Введение к работе
Актуальность проблемы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается основной причиной смерти в большинстве развитых стран. Согласно оценкам ВОЗ, ежегодно в мире от сердечно-сосудистых заболеваний погибает более 17 млн. человек, из них от ИБС – более 7 млн. (D’Agostino R. B. et al., 2000). В России в 2001г. смертность от ИБС среди мужчин 35-64 лет составила 56,6% от общего количества смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, а среди женщин того же возраста – 40,4%, причем большинство смертей приходилось не на долю острого инфаркта миокарда (ИМ), а на долю хронически протекающей ИБС (Оганов Р. Г. с соавт., 2005).
Проведенные ранее исследования показали (Лупанов В.П. с соавт., 2002; Колтунов И.Е., 2003), что составить предварительное суждение о течении хронически протекающей ИБС у каждого конкретного больного вполне реально. Обладая такими данными, можно правильно выбрать те или иные методы лечения, которые могут положительно повлиять на течение болезни и продлить жизнь больного.
В первую очередь, прогноз хронической ИБС определяется распространенностью стенозирующего поражения в коронарных артериях и степенью нарушения сократительной функции левого желудочка. По данным ученых (Reeves T. J. et al., 1974), ежегодная смертность больных хронической ИБС с поражением одной коронарной артерии (КА) составляет 2%, с поражением двух КА – 7%, а с поражением трех КА – 11%. Проведение коронароангиографии всем больным ИБС с целью выявления тяжести поражения КА мало реально для нашей практической медицины. В связи с этим задача разработки метода неинвазивной диагностики степени поражения КА становится актуальной.
Стенозирующее поражение КА является сложным комплексным процессом. Не только с улучшением знания патогенеза атеросклероза сосудов, но и с пониманием изменения экстракардиальной и интракардиальной регуляции сердца в зависимости от степени коронарного «дефицита» появляется и новый взгляд на маркеры, которые могли бы указать на наличие стенозирующего атеросклероза КА, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (Габбасов Г.А. с соавт., 2006) и выбор тактики ведения больных (медикаментозной или хирургической).
В настоящее время имеются данные, что нарушение вегетативной иннервации играет большую роль в развитии и течении сердечно-сосудистых заболеваний (Швалев В.Н. с соавт., 1983). О состоянии вегетативной нервной системы судят по результатам изучения вариабельности ритма сердца (ВРС). Клиническую значимость ВРС приобрела в 80-х годах, когда было показано: ВРС – очень важный и независимый предиктор смертности больных ИБС (Рябыкина Г.В. с соавт., 1998). Однако работ, посвященных влиянию степени и распространенности коронарного атеросклероза на показатели ВРС, сегодня практически нет; хотя в ряде исследований показано уменьшение ВРС у больных с более выраженным атеросклерозом КА (Вайнулите В.В. с соавт., 1982; Чазов Е.И., 1995). Анализ возможности использования ВРС в качестве одного из маркеров тяжести атеросклероза КА изучен недостаточно (Фурман Н.В., 1999).
Есть наблюдения, в которых сообщается, что изменения пространственной дисперсии реполяризации миокарда желудочков зависят от степени стеноза КА, его локализации и протяженности (Васильева Е.Ю., 2003; Пшеничников И.А. с соавт., 2004). По результатам других исследователей (Davidson N.C. et al., 1985), тесной связи между характером поражения КА и степенью вариабельности интервала QT нет.
В настоящее время, в отличие от пространственной дисперсии реполяризации миокарда желудочков (DQTc), предлагается измерять дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков по 5-минутным записям одного отведения ЭКГ (Каретникова В.Н. с соавт., 1999). Информативность этого показателя как маркера степени коронарного атеросклероза ранее не изучалась. Не изученным остается вопрос влияния на длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков, определяемой по 5-минутным записям ЭКГ таких факторов, как синусовая аритмия и частота сердечных сокращений.
Представляется целесообразным изучить информативность комбинации признаков, характеризующих ВРС и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков, для неинвазивной диагностики степени и распространенности атеросклероза КА у больных ИБС, прошедших коронароангиографическое обследование.
Цель исследования
Изучить возможность неинвазивной диагностики степени тяжести атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС с использованием показателей ВРС и дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков.
Задачи исследования
1. Исследовать факторы, влияющие на формирование различных видов синусового ритма и частоты сердечных сокращений у практически здоровых обследованных и больных ишемической болезнью сердца.
2. Определить особенности влияния вегетативной нервной системы на формирование синусовой аритмии у практически здоровых лиц старшей возрастной группы и больных ишемической болезнью сердца.
3. Исследовать влияние синусовой аритмии и частоты сердечных сокращений на длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ишемической болезнью сердца.
4. Изучить влияние вегетативной нервной системы на длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ишемической болезнью сердца.
5. Исследовать влияние степени поражения коронарных артерий, верифицированной методом коронароангиографии, на показатели вариабельности ритма сердца, длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков.
6. Исследовать сравнительную информативность временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, длительности и дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков для прогнозирования тяжести и распространения атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС.
7. Разработать решающее диагностическое правило для неинвазивного прогнозирования тяжести и распространения атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС с использованием комбинации временных и спектральных показателей вариабельности ритма сердца и дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков.
Научная новизна
Впервые, при анализе пятиминутных записей одного отведения (II) ЭКГ с автоматическим измерением интервалов QT, исследовано и показано существование дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ИБС.
Впервые изучено влияние вегетативной нервной системы, синусовой аритмии и частоты сердечных сокращений на длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков у практически здоровых и больных ИБС.
Изучено влияние степени поражения коронарных артерий, верифицированной методом коронароангиографии, на показатели вариабельности ритма сердца, длительность и дисперсию временной реполяризации миокарда желудочков.
Впервые предложен новый информативный признак для оценки дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков, являющейся нормированной величиной дисперсии корригированного интервала QTt по величине общей синусовой аритмии и средней длительности интервалов RRj,n [D(QTtc/RR VR].
Разработана система решающих правил неинвазивной оценки степени атеросклероза коронарных артерий у больных ИБС на основе комбинации временных и спектральных характеристик вариабельности ритма сердца и нормированной величины дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков.
Практическая значимость
Эффективное деление случайной выборки обследованных на группы практически здоровых и больных ИБС может быть достигнуто при использовании в качестве информативности признаков временных и спектральных показателей ВРС.
В группе больных ИБС возможно проведение неинвазивной диагностики степени атеросклероза КА с использованием комбинации таких информативных признаков, как временные (D(RR), RRср.) и спектральные (LF, LF/HF) характеристики ВРС и нормированной по степени синусовой аритмии и частоте сердечных сокращений величине дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков [D(QTtc)/RR VR].
Основные положения, выносимые на защиту
1.Механизмы формирования нерегулярности синусового ритма, выраженного через величину вариабельности интервалов RRj,n (DRR), как и частота сердечных сокращений, определяемых по 5-ти минутным записям ЭКГ у практически здоровых и больных ИБС, обусловлены преобладанием активности различных отделов ВНС.
У ПЗЛ младшей возрастной группы в регуляции ритма сердца преобладает парасимпатическая нервная система, в старшей возрастной группе доля участия обоих отделов ВНС одинакова, а у больных ИБС преобладает активность симпатической нервной системы.
2.Длительность фазы временной реполяризации миокарда желудочков (QTt, QTtc) достоверно коррелирует (р<0,001) с частотой сердечных сокращений, выраженной через среднюю длительность интервалов RRj,n (RRср.) у ПЗЛ старшей возрастной группы и больных ИБС.
Дисперсия фазы временной реполяризации [D(QTtc)] имеет достоверную корреляционную связь (р<0,01) со степенью выраженности синусовой аритмии в обеих группах обследованных.
3.Показатели длительности и дисперсии интервала QT (QTt, QTtc, DQTt, DQTtc), измеренные при анализе 5-минутных записей одного отведения (II) ЭКГ, не имеют достоверной разницы (p>0,05) своих средних значений при сравнении ПЗЛ старшей возрастной группы и больных ИБС независимо от степени выраженности атеросклероза коронарных артерий.
4.Оценка предложенной нами нормированной величины дисперсии временной реполяризации миокарда желудочков [D(QTtc)/RR VR] позволяет достоверно судить о выраженности атеросклероза КА в группе больных ИБС. Комбинация этого признака с временными и спектральными показателями ВРС способствует повышению чувствительности и специфичности результатов неинвазивной диагностики обследованных в зависимости от степени атеросклероза КА.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на XIII научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2006); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2006). Апробация работы состоялась на заседании Ученого Совета ФГУ «Саратовский НИИ кардиологии» Росздрава 19 сентября 2006 г.
По теме диссертации опубликовано 6 работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 189 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и материалов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 380 источников (из них 160 отечественных, 220 иностранных). Работа содержит 43 таблицы и 2 рисунка.
