Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Литературный обзор 12

1.1. Особенности вегетативного статуса больных инфарктом миокарда. Методы и клиническое значение анализа вариабельности сердечного ритма 12

1.2. Влияние физических тренировок на вариабельность сердечного ритма 20

1.3. Неблагоприятные эффекты физических тренировок 28

ГЛАВА 2. Характеристика больных, материалы и методы исследования 36

2.1. Дизайн исследования 36

2.2. Общая характеристика больных 38

2.3. Методы исследования 39

2.3.1. Методика проведение велоэргометрической пробы 39

2.3.2. Методика эхокардиографического исследования 39

2.3.3. Суточное мониторирование ЭКГ 41

2.3.4. Анализ вариабельности ритма сердца 42

2.4. Методы лечения, применявшиеся в исследовании 44

2.4.1.Медикаментозное лечение 44

2.4.2. Методы санаторной реабилитации 45

2.4.3. Методы физической реабилитации 45

2.5. Статистические методы 46

Результаты собственных исследований и их обсуждение 47

ГЛАВА 3. Влияние физических тренировок на показатели вариабельности ритма сердца у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации 47

3.1. Сравнительная характеристика групп с обычным и расширенным объемом физических тренировок 47

3.3. Результаты санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда..55

ГЛАВА 4. Значение анализа вариабельности ритма сердца в оценке исходного состояния больных инфарктом миокарда с различными результатами реабилитации 66

4.1. Сравнительная исходная характеристика групп с различными результатами санаторной реабилитации 66

4.2. Исходная характеристика групп с различными результатами санаторной реабилитации по данным нагрузочных тестов 68

4.3. Сравнительная характеристика групп с различными результатами реабилитации по исходным показателям эхокардиографического исследования : 70

4.4. Исходная характеристика нарушений ритма в группах с различными результатами санаторной реабилитации 72

4.5. Анализ исходных показателей вариабельности ритма сердца в группах с различными результатами санаторной реабилитации 73

ГЛАВА 5. Динамика клинико-вегетативных показателей в группах больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации 80

5.1. Особенности динамики толерантности к физической нагрузке в группах с различными результатами санаторной реабилитации 80

5.2. Изменение показателей ЭхоКГ у больных инфарктом миокарда в ходе санаторной реабилитации 84

5.3. Динамика показателей суточного ЭКГ мониторирования в группах с различными результатами реабилитации 87

5.4. Динамика показателей вариабельности ритма сердца при анализе суточной записи ЭКГ и записи ЭКГ на 5-минутном участке в покое 88

5.5. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с различными результатами реабилитации при выполнении вегетативных проб 90

Заключение 94

Выводы 100

• Особенности вегетативного статуса больных инфарктом миокарда. Методы и клиническое значение анализа вариабельности сердечного ритма
• Сравнительная характеристика групп с обычным и расширенным объемом физических тренировок
• Сравнительная исходная характеристика групп с различными результатами санаторной реабилитации
• Особенности динамики толерантности к физической нагрузке в группах с различными результатами санаторной реабилитации

Введение к работе

Актуальность темы. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний более, чем в 90% случаев обусловлена ишемической болезнью сердца и инсультом. Инфаркт миокарда остается наиболее частой причиной смертности, инвалидности и экономических потерь в современном обществе. Заболеваемость инфарктом миокарда в России в настоящее время имеет тенденцию к дальнейшему росту, что делает проблему восстановительного лечения весьма актуальной [Аронов Д.М., Оганов Р.Г., 2001; Оганов Р.Г., Масляникова Г.Я., 2003; Харченко В.И. и соавт., 2005; Чазов Е.И., 2002; Kusmana D., 2000]. Одной из главных задач здравоохранения является сокращение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и увеличение ожидаемой продолжительности жизни населения. Эта задача не может быть решена без эффективного внедрения мер физической реабилитации и вторичной профилактики, одним из главных компонентов которой выступают физически тренировки [Аронов Д.М., 2003; Сидоренко Г.И. 2004; Detry J.R. et al., 2001; Jolliffe J.A. et al., 2000; Sheylley E., 2004; Whellan D.J. et al., 2001].

У большинства больных инфарктом миокарда физические тренировки приводят к улучшению качества жизни и прогноза заболевания [Аронов Д.М., 2002; Аронов Д.М. и соавт., 2002; Барбараш О.Л. и соавт., 2003; Бубнова М.Г. и соавт., 2003; Бубнова М.Г. и соавт., 2005; Ефремушкин Г.Г., Ефремушкина А.А., Акимочкина А.Г., 2005; Лямина Н.Г., Герасимова Е.В., Липчинская Т.П., 2003; Оганов Р.Г. и соавт, 2004; Поллок М.Л., Шмидт Д.Х., 2000; Тарасов И.Н. и соавт., 2003; AHA Medical/Scientific Statement, 1994; Heldal M. et al., 2000; Hevey D. et al., 2003; Lee CD. et al., 2003; Marchionni N. et al., 2003; Marchionni N. et al., 2003; Rennie K.L. et al., 2003; Vona M., et al. 2004].

Однако, у некоторых больных инфарктом миокарда общепризнанные программы физической реабилитации оказывают негативное влияние на функциональные возможности сердечной мышцы. Отрицательное влияние физических тренировок проявляется в снижении толерантности к физической нагрузке, усилении процессов постинфарктого ремоделирования левого желудочка, усилении степени электрической нестабильности миокарда [Аронов Д.М., Оганов Р.Г., 2001; Ефремушкин Г.Г., Трухина Е.А., 2003; Чумакова Г.А., Киселева Е.А., Олешкевич В.В., 2003; Belardinelli R., 2003; Kubo N. et al., 2004; Shuichi Т. et al., 2004]. Поэтому важное клиническое значение имеет выявление таких особенностей течения заболевания, которые бы позволили на ранней стадии восстановительного лечения выделить больных, требующих индивидуального подхода к выбору физических тренировок.

Изучение вегетативного статуса больных инфарктом миокарда с помощью метода анализа вариабельности ритма сердца в покое и во время выполнения вегетативных проб дает дополнительную информацию о функциональном состоянии сердечной мышцы.

Результаты многих исследований доказали прогностическое значение вегетативного дисбаланса у больных, перенесших инфаркт миокарда [Абрамкин Д.В., Грацианский Н.А., 2003, 2004; Баевский P.M., Иванов Г.Г., 2001; Болдуева С.А. и соавт., 2002; Гизатуллина Т.П., Шалаев СВ., Петрик СВ., 2001; Hayano J. et al., 2001; Honzikova N. et al., 2000; La Rovere M.T. et al. 1998; Seidl K., Rameken M., Gohl K., 2000].

В связи с этим важно оценить возможность использования анализа вариабельности ритма сердца с целью получения информации об эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий. Однако работ, посвященных этой теме, в настоящее время немного [Барбараш О.Л. и соавт., 2004; Верхошапова Н.Н. 2003; Ефремушкин Г.Г., Петренко Т.А., Травникова Т.Ю., 2003; La Rovere M.T. et al., 2002; Malfatto G. et al., 2000; Tygessen H., Wettervik C, Wennerblom В., 2001]. Практически нет исследований, касающихся поиска маркеров, которые бы позволили выявить на ранних стадиях физической реабилитации больных инфарктом миокарда с высоким риском развития эффекта «перетренировки». Отсутствуют исследования, в которых бы учитывались данные анализа вариабельности ритма сердца в разработке реабилитационных мероприятий для этих больных на санаторном этапе.

Цель исследования. Оценить динамику показателей вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние физических тренировок у больных инфарктом миокарда на вегетативный баланс организма в покое и при выполнении вегетативных проб.

2. Выявить взаимосвязи между динамикой вегетативного статуса, клиническим состоянием и переносимостью нагрузки у больных инфарктом миокарда в ходе санаторной реабилитации.

3. Выявить факторы, влияющие на результаты санаторной реабилитации у больных инфарктом миокарда.

4. Изучить динамику показателей вариабельности ритма сердца в сочетании с клинико-гемодинамическими показателями у больных инфарктом миокарда с различными результатами физической реабилитации.

Научная новизна исследования:

Впервые у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе лечения оценена динамика показателей вариабельности сердечного ритма при выполнении вегетативных проб.

Проведен ретроспективный анализ исходного вегетативного статуса в сочетании с клинико-гемодинамической характеристикой состояния больных в зависимости от результатов восстановительного лечения на санаторном этапе.

Оценено влияние санаторного этапа реабилитации на вегетативный статус и состояние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в сочетании с динамикой клинико гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации.

Практическая значимость:

Использование оценки временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца в комплексном обследовании больных инфарктом миокарда позволяет по исходным данным выделить группу лиц, имеющих вероятность отрицательной динамики толерантности к физической нагрузке в ходе реабилитации и требующих индивидуального подхода к разработке реабилитационных программ.

Анализ динамики показателей вариабельности сердечного ритма в ходе вегетативных проб во время тренировочного процесса позволяет оценить эффективность курса физических тренировок у больных инфарктом миокарда и рекомендовать в последующем программу физических тренировок определенной интенсивности.

Указанную методику предлагается использовать как основу для разработки индивидуальных программ физической реабилитации у больных с различными возможностями адаптации к физическим нагрузкам.

Положения, выносимые на защиту:

1. Результатом санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда является усиление реактивности симпатического звена вегетативной нервной системы, что проявляется в увеличении доли низкочастотной составляющей вегетативного спектра при анализе вариабельности сердечного ритма в покое на 5-минутном участке записи ЭКГ и при проведении активной ортостатической пробы.

2. Санаторная реабилитация с применением физические тренировки средней интенсивности приводит у некоторых больных инфарктом миокарда к снижению толерантности к физической нагрузке. Пациенты с низким реабилитационным потенциалом при первичном обследовании отличаются отрицательной реакцией симпатической нервной системы на активную ортостатическую пробу, что проявляется снижением показателя низкочастотной составляющей в ходе этой пробы.

3. Отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда сочетается с признаками гиперактивности симпатической нервной системы, выявляемыми при проведении активной ортостатической пробы после санаторного этапа реабилитации. Санаторная программа реабилитации больных инфарктом миокарда независимо от динамики толерантности к физической нагрузке приводит к достоверному улучшению систолической функции миокарда и снижению электрической нестабильности миокарда.

Особенности вегетативного статуса больных инфарктом миокарда. Методы и клиническое значение анализа вариабельности сердечного ритма

Сердечно-сосудистые заболевания остаются основной причиной смерти населения большинства развитых стран Европы, составляя 40% всех случаев смерти в этом регионе. Более чем в 90% смертность от сердечнососудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца и мозговым инсультом [Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2000; Харченко В.И. и соавт. 2005; Чазов Е.И., 2002]. Течение ишемической болезни сердца отличается и высокими показателями инвалидизации, ограничением физической и социальной активности [Аронов Д.М., 2003; Аронов Д.М., Оганов Р.Г., 2001; Оганов Р.Г. и соавт. 2004]. В связи с этим проблема восстановительного лечения, тесно связанная с возможностью раннего прогнозирования неблагоприятных исходов заболевания, становится важной и актуальной.

По существующим представлениям, риск внезапной сердечной смерти среди больных ИБС варьирует в зависимости от комплексного воздействия следующих факторов - ишемии, дисфункции левого желудочка, электрической нестабильности миокарда, дисбаланса вегетативной регуляции сердечной деятельности. Учет сочетания этих взаимодействий позволяет разделить больных на группы высокого, умеренного и низкого риска возникновения фатальных исходов. [Савельева И.В., Бакалов С.А., Голицин СП., 1997]

Вариабельность сердечного ритма является естественной реакцией сердечно-легочной системы на любые внешние воздействия. В основе таких колебаний лежит обеспечение баланса между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Отклонения, возникающие в регулирующих системах, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия обследуемого [Михайлов В.М., 2002]. К наиболее распространенным неинвазивным методам, позволяющим оценить состояние вегетативной регуляции сердечного ритма, относится анализ вариабельности ритма сердца.

К настоящему времени накоплен достаточно большой опыт изучения ВРС у больных острым инфарктом миокарда. Доказано, что при инфаркте миокарда значительно поражается как симпатическая, так и парасимпатическая иннервации сердца. Нарушение нервного аппарата сердечной мышцы приводит не только к изменениям нервной регуляции сердечной деятельности, но и к извращенным нервно-трофическим влияниям на миокард и кровеносные сосуды. Отмечено также, что изменения нервного аппарата во внеинфарктных областях сердца во многом обратимы и отражают временные сдвиги в состоянии клеток и волокон [Швалев В.Н., Сосунов А.А., Гуски Г., 1992].

В экспериментальных исследованиях показано, что наиболее выраженные изменения нейронов и клеточных органел происходят на 3-7 сутки инфаркта миокарда, а начальные изменения замечены уже в первые часы заболевания. Денервация миокарда вследствие появления очага некроза ведет к изменению плотности бета-адренергических рецепторов и появлению их гиперчувствительности [Guzzetti S. et al., 2002]. Таким образом, при инфаркте миокарда происходит перестройка вегетативной нервной регуляции сердца, связанная с анатомическими и функциональными изменениями, которые ведут к нарушению как симпатических, так и парасимпатических регуляторних влияний.

Изменение показателей вариабельности ритма сердца соответствует по срокам гистологическим изменениям в миокарде. Снижение ВРС происходит сразу же после возникновения инфаркта миокарда и достигает наибольшей выраженности на 2-4 сутки с последующим неполным восстановлением. В течение первых 7-10 дней после перенесенного инфаркта миокарда снижение показателей ВРС остается относительно стабильным [Hussain S. et al. 2003].

Положительная динамика ВРС, очевидно, связана с повышением миокардиального кровотока в сроки от 2 недель до 3-х месяцев и с процессами симпатической реиннервации. Максимальное увеличение ВРС отмечается к 3-й неделе и ожидается до 3-го месяца после инфаркта миокарда [Явелов И.С., Травина Е.Е., Грацианский Н.А., 1999; Канорский С.Г., Старицкий А.Г., Божко А.А., 2004]. В дальнейшем изменения ВРС незначительны и часто связаны с развитием осложнений постинфарктного периода. Так, в исследованиях показано, что спустя год после перенесенного инфаркта миокарда показатели вегетативной регуляции сердечного ритма остаются все же более низкими, чем у здоровых людей того же возраста. Через 3, 6 и 12 месяцев после инфаркта миокарда у 68 больных, вошедших в исследование CAPS, все показатели спектральной мощности оставались сниженными на 30-60%. [Явелов И.С., Грацианский Н.А., ЗуйковТО.А., 1997; Bigger J. Т., Fleiss J.L., Rolnitzky L.M., 1993].

Таким образом, изменение показателей ВРС после инфаркта миокарда возникает в ранние сроки и сохраняется длительное время.

Результаты проведенных исследований показали, что показатели ВРС являются мощными предикторами смертности у больных ИБС [Абрамкин Д.В., Явелов И.С., Грацианский Н.А., 2003, 2004; Болдуева С.А. и соавт., 2002; Канорский С.Г., Старицкий А.Г., Божко А.А., 2004]. Первые доказательства прогностической значимости показателей ВРС были получены при оценке временных показателей, вычисленных при анализе суточной записи ЭКГ. Как оказалось, относительный риск смерти выше у больных с низкими показателями ВРС.

Сравнительная характеристика групп с обычным и расширенным объемом физических тренировок

Так, нарастание парасимпатических влияний на сердечный ритм у больных инфарктом миокарда до уровня эйтонии и парасимпатикотонии отмечено лишь через 3 месяца физических тренировок и, наконец, лишь спустя 6 месяцев физических тренировок превалировал тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [Ефремушкин А.А., Трухина Е.А., 2003].

Несколько неожиданным в нашем исследовании оказался факт разнонаправленной динамики показателя вегетативного равновесия - LF/HF по окончании тренировок. Конечно, в нашем случае преобладание симпатической активности не было достоверным, но несомненным остается факт отсутствия сдвига в сторону парасимпатической активности в группе лиц, получивших больших объем физических тренировок.

В связи с полученными данными возникает ряд вопросов. Во-первых, можно ли считать отсутствие парасимпатического сдвига в вегетативном балансе у наших больных признаком ухудшения состояние больных. Но в таком случае все остальные показатели - ТФН, показатели внутрисердечной гемодинамики - идут вразрез с полученными данными вегетативного баланса и показатели ВРС являются единственным критерием перетренировки. Пожалуй, такое утверждение было бы слишком смелым. Все-таки среди показателей сердечной дисфункции именно показатели низкой сократимости сердечной мышцы и низкая толерантность к физической нагрузке остаются высоконадежными критериями неблагополучия больных инфарктом миокарда. Во-вторых, всегда ли повышение симпатической активности является признаком отрицательного результата воздействия.

При обследовании здоровых лиц низкочастотный показатель - LF и показатель вегетативного равновесия - LF/HF имели обратную корреляционную зависимость с энергозатратами в период физических тренировок, а высокочастотный показатель - HF позитивно коррелировал с энергозатратами [Ishida R. et al. 2001].

Вероятно, повышение низкочастотного компонента вегетативного спектра по окончании курса реабилитации в группе больных ФТ+ на самом деле следует рассматривать как признак восстановления симпатической регуляции сердечного ритма. В таком случае, следует ожидать, что в обеих группах больных окажутся сохранными адаптационные возможности вегетативной регуляции сердечного ритма.

Для решения этого вопроса был проведен анализ показателей ВРС в ходе активной ортостатической пробы, выявляющей адаптационные возможности симпатического звена вегетативной нервной системы. У здоровых людей при выполнении этой пробы отмечается резкое увеличение показателя симпатовагального баланса (в 3-10 раз) за счет роста симпатической составляющей спектра, что считается признаком хороших адаптационных резервов. Снижение мощности низкочастотной составляющей вегетативного спектра происходит при различных патологических состояниях [Carnethon M.R. et al., 2002; Franke W.D. et al., 2003; Jauregui-Renaud K. et al., 2001; Kawaguchi T, et al., 2001; Musaeva Z.A. et al., 2001; Siebert J. et al., 2004; Srinivasan K. et al., 2002; Ueno L.M., Moritani Т., et al., 2003; Wecht J.M. et al., 2003].

При обследовании больных обеих групп, независимо от вида физических тренировок, выявлены одинаково направленные изменения вегетативного баланса, сходные с таковыми у здоровых людей. Признаки усиления симпатической реактивности во время выполнения пробы сочетались с признаками подавления парасимпатической активности.

Существенно увеличился низкочастотный показатель LF пи в обеих группах, причем изменения в группе ФТ были достоверными, а в группе ФТ+ имели близкое к достоверности значение (р=0,06). Показатель HF% в обеих группах уменьшился в ходе пробы (р=0,09 и р=0,14 соответственно в группах ФТ+ и ФТ)). Показатель симпатовагального баланса увеличился в обеих группах. То есть, активная ортостатическая проба выявила адекватную динамику адаптационных резервов вегетативной регуляции сердечного ритма у больных обеих групп.

Таким образом, при оценке результатов санаторной реабилитации и в группе с обычными физическими тренировками (ЛФК, дозированная ходьба), и в группе с расширенным объемом физических тренировок за счет занятий на велотренажерах отмечалось улучшение показателей переносимости физической нагрузки, сократительной способности сердечной мышцы, улучшение симпатической реактивности вегетативной нервной системы по данным активной ортостатической пробы.

Однако, исследуемые группы достоверно не отличались между собой не только по данным исходного обследования, но и по результатам санаторной реабилитации. Очевидно, результат тренировок у наших больных зависел не столько от формы занятий или их объема, сколько от других факторов, одним из которых может быть частота сердечных сокращений.

В исследованиях [Сумин А.Н., 1994; Kristen J. et al., 2002] показано, что во время тренировочной ходьбы и бытовых нагрузок больные могут не только достигать тренировочной частоты пульса, но и превышать её (ЧСС -70% от максимальной) и анаэробного порога.

Сравнительная исходная характеристика групп с различными результатами санаторной реабилитации

После анализа динамики толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда в ходе санаторной реабилитации все пациенты, завершившие курс восстановительного лечения, были разделены на 3 группы в зависимости от результатов лечения. Первую группу составили больные с улучшением толерантности к физической нагрузке, у которых прирост ТФН при повторной велоэргометрической пробе составил более 10 вт (п=39 или 37% обследованных), вторую группу — пациенты с приростом ТФН менее 10 вт (п= 47, что составило 44%), третью группу -пациенты с отрицательным результатом реабилитации и снижением ТФН (п=20 или 19%).

Полученные группы были вполне сопоставимы по возрасту и давности инфаркта миокарда (р=0,976 и р=0,757 соответственно); по функциональному классу ХСН (х-квадрат=2,74; р=0,254); наличию и выраженности артериальной гипертонии (%-квадрат=3,364; р=0,186). В 3-й группе преобладали больные с Q-инфарктом миокарда (80%) и частота постинфарктной стенокардии (55%) также была несколько выше; чем в других группах. Артериальная гипертония III степени в 3-й группе встречалась даже реже, чем в двух других группах (15%). Вышеуказанные различия между группами не были достоверными.

Все обследованные больные получали медикаментозную терапию, неизменную в ходе реабилитации. Понятно, что у больных 3-й группы, у которых чаще отмечалась постинфарктная стенокардия, чаще применялись нитраты (%-квадрат=4,86;р=0,088). Однако, достоверной разницы между группами в частоте применения отдельных групп препаратов не выявлено. Велотренировки проводились в группах 1 и 3 примерно с одинаковой частотой (%-квадрат=2,16; р=0,34).

Таким образом, по клиническим данным достоверных различий между группами не было выявлено. Диагноз заболевания не давал оснований для выделения в отдельную группу больных, показавших в дальнейшем отрицательные результаты реабилитации.

При сравнении выделенных групп по данным велоэргометрической пробы при поступлении выявлено достоверное различие в показателях (р=0,018). Причем, наименьшей мощность выполненной нагрузки была в 1-й группе (81,3±4,96 вт), наибольшей - во 2-й группе (98,2±3,64 вт), а в группе 3 этот показатель занимал промежуточное положение и составил 91,3±5,19 вт. Достоверные различия определились и по показателю метаболические единицы. Обращает на себя внимание минимальная частота сердечных сокращений и двойное произведение при максимальной нагрузке в группе 1, но при этом в 1-й группе чаще не удавалось достигнуть ишемических критериев прекращения пробы. По-видимому, все-таки энергетические затраты на нагрузку в этой группе были более скромными. Тем не менее, мощность выполненной при поступлении нагрузки позволяла всех пациентов включить в обычную программу санаторной реабилитации.

Различная реакция пациентов на физические тренировки одинаковой интенсивности отмечалась и другими исследователями [Сумин А.Н. и соавт., 2004; Чумакова Г.А. и соавт., 2003; Shuichi Т. et al., 2004; Belardinelli R. et al., 2003; Tegtbur U. et al., 2002; Van Dixhoor J. и соавт., 1996]. Для оценки эффективности реабилитации больных после инфаркта миокарда применяли комплексный критерий, который состоял из показателей динамики толерантности к физической нагрузке, причин прекращения пробы, показателей гемодинамики при нагрузке, причин исключения из исследования. Улучшение получено в 51% случаев, ухудшение в 27% и отсутствие изменений в 22% [Van Dixhoor J. и соавт., 1996].

Причинами отрицательного эффекта физической реабилитации в исследованиях считаются допускаемые больными чрезмерные нагрузки, генетические особенности [Чумакова Г.А. и соавт., 2003; Quell K.J. et al., 2002; Bouchard С. et al., 1999]. Последнее утверждение кажется особенно интересным в связи с тем, что в хорошо контролируемых исследованиях при небольшом уровне физической нагрузки у кардиологических больных наблюдается ухудшение состояния, связанное именно с физическими тренировками. Так, в недавнем исследовании в контрольной группе больных передним инфарктом миокарда с низкой фракцией выброса левого желудочка наблюдалось уменьшение объема левого желудочка через 12 недель, чего не наблюдалось у больных, занимавшихся физическими тренировками на уровне вентиляционного порога [Kubo N. et al., 2004].

По-видимому, у кардиологических больных различие между уровнем тренировочной и избыточной нагрузки может быть незначительным в силу низкого функционального состояния сердечной мышцы. Так, доказано, что 30-минутная тренировка у больных ИБС на уровне анаэробного порога приводила к повышению содержания лактатата и катехоламинов в крови до уровня, наблюдавшегося при субмаксимальном нагрузочном тесте [Tegbtur U. et al., 2002]. При превышении же анаэробного порога на 10% концентрация лактата и катехоламинов прогрессивно возрастает [Cottin F. et al., 2004]. Следует отметить, что интенсивность нагрузки в обоих исследованиях составляла 63% и 71%, то есть не превышала допустимые пределы, и тем не менее привела к выраженной гиперактивности симпатической нервной системы.

Особенности динамики толерантности к физической нагрузке в группах с различными результатами санаторной реабилитации

Полученное в нашем исследовании снижение толерантности к физической нагрузке в 3-й группе больных инфарктом миокарда было достоверным и отражало истинное ухудшение функциональных способностей сердца. Достоверным было снижение показателей ДП и МЕТ в 3-й группе (р=0,022 и р=0,007 соответственно), в то время как в 1-й и 2-й группах показатель МЕТ достоверно увеличился (р=0,0002).

Снижение ТФН является одним из основных критериев неблагоприятного прогноза для больных ишемической болезнью сердца. Так, отсутствие улучшения переносимости нагрузки после физических тренировок у больных ИБС после баллонной ангиопластики явилось предвестником коронарного рестеноза [Lan С. et al., 2003].

При анализе результатов повторного нагрузочного теста обращает на себя внимание более низкая средняя частота сердечных сокращений и выраженная тенденция к более низкому пороговому систолическому артериальному давлению в 3-й группе (р=0,07) по сравнению с соответствующими показателями в 1-й и 2-й группах. Более того, после восстановительного курса лечения в группе больных с отрицательной динамикой толерантности к физической нагрузке систолическое артериальное давление при пороговой нагрузке было на 9,2% ниже, чем при поступлении. В первой группе больных повышение ТФН сочеталось с более высоким пороговым систолическим АД, что в совокупности с более высокой пороговой частотой пульса и более высоким показателем ДП является признаком меньших энергозатрат на выполненную работу.

Полученные данные соответствуют анализу, проведенному в другом исследовании, где было показано, что систолическое АД менее или равное 140 мм.рт.ст. на высоте нагрузочного теста ассоциировалось с ухудшением прогноза заболевания в течение последующих Зх лет, а так же с низкой эффективностью курса физических тренировок в этой группе больных [NaughtonJ.et.al., 2000].

У обследованных нами больных с отрицательным результатом реабилитации при повторной,велоэргометрической пробе систолическое АД. составило 141 мм.рт.ст.

Обращает на себя внимание низкая частота достижения ишемических критериев в группе с хорошими результатами .реабилитации -18% исходно и 15% после курса реабилитации - в сравнении с 30% исходно и 20% после курса реабилитации в 3-й группе (различияв показателях до и после лечения не были достоверными).

Частота встречаемости- ишемических критериев во время ВЭМ и динамика этого показателя после восстановительного лечения представлена в таблице 5.1.2.

Очевидно, более низкая исходная ТФН в 1-й группе больных была больше связана с состоянием детренированности скелетных мышц, чем с истинным ограничением коронарного резерва. Поэтому, в нашем случае исходная ТФН не могла служить надежным критерием, предсказывающим эффективность санаторной реабилитации.

По данным ряда исследований [Ades Р.А. et al., 1999; Marchionni N. et al., 2000; Pierson L.M. et al., 2004; Vanhees L. et al., 2004;] низкая исходная тренированность больных ИБС является залогом более выраженного тренирующего эффекта. Так, было доказано, что больные ИБС с более высокой исходной тренированностью показывают меньший прирост толерантности к физической нагрузке по сравнению с больными, обладавшими худшими физическими данными [Pierson L.M. et al., 2004].

Среди критериев эффективности лечебных воздействий у больных инфарктом миокарда общепризнанным доверием пользуются показатели эхокардиографического исследования.

В группе с отрицательной динамикой ТФН, как и в двух других группах, достоверно уменьшились объем левого предсердия (р=0,0002), КСО левого желудочка (р=0,002), КДО левого желудочка (Р=0,035), увеличилась фракция выброса левого желудочка с 49% до 53% (р=0,0009). Размер асинергии сократился на 7% (р=0,088).

При анализе динамики показателей ЭхоКГ обращает на себя внимание различная направленность динамики индекса сферичности — уменьшение значения этого показателя в группе с положительными результатами реабилитации (р=0,064), в то время как в группе 3 изменение индекса сферичности имели противоположную направленность, хоть и не достигали степени достоверности.

Этот факт приобретает определенное значение, если вспомнить данные исследований, в которых индекс сферичности предсказывал снижение толерантности к физической нагрузке [Lamas G. et al., 1989; Никитин А.П. и соавт., 1999]. Оценивая динамику показателей сократимости сердечной мышцы в ходе санаторной реабилитации, можно утверждать, что курс санаторного лечения оказался безопасным у всех больных и не способствовал ухудшению систолической функции миокарда. Возможно, немаловажную роль в этом сыграло протективное действие медикаментозной терапии [Мареев В.Ю., 1999; Мартынов А.И. и соавт, 2001; Терещенко С.Н. и соавт., 2000; Goldstein S. et al., 1999]. Так, в исследовании на фоне адекватной терапии патологическое ремоделирование миокарда развивалось у 25% больных через 3 месяца после выписки из стационара, и эти изменения прогрессировали незначительно в течение последующих 3 месяцев [Никитин Н.П. и соавт.,. 1999].

Похожие диссертации на Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]

Динамика функционального состояния миокарда и клинико-лабораторных показателей при комплексном лечении с включением милдроната больных инфарктом миокарда на санаторном этапе реабилитации [Электронный ресурс]Хабаров Андрей Викторович

Применение длительных велотренировок по методике свободного выбора нагрузки на поликлиническом этапе реабилитации больных инфарктом миокардаПетренко Татьяна Анатольевна

Амбулаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда в условиях промышленного центра ЗаполярьяКорнев, Юрий Алексеевич

Влияние небиволола на функциональное состояние эндотелия и параметры внутрисердечной гемодинамики у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитацииПчелякова Татьяна Федоровна

Депрессия у больных, перенесших инфаркт миокарда, на этапах реабилитацииРустямова Зульфия Яудатовна

Клиническое и прогностическое значение санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда старше 60 летБаховудинова Олеся Владимировна

Влияние сухих углекислых ванн на показатели перекисного окисления липидов, функциональное состояние эндотелия и гемодинамические параметры у больных инфарктом миокарда на этапах реабилитацииФаизова Эльвира Раилевна

Физические тренировки больных в подострой стадии инфаркта миокарда на санаторном этапе реабилитацииСеливерстова Лариса Георгиевна

Клинико-инструментальные особенности резевов миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда на амбулаторном этапе реабилитации в связи с предшествующей ему стенокардией и наличием феномена ишемическоГорностаева Татьяна Сергеевна

Состояние гемостаза и коррекция его нарушений на амбулаторном этапе реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда и аортокоронарное шунтированиеРямзина, Ирина Николаевна