лет наступает от осложнений ИБС (Сорокин Е.В. и соавт., 2005; Tresch D.D., 2001). Так же, как и в других возрастных группах, главные цели лечения у пожилых - улучшение качества и увеличение продолжительности жизни. Для врача, знакомого с основами гериатрии и особенностями клинической фармакологии у пожилых, обе эти цели в большинстве случаев достижимы (Карпов Ю.А. и соавт., 2005).
Очень важной проблемой последних лет является существенное сокращение коечного фонда кардиологических санаториев и недостаточное внимание врачей к проблемам реабилитации больных санаторного этапа. В наибольшей степени эта проблема коснулась пациентов пожилого возраста. Целесообразность, безопасность и эффективность активного лечения, включая методы физических дозируемых, контролируемых тренировок в комбинированной терапии ИМ у пациентов старших возрастных групп недостаточно изучены, что препятствует разработке эффективных способов реабилитации пожилых пациентов ИМ с использованием санаторных методов лечения и профилактики.
Цель исследования
Повысить эффективность постстационарного лечения пожилых пациентов инфарктом миокарда с использованием санаторного этапа реабилитации.
Задачи исследования
Изучить влияние санаторного этапа реабилитации у пациентов инфарктом миокарда старше 60 лет на клиническое течение постинфарктного периода и прогноз.
Усовершенствовать методику физической реабилитации для пожилых пациентов инфарктом миокарда с индивидуальным дозированием физических тренировок на санаторном этапе, оценить ее безопасность и эффективность в комбинированной терапии, влияние на ближайший и отдаленный прогноз, качество жизни, приверженность к лечению.
Определить эффективность и безопасность применения антагониста кальция III поколения амлодипина у пожилых пациентов инфарктом миокарда, ассоциированным с артериальной гипертензией и сохраняющимися приступами стенокардии на фоне стандартной коронароактивной терапии в сочетании с контролируемыми физическими нагрузками.
Оценить влияние цитопротектора триметазидина в комбинации со стандартной коронароактивной терапией у пожилых пациентов инфарктом миокарда с низкой физической активностью на течение постинфарктного периода и прогноз.
Определить целесообразность и необходимость включения санаторного этапа в комплексную программу реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда.
Научная новизна исследования
Доказана безопасность и эффективность включения санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда в сравнении с амбулаторной реабилитацией пожилых пациентов и санаторной реабилитацией пациентов до 60 лет. Усовершенствование методики физической реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда путем уменьшения интенсивности и продолжительности физической нагрузки на 40% от рекомендованных для пациентов до 60 лет позволило повысить её безопасность и эффективность. Доказано, что пожилым пациентам инфарктом миокарда с исходно низкой физической активностью, ограничивающей проведение физических тренировок показаны физические нагрузки в свободно выбранном оптимальном режиме на фоне основной патогенетической терапии.
Доказана безопасность и эффективность использования на санаторном
этапе реабилитации антагониста кальция III поколения амлодипина и цитопро-тектора триметазидина в комбинации с основной патогенетической терапией и контролируемыми физическими тренировками у пожилых пациентов инфарктом миокарда, ассоциированного с артериальной гипертензией и приступами стенокардии.
Доказана целесообразность и необходимость включения санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда.
Практическая значимость
Применение разработанных методических рекомендаций по организации и проведению санаторного этапа реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда с использованием комбинированной консервативной терапии и дозированных физических тренировок позволяют улучшить течение постинфарктного периода, отдаленный прогноз, повысить качество жизни и приверженность к лечению у пожилых пациентов инфарктом миокарда.
Апробация работы
Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» (Прокопьевск, 2005); Всероссийском форуме «Здравница 2006» (Сочи, 2006); Межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы пожилого человека: Медицинские и социальные аспекты» (Прокопьевск, 2006); Региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы восстановительного лечения в Сибирском регионе» (Омск, 2008); Всероссийском форуме «Здравница 2008» (Москва, 2008).
Положения, выносимые на защиту
Включение санаторного этапа в программу постстационарной реабилитации пожилых пациентов инфарктом миокарда, целесообразно и необходимо, так как является безопасным и эффективным - улучшаются течение постинфарктного периода и прогноз в сравнении с амбулаторной реабилитацией пожилых.
Уменьшение интенсивности и продолжительности физических тренировок на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов инфарктом мио-
карда на 40% от рекомендованной нагрузки для пациентов до 60 лет позволяет обеспечить безопасность и эффективность физической реабилитации.
3. Назначение на санаторном этапе реабилитации антагониста кальция III поколения амлодипина и цитопротектора триметазидина в комбинации с основной патогенетической терапией и контролируемыми физическими тренировками у пожилых пациентов инфарктом миокарда, ассоциированного с артериальной гипертензией и приступами стенокардии, безопасно и эффективно.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук, один патент РФ на изобретение «Способ физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, в пожилом возрасте на санаторном этапе реабилитации».
Внедрение
Результаты исследования используются в практической работе кардиологического отделения ОАО Санаторий «Прокопьевский», санатории «Меркурий», в теоретической и практической подготовке врачей-кардиологов, терапевтов на кафедрах постдипломного обучения КемГМА и Новокузнецкого ГИУВа.
Структура и объем диссертации
Влияние физических тренировок на эволюцию сердечной, коронарной недостаточности, атерогенез и качество жизни у больных пожилого возраста, перенесших ИМ
Большой интерес к проблеме физической реабилитации больных, перенесших ИМ, в России и за её пределами обусловил разработку различных модификаций программ физической реабилитации, изучение прогноза для жизни и трудоспособности у больных с различными сроками стационарного и амбулаторного лечения [1,4-10, 50, 51]. Учитывая, что за последние 10-15 лет отмечается увеличение продолжительности жизни населения, и, соответственно, возрастает доля пациентов старше 60 лет [26], возникает проблема реабилитации пожилых пациентов с использованием дозированных, контролируемых физических тренировок.
Решение вопроса о сроках расширения объема двигательной активности при остром ИМ имеет более чем полувековую историю и претерпело существенные изменения. Господствующее до недавнего времени мнение о необходимости шестинедельного постельного режима с обязательной трех- или четырехнедельной иммобилизацией больных ИМ имело свои причины. Столь консервативный с современной точки зрения подход в решении данного вопроса был обусловлен тем, что ИМ воспринимался как крайне опасное, фатальное заболевание с полной утратой трудоспособности [56].
Л. Ф. Николаева и Д. М. Аронов (1988 г.) предложили методику реабилитации для больных до 60 лет с крупно очаговым ИМ, которая предусматривала ускоренную модификацию. Так, на 2-е - 3-е сутки при отсутствии осложнений и болевого синдрома больному разрешалось ходить по палате, а к моменту выписки на 13-16 сутки пациент поднимался на второй этаж лестницы и совершал прогулки на расстояние до 2000 метров в темпе до 100 шагов в минуту [56].
Мета - анализ контролируемых исследований был осуществлен R. Wielenga и соавторами: было доказано, что тренированность повышает переносимость нагрузок, а за этим стоит большая самостоятельность пациента, независимость от окружающих при выполнении процедур по самообслуживанию. Кроме того, повышение толерантности к ФН приводит к снижению функционального класса ХСН, что существенно улучшает качество жизни пациента [61].
Применяя высокочастотный метод измерения просвета сосудов, В. Hornig и соавторы подвергли перегрузке объемом рабочую руку пациента, страдавшего СН, и измерили суммарный просвет сосудов. В последующие шесть недель пациент тренировал руку с помощью регулярных дозированных нагрузок. Повторная, проведенная через 6 месяцев, нагрузка объемом показала, что суммарный просвет сосудов стал достоверно большим, чем при первом исследовании. Таким образом, было доказано, что регулярные ФН приводят к увеличению объемного кровотока в тренируемой мышечной группе [5].
Для оценки результатов реабилитации большое значение имеют методы контроля состояния больного [56]. Клинические методы контроля адекватности физической реабилитации должны быть дополнены инструментальными методами [51, 56]. В последние годы показана безопасность и целесообразность проведения проб с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил - тест) в ранние сроки после ИМ, а также в отдаленном постинфарктном периоде с целью объективизации переносимости нагрузочных режимов в процессе физической реабилитации, определение состояния коронарного кровотока, прогнозирования исхода заболевания [51].
По данным отечественной литературы, основным нагрузочным тестом является ВЭМ — проба, которая используется в сравнительно ранние сроки (через 2 недели) от начала ИМ, с целью оценки физической толерантности, наличия сердечной недостаточности и показаний к инвазивной тактике лечения [28]. Кроме того, показатели физической толерантности, определенные перед выпиской из стационара, позволяют дать рекомендации по допустимой физической нагрузке, выделить группы высокого и низкого риска развития осложнений в постгоспитальном периоде.
В исследованиях А. А. Горбаченкова доказана возможность объективной оценки с помощью ВЭМ процесса восстановления в госпитальном периоде ИМ. Этот тест позволяет, кроме того, выделить группы больных для дифференцированного проведения реабилитационных мероприятий в госпитальном и постгоспитальном периодах [28, 29].
В работе Л. М. Бородиной с соавторами [19] доказано повышение толерантности пациентов к физическим нагрузкам, улучшение насосной функции левого желудочка, увеличение ФВ и улучшение других показателей гемодинамики на высоте нагрузки на фоне 2-х этапного 4-х месячного курса физических тренировок, начатых у больных с крупноочаговым ИМ на госпитальном этапе.
В последние годы показана безопасность и целесообразность проведения пробы с физической нагрузкой (ВЭМ, тредмил - тест) в ранние сроки после ИМ, а также в отдаленном постинфарктном периоде с целью объективизации переносимости нагрузочных режимов в процессе физической реабилитации, определения состояния коронарного кровотока, прогнозирования исхода заболевания [6, 7, 11, 23, 28, 29, 36, 56, 60, 67, 69]. Так, В. Ф. Кубышкин с соавторами проводил ВЭМ пробу 100 больным с крупноочаговым и трансмуральным ИМ на 8-21 день от начала заболевания и не зарегистрировал осложнений, связанных с проведением пробы. Сопоставление авторами показателей социально - психологической адаптации, физической активности и трудового прогноза показало, что проведение ВЭМ пробы в раннем постинфарктном периоде имеет важное значение для эффективности последующей реабилитации и должно быть рекомендовано больным, не имеющим для этого противопоказаний.
С целью определения интенсивности физических тренировок, оптимально влияющей на функцию ЛЖ, Г.А. Чумакова с соавторами [24] исследовали 112 больных ИМ. В результате было доказано, что индивидуальная интенсивность ФТ с нагрузкой 60% от максимальной может быть как малой, умеренной, так и высокой. Оптимальными являются тренировки умеренной интенсивности. Тренировки высокой интенсивности могут стать триггером патологического ремоделирования ЛЖ и поэтому недопустимы, по крайней мере, первые 6 месяцев после ИМ.
В работе Д. М. Аронова и соавторов [4-11, 13, 56] изучалось влияние динамических ФН, различных по интенсивности (максимальной - 100% и субмаксимальных - 80, 70 и 60% от индивидуальной максимальной толерантности), на показатели спектра липопротеидов и аполипопротеинов крови у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца. В результате было установлено, что динамические физические нагрузки высокой интенсивности (100 и 80%) у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца вызывают в липидтранспортной системе крови изменения атерогенной направленности: повышение уровней ОХ, холестерина ЛПНП, ТГ, аполипопротеина В и аполипопротеинового ИА - отношения аполипопротеинов B/AI. В противоположность этому динамические физические нагрузки умеренной интенсивности (60%) у здоровых лиц и больных коронарной болезнью сердца приводят к антиатерогенным изменениям в системе транспорта липидов: снижению уровня липопротеидов, содержащих аполипопротеин В, и повышению концентрации аполипопротеина AI (у здоровых лиц), поэтому динамические физические нагрузки интенсивностью 60% целесообразно включать в тренировочно - реабилитационные программы у больных коронарной болезнью сердца и в комплекс мероприятий по первичной профилактике атеросклероза у здоровых лиц с гиперлипидемией для коррекции атерогенных изменений в системе транспорта липидов крови.
Программа физической реабилитации и формирование тренировочных групп на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов, перенесших ИМ
Основным содержанием лечебно-реабилитационной помощи больным, перенесшим ИМ, на санаторном этапе являются различные методы физической реабилитации, основоположником которой в нашей стране является Д. М. Аронов. Эта программа является естественным продолжением стационарного этапа, на котором пациенты проходят последовательно четыре ступени двигательной активности от I до IV. Санаторные ступени активности — V, VI и VII. Основное содержание программы физической реабилитации составляют ЛФК и тренировочная дозированная ходьба. Одной из задач реабилитации является восстановление физической работоспособности и подготовка пациента к производственной деятельности, которая осуществляется путем дифференцированного применения программ физической реабилитации в зависимости от класса тяжести пациента. В 1982 г. Д. М. Ароновым и соавт. была разработана клиническая классификация больных ИМ на санаторном этапе, которая предусматривает выделение 4 классов тяжести (латентная, I, II, III) с учетом клинической выраженности проявлений коронарной недостаточности, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний. По данным автора, реабилитация достаточно успешна при латентной и I степени коронарной недостаточности, при II степени необходима патогенетическая терапия, низкий темп расширения двигательного режима, III степень является противопоказанием для санаторного этапа.
Однако известная программа разработана для пациентов в возрасте до 60 лет. Таким образом, в данной работе разработана модифицированная программа реабилитации с учетом возраста пациентов, классов тяжести и ступеней двигательной активности. Разработанная программа реабилитации пожилых пациентов, перенесших ИМ, защищена патентом РФ №2329780 от 27 июля 2008 года (заявка №2006126424, приоритет изобретения 20 июля 2006 года).
Физические тренировки проводились на фоне патогенетической терапии и включали занятия лечебной физкультурой, велотренировки и дозированную ходьбу. Физические тренировки назначали соответственно классу тяжести и ступени двигательной активности. За основу принята программа Л.Ф.Николаевой и Д.М. Аронова с модификацией к уменьшению на 40% интенсивности и продолжительности с учетом возраста.
Перед началом физической реабилитации всем больным проводили обследование, включающее клинические и инструментальные методы исследования: ЭКГ покоя, ТШХ, ВЭМ, СМ ЭКГ и АД. В соответствии с полученными результатами исследования определяли класс тяжести и ступень двигательной активности (табл. 3).
В середине курса лечения и перед выпиской пациентам проводили контрольные инструментальные исследования (ЭКГ, ТШХ), после чего переводили пациента на следующую ступень двигательной активности, по показаниям проводили коррекцию медикаментозного лечения.
Критерии перевода пациентов на следующую ступень активности: удовлетворительная реакция на режим предыдущей ступени, отсутствие учащения приступов стенокардии и степени недостаточности кровообращения.
Занятия ЛФК проводили через 2 часа после завтрака. Все этапы занятий проводили индивидуально или в малых группах (3-5 человек). Общая продолжительность на первых занятиях — 15-20мин. с постепенным увеличением продолжительности до 40-45 мин. под музыкальное сопровождение.
Комплекс упражнений для пациентов ИМ старше 60 лет в зависимости от ступеней физической активности представлен в приложении.
После проведения ВЭМ и определения индивидуальной пороговой нагрузки и тренирующего пульса проводили велотренировки длительностью 10 минут интенсивностью 40% от пороговой нагрузки.
С первых дней пребывания в санатории больным назначали дозированную ходьбу. Темп увеличивали постепенно: с 70 шагов в 1 минуту на III СДА до 100-110 шагов в 1 минуту на V и VI СДА (табл. 2). Нагрузку при дозированной ходьбе увеличивали за счет ускорения темпа, удлинения пути и уменьшения количества остановок. Начиная с V СДА, применяли интервальный метод ходьбы: смена темпа с использованием пауз. Кроме дозированной ходьбы больным рекомендовали ежедневные прогулки в 2-3 приема до 1-1,5 часов в день. Объем ходьбы постепенно увеличивали от 1 до 3-5 км в день, увеличивали и скорость ходьбы во время прогулок, но она оставалась меньше, чем при дозированной ходьбе, примерно на 10 шагов в минуту.
Эффективность санаторного этапа реабилитации оценивали по следующим критериям:
улучшение самочувствия больного;
уменьшение дозы принимаемых коронароактивных препаратов;
уменьшение или исчезновение приступов стенокардии;
повышение толерантности к физической нагрузке;
переход из более низкого в более высокий функциональный класс.
Оценка антиишемической и антигипертензивной эффективности комбинированной терапии на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов, перенесших ИМ по данным СМ ЭКГ и АД
Проблема артериальной гипертонии (АГ) особенно актуальна в гериатрической кардиологии, поскольку распространенность этого заболевания повышается с возрастом и после 50 лет превышает 50%, а у лиц старше 80 лет -80%. Кроме того, АГ оказывает существенное влияние на состояние здоровья, продолжительность и качество жизни пожилых пациентов, поскольку она является самостоятельным, прогностически независимым фактором риска развития таких сердечно-сосудистых заболеваний, как инсульт, инфаркт миокарда, а также причиной преждевременной смерти.
С возрастом увеличивается частота изолированной систолической гипертонии (ИСАГ), у больных старше 60 лет она составляет 65-75%.
В исследуемой группе пожилых пациентов, перенесших ИМ, на санаторном этапе реабилитации у 68 (65,38%) имелась сопутствующая АГ. Систематическую антигипертензивную терапию до момента госпитализации в стационар получали 27 (39,7%) больных. На момент поступления в санаторий у 30 пациентов на фоне приема гипотензивных препаратов на стационарном этапе в течение 14-21 дней не был достигнут целевой уровень АД. Несмотря на существующие рекомендации по лечению артериальной гипертензии ассоциированной с ИБС, предусматривающие использование более двух гипотензивных препаратов свыше 1А больных получали только 2 препарата. Это можно объяснить осторожным подходом к медикаментозному лечению больных пожилого возраста, перенесших ИМ, ассоциированный с АГ, необходимостью аккуратного титрования доз и количества препаратов. Продление этапа круглосуточного пребывания в условиях санатория давало возможность увеличить дозы и количество получаемых препаратов (рис. 6).
Динамика показателей суточного мониторирования АД на санаторном этапе реабилитации пожилых пациентов, перенесших ИМ, представлена в таблице 8. Через 24 дня постоянного приема гипотензивных препаратов, по данным СМАД, отмечено статистически значимое снижение показателей САД и ДАД за все интервалы мониторирования. При этом увеличение ЧСС оказалось статистически не значимым (р=0,055). На фоне терапии в санатории отмечено статистически значимое увеличение СИ САД и СИ ДАД, в результате чего число больных с нормальным суточным ритмом АД (dippers) увеличилось с 35,4 до 73,2%, а число больных с недостаточным снижением АД в ночное время (non-dippers) и больных с повышением АД ночью (night-peakers) уменьшилось соответственно с 54,9 до 20,7% и с 4,9 до 0%.
Выбор препаратов для лечения АГ, ассоциированной с ИМ, у пациентов пожилого возраста на сегодняшний день является сложной и нерешенной проблемой. Доказано, что с возрастом снижается чувствительность бета-рецепторов, уровень ренина, альдостерона, ангиотензина II плазмы, в результате отмечается уменьшение гипотензивного эффекта бета-блокаторов, ИАПФ, АРА II и увеличение чувствительности к диуретикам и антагонистам кальция. В тоже время отдельных исследований, изучающих эффективность антагонистов Са, в том числе и в комбинации с бета-блокаторами, у пациентов старших возрастных групп, перенесших ИМ, не проводилось. В связи с этим в данном разделе работы представлена сравнительная эффективность различных комбинаций гипотензивных препаратов.
Включенные в исследование пациенты были рандомизированы на 2 группы: 30 пациентов (группа А) получали комбинацию Б-адреноблокатор и ингибитор АПФ; у 36 пациентов (группа В) гипотензивная терапия включала Б-адреноблокатор, ингибитор АПФ и антагонист Са III поколения амлодипин. В случае недостаточного гипотензивного эффекта пациентам обеих групп назначали диуретики (гипотиазид или индапамид) в индивидуально подобранных дозировках.
Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, основным клинико-анамнестическим показателям (табл. 4). Оценивали безопасность назначаемой терапии, средние показатели САД, ДАД за сутки, СИ САД/ДАД, скорость утреннего подъема САД/ДАД по результатам суточного мониторирования АД; степень и характер ишемического смещения ST по CM-ЭКГ, ФК сердечной недостаточности, потребность в приеме нитроглицерина, физическую активность по данным ТШХ.
Добавление к стандартной терапии, включающей Б-адреноблокатор и ингибитор АПФ, амлодипина в индивидуально подобранной дозе 2,5-10 мг/сутки в условиях санатория, не способствовало увеличению числа побочных эффектов. Частота развития отеков нижних конечностей, гипотонии, гиперемии кожных покровов составила 0,56%. Несколько выше были осложнения со стороны центральной нервной системы и желудочно - кишечного тракта: 1,11% и 0,83% соответственно. Однако, отмена амлодипина потребовалась лишь 2 пациентам.
У всех пациентов к окончанию санаторного этапа были достигнуты целевые цифры АД, однако в группе с добавлением амлодипина стабилизацию гемодинамики регистрировали раньше (рис. 7).
В обеих группах регистрировали нормальные показатели среднесуточного САД и ДАД по результатам СМАД к концу санаторного этапа лечения (табл. 9), добавление к терапии Б-блокатором и ингибитором АПФ амлодипина сочеталось с лучшими значениями суточного индекса и скорости утреннего подъема АД.
Количество больных с признаками ишемии миокарда, выявленной при первичном CM-ЭКГ (смещение сегмента ST на 1 мм и более) в санатории, в исследуемых группах статистически значимо не различалось. Ишемия носила преимущественно транзиторный характер (общее время не превышало 60 минут в сутки). Лишь у двух больных (по одному из каждой группы) была зарегистрирована суммарная ишемия продолжительностью более 60 минут в сутки. На фоне лечения при повторном мониторировании ЭКГ, отмечали уменьшение выявленной ишемией миокарда у 29,9% пациентов группы А и у 59,8% пациентов группы В (р 0,05), получавших амлодипин (рис. 8).
Сравнительный анализ эффективности постстационарного лечения больных, перенесших ИМ разных возрастных групп в зависимости от использования санаторного этапа реабилитации
В исследуемых группах пожилых пациентов 104 получали санаторное лечение и 49 пациентов не были направлены в санаторий для долечивания, не имея для этого медицинских противопоказаний (группа сравнения, относящаяся к категории «пожилых»). Причинами являлись отказы пациентов, отсутствие путевок в санаторий, в 46,9% случаев пожилым работающим пациентам не предлагали восстановительное лечение в санатории. Контрольную группу составили 249 пациентов, перенесших ИМ, в возрасте до 60 лет, в программу реабилитации которым был включен санаторный этап.
Из приведенных в таблице 11 данных следует, что при 12-месячном наблюдении в группах пациентов с использованием санаторного этапа регистрировали более низкие показатели смертности в течение 12 месяцев, как среди пожилых, так и среди пациентов среднего возраста.
Частота повторных госпитализаций по поводу обострения ИБС статистически значимо ниже в обеих группах с санаторным этапом реабилитации, не зависимо от возраста. Следует отметить, что в группе пациентов пожилого возраста с санаторным этапом реабилитации при последующем 12-месячном наблюдении реже регистрировали возникновение ОНМК. Таким образом, использование санаторного этапа восстановительного лечения больных, перенесших ИМ, не зависимо от возраста, эффективно. Постгоспитальная реабилитация в санатории способствует уменьшению смертности в период 12-месячного наблюдения, повторных коронарных и «мозговых» событий, повторных госпитализаций, связанных с обострением сердечно-сосудистых заболеваний. Объяснение этого феномена следует расценивать как необходимость «промежуточной» фазы восстановительного лечения между постгоспитальным и поликлиническим, с целью физической и психологической адаптации, достижения стойкого эффекта лекарственной терапии, лучшей подготовки для возвращения к труду, как общественному (для работающих), так и в бытовых условиях.
Вместе с тем необходимо отметить, что результаты 12-месячного постгоспитального наблюдения не выявили статистически значимых различий по критериям временной и стойкой нетрудоспособности в обеих возрастных группах. Объяснение этого факта в большей степени носит социальный характер, поскольку пациенты молодого и среднего возраста материально более заинтересованы и быстрее возвращаются к труду. Нельзя отрицать и того, что физическая адаптация у пациентов молодого и среднего возраста происходит быстрее за счет резервных способностей, которые значительно снижены у пожилых. Больший % инвалидизации в группах пожилых пациентов, не зависимо от включения их в санаторный этап лечения, вовсе не означает, что этот этап им не показан. Зачастую освидетельствование и инвалидизация обусловлены совокупностью нескольких заболеваний и их большей материальной заинтересованностью в её получении.
Анализе амбулаторных карт не выявил в среднем количестве дней нетрудоспособности статистически значимой межгрупповой разницы. Так в группе пациентов, получавших санаторный этап реабилитации, этот показатель составил в среднем 100,6±1,58 дня, в 3 группе - 91,71±3,36 дня. Выявлены статистически значимые межгрупповые различия по частоте повторных госпитализаций в течение первого года по поводу обострения ИБС (исключая госпитализации по поводу повторных ИМ, ОНМК). Средний показатель повторных госпитализаций в группе пациентов, не получавших санаторный этап, составил 1,12±0,06 против 0,55±0,08.
Показатель возвращения к труду в группе пациентов, получавших санаторный этап, был выше, что свидетельствует об эффективности включения санаторного этапа реабилитации для пациентов различных возрастных групп. Более высокий процент выхода к труду у пациентов моложе 60 лет закономерен. Статистически значимые различия выявлены только у пациентов разных возрастных групп.
Выход на первичную инвалидность статистически значимо отличался в возрастных группах и составил в среднем 35,17% у пожилых и 16,06% у пациентов до 60 лет. Среди пожилых пациентов этот показатель статистически не значимо ниже в санаторной группе.
Частота повторных инфарктов миокарда за год наблюдения в 1 группе была наименьшей и составила 8,6%, во 2 группе - 12%, в 3 - 10,2% и достоверных отличий не имела. Кроме того, в течение первого года после перенесенного первичного инфаркта миокарда у пациентов во всех группах были зарегистрированы острые нарушения мозгового кровообращения. Частота перенесенных ОНМК была статистически значимо ниже в 1 группе и составила 3,8 % против 7,2% во 2 группе и 6,1% в 3 группе.
Таким образом, в настоящем исследовании показано, что включение в программу реабилитации санаторного этапа доказало свою эффективность. Несмотря на увеличение сроков нетрудоспособности получение полноценного курса реабилитации в отдаленном периоде статистически значимо снижает риск развития повторных сердечно-сосудистых катастроф (повторные инфаркты миокарда и острые нарушения мозгового кровообращения), а также значительно снижается частота повторных госпитализаций.
![Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4275/205191.png "Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна")