Введение к работе
Актуальность. ИБС, являясь острой медицинской и социальной проблемой в большинстве стран мира в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью, наносит значительный экономический ущерб обществу и делает весьма актуальной проблему восстановительного лечения больных ИМ (Оганов Р Г и соавт, 2000, Харченко ВИ и соавт , 2005) Обязательным и неотъемлемым компонентом реабилитации являются ФТ (Аронов ДМ , 2002, Арутюнов Г П, 2001, Бородина ЛМ, 2000, Сидоренко Г И , 2004, Оганов Р Г , 2002, Detry J R, 2001, Jolhffe J A , 2000, Sheylley E , 2004, Whellan D J , 2001) Однако, ФТ могут вызвать и негативное последствие (Аронов ДМ, Оганов РГ, 2001, Ефремушкин Г Г с соавт, 2003, Чумакова Г А с соавт, 2003, Belardineh R, 2003, Kubo N et al, 2004, Shuichi T et al, 2004) Выбор оптимальных методов и режимов ФТ больных ИМ является весьма сложным
Одним из возможных механизмов влияния ФТ является воздействие на вегетативный баланс (Барбараш О Л и соавт., 2004, Вереснева В.Л, 2005, Валеева В И , 2004, Верхошапова НН , 2004, Ефремушкин Г Г с соавт 2003, La Rovere МТ et al, 2002, Malfatto G, 2002, Tygessen H et al 2001) BPC позволяет неинвазивно получить количественную оценку вегетативной регуляции ритма сердца Показатели ВРС в покое, а также при выполнении вегетативных проб являются тонким маркером скрытых нарушений вегетативного контроля, адекватности реабилитационных мероприятий, негативных влияний ФТ Их изучение способствует оптимизации реабилитации, особенно на раннем этапе восстановительного лечения Представляется весьма перспективным изучение возможностей анализа ВРС в оценке эффективности ФТ у больных с ИМ Кроме того, в настоящее время актуален поиск новых методов физической реабилитации, несущих положительный эмоциональный эффект, улучшающих чувство уверенности, особенно у пациентов с осложненным течением ИМ, старшей возрастной группы
В настоящее время доказано, что ИБС и депрессия находятся в реципрокных отношениях каждое из этих заболеваний утяжеляет течение другого Результаты исследований свидетельствуют, что уровень смертности у больных, перенесших ИМ и страдающих депрессией, в 3-6 раз выше, чем у больных ИМ без депрессии (Погосова Г В 2002, Ariyo A A et al, 2000, Pfiffher D et al, 2000) Современная эпидемиологическая ситуация свидетельствует об устойчивых тенденциях к повышению частоты выявления и доминированию сердечно-сосудистой патологии и депрессии (Оганов Р Г с соавт , 2005, Чазов Е И с соавт , 2005, Brundtland G Н , 2000, Lamberg А , 2002, Larson S L.et al, 2001) Депрессия является независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности и по значимости не уступает дисфункции левого желудочка и тяжести ИМ (Frasure-Smith N et al, 1995) Недостаточно изучена взаимосвязь ВРС с психоэмоциональным состоянием пациента (Anda R et al, 1993, Carney
RM et al, 1995; Gorman JM. et al, 2000) Очевидно, что реабилитационная программа на санаторном этапе у больных ИМ должна включать меры, направленные на коррекцию поведенческих факторов, что снизит показатели тревожности, депрессии, улучшит дальнейший прогноз
Цель исследования. Изучить возможности анализа вариабельности ритма сердца в оценке эффективности различных видов физических тренировок у больных инфарктом миокарда на санаторном этапе восстановительного лечения
Задачи исследования.
1 Изучить влияние физических тренировок на вегетативный баланс
больных, перенесших инфаркт миокарда, используя динамическую оценку
временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца по
данным суточной записи ЭКГ, на короткой (5-минутной) записи ЭКГ, а также
при выполнении активной ортостатической пробы и пробы с контролируемой
частотой дыхания
2 Исследовать эффективность физических тренировок больных,
перенесших инфаркт миокарда, в зависимости от типа реакции в активной
ортостатической пробе
3. Выявить взаимосвязь между динамит,ой вегетативного статуса, клиническим состоянием и переносимостью физических тренировок больных инфарктом миокарда на санаторном этапе восстановительного лечения
Оценить динамику толерантности к физической нагрузке, сократительной функции левого желудочка в процессе физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда, на санаторном этапе восстановительного лечения
Изучить клиническую эффективность и безопасность курса электростимуляции скелетных мышц, тренировок в бассейне больных с инфарктом миокарда
6. Изучить взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца и эффективности восстановительного лечения с психологическим статусом больных, перенесших инфаркт миокарда
Научная новизна. У больных инфарктом миокарда проведен ретроспективный анализ исходного вегетативного статуса в сочетании с клинико-гемодинамической характеристикой состояния в зависимости от результатов восстановительного лечения на санаторном этапе Оценена динамика показателей вариабельности ритма сердца при выполнении вегетативных проб (активной ортостатической пробы и пробы с контролируемой частотой дыхания)
Показаны возможности спектрального анализа вариабельности ритма сердца с применением активной ортостатической пробы в диагностике скрытых нарушений вегетативной регуляции у больных, перенесших инфаркт миокарда
Оценено влияние санаторного этапа реабилитации на вегетативный статус и состояние реактивности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы в сочетании с динамикой клинико-
гемодинамических показателей у больных инфарктом миокарда с различными результатами санаторной реабилитации
Оценена эффективность и показана безопасность курса электростимуляции скелетных мышц, тренировок в бассейне у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда Показано, что использование электростимуляции скелетных мышц и тренировок в бассейне у больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, на санаторном этапе восстановительного лечения безопасно, приводит к возрастанию толерантности к физической нагрузке, не оказывает отрицательного влияния на постинфарктное ремоделирование левого желудочка
Получено целостное представление о влиянии различных видов физических тренировок на вегетативный статус у больных, перенесших инфаркт миокарда При оценке вариабельности ритма сердца в условиях активной ортостатической пробы выявлено, что больные со снижением низкочастотной составляющей спектра в пробе при первичном обследовании имеют более низкий «реабилитационный потенциал» и требуют более щадящих реабилитационных программ, особенно при сочетании нижнего инфаркта миокарда с артериальной гипертонией Выявлено, что отрицательная динамика толерантности к физической нагрузке у больных инфарктом миокарда в ходе реабилитационных мероприятий сочетается с нарушением реципрокных взаимоотношений между симпатическим и парасимпатическим звеньями ВНС в АОП, сменой типа реакции в АОП (с 1-го типа - с повышением низкочастотной составляющей на 2-ой - со снижением низкочастотной составляющей), признаками гиперактивности симпатической нервной системы в АОП, сопровождающейся увеличением показателя LF/HF более чем в 2 раза от реактивности при первичном исследовании. Показано, что анализ ВРС в покое в динамике дает более детальную информацию об усугублении вегетативного дисбаланса на фоне проводимых реабилитационных мероприятий Усиление адрено-гуморальных влияний на сердечный ритм на фоне относительного преобладания симпатических влияний вследствие снижения активности парасимпатического звена ВНС, наряду со снижением симпатической реактивности в АОП, свидетельствует о неблагоприятном влиянии ФТ, сопровождается замедленной динамикой восстановительных процессов в миокарде левого желудочка
Показана взаимосвязь вегетативного статуса поступивших на реабилитацию больных, перенесших инфаркт миокарда, с психоэмоциональными нарушениями и эффективностью восстановительного лечения Выявлены положительные корреляции между депрессией, личностной тревожностью и возрастом, адрено-гуморальной-составляющей спектра (VLF), отрицательные связи с низкочастотной составляющей (LF) Показано, что высокий уровень тревожности сопряжен с замедлением восстановительных процессов, снижением адаптивных возможностей больных, перенесших острый инфаркт миокарда
Практическая значимость. На основании оценки вариабельности ритма сердца предложен способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма у больных инфарктом миокарда, имеющих вероятность отрицательной динамики толерантности к физической нагрузке в ходе реабилитации, замедления восстановительных процессов в миокарде, требующих более щадящего подхода в разработке индивидуальных реабилитационных программ
Предложено использовать активную ортостатическую пробу по реакции низкочастотного компонента спектра на ортостимул для оценки адекватности проводимых реабилитационных мероприятий, в качестве маркера неблагоприятных эффектов физических тренировок, для разработки индивидуальных программ физической реабилитации у больных с различными адаптационными возможностями к физическим нагрузкам
Установлена безопасность и клиническая эффективность физических тренировок с применением электростимуляции скелетных мышц, в условиях бассейна на санаторном этапе реабилитации больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда
Показана целесообразность оценки и коррекции выявленных нарушений психоэмоциональной сферы для улучшения эффективности санаторной реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда
Основные положения, выносимые на зашиту.
Физические тренировки в условиях бассейна, электростимуляция скелетных мышц на санаторном этапе реабилитации больных, перенесших осложненный инфаркт миокарда, сопровождаются повышением толерантности к физической нагрузке, не усугубляют процессы постинфарктного ремоделирования левого желудочка, не обладают аритмогенным действием Их использование возможно в качестве альтернативного метода реабилитации больных ИМ на санаторном этапе
Изучение показателей вариабельность ритма сердца в покое и при выполнении активной ортопробы является тонким маркером скрытых нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма и способствует оптимизации индивидуального процесса восстановительного лечения больных инфарктом миокарда на санаторном этапе Пациенты со снижением низкочастотной составляющей спектра сердечного ритма обладают более низким «реабилитационным потенциалом» и требуют более щадящих программ реабилитации
3 Для оценки адекватности проводимых реабилитационных мероприятий
целесообразно использование активной ортопробы, являющейся ранним
маркером неблагоприятного влияния физических тренировок Отрицательная
динамика толерантности к физической нагрузке, замедление
восстановительных процессов в миокарде левого желудочка у больных
инфарктом миокарда сочетается со снижением вегетативного обеспечения в
активной ортопробе в сочетании с признаками гиперактивности симпатической
нервной системы в покое, а также симпатической гиперреактивности в
активной ортопробе в сочетании с усугублением вегетативной дезадаптации в покое, сопровождающейся смещением вегетативного баланса в сторону адрено-гуморальных влияний
Наличие сопутствующей артериальной гипертонии у больного инфарктом миокарда способствует усугублению вегетативной дезадаптации, снижает «реабилитационный потенциал», замедляя восстановительные процессы, требует более щадящих программ реабилитации.
Нарушения психоэмоциональной сферы связаны с изменениями вегетативной регуляции сердечного ритма и влияют на эффективность реабилитации больных инфарктом миокарда
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику в специализированном кардиологическом отделении по долечиванию больных, перенесших инфаркт ФГУ «Центр реабилитации ФСС РФ Тараскуль», используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии По результатам исследования опубликованы методические рекомендации для врачей «Клиническое значение спектрального анализа вариабельности ритма сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда», пособие для врачей «Вариабельность ритма сердца в оценке адекватности санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда»
Апробации работы. Основные положения работы доложены и обсуждены
на межрегиональной научно-практической конференции «Новые технологии и
особенности организации кардиохирургической помощи в условиях севера»
(14-15 декабря 2000 г, г Сургут), II международном конгрессе по
курортологии (19-20 декабря 2000 г, г Москва), Всероссийской конференции
"Интенсивная медицинская помощь проблемы и решения" (11-12 октября
2001 г, г Ленинск-Кузнецкий), научно-практической конференции
"Актуальные проблемы кардиологии" (21-22 ноября 2001 г, г Тюмень),
Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее
технологичной медицины" (3-4 октября 2002 г, г Ленинск-Кузнецкий),
научно- практической конференции "Актуальные проблемы кардиологии" (21-
22 ноября 2002 г , г Тюмень), V Всероссийской конференции с международным
участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (13-15 мая
2003 г, г Москва), Всероссийской конференции "Многопрофильная
больница проблемы и решения" (4-5 сентября 2003 г, г Ленинск-
Кузнецкий), Х-ой научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (г Тюмень, 27-28 ноября 2003 г), Российском национальном конгрессе кардиологов «Российская кардиология от центра к регионам» (12-14 октября, 2004 г, г. Томск), VI Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и электрофизиологии сердца (12-14 февраля 2004 г, г Санкт-Петербург), научной сессии Южно-Уральского научного центра РАМН «Реабилитация и восстановительная медицина проблемы и перспективы» (9 марта 2004 г, г Тюмень), V Всероссийской конференции «Современные достижения
холтеровского мониторирования (28-29 мая 2004 г, г Санкт-Петербург), юбилейной научно-практической конференции «Реабилитация и восстановительное лечение в кардиологии, неврологии, профпатологии (18-19 мая 2005 г, г Омск), Всероссийском кардиологическом клинико-диагностическом форуме (24-26 мая 2005 г, г Тюмень), Российском национальном конгрессе «От диспансеризации к высоким технологиям» (10-12 октября 2006 г, г. Москва), IV Всероссийской конференции по профилактической кардиологии «Жизнесохраняющие технологии в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний в рамках реализации национального проекта «Здоровье» (8-10 ноября 2006 г, г Тюмень) Апробация диссертации состоялась 19 декабря 2006 г на проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии
Публикации. По теме диссертации опубликовано 57 печатных работ Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста, иллюстрирована 2 рисунками и 88 таблицами Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 388 источников, из них 137 отечественных и 251 зарубежных авторов
![Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс]](/i/i/4275/205191.png "Динамика вариабельности ритма сердца при различных результатах реабилитации больных инфарктом миокарда на санаторном этапе [Электронный ресурс] Береснева Вера Леонидовна")
