Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Маркеры воспаления при сердечно-сосудистой патологии: значение С-реактивного белка и интерлейкина-6 12
1.2. Аутоантитела к к Рі-адренорецепторам, возможная роль аутоиммунных процессов в развитии нарушений ритма сердца 24
1.3. Роль вегетативной нервной системы в генезе желудочковых аритмий и вариабельность ритма сердца, как отражение нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца 31
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 37
ІІ.1. Характеристика групп обследованных лиц 37
П.2. Специальные методики 41
ІІ.2.1. Методика количественного определения С-реактивного белка 41
П.2.2. Методика количественного определения интерлейкина-6 41
П.2.3. Методика определения аутоантител к р і-адренорецепторам 42
ІІ.2.4. Методика регистрации и анализа вариабельности ритма сердца 43
ЇЇ.З. Методы статистической обработки результатов исследования 45
ГЛАВА III. Результаты исследования 47
1. С-реактивный белок и интерлейкин-6 у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца 47
1.1. С-реактивный белок у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца 47
1.1.1. Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца различной этиологии в сравнении со здоровыми лицами 47
1.1.2. Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с разными формами желудочковых нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия) 51
1.2. Интерлейкин-6 у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца
1.2.1. Уровень ИЛ-6 и частота выявления его повышенных значений у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца различной этиологии в сравнении со здоровыми лицами 58
1.3. Заключение 61
III.2. Аутоантитела к Рі-адренорецепторам у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца 63
2.1. Частота выявления аутоантител к Рі-адренорецепторам у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца различной этиологии в сравнении со здоровыми лицами 63
2.2. Частота выявления аутоаптител к Рі-адренорецепторам у больных с разными формами желудочковых нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия) 66
2.3. Заключение 69
3. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с желудочковыми аритмиями. Сопоставление с уровнем С-реактивного белка и наличием аутоаптител к Рі-адренорецепторам 71
3.1. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией различной этиологии в сравнении со здоровыми лицами 72
3.1.1. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией и здоровых лиц моложе 40 лет 72
3.1.2. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией и здоровых лиц старше 40 лет
3.2. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией. Сопоставление с уровнем С-реактивного белка 82
3.3. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией. Сопоставление с наличием аутоантител к Рі-адренорецепто рам 90
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 103
Выводы 119
Практические рекомендации 121
Список литературы
- Аутоантитела к к Рі-адренорецепторам, возможная роль аутоиммунных процессов в развитии нарушений ритма сердца
- Методика количественного определения интерлейкина-6
- Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца различной этиологии в сравнении со здоровыми лицами
- Спектральные показатели вариабельности ритма сердца больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией и здоровых лиц старше 40 лет
Аутоантитела к к Рі-адренорецепторам, возможная роль аутоиммунных процессов в развитии нарушений ритма сердца
Существуют предположения, что длительное повышение СРБ может оказывать прямое повреждающее действие на ишемизированный или даже нормальный миокард, и тем самым создавать условия для формирования механизма re-entry и развития аритмий [Albert С. 2002, Spooner Р. 2002]. В настоящее время имеются лишь единичные исследования, касающиеся возможной роли воспаления в развитии нарушений ритма сердца и все они связаны с изучением мерцательной аритмии (MA) [Bruins Р. 1997, Chung М.К. 2001, Dernellis J. 2001, Acevedo М. 2002, Aviles R.J. 2003]. Предпосылки для создания теории о вкладе воспаления в развитие МА возникли вследствии высокой частоты развития МА (25-40%) после операций на сердце [Chung М.К. 2001]. Хирургические операции и стентирование могут индуцировать развитие локального и системного воспаления, которое, как полагают, является одним из важных факторов развития различных осложнений (в том числе аритмий) после успешной операции на коронарных сосудах [Liuzzo G. 1998, Milazzo D. 1999]. Bruins P. и соавт. [1997] показали, что у больных, перенесших операцию коронарного шунтирования повышение уровня СРБ на 2-3 день после вмешательства ассоциируется с развитием МА. Воспалительные изменения в миокарде, как причина МА, были описаны не только у постоперационньгх больных. Darnellis J. и соавт. [2001] показали, что повьппение уровня СРБ связано с наличием МА и может даже предопределять неблагоприятный исход кардиоверсии у лиц с впервые возникшей МА. Авторами было обследовано 50 пациентов с впервые возникшим пароксизмом МА, продолжительностью менее 24 часов и 50 человек с нормальным синусовым ритмом, сопоставимых по полу, возрасту и наличию факторов риска, в качестве контрольной группы. В исследование не включались пациенты с тиреотоксикозом, митральным стенозом, легочной эмболией и перикардитом. Всем пациентам с мерцательной аритмией с целью медикаментозной кардиоверсии, назначили амиодарон (внутривенно 2,7 г в течении сут). В результате, восстановление синусового ритма произошло у 40 из 50 больных. Было установлено, что у больных с мерцанием предсердий уровень СРБ (8мг/л) был достоверно выше по сравнению с контрольной группой (0,4 мг/л). Более того, у больных с безуспешной попыткой кардиоверсии уровень СРБ (21 мг/л) был достоверно выше, чем у больных с успешным восстановлением синусового ритма (5,0 мг/л).
Особый интерес представляют данные Chung М. и соавт. [2001], которые впервые продемонстрировали связь между повышенным уровнем СРБ и наличием МА у пациентов без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. Был обследован 131 пациент с иаджелудочковыми нарушениями ритма сердца (ННРС), из которых у 125 регистрировалась МА (у 86 больных - пароксизмальная форма, у 39 -постоянная форма), у 6 - предсердная тахикардия или частая наджелудочковая экстрасистолия. В контрольную группу вошло 70 пациентов, у которых никогда не регистрировались ННРС. Из 131 больного у 71 ННРС і регистрировались на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы (31 — ИБС, 29 - пороки клапанов сердца, 26 - ДКМП, 4 - гипертрофическая кардиомиопатия), у 70 пациентов после проведенного обследования ННРС были признаны идиопатическими. Термином «идиопатические» ННРС обозначали ННРС у пациентов без явных клинических признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы, хотя в эту группу включались и больные с гипертонической болезнью, но без признаков поражения сердца, а также лица с преходящими ОНМК в анамнезе. Установлено, что у всех больных с ННРС уровень СРБ был достоверно выше (2,1 мг/л) по сравнению с контрольной группой (0,96 мг/л). Другими факторами, ассоциирующимися с повышенным уровнем СРБ, стали пороки сердца, инсульт в анамнезе, артериальная гипертония и женский пол. Также была выявлена достоверная обратная корреляция между уровнем СРБ и ФВ ЛЖ больных с ННРС. При этом, у пациентов с идиопатическими ННРС уровень СРБ (2,1 мг/л) был также достоверно выше, чем в контрольной группе, хотя и несколько ниже, чем у пациентов с ННРС на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы (2,3мг/л). При анализе уровня СРБ у всех 125 больных с МА, авторами был сделан еще один важный вывод. У больных с пароксизмами МА, как и у больных с постоянной формой МА, независимо от наличия или отсутствия признаков органического поражения миокарда, уровень СРБ был достоверно выше (2,3 мг/л), чем в контрольной группе. При этом наиболее высокий уровень СРБ был выявлен у пациентов с постоянной формой МА (3,4 мг/л). Chung М. и соавт. считают, что воспалительный процесс, маркером которого является СРБ, может приводить к структурнолгу и электрическому ремоделированию предсердий и тем самым способствовать установлению постоянной формы МА. Тем не менее, на основании данных этого исследования, нельзя было ответить на вопрос: является ли воспаление причиной развития МА или только участвует в процессах ремоделирования предсердий? В ноябре 2003 г. опубликованы данные проспективного исследования Cardiovascular Health Study, в котором исходный уровень СРБ был измерен у 5806 человек [Aviles R.J. 2003]. Продолжительность наблюдения составила в среднем 7 лет. На момент включения в исследование, 315 человек (5%) страдали МА. При сравнении с пациентами, уровень СРБ у которых был менее 0,97мг/л, больные, имевшие уровень СРБ 3,41 мг/л, достоверно чаще страдали МА (3,7% и 7,4%, соответственно, р=0,002). Из 5491 лиц без нарушений ритма сердца в начале исследования, у 897 (16%) пациентов в процессе наблюдения развилось мерцание предсердий. Повышение уровня СРБ на момент включения в исследование с высокой достоверностью предсказывало развитие МА в дальнейшем (р 0,001). Авторы пришли к выводу, что повышенный уровень СРБ ассоциируется не только с наличием МА, но и является предиктором развития МА.
На основании этих данных можно предположить, что хроническое воспаление играет роль в развитии МА у лиц без явных клинических признаков поражения сердечнососудистой системы, о чем свидетельствует повышение такого чувствительного маркера воспаления как СРБ и признаки воспалительных изменений миокарда предсердий, найденные при помощи биопсии у пациентов с идиопатической формой мерцания предсердий. Как указывалось выше, у части пациентов с идиопатическими ЖНРС результаты эндомиокардиальной биопсии также свидетельствуют о наличии у них признаков хронического воспалительного процесса в миокарде желудочков. При этом маркеры воспаления при ЖНРС не изучались. Поэтому нам представлялось важным определить уровень СРБ у больных с идиопатическими ЖНРС, что позволит дать оценку возможной роли воспаления в развитии желудочковых аритмий у лиц без явных клинических признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы.
Методика количественного определения интерлейкина-6
Как было описано выше, наличие частых ОРВИ в анамнезе, а также признаков хронического тонзиллита или гайморита у пациентов с ЖНРС, идиопатическими и на фоне ПЗМ, существенно не влияло на уровень СРБ и ИЛ-6. Общий анализ данных пациентов с ЖНРС (идиопатическими и на фоне ПЗМ) напротив показал, что аутоантитела к Pi-AP существенно и достоверно чаще выявлялись у пациентов при наличии частых ОРВИ и признаков хронического тонзиллита или гайморита (26 из 36 обследованных, или 73%), в сравнении с больными при их отсутствии (9 из 31 обследованного, или 29%), (р=0,0005). У больных с идиопатическими ЖНРС аутоантитела к Pi-AP существенно и достоверно чаще выявлялись у пациентов с наличием этих заболеваний (18 из 24 обследованных, или 75%), в сравнении с больными без частых ОРВИ и признаков хронического тонзиллита или гайморита (5 из 23 обследованных, или 28%), (р=0,0004). Среди больных с ЖНРС на фоне ПЗМ аутоантитела к Pi-AP выявлялись несколько чаще у пациентов с наличием частых ОРВИ, признаками хронического тонзиллита или гайморита (8 из 12 обследованных, или 67%), чем у пациентов при их отсутствии (4 из 8 обследованных, или 50%), хотя различия были недостоверными (р=0.3). Таким образом, среди пациентов с идиопатическими ЖНРС при наличии аутоантител к Pi АР достоверно чаще встречаются лица с частыми ОРВИ в анамнезе и признаками хронического тонзиллита или гайморита вне обострения.
Частота выявления аутоантитсл к Рі-АР у больных с разными формами желудочковых нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, желудочковая экстраспстолня).
Есть основания полагать, что аутоантитела к pi-АР могут участвовать в формировании условий развития различных форм желудочковых аритмий. В связи с этим, все больные с ЖНРС (как идиопатическими, так и на фоне органического заболевания сердечно-сосудистой системы), в зависимости от формы НРС, были разделены на 2 группы: пациенты с желудочковой тахикардией и пациенты с желудочковой экстрасистолиеи, а затем проведен анализ частоты встречаемости аутоантител к рі-АР в этих группах. Из анализа были исключены больные с ЖНРС на фоне ИБС, так как процент выявления аутоантител к рі-АР у них достоверно не отличался от контрольной группы.
В итоге, в группу больных с желудочковой тахикардией вошло 38 пациентов (21 мужчина, 17 женщин) в возрасте от 15 до 66 лет (средний возраст - 40,2 ± 10,2 лет). В группу больных с желудочковой экстрасистолиеи вошло 29 пациентов (13 мужчин, 16 женщин) в возрасте от 14 до 64 лет (средний возраст - 37,7 ± 13,9 лет). У пациентов с желудочковой тахикардией аутоантитела к Pi-AP были выявлены у 20 из 38 больных (53%), а среди больных с желудочковой экстрасистолиеи — у 16 из 29 больных (55%). Таким образом, при общем анализе данных пациентов с ЖНРС (идиопатическими и на фоне первичных заболеваний миокарда) частота выявления аутоантител к Рі-АР у больных с желудочковой тахикардией и желудочковой экстрасистолиеи практически не различалась.
При анализе частоты встречаемости аутоантител к рі-АР у пациентов с желудочковой тахикардией и желудочковой экстрасистолиеи, отдельно, у больных с идиопатическими аритмиями и у больных с ПЗМ, были получены следующие результаты. Среди больных с идиопатическими ЖНРС (группа 1, таблица III.7, рисунок Ш.7) аутоантитела к Pi-АР были выявлены у 10 из 25 больных (40%) с желудочковой тахикардией и у 14 из 22 больных (63,6%) с желудочковой экстрасистолией, при отсутствии достоверных отличий (р=0.09).
У больных с ЖНРС на фоне ПЗМ (группа 2, таблица Ш.7, рисунок III.8.) аутоантитела к ррАР существенно и достоверно чаще выявлялись у пациентов с желудочковой тахикардией (10 из 13 обследованных, или 77%), в сравнении с больными с желудочковой экстрасистолией (2 из 7 обследованных, или 28,5%), (р=0,02).
Обращает на себя внимание, что в отличии от пациентов с идиопатическими ЖНРС, в группе пациентов с ПЗМ существенно более высокий процент выявления аутоантител к Pi-AP демонстрируют больные с желудочковой тахикардией. Это дает основание полагать, что у больных с поражением миокарда, достигающим клинически очерченных проявлений, роль аутоантител к рі-АР в развитии электрической нестабильности миокарда возможно более велика, что приводит к возникновению более тяжелых проявлений желудочковой эктопической активности в виде желудочковой тахикардии.
У больных с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца частота встречаемости аутоантител к Pi-AP была выше, чем в контрольной группе, и сопоставима с частотой_выявления_данньгх аутоантител у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца на фоне первичных заболеваний миокарда (хронический миокардит, ДКМП). Это подтверждает возможную роль аутоиммунных механизмов в развитии желудочковых аритмий, по крайней мере, у части больных без явных клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы. У больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца на фоне ИБС обнаруживается низкий процент выявления аутоантител к Pi-АР, не отличающийся от контрольной группы.
Обращает на себя внимание, что среди больных с идиопатическими желудочковыми аритмиями при наличии аутоантител к pi-AP достоверно чаще встречаются лица с частыми ОРВИ в анамнезе и признаками хронического тонзиллита или гайморита, что может свидетельствовать о снижении общего иммунитета у данной категории больных. У больных с желудочковыми аритмиями на фоне первичных заболеваний миокарда наблюдается та же тенденция при отсутствии достоверных различий.
У больных с идиопатическими "желудочковыми нарушениями ритма сердца частота выявления аутоантител к (Зі-АР была выше у пациентов с идиопатической желудочковой экстрасистолией, чем с идиопатической желудочковой тахикардией, и таким образом, выявление аутоантител к Рі-АР у этой категории больных, по-видимому, не может служить маркером повышенного риска развития опасных желудочковых тахиаритмий.
В то же время, среди пациентов с первичными заболеваниями миокарда (хронический миокардит, ДКМП) аутоантитела к Pi-AP выявляются преимущественно у больных с желудочковой тахикардией, что наряду с наличием у таких пациентов органического поражения мышцы сердца предрасполагает к развитию опасных желудочковых тахиаритмий, и как следствие, к высокому риску внезапной смерти. В связи с этим можно полагать, что определение аутоантител к Рі-АР у больных с миокардитами и ДКМП, может быть использовано, как дополнительное обследование с целью выявления пациентов с высоким риском возникновения опасных аритмических событий. Однако это предположение требует дополнительных исследований с анализом результатов длительного наблюдения и исходов этого наблюдения в зависимости от наличия или отсутствия аутоантител к pi-AP.
Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца различной этиологии в сравнении со здоровыми лицами
В положение стоя, во время активной ортопробы, у пациентов с наличием аутоантител к Pi-AP значения ЧСС были ниже, а у пациентов без аутоантител к pi-АР - выше, чем в контрольной группе (различия недостоверны). У больных с наличием аутоантител к Pi-АР значения ЧСС были ниже, чем у больных без аутоантител к Pi-AP (различия недостоверны).
Прирост ЧСС (А ЧСС) при проведении активной ортопробы у больных с наличием аутоантител к Pi-AP составил 8 уд/мин (13%), что меньше, чем у здоровых добровольцев -10 уд/мин (16%), у пациентов без аутоантител к Pi-АР прирост ЧСС составил 13 уд/мин (21%), что выше, чем в контрольной группе (различия недостоверны). Таким образом, у больных с ПЖТ на фоне ПЗМ в группах с наличием, отсутствием аутоантител к Pi-АР и в контрольной группе в положении лежа ЧСС одинакова. Во время проведения активной ортопробы во всех группах наблюдается ортостатическая тахикардия, однако у больных с аутоантителами к Pi-AP прирост ЧСС в ответ на ортопробу был минимальным, а у больных с отсутствием аутоантител к Pi-AP регистрировалась более выраженная, по сравнению с контрольной группой, ортостатическая тахикардия. Мощность низкочастотых колебаний ЧСС (LF) в положении лежа и во время активной ортостатической пробы.
В положение лежа мощность LF (таблица III. 16) у пациентов с наличием аутоантител к Pi-АР была в 5 раз ниже, чем в контрольной группе (р=0,01), у больных без аутоантител к Pi-AP - в 3,2 раза ниже, чем в контрольной группе (р=0,02). У больных с наличием аутоантител к Pi-AP значения LF были в 1,6 раза ниже, чем у больных без аутоантител к Pi-AP (различия недостоверны). При анализе влияния активной ортопробы на мощность LF во всех группах (таблица III. 14) было выявлено увеличение мощности данного показателя. В положение стоя медиана мощности LF у пациентов с наличием аутоантител к Pi-AP увеличилась в 1,7 раз, у больных без аутоантител - в 2,2 раз, в контрольной группе - в 1,8 раз. В положении стоя у больных с наличием аутоантител к Pi-АР значения LF были в 5,5 раз ниже, у больных без аутоантител к Pi-AP - в 2,6 раза ниже, чем у здоровых лиц (различия недостоверны). У больных с наличием аутоантител к Pi-АР значения LF были в 2 раза ниже, чем у больных без аутоантител к Pi-AP (различия недостоверны). Таким образом, у больных с ПЖТ в группах с наличием, отсутствием аутоантител к Рі-АР в положении лежа и во время активной ортостатической пробы мощность LF была ниже, чем в контрольной группе. Наиболее выраженные различия наблюдались у пациентов с наличием аутоантител к pi-AP. При ортопробе во всех группах наблюдался прирост мощности LF по сравнению с контрольной группой менее выраженный — у пациентов с наличием аутоантител, более выраженный - у пациентов без данных аутоантител.
Мощность высокочастотых колебаний ЧСС (HF) в положении лежа и во время активной ортостатической пробы. В положение лежа мощность HF (таблица III. 16) у пациентов с наличием аутоантител к Pi-AP была в 6,7 раз ниже, чем в контрольной группе (р=0,02), у больных без аутоантител к Pi-AP - в 2 раза ниже, чем в контрольной группе (различия недостоверны). У больных с наличием аутоантител к Pi-AP значения HF были в 3,3 раза ниже, чем у больных ПЖТ без аутоантител к Pi-AP (различия недостоверны).
При анализе влияния активной ортопробы на мощность HF во всех группах (таблица III. 16) было вьывлено уменьшение данного показателя. В положение стоя медиана мощности HF у пациентов с наличием аутоантител к Pi-AP уменьшилась в 1,2 раза, у больных без аутоантител - в 2,8 раз, в контрольной группе - в 2,3. В положении стоя у больных с наличием аутоантител к (Зі-АР значения HF были в 3,4 раза ниже (р=0,04), а у больных без аутоантител к Pi-АР - в 2,5 раза ниже, чем у здоровых лиц (различия недостоверны). Таким образом, у больных с ПЖТ на фоне ПЗМ в группах с наличием, отсутствием аутоантител в положении лежа мощность HF ниже, чем в контрольной группе. При ортопробе в обеих группах наблюдается уменьшение мощности HF, минимальное — у пациентов с наличием аутоантител, максимальное - у пациентов без аутоантител. Заключение: больные с ПЖТ, как при общем анализе данных, так и отдельно у больных с ИПЖТ и ПЖТ на фоне ПЗМ, характеризуются аналогичной динамикой показателей ВРС при наличии и при отсутствии аутоантител к Pi-AP.
Больные с ПЖТ при наличии аутоантител к Pi-AP демонстрируют наименьшие показатели мощности низко- и высокочастотных колебаний ЧСС в положении лежа и стоя не только по сравнению со здоровыми лицами, но и пациентами с ПЖТ без аутоантител к Pi-AP. Во время активной ортопробы у этих пациентов регистрируется минимальный прирост ЧСС и мощности низкочастотных колебаний ЧСС (LF), а также наименьшее снижение мощности высокочастотных колебаний ЧСС (HF). Значительно сниженные абсолютные значения мощности высокочастотных колебаний ЧСС, по-видимому, свидетельствует об ослаблении парасимпатических влияний на сердце, так называемой «парасимпатической защиты», что является одним из важнейших факторов формирования условий для развития ПЖТ. Эти факты в совокупности отражают значительное снижение регуляции хронотропной функции сердца со стороны обеих ветвей вегетативной нервной системы. Возможно, наличие у таких пациентов аутоантител, направленных против pVAP приводит к снижению количества pi-AP и ухудшению функционирования оставшихся рецепторов и, как следствие, нарушению вегетативной регуляции хронотропной функции сердца, что может быть одним из факторов развития желудочковых аритмий у лиц без явных клинических признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы.
При анализе спектральных показателей ВРС у больных с ПЖТ без аутоантител к Pi-AP выявлено, что мощности низко- (LF) и высокочастотных (HF) колебаний ЧСС у них также меньше, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание, что в ответ на ортопробу у таких пациентов регистрируется выраженные и достоверные: ортостатическая тахикардия, прирост LF и резкое падение мощности HF. Эти факты могут свидетельствовать не только об усилении влияния симпатической нервной системы на хронотропную функцию сердца, но и о снижении степени воздействия на сердечную деятельность парасимпатической нервной системы и также могут рассматриваться как один из факторов развития ПЖТ.
Спектральные показатели вариабельности ритма сердца больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией и здоровых лиц старше 40 лет
В экспериментальных и клинических исследованиях бесспорно доказана роль вегетативной нервной системы в развитии ЖНРС [Satinsky S. 1971, Randall R. 1976, Lown G. 1976, Martins J. 1980, Zipes D.P. 1991, Malik M. 1994]. В клинических условиях необходимо учитывать баланс вагосимпатической активности, как один из аритмогенных факторов. В связи с этим в настоящее время одним из перспективных развивающихся направлений кардиологии является изучение нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца на основе использования методов математического анализа параметров ритма сердца, так называемой вариабельности ритма сердца (ВРС). Выявлены различия ВРС у здоровых лиц и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [Kleiger R.E. 1987, Singer D.H. 1988, Couniham P. 1991, Fei L. 1994 - \j\\. Доказано, что некоторые показатели ВРС являются независимыми предикторами для определения прогноза жизни пациентов с постинфарктным кардиосклерозом и сердечной недостаточностью.
Установлено, что изменение вегетативной регуляции сердца может приводить к возникновению различных аритмий, в том числе и фатальных. Это находит отражение в изменении показателей ВРС: снижение ВРС у больных с инфарктом миокарда связано с повышением риска возниковения устойчивой желудочковой тахикардии [Kleiger R.E. 1987, Bigger J.T., 1992]. У больных идиопатической желудочковой тахикардией показатели ВРС могут быть сопоставимы с результатами, полученными у больных с постинфарктным кардиосклерозом [Мазыгула Е.П. 2001]. Вместе с тем работы по изучению состояния нейро вегетативной регуляции функции сердца у больных с идиопатическими ЖНРС крайне немногочисленны, а их результаты противоречивы.
В нашем исследовании проведен сравнительный анализ показателей ВРС 27 больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией (ПЖТ) различной этиологии и 17 здоровых добровольцев. Т.к. ранее было показано, что возрастные инволюционные процессы затрагивают рецепторный аппарат сердца и при этом важнейшим рубежом принято считать 40 лет, после которого происходит значительное снижение спектральных показателей ВРС, сравнительный анализ показателей ВРС больных с ПЖТ и здоровых добровольцев проводился в двух возрастных категориях: моложе и старше 40 лет.
Среди лиц моложе 40 лет сравнительный анализ показателей ВРС проведен у пациентов с идиопатической ПЖТ (ИПЖТ) и здоровых добровольцев. Выявлено, что показатели ВРС, полученные у больных с ИПЖТ моложе 40 лет, свидетельствуют о нарушении нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца со стороны симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы (таблица III. 9). Это проявляется в значительном, по сравнению со здоровыми лицами, снижении мощностей спектра в низко- и высокочастотном диапазонах. Возможно, что несмотря на отсутствие выраженной патологии сердечной мышцы, у больных с ИПЖТ имеется нарушение нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца, вероятно приводящее к наблюдаемым у этих пациентов нарушениям ритма сердца. Сходные данные получены и другими авторами [Бекбосынова М.С. 1996, Мазыгула Е.П.2001]
При анализе влияния активной ортостатической пробы на показатели ВРС у больных с ИПЖТ и здоровых добровольцев, обращает на себя внимание, что в обеих группах наблюдается ортостатическая тахикардия; низкочастотные колебания ЧСС (LF), вследствие активации симпатической нервной системы при ортопробе возрастают, но недостоверно. Мощность высокочастотных колебаний (HF) при ортопробе, вследствие ослабления парасимпатических влияний на хронотропную функцию сердца, в обеих группах достоверно уменьшается. Следует отметить, различную степень выраженности ортостатической тахикардии и изменений высокочастотных колебаний ЧСС у больных ИПЖТ и здоровых лиц моложе 40 лет. Так, у больных ИПЖТ зарегистрирована менее выраженная степень ортостатической тахикардии и снижения HF (что, по-видимому, связано с исходно низкими значениями данного показателя) по сравнению со здоровыми лицами (таблица III. 9). В работе Мазыгулы Е.П. [2001] было показано, что у больных ИПЖТ наоборот, наблюдалось существенное ослабление парасимпатических влияний на сердце, находящее свое отражение в более выраженной ортостатической тахикардии, низких абсолютных значениях мощности высокочастотных клебаний ЧСС (HF) и более чем 10-ти кратным снижением HF при проведении ортопробы, что может рассматриваться как ослабление парасимпатических влияний на сердце, т.н. «парасимпатической защиты» и приводить к развитию опасных аритимических событий.
Среди лиц старше 40 лет сравнительный анализ показателей ВРС проведен у больных с ИПЖТ, с ПЖТ на фоне ПЗМ (хронического миокардита, ДКМП), с ПЖТ на фоне ИБС и здоровых добровольцев (таблица III. 10). Показатели ВРС, полученные у больных с ПЖТ старше 40 лет, свидетельствуют о наличии у них нарушения нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца со стороны симпатического и парасимпатического отделов автономной нервной системы. У больных с ПЖТ, идиопатической и на фоне ПЗМ, ИБС спектральные показатели ВРС в положении лежа и стоя значительно снижены, по сравнению с контрольной группой. Минимальные значения ВРС как в положении лежа, так и в положении стоя были у пациентов с ПЖТ на фоне органического заболевания сердечнососудистой системы (ПЗМ, ИБС), что указывает на глубокое нарушение функции обеих ветвей-ІегеііБівІГой нервной системы у этой категориіі л ьгхГу пациент вТипЖт" сниженные показатели ВРС имели промежуточные значения между таковыми у здоровых добровольцев и больных с ПЖТ на фоне ПЗМ и ИБС. Сходные данные получены и другими авторами [Бекбосынова М.С. 1996, МазыгулаЕ.П. 2001]
Одним из возможных объяснений наличия дисбаланса вегетативной регуляции сердца у больных с желудочковыми аритмиями без признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы может быть субклиническое воспаление и/или аутоиммунные процессы, затрагивающие кардиомиоциты и/или иные структуры миокарда. В связи с этим, представлялось правомочным предположение о возможной связи между спектральными показателями ВРС, отражающими состояние нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца и показателями воспалительных (СРБ) и аутоиммунных процессов (аутоантитела к (5,-АР) у больных с желудочковыми аритмиями.
У больных с ПЖТ, как при общем анализе данных, так и отдельно у больных с ИПЖТ и ПЖТ на фоне ПЗМ, при повышенном и нормальном уровне СРБ показатели ВРС не различались ни в положении лежа, ни при активной ортостатической пробе (таблица III. 11, 12, 13). При сравнении со здоровыми добровольцами больные с ПЖТ с повышенным и нормальным уровнем СРБ отличались более низкими спектральными показателями ВРС.
Похожие диссертации на Показатели воспалительных, аутоиммунных процессов и спектральные показатели вариабельности ритма сердца больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца
![Нарушения вариабельности ритма сердца, эндотелиальная дисфункция и их коррекция кардиоселективными [В]1-адреноблокаторами у больных хроническим легочным сердцем](/i/i/4282/302131.png "Нарушения вариабельности ритма сердца, эндотелиальная дисфункция и их коррекция кардиоселективными [В]1-адреноблокаторами у больных хроническим легочным сердцем Щикота Алексей Михайлович")
