Введение к работе
Актуальность проблемы
Несмотря на значительные успехи медицины в лечении болезней системы кровообращения, они по-прежнему занимают ведущие позиции в структуре инвалидности и смертности взрослого населения развитых стран мира [Бокерия Л. А., 2005; Оганов Р. Г., 2004; Беленков Ю. Н., 2007; Petronio A. S., De Carlo М., Branchitta G. et al., 2007]. Одним из наиболее распространенных осложнений сердечно-сосудистых заболеваний являются нарушения ритма сердца, часто сопровождающиеся ухудшением прогноза и качества жизни [Ревишвили А. Ш., Голухова Е. 3., 2008]. По данным Американской ассоциации кардиологов, они уносят от 300 до 600 тысяч жизней, что составляет одну смерть в минуту [Serrays P. W.,KutrykM.J.,2006].
За последние 10 лет представления о диагностике и лечении нарушений ритма и проводимости сердца изменились самым радикальным образом. Сегодня современная кардиологическая и кардиохирургическая службы имеют широкие диагностические и лечебные возможности для раннего выявления, лечения и реабилитации таких больных [Бокерия Л. А., 2006; Ревишвили А. Ш., 2005, 2007, 2008; Joost D., Ben A. van Hout, Pedro A., 2006].
Исследователи отмечают значительные различия между странами в объемах наиболее дорогостоящих видов помощи больным с нарушениями ритма. Они выявляются на примере имплантаций антиаритмических устройств. Во Франции и Германии выполняется более 1200 процедур на 1 миллион жителей, в Великобритании и Испании — 400 - 800. Количество имплантаций в России из расчета на 1 млн. населения составило менее 67. Такие различия обусловлены возрастными, клиническими особенностями больных, потребностями в медицинских вмешательствах, особенностями национальных систем здравоохранения [Бокерия Л. А., Ступаков И. Н., 2007; Оганов Р. Г., Погосова Г. В., 2007; Рекомендации ВНОА, 2006; Шубик Ю. В., 2007; Herrmann Н. С, 2006; Herrmann Н. С. Does Р. С, 2007; Kastrati A. J., Mehilli, J. Р., 2007].
Оценка потребности взрослого населения в хирургической коррекции нарушений ритма необходима для планирования организации медицинской помощи и неразрывно связана с практической реализацией основных положений национального проекта «Здоровье» и программы демографического развития России. В настоящее время имеется целый ряд исследований, в которых изучалась частота нарушений ритма сердца в популяции сельского населения, обратившегося за поликлинической помощью, профессиональных группах [Вялков А. И., 2008; Чазов Е. И., Голицын С. П., 2008; Galloe А. М., 2006; Harlan М., Krumholz N., 2007]. Но исследований, оценивающих популяцию пациентов, которые нуждаются в инвазивных видах диагностики и кардиохирургическом лечении, в РФ выполнено очень мало [Новикова Н. А., Сыркин А. Л., Гиляров М. Ю., Полтавская М. Г., 2007; Ступаков И. Н., Самородская И. В., 2008].
Для проведения эффективных лечебно-профилактических мероприятий необходимы знания об эпидемиологии нарушений ритма сердца, клинико-социальных особенностях пациентов, нуждающихся в разных видах лечения, знания о клинико-экономической эффективности диагностических и лечебных технологий, приверженности врачей и пациентов к используемым методам лечения.
Цель исследования Разработать клинико-организапионный алгоритм диагностики и отбора для высокотехнологичных методов лечения нарушений ритма сердца больных терапевтических стационаров.
Задачи исследования
Изучить эпидемиологические аспекты, клинические и социальные особенности больных с нарушениями ритма сердца, обратившихся за медицинской помощью в разнопрофильные стационары города Смоленска.
Изучить взаимосвязь нарушений ритма и госпитальной летальности при острых формах ИБС.
Обосновать выбор диагностической тактики для больных с нарушениями ритма сердца с позиции клинико-экономической эффективности.
Оценить потребность больных с жизнеугрожающими и гемо динамически значимыми аритмиями сердца в отдельных видах кардиохирургической помощи.
Оценить приверженность врачей и пациентов к оказанию кардиохирургической медицинской помощи.
Изучить мнения практикующих врачей по вопросам организации хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Разработать практические рекомендации по организации медицинской помощи больным, потенциально нуждающимся в инвазивных методах коррекции нарушений ритма сердца.
Научная новизна исследования
Впервые изучены клинические и социальные особенности больных с нарушениями ритма сердца на базе разнопрофильных стационаров города Смоленска. Проведена оценка потребности в инвазивных методах диагностики и лечения нарушений ритма сердца на основе принципов доказательной медицины.
Впервые разработан клинико-организапионный алгоритм диагностики и отбора для высокотехнологичных методов лечения нарушений ритма сердца больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах.
Впервые использован клинико-экономический анализ для обоснования выбора диагностической тактики ведения пациентов с аритмиями на уровне стационара общего профиля, который показал, что диагностическая тактика выявления гемодина-мически значимых и жизнеугрожающих аритмий при сочетании ЭКГ+суточное мо-ниторирование по Холтеру более обоснована в сравнении с традиционной ЭКГ.
Впервые сопоставлено мнение врачей терапевтического стационара и данные методических рекомендаций на основе принципов доказательной медицины на предмет оценки потребности в инвазивных методах лечения нарушений ритма сердца; изучены проблемы организации кардиохирургической помощи больным с нарушениями ритма сердца с точки зрения врачей первичного звена и пациентов.
Практическая ценность работы
Настоящая работа направлена на преодоление разрыва между научной и практической деятельностью в здравоохранении.
Изучение клинических и социальных особенностей больных с нарушениями ритма сердца, а также взаимосвязь аритмий и госпитальной летальности необходимо использовать при планировании и проведении медицинских профилактических осмотров населения города.
Использование клинико-экономического анализа, для обоснования выбора диагностической тактики выявления пациентов с нарушениями ритма сердца в стацио-
нарах общего профиля, позволит повысить качество диагностики в условиях дефицита ресурсов.
Применение разработанной модели оптимизации принятия клинических и организационных решений оказания медицинской помощи пациентам с нарушениями ритма сердца повысит эффективность диагностики и лечения таких пациентов.
Оценка потребности в инвазивных методах диагностики и лечения нарушений ритма сердца на основе принципов доказательной медицины и разработка клинико-организапионного алгоритма диагностики и отбора для высокотехнологичных методов лечения нарушений ритма сердца больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах повысит показатели оказания медицинской помощи кардиологическим больным.
Результаты исследования представляют научно-практическую значимость для руководителей органов и учреждений здравоохранения РФ.
Основные положения, выносимые на защиту
Частота выявления нарушений ритма сердца зависит от ресурсной обеспеченности стационаров и различается при использовании ЭКГ и ХМ в разных группах пациентов.
Диагностическая тактика выявления гемо динамически значимых и жизнеугро-жающих аритмий при сочетанном использовании ЭКГ+суточное мониторирование по Холтеру более обоснована с точки зрения доказательной медицины в сравнении с традиционной ЭКГ.
3. Среди пациентов терапевтических стационаров, нуждающихся в кардиохирурги-
ческой помощи, процент направления в специализированные учреждения низкий,
что обусловлено неотработанными механизмами организации помощи, недостаточ
ным уровнем знаний врачей и ухудшает показатели оказания медицинской помощи
кардиологическим больным.
Внедрение результатов исследования в практику
Основные материалы исследований внедрены в практику работы НУЗ Отделенческой больницы на ст. Смоленск ОАО «РЖД», Клинической больницы скорой медицинской помощи, Федерального бюджетного учреждения центра медико-социальной реабилитации УФСИН России по Смоленской области. Полученные данные учитываются при планировании программ медицинских профилактических осмотров населения города. Обобщенные результаты исследований используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами 5-6 курсов, врачами-интернами, клиническими ординаторами и на курсах повышения квалификации врачей Смоленской государственной медицинской академии.
Апробация работы
Основные результаты исследований и положений диссертации доложены и обсуждены на четырнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, на секции «Правовые и организационно-экономические вопросы при применении высокотехнологичных видов медицинской помощи», Москва, 9-12 ноября 2008 г., на юбилейной научно-практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», Москва, 20 ноября 2008 г., на XXIX межобластной научно-практической конференции врачей-терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», Смоленск, 21-22 ноября 2008 г., на 36-й и 37-й конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии, Смоленск, 24 апреля 2008-2009 гг., на семинаре «Молодежная наука: проблемы и перспективы», Смоленск, 25 апреля 2008 г., на конкурсе научных работ молодых ученых по специальности
«Кардиология» им. профессора Г. Г. Арабидзе, прошедшего в рамках XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», где научная работа заняла третье (призовое место), Москва, 6-10 апреля 2009 г., на Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье и технология его сохранения», Смоленск, 19-20 июня 2009 г., на заседаниях проблемной комиссии по терапии (2008, 2009), на совместном заседании кафедр терапии педиатрического и стоматологического факультетов, общей врачебной практики с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, терапии ФПК и ППС с курсом УЗ диагностики Смоленской государственной медицинской академии.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, 6 из них в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных материалов диссертаций.
Объем и структура диссертации
![Клинические и патофизиологические аспекты поджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования [Электронный ресурс]](/i/i/4493/197335.png "Клинические и патофизиологические аспекты поджелудочковых нарушений сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца до и после аортокоронарного шунтирования [Электронный ресурс] Литвиненко Вадим Адольфович")
