Введение к работе
Актуальность темы. Проблема нарушений ритма сердца продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в кардиологии. Обнаруженная в последние два десятилетия связь между ВНС и сердечно-сосудистой смертностью, включая ВС (P.B.Corr et al, 1986г.; B.Lowri, 1987; M.Malik, AJ.Camm, 1994; AMalliani et al, 1994; М.Т.Га Rovere et al, 1998), дала толчок развитию количественных маркеров автономной активности (DJ.Ewing, 1993; M.N.Eevy, P.J.Schwartz, 1994).
Наиболее информативным неинвазивным методом оценки вегетативной регуляции ритма сердца является анализ ВРС. Являясь доступным, данный метод позволяет дать количественную оценку вегетативной регуляции сердечного ритма (Д.Жемайтите, Л.Телькснис, 1982; Р.М.Баевский и соавт., 1984; Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use, 1996).
Роль вегетативных нарушений в возникновении различных нарушений ритма в настоящее время не вызывает сомнений (P.Coumel, 1992; CT.Tai, 2001). Недостаточно выясненной остается проблема происхождения так называемых идиопатических ЖЭК (H.LKennedy et al., 1980; H.E.Kennedy, 1997). Существует мнение, что желудочковые аритмии высоких градаций свидетельствуют о наличии скрытой кардиальной патологии (Е.З.Голухова, 1988; АШ.Ревишвили, Ф.Т.Рзаев, М.В.Носкова, 2002), которая в ряде случаев оказывается нераспознанной в связи с недостаточными диагностическими возможностями (T.S.Wall, RAFreedman, 2002). Поскольку состояние вегетативной регуляции ритма сердца отражает функциональное состояние миокарда (M.V.Kamath et al, 1995), представляется перспективным применение анализа ВРС для выявления у данной категории больных скрытых нарушений вегетативного обеспечения сердечной деятельности, подтверждающих наличие доклинической стадии сердечной патологии (В.С.Гасилин, 1981; Е.В.Шляхто и соавт., 2003).
ФП - одна из наиболее часто встречающихся аритмий с отягощенным прогнозом, распространенность которой достигает 0,3-0,4% во взрослой популяции и увеличивается с возрастом, достигая 10-11% в старших возрастных группах (М.С.Кушаковский, 1999; AS.Treseder, B.S.Sastry, T.P.Thomas et.al, 1986; J.M.Kalman, A.M.Tonkin, 1990; W.M.Feinberg et al., 1997). Хотя роль вегетативного дисбаланса в запуске и поддержании пароксизмов ФП является доказанной (С.Г.Канорский, В.В.Скибицкий, ЕАКудряшов, 1997; ИАГусева, А.И.Мосунов, АВ.Ганичев, 1999; О.Н.Миллер, З.Г.Бондарева, САЗенин, 1999; P.Coumel, 1992; M.Fioranelli, M.Piccoli, G.M.Mileto et al, 1999), до сих недостаточно изучены возможности спектрального анализа ВРС в рациональном выборе профилактической антиаритмической терапии с учетом вегетативного статуса у больных с ФП.
Несмотря на то, что антиаритмическая эффективность р-блокаторов при ЖЭК и пароксизмальной форме ФП оценивается как умеренная (Г.М.Савенкова, С.В.Попов, И.ВАнтонченко и соавт., 1997; С.Ф.Соколов, 1999; V.Kuhlkamp et al, 2000), они рекомендуются в качестве препаратов первой ступени, тем более что не-
^__ ш+аЛ
маловажным аргументом в пользу их применения является безопасность (ВАСулимов, 1999; С.П.Голицьш, 2002). Поскольку, являясь конкурентными ингибиторами 6-адренорецепторов, эти препараты защищают миокард от влияния кате-холаминов, устраняют эффекты симпатической нервной системы и выравнивают электрофизиологическую неоднородность миокарда, предупреждая развитие аритмии (Р.Н.Фогорос, 2002), представляет интерес произвести поиск предикторов их антиаритмической эффективности с помощью спектрального анализа ВРС.
Стратификация риска СС у больных, перенесших ИМ, продолжает оставаться актуальной проблемой. В исследованиях, проведенных ранее, было показано, что снижение ВРС у больных ИМ является мощным предиктором последующих неблагоприятных исходов (И.С.Явелов, НАГрацианский, ЮАЗуйков, 1997; J.T.Bigger et al, 1992; GALanza et al, 1999; M.Malik, AJ.Camm, 1993). При этом прогностическая значимость ВРС в отношении СС сравнима со значимостью ФВЛЖ, однако превышает ее в отношении прогнозирования ВС и ЖТ (ВАСулимов, 2002).
В исследованиях ATPAMI (M.T.La Rovere et al, 1998) и PIRS (K.Seidl, M.Rameken, KGohl, 2000) была окончательно доказана независимая прогностическая ценность в предсказании СС у больных ИМ низких значений SDNN по результатам СМ ЭКГ. Также доказано, что низкие значения триангулярного индекса эффективно прогнозируют неблагоприятные сердечные исходы (T.G.Farrell et al., 1991). Что касается спектральных показателей ВРС, то их прогностическое значение еще предстоит выяснить. До настоящего времени остается мало изученным прогностическое значение ВРС короткой записи ЭКГ (И.С.Явелов и соавт., 1999), хотя существуют работы, доказавшие, что ВРС короткой записи коррелирует с ВРС, полученной при СМ ЭКГ (J.T.Bigger et al., 1993; J.M.Dekker et al., 1995), и обеспечивает аналогичной информацией о прогнозе заболевания (J.T.Bigger et al, 1993; T.S. Faber et al, 1996; T.H.Makikallio et al, 1998). Следует отметить также, что остается неизученной роль ВРС, оцененной в условиях вегетативных проб, для стратификации риска у больных ИМ (D.Andresen, T.Bruggemann, В.Kaiser et al., 1995).
Установлено, что ФТ являются обязательным и весьма эффективным компонентом реабилитации больных ИМ (Ю.Н.Беленков, 1999; Г.ПАрутюнов, АК.Ры-лова, Т.КЧернявская, 2001). Известно, что ФТ повышают выживаемость после ИМ (H.Gohlke, C.Gohlke-Barwolf, 1998), тем не менее критерии оценки этого благоприятного эффекта остаются неясными. В настоящее время накоплено много данных об эффективности ФТ у больных ИМ, при этом основным критерием их эффективности считается степень прироста толерантности к физической нагрузке (Ц.МАронов, 1998). Представляется перспективным изучение возможностей анализа ВРС в оценке эффективности ФТ у больных, перенесших ИМ.
Цель исследования: изучить возможности спектрального анализа вариабельности ритма сердца кратковременной записи ЭКГ в оценке прогноза и эффективности лечения больных ИБС и нарушениями ритма сердца.
Задачи исследования.
-
Исследовать вегетативный контроль ритма сердца в покое и в процессе АОП у пациентов с идиопатическими ЖЭК в сравнении с больными хронической ИБС без нарушений ритма сердца и здоровыми лицами.
-
Оценить антиаритмическую эффективность Р-блокатора пропранолола, произвести поиск предикторов его эффективности с помощью спектральных показателей ВРС короткой записи ЭКГ у больных с частыми идиопатическими ЖЭК.
-
Дать характеристику вегетативной регуляции ритма сердца у больных с па-роксизмальной формой ФП в покое и при применении вегетативных проб.
-
Изучить связь между ВРС и электрофизиологическими показателями, характеризующими функцию СА и АВ-узла (по данным ч/п ЭФИ), у больных пароксизмальной формой ФП.
-
Исследовать эффект р-блокатора Ат у больных с пароксизмальной формой ФП и определить предикторы его антиаритмической эффективности.
-
Изучить особенности вегетативного контроля ритма сердца у больных ИМ в зависимости от функционального состояния ЛЖ и локализации ИМ.
-
В процессе проспективного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, изучить частоту возникновения сердечной и внезапной смерти и определить предикторы долгосрочного прогноза.
-
Исследовать прогностическую ценность спектральных показателей ВРС короткой записи ЭКГ с применением АОП у больных, перенесших ИМ.
-
Изучить эффективность ФТ у больных ИМ на этапе реабилитации с помощью оценки спектрального анализа ВРС с применением активной ортостатической пробы.
Научная новизна. Впервые показаны возможности спектрального анализа ВРС кратковременной записи ЭКГ с применением АОП в диагностике скрытых нарушений вегетативной регуляции у больных с частыми идиопатическими ЖЭК.
Продемонстрирована роль спектральных показателей ВРС, рассчитанных по кратковременной записи ЭКГ с применением вегетативных проб, в прогнозировании антиаритмической эффективности В-блокаторов при желудочковых нарушениях ритма и пароксизмальной форме ФП.
Впервые в риск-стратификации больных, перенесших ИМ, использован тип реакции показателя LF и уровня коэффициента вагосимпатического баланса в ходе АОП. При этом установлен новый независимый предиктор внезапной смерти у больных ИМ - уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 при выполнении АОП; наличие данного предиктора ассоциируется с повышением относительного риска ВС в 4,5 раз.
Предложено использовать изменение уровня мощности низкочастотного компонента спектра LF в процессе АОП в качестве критерия оценки эффективности ФТ в процессе реабилитации больных ИМ
Впервые установлено, что кратковременный курс ФТ умеренной интенсивности более эффективен у больных ИМ, имевших исходно сохранное вегетативное обеспечение сердечной деятельности, по данным спектрального анализа ВРС в процессе АОП.
Практическая значимость исследования. На основании результатов исследования больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма предложен способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции с помощью АОП.
Установлено, что спектральный анализ ВРС с применением вегетативных проб позволяет прогнозировать антиаритмическую эффективность Р-блокаторов у больных с желудочковыми аритмиями и пароксизмальной формой фибрилляции предсердий.
В процессе проспективного наблюдения за больными, перенесшими ИМ, подтверждено значение традиционных предикторов СС (ФВЛЖ <40%, формирующаяся аневризма ЛЖ, передняя локализация ИМ, степень СИ по классификации NYHA, наличие частых ЖЭК) и установлен новый предиктор СС - уровень коэффициента вагосимпатического баланса LF/HF <4,0 в АОП. При этом в качестве независимых предикторов СС определены ФВЛЖ <40% и наличие частых (>1500 в сутки)ЖЭК.
Впервые предложено в качестве критерия повышенного риска ВС у больных, перенесших ИМ, использовать простой качественный критерий - отсутствие увеличения LF в ответ на ортостимул, а также уровень коэффициента LF/HF в процессе выполнения АОП.
Показана возможность применения исследования ВРС короткой записи ЭКГ в оценке эффективности ФТ у больных ИМ по реакции низкочастотного компонента спектра LF на ортостимул.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Изучение характеристик спектрального анализа кратковременной записи ЭКГ в покое и в ходе выполнения АОП позволяет выявить скрытые нарушения вегетативной регуляции у больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма.
-
Спектральный анализ ВРС короткой записи ЭКГ в покое и при выполнении вегетативных проб у больных с нарушениями ритма позволяет получить предикторы антиаритмической эффективности В -блокаторов.
-
Вариабельность ритма сердца у больных ИМ связана со степенью дисфункции миокарда ЛЖ и локализацией ИМ, характеризуется снижением всех абсолютных спектральных показателей, смещением вегетативного баланса в сторону симпатического преобладания, снижением вегетативного обеспечения сердечной деятельности и выраженным напряжением процессов регуляции ритма с переходом на гуморально-метаболический уровень.
-
Показатели ВРС в АОП в виде уровня FF/HF <4,0 и отсутствия увеличения FF в ответ на ортостимул, а также ЖЭ >1500 в сутки являются независимыми предикторами внезапной смерти в течение последующих 14 лет у больных, перенесших ИМ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику диагностики и лечения больных ИБС и нарушениями ритма в Тюменской областной клинической больнице, Тюменском кардиологическом центре, реабилитационном отделении санатория «Тараскуль», используются в учебном процессе на кафедре кардиологии ФПК и ППС Тюменской государственной медицинской академии.
На способ диагностики скрытых нарушений вегетативной регуляции с помо-
щью АОП получен патент РФ №2141246 от 15.09.1997г. «Способ исследования вариабельности ритма сердца».
Основные рекомендации, полученные в результате исследования, представлены в виде методических рекомендаций для врачей, утвержденных Департаментом здравоохранения администрации Тюменской области.
Апробация работы. Результаты исследований доложены и обсуждены на 3-ем региональном симпозиуме «Дисплазия соединительной ткани» (Омск, 1994), научно-практической конференции «Актуальные вопросы лечения сердечнососудистых заболеваний» (Тюмень, 28-29 октября 1998г.), на IV Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции (С.-Петербург, 2000г.), на конференции кардиологов Урала «Объединим усилия в борьбе за здоровое сердце» (Челябинск, 15-16 февраля 2001г.), региональной научно-практической конференции «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий» (Томск, 2001г.), V Международном славянском Конгрессе по электрокардиостимуляции (С.-Петербург, 2002г.), Региональной научно-практической конференции (Томск, 2003г.), V Всероссийской конференции «Современные возможности холтеровского мониторирования» (С.Петербург, 2004г.). Апробация диссертации состоялась 28 июня 2004г. на проблемной комиссии в Тюменской государственной медицинской академии.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на .7-2^машинопис но го текста, иллюстрирована 2S рисунками и 3-3 таблицами. Состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, характеристику материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 3.2? источников, из них //-/отечественных и 29озарубежных авторов.
![Нарушения вариабельности ритма сердца, эндотелиальная дисфункция и их коррекция кардиоселективными [В]1-адреноблокаторами у больных хроническим легочным сердцем](/i/i/4282/302131.png "Нарушения вариабельности ритма сердца, эндотелиальная дисфункция и их коррекция кардиоселективными [В]1-адреноблокаторами у больных хроническим легочным сердцем Щикота Алексей Михайлович")
