Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 21
Маркеры воспаления при сердечно-сосудистой патологии: значение С реактивного белка 25
Аутоантитела к ргадренорецепторам. Возможная роль кардиоспецифических
аутоиммунных процессов в развитии нарушений римта сердца 31
Иммунологические показатели у больных с нарушениями ритма сердца 37
Роль вегетативной нервной системы в генезе нарушений ритма сердца Вариабельность ритма сердца как отражение нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца 40
Изучение симпатической иннервации сердца с помощью радионуклидных методов исследования у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца 48
Заключение 59
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования . 61
11.1. Характеристика обследованных больных 61
11.2. Специальные методики 68
II.2.1 Методика количественного определения С-реактивного белка 68
II.2.2. Методика определения аутоантител к рі-адренорецепторам 69
II.2.3. Методика регистрации и анализа вариабельности ритма сердца 70
II.2.4. Сцинтиграфия миокарда с 123"1-МИБГ 73
II.2.5. Исследование иммунного статуса з
ІІ.З. Методы статистической обработки результатов 77
ГЛАВА III. Результаты исследования 78
III.1. С-реактивный белок у больных с наджелудочковыми и желудочковыми нарушениями ритма сердца 78
111.1.1. Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями: идиопатическими, на фоне первичных заболеваний миокарда и гипертонической болезни в сравнении со здоровыми лицами 78
III. 1.2. Уровень и частота выявления повышенных значений С-реактивного белка у больных с различными формами клинического течения наджелудочковых тахиаритмий 80
III. 1.3. Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими, на фоне первичных заболеваний миокарда и ишемической болезни сердца в сравнении со здоровыми лицами 84
III. 1.4. Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с разными формами желудочковых нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия) 86
Заключение 89
III.2. Аутоантитела к ргадренорецепторам у больных с нарушениями ритма сердца 92
ІІІ.2.1. Частота выявления аутоантител к Ргадренорецепторам у больных с нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне ПЗМ в сравнении со здоровыми лицами 92
III.2.2. Аутоантитела к Ргадренорецепторам у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями 93
III.2.2.1. Аутоантитела к [Зі-адренорецепторам у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями: идиопатическими, на фоне ПЗМ и ГБ в сравнении со здоровыми лицами 93
III.2.2.2. Частота выявления аутоантител к (Згадренорецепторам у больных с различными формами клинического течения наджелудочковых тахиаритмий 94
III.2.3. Аутоантитела к Рі-адренорецепторам у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца 98
III.2.3.1. Частота выявления аутоантител к Ррадренорецепторам у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими, на фоне ПЗМ и ИБС в сравнении со здоровыми лицами 98
III.2.3.2. Частота выявления аутоантител к (ЗрАР у больных с разными формами желудочковых нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия) 100
III.2.4. Уровень и частота выявления повышенных значений С-реактивного белка при наличии и отсутствии аутоантител к (Зрадренорецепторам у больных с нарушениями ритма сердца 102
Заключение 104
III.З. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с нарушениями ритма сердца. Сопоставление с наличием аутоантител к Рг адренорецепторам и уровнем С-реактивного белка 106
ІІІ.3.1. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальнои желудочковой тахикардией и НЖТА различной этиологии в сравнении со здоровыми лицами 107
III.З. 1.1. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальнои желудочковой тахикардией различной этиологии в сравнении со здоровыми лицами 107
III.3.1.2. Спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелуд очковыми тахиаритмиями: идиопатическими и на фоне гипертонической болезни в сравнении со здоровыми лицами 114
III.3.2. Сопоставление спектральных показателей вариабельности ритма сердца с наличием аутоантител к /Згадренорецепторам у больных с нарушениями ритма сердца 118
III.3.2.1. Больные с желудочковыми нарушениями ритма сердца 118
III.3.2.2. Больные с пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями: идиопатическими и на фоне гипертонической болезни 125
Заключение 129
III.3.3. Сопоставление спектральных показателей вариабельности ритма сердца с уровнем С-реактивного белка у больных с нарушениями ритма сердца 132
III.3.3.1. Больные с пароксизмальной желудочковой тахикардией 132
III.3.3.2. Больные с наджелудочковыми тахиаритмиями 137
Заключение 142
III.4. Иммунный статус у больных с нарушениями ритма сердца 143
III.4.1. Иммунный статус больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца идиопатическими и на фоне первичных заболеваний миокарда 143
III.4.2. Изменения в иммунограмме у больных ЖНРС с наличием частых ОРВИ, хронического тонзиллита или синусита в анамнезе 146
III.4.3. Особенности иммунного статуса у больных с разными формами желудочковых нарушений ритма сердца (желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия) 147
Заключение 150 III.5. Сцинтиграфии миокарда с 123І-МИБГ у больных с разными формами желудочковых нарушений ритма сердца 153
III.5.1. Результаты сцинтиграфии миокарда с 123І-МИБГ у больных с ЖНРС и практически здоровых лиц 153
III.5.2. Сравнительный анализ показателей симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123І-МИБГ у больных с разными формами ЖНРС 163
III.5.3. Результаты изучения симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123І-МИБГ у больных ЖНРС до 40 и старше 40 лет 165
IIL5.4. Характер изменений симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123І-МИБГ при расположении источника в миокарде левого и правого желудочко. 167
III.5.5. Связь топографии региональных изменений симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123І-МИБГ с локализацией источника желудочковых нарушений ритма сердца 169
III.5.6. Связь между изменениями параметров симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123І-МИБГ у больных с ЖНРС и уровнем СРБ 171
III.5.7. Нарушения симпатической иннервации миокарда по данным сцинтиграфии с 123І-МИБГ у больных с ЖНРС при наличии и отсутствии аутоантител к рі-адренорецепторам 172
III.5.8. Связь между изменениями параметров симпатической активности миокарда по д анным сцинтиграфии с 123І-МИБГ у больных с ЖНРС (ИЖНРС. ПЗМ ЖНРС) с показателями клеточного и гуморального иммунитета 174
Заключение 175 III. 6. Влияние комбинированной противовирусной иммунотерапии на проявления желудочковой эктопической активности у больных с ЖНРС и
иммунологическими признаками хронического воспаления 178
Результаты 180
Показатели иммунограммы, прогностически значимые для достижения антиаритмического эффекта противовирусной иммунномодулирующей
терапии 184
Заключение 186
ГЛАВА IV. Обсуждение результатов 187
Выводы 214
Практические рекомендации 217
Список литературы
- Роль вегетативной нервной системы в генезе нарушений ритма сердца Вариабельность ритма сердца как отражение нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца
- Методика регистрации и анализа вариабельности ритма сердца
- Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими, на фоне первичных заболеваний миокарда и ишемической болезни сердца в сравнении со здоровыми лицами
- Сопоставление спектральных показателей вариабельности ритма сердца с уровнем С-реактивного белка у больных с нарушениями ритма сердца
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема диагностики и лечения сердечных аритмий является одной из наиболее актуальных в современной медицине. Нарушения ритма сердца нередко осложняют течение различных сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС, ДКМП, миокардит, гипертоническая болезнь и др. В то же время, у 10-30% больных сердечными аритмиями признаки какой-либо органической патологии сердечно-сосудистой системы отсутствуют (Шляхто Е.В. и соавт, 2003). Причины таких аритмий не ясны и их принято называть «идиопатическими», или объединять понятием «первичной электрической болезни сердца» [Кушаковский М.С., 1998]. Однако благодаря целому ряду исследований возникает все больше сомнений в правомочности термина. Так, результаты Фрэмингемского исследования показали, что у мужчин с «идиопатической» желудочковой экстрасистолией через 5 лет достоверно чаще выявляются признаки сердечно-сосудистых заболеваний [Bikkina M. и соавт., 1992]. Это дает основание полагать, что по крайней мере в части случаев «идиопатические» аритмии являются клиническим дебютом патологии сердца. По данным гистологического исследования миокарда у 89% больных с «идиопатическими» желудочковыми аритмиями выявляются изменения, характерные для миокардита, кардиомиопатии, аритмогенной дисплазии правого желудочка или аномалии мелких коронарных артерий [Strain и соавт., 1983].
По данным Lecomte D. и соавт. [1993] при проведении аутопсии у внезапно умерших лиц нередко обнаруживаются признаки воспаления миокарда и миокардиального фиброза. Очевидно, что подобные гистологические изменения могут отражать наличие «латентного» миокардита, который, в свою очередь, потенциально способен участвовать в формировании условий возникновения электрофизиологических механизмов развития фатальных желудочковых аритмий. Представляют интерес данные C. Chimenti и соавт. [2001], которые установили, что у пациентов с «идиопатической» желудочковой тахикардией при проведении коронароангиографии с биопсией миокарда могут быть выявлены одиночные либо множественные микроаневризмы левого желудочка воспалительного характера, в основном, вирусного происхождения.
В работах Frustaci A. и Chung M.K. продемонстрировано, что у больных с «идиопатической» мерцательной аритмией при биопсии миокарда предсердий в части случаев определяются признаки воспалительных инфильтратов, некроза миоцитов и фиброза, как исхода воспаления. [Frustaci A и соавт., 1997, Chung M.Kи соавт., 2001].
Наиболее характерным и чувствительным лабораторным маркером воспалительного процесса является увеличение концентрации С-реактивного белка (СРБ) [Steel D.M и соавт, 1994, Gabay C. И соавт. 1999]. Синтез и секреция СРБ происходят в печени и регулируются провоспалительными цитокинами [Steel D.M и соавт, 1994], в первую очередь интерлейкином–6 (ИЛ-6) - плеотропным цитокином, гиперпродукция которого имеет патогенетическое значение при ряде воспалительных заболеваний [Bataille R. И соавт., 1992, Papanicolaou D.A. и соавт., 1998]. Установлено, что даже небольшое повышение концентрации СРБ (в пределах 2-3 мг/л) является маркером субклинического (“low grade”) воспаления [Danish J. и соавт., 2000]. По данным клинических исследований увеличение концентрации СРБ и ИЛ-6 может быть независимым «предиктором» развития сердечно-сосудистых катастроф (внезапная смерть, фатальный и нефатальный инфаркт миокарда, инсульт) [Danish J. и соавт., 2000, Насонов Е.Л и соавт., 2002].
Особый интерес представляют данные Chung М. и соавт. [2001], продемонстрировавших связь между повышенным уровнем СРБ и развитием мерцательной аритмии у пациентов без признаков поражения сердечно-сосудистой системы. При этом наиболее высокий уровень СРБ был выявлен у пациентов с постоянной формой мерцания предсердий.
Были предприняты попытки изучения иммуного статуса у больных идиопатическими нарушениями ритма сердца (А.В.Никитин и др, 1992; Аникин В.В. и др, 2001, Балыкова Л.А. и др, 2002). В перечисленных исследованиях изучались лишь некоторые показатели клеточного и/или гуморального иммунитета, на основании которых обозначить особенности иммунологического «портрета» больных с идиопатическими аритмиями сложно. Однако было показано, что больные, отличающиеся от здоровых лиц только наличием нарушений ритма сердца, имеют патологические показатели иммунограммы крови.
Вместе с тем, исследования по изучению роли воспаления в генезе наджелудочковых и желудочковых аритмий крайне немногочисленны, а результаты разноречивы.
Chiale P. и другие авторы показали, что идиопатические НРС могут являться ранней манифестацией единого иммунопатологического процесса в сердце, ведущего к развитию миокардита и ДКМП [Vignola P.A. и соавт., 1984, Chiale P. И соавт, 1995, Maixent JM. И соавт. 1998, Бокерия Л.А и соавт. 2002]. Наиболее важным подтверждением аутоиммуной гипотезы развития данных заболеваний является обнаружение в сыворотке крови пациентов циркулирующих органо-специфических аутоантител: к митохондриям сердечных клеток, к мускариновым рецепторам, к тяжелой цепи миозина, а также аутоантител против 1-адренорецепторов (1-АР) [Klein R. и соавт, 1984, Limas C.J. и соавт, 1989, Layer B. и соавт, 1994, Feldman A., 2000] Последние вызывают особый интерес, так как эти антитела являются агонистами 1-АР, т.е. обладают катехоламиноподобными эффектами, оказывая положительное хронотропное и инотропное действие. Ожидаемым может быть и аритмогенное действие. [Chiale P. и соавт., 1995, Wallukat G, и соавт., 2002]. У пациентов с идиопатическими желудочковыми нарушениями ритма сердца, как и у больных с дилятационной кардиомиопатией в части случаев могут обнаруживаться аутоантитела к 1-адренорецепторам (Chiale P. и соавт. 1995; Новикова Д.С и соавт, 2005). По данным J.Fukuda и соавт. у некоторых больных с идиопатической мерцательной аритмией определяются аутоантитела к 1-адренорецепторам.
Представляется правомочным предположение о возможной связи между обнаружением аутоантител к 1-адренорецепторам и состоянием симпатической иннервации миокарда у больных с сердечными аритмиями. В экспериментальных и клинических исследованиях показана роль вегетативной нервной системы в развитии желудочковых аритмий. Доступным для клинического применения методом оценки нейровегетативной регуляции хронотропной функции сердца является анализ варибельности его синусового ритма. У больных идиопатической желудочковой тахикардией показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) могут быть существенно нарушены и сопоставимы с таковыми у больных с постинфарктным кардиосклерозом (Мазыгула Е.П. и соавт., 2001г). Другим, относительно новым методом оценки состояния симпато-адреналовой системы (САС) миокарда является радионуклидная сцинтиграфия с 123-I-метайодбензилгуанидином (123-I–МИБГ), позволяющая визуализировать распределение симпатических нервных окончаний в миокарде. У больных ДКМП обнаруживаются дефекты включения МИБГ в миокарде и увеличение клиренса МИБГ, что отражает, с одной стороны, повреждение симпатических терминалей мышцы сердца, с другой- повышение активности симпато-адреналовой системы у таких пациентов [Merlet P. и соавт., 1993]. Кроме того, наличие дефектов включения МИБГ в миокард является независимым предиктором внезапной сердечной смерти у больных ДКМП [Arora K и соавт., 2003]. У лиц, внезапно умерших в фазу острого инфаркта миокарда, отмечено наибольшее выраженное снижение плотности адренергических нервных сплетений во всех отделах миокарда, особенно в стенке левого желудочка [Nakata T и соавт, 1996]. В немногочисленных работах с ограниченным количеством больных показано, что у пациентов с идиопатической пароксизмальной желудочковой тахикардией иногда удается обнаружить дефекты включения 123-I–МИБГ в миокарде левого желудочка, что предположительно может рассматриваться как один из факторов развития желудочковых нарушений ритма сердца. (Kischuk R. И соавт., 1991; Scrabers M и соавт., 1999). Одним из возможных объяснений наличия дефектов симпатической иннервации миокарда у больных без признаков органической патологии сердечно-сосудистой системы может быть субклиническое воспаление, затрагивающие кардиомиоциты и/или иные структуры миокарда, такие как симпатические скопления. Представляется важным с научной и практической точек зрения поиск возможной связи между нарушением симпатической иннервации миокарда и изменениями показателей ВРС, отражающими нарушения нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца.
Исходя из вышесказанного можно предположить, что определение аутоантител к b1-АР и уровня СРБ (высокочувствительным методом), показателей клеточного и гуморального иммунитета позволит дать оценку возможной роли аутоиммуных и воспалительных процессов в развитии наджелудочковых и желудочковых нарушений ритма сердца, в том числе у больных, не имеющих клинических признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы. Использование методов спектрального анализа ВРС и радионуклидной сцинтиграфии с 123- I – МИБГ у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца позволит дать оценку возможной связи состояния симпатической иннервации миокарда и регуляции хронотропной функции сердца с субклиническим воспалением и аутоиммунными процессами в миокарде.
Цель исследования:
Изучить показатели иммуновоспалительных процессов, состояние симпатической иннервации миокарда и их возможную взаимосвязь у пациентов с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца без признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы в сравнении с больными ИБС, ДКМП, миокардитом, гипертонической болезнью и здоровыми лицами.
Задачи исследования:
1. Изучить уровень и частоту выявления патологических значений С-реактивного белка у больных с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, ДКМП, миокардита, гипертонической болезни).
2. Определить частоту выявления аутоантител к 1-адренорецепторам у больных с предсердными и желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы (ИБС, ДКМП, миокардита, гипертонической болезни).
3. По показателям клеточного и гуморального иммунитета оценить состояние иммунной системы у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне первичного заболевания миокарда (ДКМП, миокардита).
4. С помощью спектрального анализа вариабельности ритма сердца изучить состояние хронотропной регуляции сердца у больных с предсердными нарушениями ритма сердца (идиопатическими и на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы) и желудочковыми нарушениями ритма сердца (идиопатическими и на фоне органической патологии сердечно-сосудистой системы). Сопоставить полученные данные с уровнем С-реактивного белка и частотой выявления аутоантител к 1-адренорецепторам.
5. По данным радионуклидной сцинтиграфии с 123-I–МИБГ изучить состояние симпатической иннервации миокарда у пациентов с желудочковыми нарушениями ритма сердца без признаков органического заболевания сердечно-сосудистой системы и на фоне первичного заболевания миокарда (миокардит, ДКМП).
6. Сопоставить состояние симпатической иннервации миокарда по данным МИБГ с уровнем СРБ, наличием антител к b1 - адренорецепторам, с показателями клеточного и гуморального иммунитета у больных желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими и на фоне первичного заболевания миокарда (миокардит, ДКМП).
Научная новизна
Впервые выявлено, что у больных с идиопатической желудочковой тахикардией уровень СРБ достоверно выше, чем у здоровых лиц и больных с идиопатической желудочковой экстрасистолией, таким образом, уровень СРБ ассоциируется с тяжестью проявления желудочковой эктопической активности. Таким же образом при первичных заболеваниях миокарда у пациентов с желудочковой тахикардией уровень СРБ достоверно выше, чем у больных с желудочковой экстрасистолией.
Впервые показано, что у пациентов с идиопатическими предсердными тахиаритмиями и идиопатической желудочковой экстрасистолией, так же как и у больных с ЖНРС на фоне ИБС, средний уровень и частота выявления повышенных значений СРБ сопоставимы с данными показателями в группе здоровых лиц. При этом уровень и частота выявления повышенных значений СРБ не ассоциируются с вариантами клинического течения НЖТА (пароксизмальной, постоянной формами).
Обнаружено, что у больных с НРС на фоне ПЗМ регистрируется наиболее высокий уровень СРБ и частота выявления его повышенных значений. У пациентов с желудочковыми тахиаритмиями на фоне ПЗМ спектральные показатели ритма сердца не ассоциируются с уровнем СРБ.
Впервые проведено комплексное изучение уровня СРБ и спектральных показателей вариабельности ритма сердца у больных с наджелудочковыми тахиаритмиями на фоне гипертонической болезни, при этом установлено, что уровень СРБ и частота выявления его повышенных значений выше, чем у здоровых лиц и сопоставима с концентрацией СРБ у больных с ПЗМ. Это свидетельствует о наличии хронического субклинического воспаления, которое, возможно, не только участвует в развитии АГ, но и способствует возникновению у них нарушений ритма сердца, а также приводит к нарушению симпатического звена хронотропной регуляции сердца, что проявляется снижением мощности низкочастотных колебаний ЧСС в положении ортостаза.
Впервые обнаружено, что у пациентов с «идиопатическими» НРС (ЖНРС и НЖТА) и НЖТА на фоне гипертонической болезни частота выявления аутоантител к b1-адренорецепторам сопоставима со значениями этого показателя у больных с первичными заболеваниями миокарда и выше, чем в контрольной группе. Впервые показано, что у этих категорий пациентов при наличии аутоантител к b1-АР определяются существенно и достоверно меньшие показатели мощности низко- и высокочастотных колебаний ЧСС по сравнению со здоровыми лицами и пациентами без аутоантител к b1-АР. Это свидетельствует о наличии субклинически протекающего аутоиммунного воспаления и о нарушении нейро-вегетативного контроля хронотропной функции сердца в виде ослабления как симпатических, так и парасимпатических влияний, что в совокупности может способствовать развитию как идиопатических нарушений ритма сердца, так и наджелудочковых тахиаритмий на фоне артериальной гипертонии.
Данными сцинтиграфии миокарда с 123I-МИБГ впервые показано, что у большинства больных ИЖНРС, выявляются нарушения региональной симпатической активности при отсутствии патологических изменений общей симпатической активности. Это свидетельствует о возможной роли локальных изменений симпатической иннервации сердца в развитии желудочковых аритмий у пациентов, не имеющих клинических признаков заболевания сердечно-сосудистой системы. Впервые обнаружено, что у больных с ЖНРС, в том числе идиопатическими, изменения симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123I-МИБГ сопряжены с наличием аутоантител к b1-АР. Напротив, изменения региональной и общей симпатической активности миокарда у больных ЖНРС не зависят от уровня СРБ.
Впервые показано, что у значительной части больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца не только на фоне первичных заболеваний миокарда, но и идиопатическими, обнаруживаются изменения в показателях иммунного статуса, носящие общий характер для этих двух категорий пациентов и свидетельствующие о хроническом воспалении. Наряду с этим, впервые выявлены особенности иммунного статуса, отличающие больных ЖНРС на фоне хронического миокардита и ДКМП от пациентов с идиопатическими ЖНРС, характерные для высокой активности хронической вирусной инфекции. При этом показано, что чем более интенсивны гиперплазия, активация и дифференцировка цитолитических CD8+ Т клеток у больных с ЖНРС, тем более значимы у них изменения симпатической активности миокарда по данным сцинтиграфии с 123I-МИБГ.
Впервые показано, что назначение комбинированной иммуномодулирующей терапии (ПВИТ) больным с иммунологическими признаками хронической вирусной инфекции, страдающих ЖНРС, в подавляющем большинстве случаев (76%) позволяет добиться положительной динамики количественных проявлений желудочковой эктопической активности. Эта положительная динамика у значительной части больных (31%), большинство из которых являются лицами с идиопатическими ЖНРС, достигает критериев полного антиаритмического эффекта. Полученные данные являются подтверждением роли вирусной инфекции в развитии желудочковых нарушений ритма сердца как таковых, даже при отсутствии признаков поражения мышцы сердца.
Практическая значимость
Показано, что определение повышенных значений СРБ у больных ЖНРС, идиопатическими и на фоне первичных заболеваний миокарда, может служить дополнительным признаком при стратификации риска возникновения ЖТ.
Показано, что определение аутоантител к b1-АР у больных с НРС, не имеющих явных клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы, можно использовать для выявления пациентов со скрытым течением аутоиммунных процессов, потенциально значимых для развития нарушений ритма сердца. При этом наличие аутоантител к b1-АР у больных НРС сопряжено со снижением спектральных показателей ВРС, что отражает значительное снижение регуляции хронотропной функции сердца со стороны обеих ветвей вегетативной нервной системы.
Показано, что у больных идиопатическими ЖНРС, томосцинтиграфия миокарда с 123I-МИБГ может применяться с целью выявления региональных нарушений симпатической активности, как признака раннего повреждения миокарда.
Обнаружено, что исследование иммунного статуса больных с ЖНРС, не имеющих клинических признаков поражения сердечно-сосудистой системы позволяет выявить пациентов со сокрыто протекающими инфекционно-воспалительными процессами, приводящими к повреждению симпатической иннервации миокарда и потенциально значимому для возникновения желудочковых аритмий. Результаты этих исследований должны использоваться для определения показаний к применению комбинированной иммуномодулирующей терапии.
Доказано, что при наличии иммунологических признаков хронической вирусной инфекции, проведение комбинированной иммуномодулирующей терапии позволяет достичь уменьшения количественных проявлений желудочковой эктопической активности у больных с ЖНРС, прежде всего идиопатическими, а в ряде случаев и полного антиаритмического эффекта. Иммунологическими предикторами такого эффекта являются повышенное содержание активированных CD4+CD45RA+RO+ Т клеток, незрелых «дважды негативных» CD3+4-8- Т клеток и цитолитических CD8+ Т клеток с перфорином, а также изменение изотипа NK клеток.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику отдела клинической электрофизиологии Института кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.
Основные положения работы представлены на:
-
IX-XII конгрессы «Человек и лекарство» (Москва, 2003- 2006);
-
Конгресс ассоциации кардиологов стран СНГ (С-Петербург, 2003);
-
Научно-практические конференции «Актуальные проблемы электрокардиостимуляции». (Томск, 2003- 2006г);
-
VIII международный конгресс по сердечным аритмиям (Венеция, 2003);
-
Кардиостим (С-Петербург, 2004);
-
Российский национальный конгресс кардиологов «Российская кардиология: от центра к регионам» (Томск, 2004г)
-
III съезд МОО «Общества ядерной медицины». Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики». (Дубна, 2004);
-
Научно-практическая конференция «Современные проблемы кардиологии» (Астана, 2005);
-
I-ый всероссийский съезд аритмологов, (Москва, 2005);
-
Annual congress of the EANM, (Istanbul, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 31 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация имеет ______ страниц машинописного текста, ____ таблиц, _____ рисунков, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (библиографический указатель содержит 381 источников).
Роль вегетативной нервной системы в генезе нарушений ритма сердца Вариабельность ритма сердца как отражение нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца
В 10-30% случаев нарушения ритма сердца (НРС), как желудочковые, так и наджелудочковые, могут возникать у пациентов без признаков какой-либо патологии со стороны сердца. Такие НРС принято называть «идиопатическими» (ИНРС) [22]. Выявление ИНРС часто оказывается случайным, так как у 2/3 пациентов- они протекают бессимптомно или малосимптомно [123]. Возраст таких пациентов может быть самым разнообразным [65, 133, 145].
Наблюдение за больными с «идиопатическими» желудочковыми нарушениями ритма сердца (ИЖНРС) подтверждает в целом хороший прогноз жизни этих пациентов [65, 91, 95, 133, 134, 149]. Однако в части случаев ИЖНРС могут субъективно плохо переноситься, ухудшать качество жизни. У части больных длительно существующие идиопатические наджелудочковые (НЖТА) и желудочковые тахиаритмии (ЖТ) могут быть причиной развития вторичной дилатации полостей сердца и сердечной недостаточности [104, 168, 197]. Описаны случаи внезапной сердечной смерти таких больных [197, 247, 353].
Длительное наблюдение за пациентами показали, что у части больных «идиопатические» желудочковые аритмии могут быть дебютом сердечной патологии [12, 65]. Заболеваниями сердца, которые могут проявить себя со временем после выявления так называемых «идиопатических» ЖНРС являются: аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), хронический миокардит, локализованные опухоли и кисты сердца, очаговый фиброз и ишемическая болезнь сердца [9, 22, 40, 65, 205]. В отдельных клинических исследованиях с применением эндомиокардиальной биопсии обнаружено, что у больных с ИЖНРС в 40% и более случаев было выявлено наличие патологических изменений миокарда в виде интерстициального и периваскулярного фиброза, фиброжирового изменения, васкулярного склероза, неспецифической кардиомиопатии с миоцелюлярной гипертрофией, подострого инфильтративного миокардита [100, 117, 133, 171, 184, 243, 335, 336, 356, 367].
Все это является признаками неспецифического повреждения сердца, которые могут выявляться при дилатационной и ишемической кардиомиопатии, у больных с диабетом и гипертоническим сердцем [122, 229, 257, 279], при миокардите и др. патологии [125, 238] .
Обнаружение, в части случаев, гистологических изменений при отсутствии клинико-инструментальных признаков патологии сердечнососудистой системы, делает правомочным предположение о субклиническом течении заболевания или его начальной стадии, когда нарушения ритма сердца выступают в качестве единственного проявления.
В настоящее время наджелудочковым тахиаритмиям (НЖТА), а именно мерцательной аритмии, трепетанию предсердий (ТП) и предсердной тахикардии уделяется особое внимание в связи с широкой распространенностью, необходимостью частых длительных госпитализаций, высокой стоимостью лечения и риском тяжелых осложнений.
Мерцательная аритмия (МА) - одно из самых распространенных нарушений ритма сердца (НРС). По данным Фремингемского исследования распространенность МА в общей популяции составляет 0,4 %. У женщин МА встречается чаще, чем у мужчин (0,5% и 0,3 % соответственно). Частота ее возникновения увеличивается с возрастом, и у лиц старше 65 лет встречается в 5% случаев [370]. Среди прочих аритмий мерцание и трепетание предсердий занимают первое место по количеству госпитализаций, так больные с МА составляют 33-40% от общего числа госпитализированных по поводу нарушений ритма сердца [59, 179], при этом большинство этих пациентов нуждается и в амбулаторном лечении. Трепетание предсердий - более редкая, чем МА форма НЖТА. Соотношение встречаемости МА и ТП составляет по разным данным 10:1и 20:1 [22]. Другая форма НЖТА, пароксизмальная предсердная тахикардия, встречается как у взрослых лиц, так и у детей. По данным Garson A., Gilette Р. [1981] эктопическая автоматическая предсердная тахикардия составляет 20% всех наджелудочковых тахиаритмий у детей [136]. Предсердная реципрокная тахикардия встречается чаще на 4-5 десятилетии жизни больных, большую часть которых имеет органическое поражение сердечно-сосудистой системы [17].
НЖТА нередко осложняют течение различных заболеваний сердечнососудистой системы. Наиболее частой причиной развития МА и ТП является артериальная гипертония. По данным Фремингемского исследования при наличии АГ у мужчин риск возникновения МА увеличивается в 1,5 раза, а у женщин в 1,4 раза по сравнению с лицами без АГ [180]. При сочетании АГ с гипертрофией левого желудочка (по данным ЭХОКГ) риск возникновения МА увеличивается уже в 3 - 4 раза соответственно [180].
Второй по частоте причиной развития МА и ТП являются клапанные пороки сердца, прежде всего митрального клапана в основном ревматической этиологии [22, 217].
Мнение исследователей по поводу распространенности МА (ТП) на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) расходятся. При ИБС развитие МА и ТП чаще ассоциируется с острым инфарктом миокарда, который является причиной МА в 7-10% случаев [16, 45, 212]. Ряд исследований свидетельствует о том, что возникновение МА (ТП) у больных с хронической ИБС зависит не от степени поражения коронарного русла, а от гемодинамических осложнений ИБС (митральной регургитации, возникающей вследствие ишемии папиллярных мышц, и застойной недостаточности кровообращения) [179, 278].
Другими причинами МА и ТП являются врожденные и приобретенные пороки сердца (чаще дефект межпредсердной перегородки), дилятационная и гипертрофическая кардиомиопатия, миокардит, пролапс митрального клапана, дисфункция синусового узла, наличие дополнительных путей предсердно желудочкового проведения (при синдроме WPW и CLC), гипертиреоз [22], хирургические вмешательства на сердце или грудной клетке [16]. Вместе с тем, у 30% больных МА и другими формами НЖТА признаки органического поражения сердечно-сосудистой системы не выявляются [22]. Предполагается, что большинство случаев «идиопатических» НЖТА носят вторичный характер и возникают на фоне не диагностированных заболеваний миокарда [22].
НЖТА не относятся к жизнеугрожающим или фатальным аритмиям, то есть сами по себе не являются непосредственной причиной смерти пациентов. Однако необходимо отметить, что по данным Фремингемского исследования смертность среди пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) в 2 раза выше, чем среди больных с синусовым ритмом, [179, 370]. Одной из причин, по-видимому, служит возникновение или усугубление имеющихся проявлений застойной сердечной недостаточности (СН). Кроме того, в некоторых исследованиях показана связь мерцательной аритмии с риском развития желудочковых тахиаритмий. [13].
И, наконец, важнейшим фактором отрицательного влияния на жизненный прогноз больных с МА являются системные тромбоэмболии, прежде всего ишемические инсульты (ИИ). Частота развития ИИ у пациентов с МА неревматической этиологии составляет 5% в год, что в 7 раз выше, чем у больных без МА [228, 370].
Методика регистрации и анализа вариабельности ритма сердца
Среди кардиоспецифических маркеров аутоиммунных процессов у больных с нарушениями ритма сердца аутоантитела к Pi-АР представляют особый интерес поскольку доказано, что они являются агонистами РгАР, т.е. обладают катехоламиноподобными эффектами, вызывая стимуляцию рецепторов in vitro и тем самым могут создавать условия для развития аритмий. [98, 99, 294].
Аутоантитела к р]АР в сыворотке крови больных всех трех групп и лиц контрольной группы определялись методом прямого иммуноферментного анализа с использованием в качестве антигена синтетического фрагмента, содержащего 26 аминокислот второй петли р]АР (197-222) [42, 47, 66]. Оптическую плотность исследуемого образца измеряли на многоканальном спектрофотометре при длине волны 492 нм. За границу нормы было принято среднее арифметическое значение + 2 стандартных отклонения (M+2SD) оптических плотностей, полученных в группе здоровых доноров (п=20). Исследование проводилось в лаборатории ксенотрансплантации, руководимой д.б.н. профессором Тоневицким А.Г., в Научно-исследовательском Институте трансплантологии и искусственных органов Росздрава.
Для изучения состояния нейро-вегетативной регуляции хронотропной функции сердца применяли спектральный анализ мощности колебаний ЧСС, по результатам 5-ти минутных записей ЭКГ, лежа и после активной ортостатической пробы на фоне контролируемого дыхания с частотой дыхательных движений (ЧДД) 15 в мин.
Регистрацию ЭКГ проводили в утренние часы натощак. Исключалось курение после сна. После наложения электродов и 10-минутного отдыха проводилась запись последовательно в каждом из трех состояний: 1) в горизонтальном положении при свободном дыхании в течение 5 минут (проводилась для адаптации пациента к исследованию, в дальнейшем не использовалась при спектральном анализе показателей ВРС); 2) в горизонтальном положении при дыхании с задаваемой звуковыми сигналами частотой и длительностью дыхательных циклов (ЧДД 15 в минуту) в течение 5-10 минут; 3) в положении стоя, то есть при активной ортостатической пробе, также при дыхании с задаваемой звуковыми сигналами частотой и длительностью дыхательных циклов (ЧДД 15 в минуту) в течение 5-10 минут.
Для спектрального анализа мощности колебаний ЧСС использована система регистрации и обработки сигналов ЭКГ, состоящая из 4-канального блока электрокардиографических усилителей, 12-разрядного аналого-цифрового преобразователя и персональной ЭВМ типа IBM с пакетом прикладных программ, разработанных ведущим научным сотрудником лаборатории регуляции сердечно-сосудистой системы ИЭК РКНПК Росмедтехнологий Лукошковой Е.В [60].
ЭКГ регистрировали в двух отведениях аналогичных отведениям для суточного ЭКГ мониторирования. Отводимые сигналы после оцифровки с частотой преобразования 1000 Гц записывали в долговременную память ЭВМ для их последующей обработки. При этом исследователь имел возможность контролировать ЭКГ, наблюдая сигналы на экране ЭВМ. При выполнении этих операций на экране каждый раз обновлялась информация о количестве интерполированных и измененных программой RR интервалов. Если число интерполированных RR интервалов превышало 10% , а сглаженных и редактированных 5% от числа синусовых сокращений на выбранном для анализа участке ЭКГ, то обработку конкретной записи ЭКГ прекращали, и соответствующую пробу исключали из дальнейшего анализа.
Ритм дыхания задавали с помощью звуковых сигналов, генерируемых звуковой платой персонального компьютера.
В работе использовались 2 спектральных показателя ВРС: 1. Мощность колебаний ЧСС в низкочастотном диапазоне (мс ) - Low Frequency (LF)- колебания ЧСС в диапазоне 0,05-0,15 Гц; 2. Мощность колебаний ЧСС в высокочастотном диапазоне (мс") - High Frequency (HF) - колебания ЧСС в диапазоне 0,15-0,4 Гц. Спектральный анализ ВРС по коротким 5-минутным записям ЭКГ с применением стандартного протокола оказалось возможным провести у 55 больных с НРС, включенных в исследование и прошедших через измерение уровня СРБ и определение аутоантител к Pi-АР. Из них 27 больных были с ЖНРС и 28 больных с НЖТА.
У оставшихся пациентов с ЖНРС и с НЖТА частота эктопических ударов превышала 10% от числа нормальных синусовых сокращений сердца, либо НРС носили постоянный характер, что исключало возможность использования метода. В группу контроля вошло 20 практически здоровых человек.
Возрастные инволюционные процессы затрагивают рецепторный аппарат сердца. При этом важнейшим рубежом принято считать 40 лет, после которых происходит значительное снижение спектральных показателей ВРС [6, 25, 110]. Это продиктовало необходимость разделения больных НРС и здоровых лиц на две возрастные категории: моложе 40 лет и старше 40 лет, и проведения сравнительного анализа параметров ВРС больных с НРС и здоровых лиц уже в этих возрастных группах. Общая характеристика больных представлена в таблице II.4
Уровень С-реактивного белка и частота выявления его повышенных значений у больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца: идиопатическими, на фоне первичных заболеваний миокарда и ишемической болезни сердца в сравнении со здоровыми лицами
Таким образом, при сравнении спектральных показателей ВРС у больных НЖТА на фоне гипертонической болезни в зависимости от наличия аутоантител к Pi-AP было выявлено, что у больных при наличии аутоантител отмечаются более низкие показатели ВРС по сравнению с контрольной группой, особенно мощности LF как в положении лежа, так и стоя, однако достоверные различия были получены только для показателя LF в положении стоя. У больных без аутоантител к $]-АР мощность низкочастотных колебаний ЧСС при отртопробе также достоверно ниже, чем у здоровых лиц. Обращают на себя внимание отсутствие значимой реакции мощности LF в ответ на ортопробу, как у больных с антителами к р -АР, так и без них. Достоверных различий между показателями ВРС у больных с ГБ при наличии и отсутствии аутоанител не обнаружено. Однако необходимо отметить, что в отличие от антител-негативных в подгруппе антител-позитивных пациентов отмечалось наименьшее снижение мощности HF, что может отражать усиление вагусной активности у данной категории больных.
Заключение. Больные с ИПЖТ при наличии аутоантител к Pi-АР, не только по сравнению со здоровыми лицами, но и пациентами с ИПЖТ без аутоантител к ргАР, демонстрируют меньшие показатели мощности низко- и высокочастотных колебаний ЧСС в положении лежа и стоя. Во время активной ортопробы у этих пациентов регистрируется минимальный прирост ЧСС и мощности низкочастотных колебаний ЧСС (LF), а также наименьшее снижение мощности высокочастотных колебаний ЧСС (HF). Следует обратить внимание на то, что у больных ИПЖТ с наличием аутоантител к Pi-АР, несмотря на их более молодой возраст, спектральные показатели ВРС почти достигают соответствующих значений у больных с ПЖТ на фоне органической патологии миокарда - ПЗМ, ИБС. Эти факты в совокупности отражают значительное снижение регуляции хронотропной функции сердца со стороны обеих ветвей вегетативной нервной системы. Возможно, наличие у таких пациентов аутоантител, направленных против (Згадренорецеторов приводит к снижению количества ргадренорецепторов и ухудшению функционирования оставшихся рецепторов и, как следствие, нарушению вегетативной регуляции хронотропной функции сердца, что может быть одним из факторов развития желудочковых аритмий у лиц без явных клинических признаков органического поражения сердечно-сосудистой системы.
При анализе спектральных показателей ВРС у больных с идиопатической пароксизмальной желудочковой тахикардией без аутоантител к pi-АР выявлено, что мощности низко- и высокочастотных колебаний ЧСС у них также меньше, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание, что в ответ на ортопробу у таких пациентов регистрируется выраженный прирост LF и резкое падение высокочастотных компонентов спектра ЧСС. Эти факты могут свидетельствовать не только об усилении влияния симпатической нервной системы на хронотропную функцию сердца, но и о снижении степени воздействия на сердечную деятельность парасимпатической нервной системы и могут рассматриваться как один из факторов развития ПЖТ.
Больные с пароксизмальной желудочковой тахикардией на фоне первичных заболеваний миокарда (хронический миокардит, ДКМП) с наличием аутоантител к Pi-AP не только по сравнению со здоровыми лицами, но и пациентами без аутоантител к РгАР, демонстрируют значительное снижение показателей мощности низко- и высокочастотных колебаний ЧСС в положении лежа и стоя. Во время активной ортопробы у этих пациентов регистрируется минимальный прирост ЧСС и мощности низкочастотных колебаний ЧСС (LF), а также наименьшее снижение мощности высокочастотных колебаний ЧСС (HF). Эти факты в совокупности отражают значительное снижение, если не практическое отсутствие, регуляции хронотропной функции сердца со стороны обеих ветвей вегетативной нервной системы, что может вносить вклад в формирование условий возникновения электрофизиологических механизмов развития тахиаритмий.
При анализе спектральных показателей ВРС у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией на фоне первичных заболеваний миокарда (хронический миокардит, ДКМП) без аутоантител к Pi-АР выявлено, что мощности низко- и высокочастотных колебаний ЧСС у них также меньше, чем в контрольной группе. Обращает на себя внимание, что в ответ на ортопробу у таких пациентов регистрируется более выраженное увеличение мощности низкочастотных колебаний и уменьшение высокочастотных компонентов спектра ЧСС по сравнению с контрольной группой, что свидетельствут об усилении влияния симпатической нервной системы на хронотропную функцию сердца и о снижении степени воздействия на сердечную деятельность парасимпатической нервной системы и может быть одним из условий электрической нестабильности миокарда. Сопоставление параметров вариабельности ритма сердца с наличием аутоантител к (Зі-адренорецепторам показало, что у пациентов идиопатическими НЖТА с наличием этих аутоантител обнаруживаются существенно и достоверно более низкие значения спектральных показателей ВРС, чем у лиц с их отсутствием, а также измененная динамика этих параметров в ответ на ортостаз. Это дает основание полагать, что аутоиммунные процессы играют значимую роль в нарушении нейро-вегетативного контроля хронотропной функции сердца у больных с НЖТА без органического поражения сердечно-сосудистой системы.
В группе больных с наджелудочковыми тахиаритмиями на фоне ГБ нет выраженной разницы между спектральными показателями ВРС у a(3j-АР«+» и a(3i-AP«-» пациентов. Недостаточное увеличение мощности низкочастотных колебаний ЧСС (LF) у данной категории больных и неадекватное снижение мощности HF в ответ на ортостатическую пробу, при абсолютных показателях мощности HF сопоставимых и даже несколько превышающих значения HF в контрольной группе, может свидетельствовать о нарушении физиологической активации влияний симпатического отдела вегетативной нервной системы наряду с относительным преобладанием парасимпатических влияний на хронотропную функцию сердца у больных с НЖТА на фоне ГБ.
Сопоставление спектральных показателей вариабельности ритма сердца с уровнем С-реактивного белка у больных с нарушениями ритма сердца
Как уже было отмечено выше, нами выявлено достоверное увеличение концентрации СРБ у больных с НЖТА на фоне ГБ по сравнению со здоровыми лицами. При этом у 26% больных этой группы уровень СРБ был выше 3 мг/л. Полученные результаты совпадают с данными других работ, в которых СРБ исследовался как возможный маркер субклинического воспаления, и было показано, что более высокий уровень СРБ ассоциируется с повышенным уровнем АД и риском развития артериальной гипертонии [84, 157, 183, 266, 317, 337]. Гипотезу о значительной роли воспаления в генезе эссенциальной АГ подтверждают данные ряда исследований, в которых выявлена прямая связь АГ с наличием внутриклеточной инфекции и субклинического воспаления [28, 61, 109, 293]. Так в работе П.Г. Шахновича и соавт. у мужчин с АГ отмечается значительное увеличение частоты выявления в крови Ch. Pneumoniae, T.gondii и антител к ним, а также антител к вирусам герпеса типов 1, 2 и вирусу Эпштейна-Барр по сравнению со здоровыми людьми. В этом исследовании у данной категории больных определялась прямая достоверная связь маркеров внутриклеточной инфекции (Ch. Pneumoniae, T.gondii) с общеизвестными факторами риска АГ (возраст, ИМТ, уровень САД), уровнем общего холестерина, гликемии и уровнем СРБ [61].
Таким образом, выявление в нашей работе достоверного увеличения концентрации СРБ у больных с НЖТА на фоне ГБ может свидетельствовать о наличии хронического субклинического воспаления, которое возможно не только участвует в развитии АГ, но и способствует возникновению у них нарушений ритма сердца.
Есть данные, говорящие о том, что уровень СРБ может ассоциироваться с тяжестью проявления нарушений ритма сердца [35, 103]. В настоящем исследовании уровень СРБ был отчетливо сопряжен с характером проявлений желудочковых аритмий, не только на фоне первичных заболеваний миокарда, но и идиопатических. У пациентов с желудочковой тахикардией уровень СРБ был достоверно выше, чем у больных с желудочковой экстрасистол ней. Правомочно предположение, что более высокий уровень СРБ у больных с ЖТ отражает более высокую активность воспалительного процесса, приводящего к повреждению миокарда, достаточному для формирования условий развития тяжелых форм желудочковых аритмий. Если это так, то СРБ потенциально может рассматриваться в качестве дополнительного маркера повышенного риска развития опасных желудочковых тахиаритмий.
Рядом авторов было высказано предположение, что воспалительный процесс, одним из маркеров которого является СРБ, может, приводить к структурному и электрическому ремоделированию предсердий и тем самым не только участвовать в развитии НЖТА, но и способствовать затяжному течению пароксизма мерцательной аритмии или переходу ее в постоянную форму [103, 114]. В связи с этим нами был проведен анализ уровня СРБ у больных с различными формами клинического течения НЖТА (пароксизмальной МА, постоянной МА, пароксизмальной ПТ и непрерывно рецидивирующей ПТ). Однако значимых различий по уровню и частоте выявления повышенных значений СРБ у больных с различными формами клинического течения наджелудочковых тахиаритмий нами не обнаружено, ни среди пациентов с ГБ, ни среди больных с ПЗМ, ни при идиопатических НЖТА.
Среди кардиоспецифических аутоиммунных маркеров особое место занимают аутоантитела к (Згадренорецепторам, являющиеся агонистами pV адренорецепторов [98, 99, 223, 294, 360]. Результаты предыдущих исследований позволяют предположить, что аутоантитела к рг адренорецепторам могут вносить свой вклад в развитие электрической нестабильности миокарда у пациентов с желудочковыми аритмиями [166, 360]. Длительная стимуляция р!-адренорецепторов аутоантителами приводит к перегрузке клеток ионами Са2+ [102, 121], способствуя развитию аритмии по механизму триггерной активности [360]. На фоне постоянной стимуляции рг адренорецепторов аутоантителами развитие очагов фиброза, гипертрофии, некроза и апоптоза кардиомиоцитов может участвовать в формировании субстрата для механизма re-entry [240].
Однако большинство этих работ основывается на результатах, полученных при обследовании больных с первичными заболеваниями миокарда.
Для подтверждения возможных аутоиммунных процессов в миокарде у обследованных нами больных, было проведено определение аутоантител к рг адренорецепторам в сыворотке крови.
Показано, что у пациентов с «идиопатическими» НРС (ЖНРС и НЖТА) частота выявления аутоантител к (3]-адренорецепторам (55%) сопоставима со значениями этого показателя у больных с первичными заболеваниями миокарда (59% ) и выше, чем в контрольной группе (10% ), что подтверждает роль аутоиммунного повреждения миокарда в развитии нарушений ритма сердца у лиц без явных признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы. Полученные результаты свидетельствуют о неожиданно высокой частоте выявления маркеров и участников аутоиммунных процессов, протекающих в миокарде пациентов ИНРС.
Данные об обнаружении аутоантител к (ЗрАР у больных с наджелудочковыми нарушениями ритма сердца крайне малочисленны [81, 129]. Fukuda J. и соавт., 2004 .[129]. помимо антител к мускариновым рецепторам обнаружили у больных с «идиопатической» мерцательной аритмией аутоантитела к ргадренорецепторам, однако процент выявления аутоантител к Рі-АР, в отличие от наших данных, практически совпадал с таковым в группе здоровых добровольцев. В исследовании Baba А. и соавт. 2002 г. [81] у больных МА на фоне ДКМП и хронической сердечной недостаточности антитела к Pi-АР определялись, как и в нашей работе, практически в половине случаев. Причем процент обнаружения аутоантител к Рі-АР у этих больных превышал процент выявления аутоантител к сердечному миозину и сарколемальной натрий-калиевой АТФазе [81]. Однако следует еще раз отметить, что в данной работе, как и большинстве других, обследовались пациенты с тяжелыми заболеваниями миокарда.
Полученная в нашей работе приблизительно одинаковая частота обнаружения аутоантител к Рі-АР у больных с идиопатическими нарушениями ритма сердца и с ПЗМ, возможно, свидетельствует о том, что идиопатические НРС могут быть ранней манифестацией единого аутоиммунного процесса, ведущего к развитию миокардита и ДКМП или являются единственным симптомом болезни в случаях абортивного течения этих заболеваний. Эти данные представляют особый интерес для понимания причин возникновения идиопатических НРС и указывают на необходимость продолжения поиска маркеров аутоиммунных процессов у больных с идиопатическими НРС в условиях длительного наблюдения за этой группой пациентов.
В настоящей работе, как уже отмечалось выше, впервые показано, что у и пациентов с НЖТА на фоне ГБ процент выявления аутоантител к РгАР близок к таковому у больных с миокардитами и ДКМП, что, вероятно, также может свидетельствовать о наличии субклинически текущего аутоиммунного воспаления миокарда, которое потенциально способно являться одним из факторов развития наджелудочковых тахиаритмий, в том числе, у лиц на фоне артериальной гипертонии. Исследований, посвященных поиску аутоантител к Pi АР у больных с ГБ, мы не обнаружили.
