Содержание к диссертации
Введение
1 . Обзор литературы 10
1.1 Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда 10
1.2. Дисфункия эндотелия при сердечно-сосудистой патологии 14
1.3. Депрессия у больных ИБС в целом и инфарктом миокарда в частности 17
1.4. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда 37
2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Характеристика обследуемого контингента 40
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Эхокардиографическое исследование 47
2.2.2. Исследование функции эндотелия 48
2.2.3.Экспериментально-психологические методы исследования 50
2.2.4. Оценка качества жизни 53
2.2.5. Математико-статистическая обработка данных 55
3. Результаты собственных исследования 56
3.1. Особенности гемодинамики у больных, перенесших инфаркт миокарда 56
3.2. Индивидуально-психологические особенности больных, перенесших ИМ, по данным теста СМОЛ 65
3.3.Оценка уровня тревоги и депрессии у больных, перенесших ИМ, по шкале HADS 75
3.4. Оценка депрессии у больных, перенесших ИМ, с помощью теста Гамильтона 85
3.5. Оценка качества жизни у больных, перенесших ИМ 94
3.6. Оценка эндотелиальной функции у больных инфарктом миокарда на этапе реабилитации 104
Заключение 111
Выводы 123
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
- Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда
- Депрессия у больных ИБС в целом и инфарктом миокарда в частности
- Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда
- Характеристика обследуемого контингента
Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжает оставаться основной причиной смертности и инвалидизации населения в России. Одним из наиболее серьезных проявлений ИБС является инфаркт миокарда (ИМ). Высокая распространенность и тяжесть течения коронарной болезни, ее проявлений н осложнений, обуславливающих, по данным ВОЗ, до 39-56% случаев смертности по причинам, определяют актуальность научных изысканий в данной области. Значительное число работ посвящено патогенезу ИМ, особенностям клинического течения, вопросам диагностики и лечения ИМ. Наряду с этим все больший интерес в последнее время вызывают психические изменения личности, возникающие с одной стороны как реакция на болезнь, а с другой стороны, являющиеся провоцирующим фактором этой болезни [1, 12, 13, 56, 61 74-76, 78, 81, 82, 86-90, 95, 102, 104, 108, 111, 115-117, 119-121, 126, 127, 138, 140, 142, 150].
Исследования последних лет свидетельствуют, что депрессия н некоторые другие психологические факторы являются независимыми факторами риска ИБС и.независимыми предикторами сердечно-сосудистой смертности [119, 136, 139, 154-156,205].
Однако не только депрессия ведет к развитию ИБС, но и наличие ИБС в свою очередь способствует развитию психогенных расстройств вследствие реакции личности на болезнь и связанного с ней ущерба социально-психологической позиции [56]. По данным зарубежных исследователей, у больных в постинфарктном периоде депрессии обнаруживаются в 16-45% случаев, у 16-18% отмечается так называемая большая депрессия, существенно ухудшающая прогноз заболевания [154-156]. По данным А. Б Смулевича (2001), не менее 39% больных перенесших ИМ в остром периоде страдают депрессией. А если взять все психические расстройства,
6 формирующиеся у пациентов с ИБС, то 84% психогений возникают при ИМ [86, 88, 89].
Наличие депрессии у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями осложняет течение и терапию этих расстройств [75-76], сокращает продолжительность жизни больных. Депрессия, развивающаяся непосредственно после инфаркта миокарда, в 3,5-6 раз увеличивает риск смертельного исхода заболевания [154]. Исследования показывают, что депрессия является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и по значимости не уступает двум другим — дисфункции левого желудочка и тяжести ИМ. Значимость депрессии в качестве предиктора коронарной смерти носит более акцентуированный характер у больных с аритмиями. Установлено, что влияние депрессии на прогноз у больных ИМ не зависит от тяжести депрессивной симптоматики: отрицательное влияние на прогноз оказывает и маловыраженная депрессия [150, 154].
Несмотря на столь широкую распространенность разнообразных психических нарушений при ИМ и их серьезное влияние на клиническое течение и прогноз, выявляемость их весьма низка. Это связано с одной стороны с тем, что больные ИМ нередко диссимулируют депрессии, а с другой стороны ограничивающим фактором является недостаточная осведомленность врача о клинике и диагностике депрессий. Причем в ряде случаев существенную роль играет установка врача - «смещение» диагностики, направленной исключительно на выявление соматического заболевания. Психические нарушения недооцениваются зачастую и в тех случаях, когда депрессивная симптоматика может быть истолкована как психологически понятная. В такого рода «ловушки» врач может попасть, например, при депрессиях, расцениваемых как «адекватный» ответ на соматическое страдание [86, 87, 89].
Проблема тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ в России остается малоизученной. Число работ, посвященных выявлению частоты и степени выраженности депрессии, а также анализу влияния
различных факторов на формирование психоэмоциональных расстройств в целом и депрессии в частности у больных ИМ в зависимости от этапов течения заболевания в России невелико. В отечественной литературе практически нет сведений, посвященных изучению взаимовлияния эндотелиальной дисфункции и депрессии у больных ИМ. Все выше изложенное определяет актуальность научных изысканий в данной области.
Цель исследования. Выявить частоту и степень выраженности психоэмоциональных нарушений у больных инфарктом миокарда, оценить характер влияния различных факторов на особенности формирования тревожно-депрессивных состояний у больных ИМ на различных этапах реабилитации.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту и степень выраженности тревожно-депрессивных
состояний у больных, перенесших ИМ, на стационарном этапе и в начальный
период санаторной реабилитации.
2. Оценить состояние вазорегулирующей функции эндотелия у
больных инфарктом миокарда в подостром периоде в зависимости от
наличия депрессивной симптоматики.
3. Определить влияние различных факторов, таких как тяжесть течения
ИМ, наличие осложнений, профессиональная категория больных на
психоэмоциональный статус. Среди больных, перенесших ИМ, выделить
возможную группу риска развития тревожно-депрессивных расстройств.
4. Оценить качество жизни у больных, перенесших ИМ, на этапе
реабилитации.
Научная новизна. Впервые изучена частота и степень выраженности депрессии у больных, перенесших ИМ, на стационарном этапе лечения острого ИМ и в начальный период санаторной реабилитации. Установлена
взаимосвязь психоэмоциональных нарушений с особенностями клинического течения, тяжестью, осложнениями ИМ в зависимости от этапов реабилитации. Проведен анализ влияния социальных факторов на формирование изменений психического состояния в зависимости от этапов реабилитации. Выявлена различная значимость влияния этих факторов на психоэмоциональное состояние больных ИМ на этапе стационарного лечения и в начальный период санаторной реабилитации. Установлено, что по мере удлинения сроков от начала заболевания ослабляется влияние клинического течения на формирование психологического изменения личности и возрастает влияние социальных факторов. Выявлена взаимосвязь дисфункции эндотелия и депрессии у больных ИМ. Среди больных ИМ выделена группа риска по развитию тревожно-депрессивных расстройств. Определены изменения уровня показателя КЖ больных и их взаимосвязь с особенностями клинического течения, тяжестью, осложнениями заболевания, а также с особенностями психоэмоционального состояния пациентов, их профессиональной категорией.
Научно-практическая значимость. Полученные данные об изменениях психоэмоционального статуса больных ИМ, характеризующиеся повышением уровня тревожно-депрессивно-ипохондрических состояний, позволяют уточнить тяжесть заболевания и обосновывают применение в комплексной программе реабилитации пациентов после перенесенного ИМ психотерапевтических и психофармакологических методов лечения. Данные о различном факторном влиянии клинического течения заболевания и социальных категорий на психоэмоциональный статус больных ИМ в зависимости от длительности заболевания должны быть использованы при разработке программы дифференцированной психологической реабилитации на различных этапах реабилитации. По результатам исследования больные с тяжелым клиническим течением ИМ, занятые физическим трудом и имеющие эндотелиальную дисфункцию, составляют возможную группу
риска развития тревожно-депрессивных расстройств и неблагоприятного прогноза течения заболевания. Поэтому данные пациенты требуют более пристального внимания для своевременной диагностики и лечения тревожно-депрессивных состояний с использованием современных антидепрессантов.
Апробация работы. Основные результаты работы доложены на научно-практической конференции молодых ученых Республики Башкортостан по специальности медицина «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА -2004» (Уфа, 2004), «НАУЧНЫЙ ПРОРЫВ - 2004» (Уфа, 2004), Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 2004), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренних болезней и липидологии» (Челябинск, 2005). Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, май, 2006).
По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 147 страницах текста и включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа содержит 15 таблиц, 33 рисунка. Библиографический указатель включает 211 источников, из них 111 отечественных и 100 иностранных.
Реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда
На протяжении последних десятилетий в структуре заболеваемости и смертности во всем мире первое место занимают поражения сердечнососудистой системы, и в первую очередь ИМ [7, 9, 11, 64, 65, 103]. Согласно отчету ВОЗ (2001 г.) ежегодно от заболеваний сердечно-сосудистой системы погибают 8 млн мужчин и 8,6 мдн женщин [11, 29], в России данный показатель достиг в 2002 году 1,308 млн человек, что составляет 56 % смертности от всех причин, из них около половины приходится на смертность от ИБС [23]. В РФ у мужчин старше сорока лет значительную часть смерти провоцируют ИБС и нарушения мозгового кровообращения [52, 65].
Заболеваемость ИБС в России в 2002 году составила 449,2 на 100 тыс, что на 4,4 % выше по сравнению с 2001 г. Заболеваемость ИМ в 2002 г. в РФ составила 146,5 на 100 тыс, что на 2,5 % выше по сравнению с предыдущим годом [23]. Многочисленные клинические исследования свидетельствуют о том, что мужчины болеют ИМ значительно чаще, чем женщины. Эта закономерность особенно выражена в молодом, среднем возрасте. У женщин в возрасте до 60 лет ИМ встречается в 4 раза реже, чем у мужчин [92].
По данным эпидемиологических исследований 50 % больных, у которых развился ИМ, умирают на протяжении месяца, половина из них - в течение 2 часов от развития коронарной катастрофы [53]. В последние годы отмечается рост заболеваемости среди лиц молодого и среднего возраста, то есть среди наиболее активной и деятельной части населения. По данным ВОЗ за двадцатилетний период смертность в связи с ИМ у лиц 35-44 летнего возраста возросла на 60 % [38]. После ИМ пациент нередко теряет способность к двигательной активности, у него резко снижается общая физическая работоспособность, развиваются комплексы психологической дезадаптации вплоть до невротических и психотических состояний. Зачастую это не позволяет человеку вернуться к трудовой деятельности не только в прежнем объеме, но даже ограниченно. В результате этого ущемляется социальный статус человека, ухудшается качество его жизни. Часть пациентов имеют ту или иную степень инвалидности, что ложится тяжелым бременем на системы здравоохранения и социалыюго обеспечения [4, б, 10, 38,51,54,57].
Таким образом, высокая распространенность ИМ особенно среди лиц трудоспособного возраста определяют активную разработку и внедрение эффективных методов реабилитации больных после перенесенных коронарных катастроф. Реабилитация направлена не только на устранение симптомов, как это достигается при медикаментозной терапии, но и на постепенное восстановление физической работоспособности, психологического статуса и в итоге профессиональных возможностей пациентов, а у пожилых людей способности к полному самообслуживанию [8].
Первый успешный опыт по проведению реабилитационных мероприятий у больных ИМ был осуществлен ещё в 1952 году S. Levine и В. Lown, а основы и практические рекомендации по проведению поэтапной реабилитации были разработаны A. Hellerstein в 1965 год в рамках программы ВОЗ. В бывшем СССР была создана Государственная система поэтапной комплексной реабилитации больных ИМ согласно методическим рекомендациям, разработанным ВКНЦ АМН СССР и ЦНИИ курортологии и физиотерапии Минздрава СССР в 1983 году. Данные меры привели к тому, что восстановление трудоспособности больных после ИМ в СССР возросло до 81 % с 26 % при консервативной тактике ведения больных [4, 60]. В настоящее время, в совершенно иных экономических условиях, многие достижения, в том числе социалыюго характера, в медицине потеряли свое значение и даже стали невозможными. Тем не менее, и сейчас бесплатное предоставление больным ИМ путевок профсоюзов в реабилитационные отделения местных санаториев сохраняется, но в меньшем объеме. Число коек в них сократилось со ПО тыс. до 40-50 тыс. Количество больных, которым может быть реально предоставлена бесплатная путевка для реабилитации после ИМ, составляет примерно 20-25 % [8].
Существует несколько аспектов реабилитации, каждый из которых вносит важный вклад в восстановление здоровья и трудоспособности, психологического статуса и возвращение больных к активной жизни. Физический аспект реабилитации больных ИМ включает меры по восстановлению физической работоспособности, что достигается ранней их активизацией, назначением лечебной гимнастики, затем лечебной физкультуры, а в более позднем периоде контролируемых и неконтролируемых тренировок [8, 9, 62]. Результаты целого ряда многоцентровых исследований двух последних десятилетий убедительно свидетельствуют о целесообразности н эффективности физических тренировок.
По данным многочисленных исследований кардиореабилитация снижает общую и сердечно-сосудистую смертность, замедляет развитие атеросклероза и снижает частоту повторных коронарных катастроф и госпитализаций [92]. Тема физической реабилитации занимает особое место в кардиореабилитации. Наибольшая часть литературы по вопросам реабилитации кардиологических больных посвящена именно физическому аспекту, методам оценки физического состояния, динамическому изучению изменений физического состояния при проведении активных мероприятий, в том числе после физических тренировок [4-6, 8-Ю, 40, 59, 62, 80, 84, 96, 100, 108]. Принципы физической реабилитации больных с ИБС в нашей стране были детально разработаны в ВКНЦ АМН СССР ещё в 1988 году [62].
Психологическому аспекту реабилитации кардиобольных уделялось несколько меньшее внимание по сравнению с вопросами физической реабилитации, но в последние десятилетия, в связи с новыми открытиями в сфере взаимовлиянии соматического и психического здоровья, отмечен повышенный интерес к данной проблеме [6, 9, 26-28, 31, 37, 44, 51, 58, 63, 83, 88, 93, 99, 102, 108, 111,116, 130, 131, 195, 196]. Все больше свидетельств того, что депрессия у больных, перенесших ИМ, затрудняет проведение реабилитации и мероприятий по вторичной профилактике [117, 144, 179, 184, 186, 190, 211]. Однако и при нормальном психическом состоянии особенности личности и установки больного могут оказать значительное влияние на отношение больного к лечению, к врачебным рекомендациям, к выполнению реабилитационных мероприятий и уровень социальной активности пациента в дальнейшем [8, 172]. Исследования показывают, что при улучшении психологического статуса больных ИБС, в том числе и перенесших ИМ, в результате психологической реабилитации приверженность к лечению и выполнению врачебных рекомендаций повышается [172].
Депрессия у больных ИБС в целом и инфарктом миокарда в частности
В последние годы накапливается все больше доказательств того, что депрессия и некоторые другие психологические факторы являются независимыми факторами риска ИБС и должны рассматриваться в совокупности с такими признанными факторами риска, как дислипидемия, артериальная пшертензия и курение
Теоретическая основа роли психосоциального стресса как фактора риска сердечно-сосудистой патологии была заложена около тысячи лет назад великим Ибн Синой. Свои взгляды о решающей роли покоя и душевного равновесия в сохранении здоровья и выздоровлении он подкрепил классическим экспериментом с двумя баранами, которых держал на одинаковой диете. Клетку одного из баранов Ибн Сина поставил рядом с клеткой волка. Этот баран быстро чахнул и погиб, несмотря на хорошее питание. Второй баран, у которого не было подобного соседства, продолжал здравствовать еще долгие годы [53].
Важное исследование о роли стресса было проведено в Германии среди рабочих сталелитейной промышленности [202]. Авторы изучали, как влияет на состояние здоровья обследуемых стресс на работе, понимаемый как несоответствие между высокими трудовыми затратами и неадекватными оплатой и продвижением по служебной лестнице. Исследовали 416 мужчин среднего возраста (40,8 ± 9,6 лет) в течение 6,5 лет. Оказалось, что наряду с такими соматическими факторами, как артериальная гипертензия, гиперлипидемия и гипертрофия левого желудочка, психосоциальные факторы (напряженный ритм работы, а также неадекватные оплата и продвижение по служебной лестнице) имели независимое прогностическое значение в аспекте определения риска развития инфаркта миокарда или инсульта. Так, при отсутствии «психологических факторов риска» у лиц с пшерлипидемией, а также гипертрофией левого желудочка на фоне артериальной гипертензии вероятность развития инфаркта миокарда либо инсульта составила 38,6 %. Когда к указанным выше соматическим нарушениям добавлялся хотя бы один психологический фактор риска (напряженная работа или недостаточное поощрение труда), то вероятность развития коронарной катастрофы либо инсульта возрастала до 64,2 %. Присутствие обоих психологических факторов риска у данного контингента почти гарантировало, что в течение 6,5 лет у этих людей разовьется инфаркт миокарда или инсульт (вероятность - 86,5 %), причем данное исследование проводилось в благополучной Западной Германии.
Интересные результаты ускорения на 20 % прогрессировать атеросклероза сонных артерии у мужчин среднего возраста без «чувства уверенности в завтрашнем дне» получила S.A.Everson с соавт. (1997). Она считает, что сильно выраженное хроническое состояние неуверенности в будущем - особо атерогенно. Со временем, возможно, будут проведены соответствующие биохимические и медико-генетические исследования (в частности, это касается особенностей обмена липидов, в котором большую роль играет полиморфизм генов), объясняющие, каким образом хронический стресс способствует ускоренному атерогенезу [166].
Результаты многоцентрового клинического исследования, поставленного историей над населением бывшего Советского Союза, подтверждают данные о важнейшей роли психосоциального стресса в развитии сердечно-сосудистой патологии. В период 1990-1997 гг. заболеваемость ИБС увеличилась более чем на 1000 человек на каждые 100000 населения. Такое увеличение заболеваемости не было связано с основным фактором риска ИБС - дислипидемией: средний уровень холестерина в российской популяции за эти годы не повысился [103]. Показательны также результаты, полученные профессором Огановым Р.Г. [64,65], при проведении сравнительного анализа показателей и динамики смертности от разных причин населения трудоспособного (25-64 лет) возраста России с аналогичными данными ряда европейских стран в период с 1990 по 2001 годы. Выявлено, что в течение второй половины 90-х годов смертность от болезней системы кровообращения среди мужчин и среди женщин населения России была почти в 3,5 раза выше, чех\і среди мужчин и женщин Финляндии, Соединенного Королевства Дании ив 1,5 раза выше, чем в Литве. Причем в этих странах наблюдалась небольшая, но стабильная тенденция к снижению такой смертности. В России кривая динамики смертности от болезней системы кровообращения имела U-образный характер. Своеобразным рекордсменом выглядит 1994 год: коэффициент смертности от сердечно-сосудистых заболеваний составил 398,9 на 100000 человек среди мужчин 25-64 лет и 97,4 среди женщин аналогичного возраста. Специальные эпидемиологические исследования с использованием объективных методик, проведенные в ГНИЦ профилактической медицины в 90-ые годы, показали, что у населения наблюдалось нарастание уровня психосоциального стресса. Было установлено, что около 70% населения нашей страны живет в условиях хронического психосоциального стресса высокого и среднего уровня [45]. Таким образом, прослеживается связь между нарастанием уровня стресса и увеличением числа депрессивных и тревожных расстройств, а также возросшей заболеваемостью и смертностыо от ИБС [75-77].
Несмотря на значительные методологические сложности, в целом ряде безупречных по дизайну проспективных контролируемых исследований было установлено наличие четкой взаимосвязи между депрессией и последующим развитием ИБС [119, 135, 142]. По данным этих исследований, относительный риск развития ИБС при исходном наличии депрессии колеблется от 1,5 до 4,5 (с учетом других факторов риска ИБС и демографических факторов). Повышенный риск развития ИБС при наличии депрессии сохранялся даже после нормализации уровня артериального давления, уровня холестерина, нормализации веса, повышения физической активности, отказа от курения [135]. Показательны результаты скандинавского исследования Glostrup Study [119]. В исследование были включены 730 молодых людей, не страдающих кардиологическими заболеваниями. У части из них при исходном обследовании была обнаружена депрессия. Все участники исследования находились под наблюдением в течение 27 лет. Анализ заболеваемости показал, что у молодых людей с депрессией заболеваемость ИБС и ИМ за период наблюдения была в 1,7 раз выше, чем у лиц, не имевших депрессии при исходном обследовании.
Значимость депрессии в качестве предиктора сердечно-сосудистых катастроф особенно отчетливо прослеживается в популяции старше 60 лет -быстро увеличивающейся части мирового населения. По данным большого кооперативного исследования, наличие у пожилых депрессии достоверно повышает риск смерти, инсульта и ИМ, причем у мужчин старше 70 лет эта вероятность возрастает в 2 раза [129].
При наличии тревожных расстройств риск развития ИБС также повышается. Это было наглядно показано в проспективном исследовании I.Kawachi с участием 34000 обследованных. Оказалось, что чем выше исходный уровень тревоги, тем более тяжелая ИБС возникает впоследствии [193]. Доказательства наличия причинно-следственной связи между тревогой и ИБС были получены еще в 10 проспективных исследованиях [115].
Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда
Качество жизни (КЖ) - весьма широкое и неоднозначно трактуемое понятие. Изначально КЖ оценивается как социальная категория, охватывающая по определению ООН 12 аспектов «условий жизни», которые по рекомендации Европейской экономической комиссии ООН объединены в 8 групп: здоровье, качество рабочего места, приобретение товаров и бытовые услуги, возможности для проведения свободного времени, чувство социальной уверенности, шансы развития личности, качество окружающей среды, возможность участия в общественной жизни [94]. Область исследований, целью которых является изучение личности пациента (точнее влияние заболевания и проводимого лечения на повседневную жизнь больного), получила название «качество жизни, относящееся к здоровью» [210].
Возросший в последнее время интерес к КЖ больных отчасти связан с тем, что медицина на современном этапе развития, несмотря на появление новых, дорогостоящих методов диагностики и лечения, не может вылечить многие заболевания и лишь замедляет их прогрессирование [2, 5, 41]. К сожалению ИБС и, в частности ИМ, относятся к их числу. Однако наличие хронического заболевания не столь важно для пациента, если это заболевание не ограничивает его жизнедеятельности [15, 106, 116].
В последнее время больной из объекта медицинского вмешательства всё больше превращается в субъект процесса лечения, в нём все чаще видят личность, а не только организм, пораженный болезнью [5]. В связи с этим стало понятно, что проявления заболевания у отдельной личности нельзя отразить полностью различными медицинскими параметрами, и такие факторы, как боль, страх, ограничение подвижности, трудности, трудности в выполнении общественных, личных и семейных обязательств, финансовые затруднения, нарушения умственных способностей должны обязательно приниматься во внимание [15].
ИМ относится к заболеваниям, приводящим к значительным изменениям как физического, так и психического здоровья, нередко сопровождающимся существенными изменениями в повседневной, привычной до болезни, жизни пациента. Это связано и с необходимостью ограничения физических, эмоциональных нагрузок, и с необходимостью изменения характера питания, отказа от вредных привычек, таких, например, как курение, и необходимостью посещать врача, принимать лекарства и т. д., что, в конечном счете, определяет степень удовлетворенности больным различными аспектами своей жизни в связи с изменениями, обусловленными болезнью и её последствиями, то есть КЖ больного [5].
На КЖ больных, перенесших ИМ, влияют многие факторы: соматические, психологические, социальные [70, 71, 99]. ИМ - это остро протекающее заболевание, степень выраженности симптомов изменяется довольно быстро, в связи с этим на разных этапах развитии болезни значимость различных компонентов КЖ изменяется [47]. В острый период ИМ важными характеристиками являются степень выраженности болевого синдрома и оценка эффективности обезболивающей терапии, сон, отдых, уход за самим собой, самостоятельность, эмоциональное поведение, помощь медицинского персонала, семьи. К концу стационарного лечения акцентируются функциональные способности и их адекватность соответствующему этапу реабилитации. А спустя 6 месяцев - 1 год на первый план выдвигаются социальные факторы, отражающие возможность возобновления деятельности, проводимой пациентом до болезни, то есть восстановление трудоспособности и преодоление инвалидности [47].
КЖ больных, перенесших ИМ, зависит от особенностей течения заболевания, наличия сопутствующей патологии. Установлено, что при повторном развитии и рецидивирующем течении заболевания наблюдаются более низкие показатели КЖ [71, 157]. Наличие сопутствующей артериальной гипертензии ухудшает КЖ больных в постинфарктном периоде, в то же время наличие сахарного диабета не влияет на показатель КЖ [71]. КЖ больных, перенесших ИМ, зависит от психологического статуса. Пациенты с тревожными, депрессивно - ипохондрическими расстройствами имеют худшие показатели КЖ по сравнению с психологически адекватными больными [71, 74, 75, 117].
Возраст пациентов также накладывает свой отпечаток на оценку КЖ. Так, в исследовании, проведенном в Красноярской государственной медицинской академии Петровой М.М. с коллегами (2000), выявлено достоверно более выраженное снижение суммарного показателя КЖ у больных 50-59 лет по сравнению с больными других возрастных групп. Ученые объясняют это тем, что развитие ИМ и угроза инвалидности воспринимаются лицами 50-59 лет как катастрофа, в то время как лица старшего возраста склонны относится к болезни как к некой реальности, с которой необходимо смириться, тем более, что ИМ у них чаще развивается на фоне уже имеющихся в течение ряда лет клинических признаков ИБС. Больные 30-49 лет были настроены оптимистично, многие из них возвращались к труду в течение 6 месяцев. В этом же исследовании была выявлена зависимость КЖ от социальных факторов. Самые низкие показатели КЖ были у рабочих по сравнению со служащими, что, несомненно, связано со сложностью возвращения к прежней трудовой деятельности.
Имеются исследования, определяющие зависимость КЖ от уровня образования. Так, в исследовании тайских ученых установлено, что пациенты с низким уровнем образования склонны преувеличивать угрозу болезни, имеют более выраженные психические изменения и реже возвращаются к труду [163]. В то же время российские ученые получили другие результаты: по уровню образования наиболее высокие показатели КЖ отмечены в группе больных с начальным образованием, а самые низкие — в группе больных с неполным средним и средним образованием [71].
Таким образом, обзор литературы показывает, что проблема тревожно-депрессивных расстройств у больных ИМ в России остается малоизученной. В литературе не нашли отражения работы, посвященные анализу влияния различных факторов на формирование психоэмоциональных расстройств в целом и депрессии в частности у больных ОИМ в зависимости от этапов течения заболевания. В отечественной литературе практически нет сведений, посвященных изучению взаимовлияния эндотелиальной дисфункции и депрессии у больных ИМ. Все выше изложенное определяет актуальность научных изысканий в данной области.
Характеристика обследуемого контингента
В исследование включены 183 пациента с ИМ различных классов тяжести (КТ), проходивших лечение в кардиологических отделениях № 1 и № 2 городской клинической больницы № 13 г. Уфы, а также курс санаторной реабилитации на базе кардиологического отделения санатория «Зеленая Роща» в 2003 - 2005 гг. В зависимости от этапов течения заболевания пациенты были разделены на 2 группы: 1 группу составили 63 пациента мужского пола, находящихся на стационарном лечении по поводу ИМ, во 2 группу исследования вошли 120 мужчин, поступивших на этап санаторной реабилитации после перенесенного ИМ. Критериями включения больных в исследование были следующие:
- подтвержденный диагноз ИМ,
- мужской пол,
- возраст от 30 до 70 лет.
Диагностика ИМ проводилась согласно критериям, рекомендованным ВОЗ (1971) и отраженным в Диагностических критериях, подготовленных European Society of Cardiology и American College of Cardiology (ESC/ACC), опубликованных в 2000 г., включающим типичную для ИМ клиническую картину (наличие длительных интенсивных ангинозных болей); характерные изменения (эволюция) ЭКГ; типичную динамику подъема и дальнейшего снижения в плазме крови биохимических маркеров некроза миокарда.
В исследование не включались больные с выраженными сопутствующими заболеваниями легких, желудочно-кишечного тракта, печени и почек, с сахарным диабетом тяжелой степени, перенесшие острое нарушение мозгового кровообращения.
В контрольную (3) группу вошли 25 практически здоровых лиц мужского пола от 37 до 60 лет. Средний возраст контрольной группы был равен 49,6±7 лет. Достоверных различий между больными и группой контроля не обнаружено. Критериями включения в контрольную группу явились: отсутствие жалоб на состояние здоровья, возраст от 30 до 70 лет, отсутствие клинических признаков соматических, неврологических и психических заболеваний.
При проведении исследования учитывались следующие факторы: возраст, социальный статус (работающие, безработные, пенсионеры), профессиональная категория (рабочие, служащие, индивидуальные предприниматели), наличие факторов риска развития ИМ; психогенные факторы, предшествующие развитию ИМ; особенности клинического течения ИМ, стадии течения заболевания.
Средний возраст обследованных пациентов в 1 группе составил 50,8 ± 8 лет, во 2 группе - 50,3±7,1 лет. Среди возрастных групп как в 1-й, так и во 2-й группе исследования, преобладали пациенты в возрасте 41-50, 51-60 лет: в 1-Й группе они составили 39,7 % и 34,9 % соответственно, во 2-й группе исследования - 40,8 % и 44,2 % соответственно. По социальному статусу распределение больных в 1 группе оказалось следующим: 48 человек (76,2 %) - работающие, временно неработающие - 6 человек (6,3 %), пенсионеры -8 человек (12,7 %) , инвалиды - 3 человека (4,8 %); во 2 группе 100 % обследованных (120 человек) были работающими. Таким образом, как видно из всего выше сказанного, среди обследованных пациентов в основном преобладали активно работающие люди. Как видно из рис. 2.1.1., распределение пациентов по профессиональным категориям в обеих группах было примерно одинаковым. В 1 группе обследуемых рабочие составили 66,7% (32 человека), служащие -25 % (12 человек), индивидуальные предприниматели 8,3 % (4 человека); во 2 группе соответственно 57,5 % (69 человек), 34,2 % (41 человек) и 8,3 % (10 человек).
Полученные нами данные говорят о широкой распространенности среди пациентов, перенесших ИМ, именно модифицируемых факторов, т. е. факторов на которые можно воздействовать. Курят или курили до развития заболевания ИМ более 70 % обследованных в обеих группах. Артериальная гипертензия различной степени, существующая от полугода до 22 лет в первой группе обследования и до 28 лет во второй группе, отмечена у 59 % пациентов 1 группы и 66 % второй группы. Из них лишь 10,8 % (4 человека) в 1 группе и 16,48 % (13 человек) во 2 группе лиц принимали регулярно антигипертензивные препараты, 18,9 % (7 человек) в 1 группе и 53,4 % (28 мужчин) во 2 группе не лечились вовсе. Гиперхолестеринемия отмечена у 65 % больных ИМ в 1 группе, 82,5 % во второй группе обследования. Проанализированные нами факторы риска относятся к 1-ой категории, т.е. это факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развития ИБС. И их столь широкая распространенность среди пациентов, перенесших ИМ, свидетельствует о практическом отсутствии мер по первичной профилактике данного заболевания среди обследованного контингента.
Обращает на себя внимание и широкая распространенность частых психоэмоциональных стрессовых ситуаций среди обследованных лиц. Так, 49.2 % больных ИМ в 1 группе и 56,7 % во второй отмечают наличие данного фактора в их жизни. В качестве причины возникновения ИМ 25 % пациентов в 1 группе и 30 % - во второй отметили психологические перегрузки.
ИБС в анамнезе длительностью от 1 месяца до 10 лет отмечена у 22,2 % больных в 1 группе и 24,1 % пациентов во 2 группе. Остальные пациенты до возникновения острого коронарного инцидента болей за грудиной не отмечали и за медицинской помощью не обращались. Первичный ИМ наблюдался у 54 больных (85,7 %) 1 группы, 104 пациентов (86,7 %) 2 группы. Остальные 9 пациентов (14,3 %) 1 группы и 16 больных (13,3 %) 2 группы поступили в стационар с повторным инфарктом миокарда.
В отделении реанимации и интенсивной терапии проходили лечение 81 % больных ИМ в первой группе и 64 % - во второй.
При проведении ЭКГ- исследования в 12 общепринятых отведениях комплекс QS был зарегистрирован у 44,4% больных 1 группы, 44,2% больных 2 группы; появление патологического зубца Q с изменением комплекса QRS отмечено у 42,9% пациентов 1 группы и 24,23% пациентов 2 группы.
При проведении эхокардиографического исследования нарушение локальной сократимости в виде образования зон гипокинезии, акинезии и дискинезии отмечено у 88,9 % больных 1 группы и 75,5 % пациентов 2 группы. Снижение сократительной способности миокарда наблюдалось у
68.3 % пациентов 1 группы, 54,2 % пациентов 2 группы, причем процентное соотношение больных с фракцией выброса менее 40 % в обеих группах было примерно одинаковым 14%и 15,4% соответственно. Дилатация полости ЛЖ (на основании КДР, КСР) выявлена у 61,9 % обследованных 1 группы и 30,8 % - 2 группы. Указанные изменения связаны с величиной поражения миокарда, глубиной процесса и наличием осложнений острого периода ИМ.
