Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Гипертонический криз - современное состояние проблемы 15
1.1 Эпидемиология гипертонических кризов 15
1.2 Методологические аспекты изучения гипертонических кризов 17
1.3 Классификационные модели гипертонических кризов 18
1.4 Современные патогенетические теории гипертонических кризов 24
1.5 Клиническая полисистемность гипертонического криза 27
1.6 Прогрессивные технологии лечения гипертонических кризов 34
1.7 Общественное здоровье, организация скорой медицинской помощи, экономические особенности скоропомощных медицинских услуг 47
1.8 Метод анкетирования и его применение в медицинских исследованиях 58
Глава 2. Материалы и методы исследования 63
2.1 Характеристика больных 63
2.2 Методы исследования 78
Глава 3. Клинико-статистический анализ артериальной гипертонии, осложненной гипертоническим кризом, в г. Москве 85
3.1 Эпидемиологическое исследование артериальной гипертонии, осложненной гипертоническим кризом 85
3.2 Результаты дифференцированного анализа скорой неотложной медицинской помощи при гипертонической болезни по административным округам города Москвы 94
Глава 4. Организационные вопросы оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами 98
4.1 Автоматизированная навигационно - диспетчерская система управления выездными бригадами станций скорой и неотложной медицинской помощи
4.2 Профессионально-методическое и симуляционное обеспечение бригад скорой медицинской помощи 101
4.3 Результаты изучения эффективности работы станции скорой и неотложной медицинской помощи, контент-анализ 108
4.4. Фармакоэкономическая оценка эффективности лечения гипертонических кризов на догоспитальном этапе. 119
Глава 5. Организационные подходы к изучению динамики клинических и нейровизуализирующих перфузионных показателей у больных с гипертоническим кризом, осложненным ишемическим инсультом 124
5.1 Нейровизуализационные возможности срочной оценки тромболитической эффективности у больных инфарктом мозга 125
5.2. Клинико-перфузионные показатели у больных инфарктом мозга 129
Глава 6. Организация рандомизированных сравнительных исследований в лечении гипертонических кризов 135
6.1 Рандомизированное сравнительное исследование эффективности моксонидина у больных с неосложненным гипертоническим кризом (AVES) 135
6.2 Применение антигипертензивных препаратов для лечения неосложненных гипертонических кризов в условиях скорой медицинской помощи 144
6.3 Открытое рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препаратов альбетор и эналаприлат у больных с неосложненным гипертоническим кризом (АЛЬБАТРОС) 152
6.4 Применение препарата альбетора у пациентов с гипертоническими кризами в условиях скорой медицинской помощи 168
6.5 Применение эсмолола при гипертонических кризах в условиях скорой медицинской помощи 175
7. Заключение. Обсуждение результатов исследования 183
8. Выводы 204
9. Практические рекомендации 207
10. Список литературы 209
- Методологические аспекты изучения гипертонических кризов
- Методы исследования
- Результаты дифференцированного анализа скорой неотложной медицинской помощи при гипертонической болезни по административным округам города Москвы
- Клинико-перфузионные показатели у больных инфарктом мозга
Введение к работе
Актуальность исследования. Артериальная гипертония является распространенным заболеванием сердечно - сосудистой системы. Эпидемиологические исследования, проведенные в последние 20 лет, в Российской Федерации и США свидетельствуют о высокой распространенности пациентов с артериальной гипертонией (Шальнова С.А. и соавт., 2008; Fang J. et al., 2008; Angelats E.G. et al., 2010). Артериальная гипертония (АГ) независимый фактор риска сердечно - сосудистых заболеваний и их осложнений, из которых острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркты миокарда являются основной причиной инвалидизации и смертности. В стране ежегодно регистрируется до 400 - 500 тыс. инсультов с летальностью в течение первого года до 25% пациентов (Путилина М.В. и соавт., 2006).
Увеличение распространенности АГ сопровождается ростом числа гипертонических кризов, как среди больных стационара, так и в амбулаторной практике (Моисеев В.С., Кобалава Ж.Д., 2010, O.Piras et al., 2010). Чаще всего развитие ГК связано с нерегулярным приемом антигипертензивных препаратов, самостоятельной коррекцией терапии (Терещенко С.Н.и соавт., 2011).
Своевременное лечение артериальной гипертонии позволяет снизить вероятность возникновения гипертонических кризов. Однолетняя и пятилетняя смертность у пациентов с гипертоническими кризами, при отсутствии адекватного медикаментозного лечения составляет от 70% до 90%. Контроль АД снижает смертность до 25 и 50% соответственно (Papadopoulos D.P. et al., 2010).
Гипертонический криз является прогностически неблагоприятным проявлением артериальной гипертонии: до 40% пациентов, перенесших осложненный гипертонический криз, умирают в течение последующих трех лет от почечной недостаточности или инсульта (Верткин А.Л. и соавт., 2010). Риск неблагоприятного исхода возрастает с возрастом, увеличением продолжительности артериальной гипертонии, повышением азотсодержащих продуктов белкового обмена (мочевины, креатинина), при наличии гипертензивной ретинопатии, с развитием почечной недостаточности.
Экономические прямые и непрямые затраты на лечение ассоциированных с артериальной гипертонией инфаркта миокарда, стенокардии, инсульта, транзиторных ишемических атак составили соответственно 35,1 и 8,9 млрд. руб. в год (Леонова М.В. и соавт., 2008). Величина экономических потерь из-за убыли трудоспособного населения вследствие инсульта, затрат на социальную поддержку инвалидов составляет 16,5 - 22 млрд. руб. (Яхно Н.Н. и соавт., 2008; Путилина М.В. и соавт., 2009).
Гипертонические кризы становятся острой медико-социальной проблемой в 25% случаев, требующей неотложных мероприятий, из них осложненные гипертонические кризы составляют 24% (Papadopoulos D.P. et al., 2010).
Своевременные квалифицированные лечебно-диагностические мероприятия улучшают качество жизни пациентов, прогноз заболевания, снижают финансовые затраты. Обеспечение качества медицинской помощи определяется возможностью профессионального использования современной техники и оборудования, высоких технологий и информационных данных (Михайлова Ю.В. и соавт., 2007). Реформирование первичной медицинской помощи и ее структурных составляющих: амбулаторно-поликлинической, скорой и неотложной медицинской помощи предусматривает организационно-функциональные модели неотложной медицинской помощи и стационарзамещающих технологий (Стародубов В.И. и соавт., 2007). Преобразования в системе здравоохранения способствуют разработке и внедрению современных организационных моделей и технологий, повышающих эффективность медицинской помощи (Решетников А.В., 2010).
Для решения указанных проблем представляется целесообразным провести клинико-статистический анализ гипертонических кризов, усовершенствовать организационно - методические подходы в оказании скорой медицинской помощи в городе Москве, оценить эффективность антигипертензивных препаратов с различным механизмом действия, назначаемых при гипертонических кризах для предотвращения их осложненного течения.
Объект исследования: совершенствование системы оказания скорой медицинской помощи больным с осложненной и неосложненной формами гипертонических кризов.
Предмет исследования: организационные механизмы, диагностические алгоритмы и лекарственные технологии скорой медицинской помощи, используемые на догоспитальном этапе у пациентов с гипертоническими кризами.
Цель исследования: разработка и внедрение на догоспитальном этапе эффективной стратегии оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами в г. Москве.
Задачи исследования
-
Провести клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей течения гипертонических кризов в г. Москве за период с 2005 по 2009 годы.
-
Изучить обращаемость за скорой медицинской помощью при артериальной гипертонии в г. Москве и уточнить возможную взаимосвязь между нею и качеством антигипертензивной терапии в амбулаторно- поликлиническом звене.
-
Определить эффективность работы Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова с позиции интеграции усилий, направленных на совершенствование медицинского обслуживания в городе Москве.
-
Разработать и внедрить в практику скорой медицинской помощи современные организационные и лечебно-диагностические технологии, повышающие качество оказания неотложной помощи пациентам с гипертоническими кризами.
-
Провести рандомизированное сравнительное исследование эффективности моксонидина при неосложненном гипертоническом кризе.
-
Провести рандомизированное сравнительное исследование эффективности альбетора и эналаприлата при неосложненном гипертоническом кризе.
-
Определить эффективность и безопасность селективного бетаї- адреноблокатора эсмолола при осложненных гипертонических кризах.
-
Уточнить тактику проведения антигипертензивной терапии с использованием нейровизуализирующих методик у больных с гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом.
-
Провести фармакоэкономической анализ деятельности службы скорой медицинской помощи для оценки суммарных финансовых затрат при лечении больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе в г. Москве за исследуемый период.
Научная новизна исследования.
Впервые осуществлен углубленный, клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей клинического течения гипертонических кризов в практике скорой медицинской помощи (СМП) в г. Москве.
Впервые выполнено практическое обоснование проведения контролируемой антигипертензивной терапии на догоспитальном этапе, что позволило улучшить результаты лечения больных с гипертоническими кризами.
Комплексный анализ эффективности антигипертензивного лечения больных артериальной гипертонией, осложненной гипертоническим кризом, позволил оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи по административным округам города Москвы.
Проведенное рандомизированное сравнительное исследование моксонидина, альбетора у больных с неосложненным гипертоническим кризом позволило определить их высокую антигипертензивную эффективность.
Выявлена выраженная отрицательная корреляция между уровнем мозгового кровотока в зоне ишемического поражения и систолическим артериальным давлением, в то время как корреляционная связь с уровнем диастолического артериального давления оказалась менее значимой.
Проведение антигипертензивной терапии под контролем оценки неврологического статуса позволило оптимизировать лечебно- диагностические мероприятия при гипертонических кризах, осложненных мозговым инсультом, что было подтверждено результатами перфузионной компьютерной томографии головного мозга.
Внедрение интегрированной комплексной автоматизированной системы управления, круглосуточного консультативного кардиологического пульта, инновационных лечебно-диагностических технологий на Станции скорой и неотложной медицинской помощи повысили качество оказания неотложной помощи больным с гипертоническими кризами.
Фармакоэкономический анализ суммарных затрат подтвердил высокую экономическую эффективность догоспитального купирования гипертонических кризов, существенно снижающего необходимость в экстренной госпитализации.
Практическая значимость исследования.
Выявленная корреляционная зависимость частоты вызовов СМП по административным округам города Москвы и долей пациентов, не получающих регулярную антигипертензивную терапию, позволяет оценить качество амбулаторно-поликлинической помощи пациентам с артериальной гипертонией.
Клинико-статистический анализ частоты выявления и особенностей течения гипертонических кризов может использоваться при перспективном планировании деятельности службы СМП.
Внедрение современных лечебно-диагностических технологий для купирования гипертонических кризов на догоспитальном этапе позволяет значительно снизить необходимость в экстренной госпитализации.
Результаты рандомизированных сравнительных исследований новых антигипертензивных препаратов альбетора, моксонидина могут быть обоснованием для их включения в перечень медикаментозного оснащения бригад СМП для лечения гипертонических кризов.
Значимым организационным фактором в снижении негативных последствий гипертонических кризов является постоянное регламентированное оснащение бригад СМП.
Для совершенствования профессиональной работы бригад СМП, усиления профессионального отбора, обеспечения благоприятного психологического климата в общении с пациентами, обучения граждан основам доврачебной помощи целесообразна организация единого Координационного центра.
Внедрение на Станции СМП комплексной автоматизированной системы управления, дистанционного круглосуточного консультативного кардиологического пульта, лечебно-диагностических алгоритмов неотложной медицинской помощи, оснащение эффективными антигипертензивными препаратами повышает эффективность оказания скорой медицинской помощи больным с гипертоническими кризами.
Фармакоэкономической анализ деятельности службы СМП может использоваться для оценки суммарных финансовых затрат при лечении больных с гипертоническими кризами на догоспитальном этапе.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Клинико-статистический анализ особенностей течения артериальной гипертонии, осложненной гипертоническим кризом, свидетельствует о высокой частоте вызовов бригад СМП, обусловленных гипертоническими кризами и их осложнениями, в том числе, и мозговыми инсультами.
-
Оценка структуры вызовов бригад СМП к больным артериальной гипертонией по административным округам города Москвы показала прямую корреляционную зависимость количества вызовов СМП и долей пациентов, не получающих регулярную антигипертензивную терапию.
-
Интегративная оценка деятельности Станции СМП определяет целесообразность выделения целевых организационных факторов результативности в работе Станции СМП.
-
Проведенные рандомизированные сравнительные исследования подтверждают высокую антигипертензивную эффективность моксонидина и альбетора.
-
Индикатором эффективности неотложной помощи на догоспитальном этапе является снижение уровня экстренной госпитализации больных с гипертоническими кризами.
-
Выявленная отрицательная корреляционная связь между уровнем мозгового кровотока в зоне инсульта и системным артериальным давлением определяет превентивную целесообразность проведения антигипертензивной терапии надогоспитальном этапе для снижения риска геморрагической трансформации в очаге ишемии и сокращения сроков подготовки тромболитической терапии. 7. Организационно-технологическая модернизация, селективная лекарственная терапия при неотложной медицинской помощи пациентам с гипертоническими кризами повышает экономическую эффективность их лечения.
Внедрение: Результаты диссертационной работы внедрены и используются в практической деятельности бригад Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова, в городской клинической больнице №68 г. Москвы и в учебно-методической работе со студентами и курсантами факультета последипломного образования на кафедре скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова. На основе материалов исследования изданы методические рекомендации: «Неотложная медицинская помощь при гипертонических кризах на догоспитальном этапе» (2012г), утвержденные Департаментом здравоохранения города Москвы.
Апробация работы.
Основные положения и материалы диссертации апробированы на Ежегодных Всероссийских конференциях «Неотложная кардиология» (Москва 2009 - 2011гг.); IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2010г.); Научно-практической конференции «Неотложная медицина: гипертонический криз» (Пермь, 2010); XVIII-XIX Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2011г., 2012г.); VI Краевой конференции «Организация скорой медицинской помощи жителям Красноярского края» (Красноярск, 2011г.); Конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Уфа, 2011г.); Всероссийской научно- практической конференции «Кардионеврология» (Самара, 2011г.);
VI Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2011г.); VIII Всероссийском конгрессе «Артериальная гипертония: от А.Л. Мясникова до наших дней» (Москва, 2012г.).
Материалы диссертации доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедры скорой медицинской помощи ФПДО ГБОУ МГМСУ; кафедры управления и социологии здравоохранения ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова; кафедры медицинского права, общественного здоровья и управления здравоохранения ГБОУ ДПО РМАПО; Отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК, СС и НМП им. А.С. Пучкова, ГБУЗ ГКБ №68 г. Москвы 14 февраля 2012г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 46 печатных работ, в том числе 14 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России, издана 1 монография.
Личный вклад автора. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления и программы исследования, анализе и обобщении полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведен самостоятельный сбор информации, мониторинг основных показателей, статистическая и аналитическая обработка, научное обоснование, обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования, постановки задач, их реализации, обсуждении результатов, подготовке выводов и практических рекомендаций, в научных публикациях и докладах, внедрении результатов исследования в клиническую практику.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 283 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, иллюстрирована 51 таблицей и 41 рисунком. Библиографический указатель содержит 415 источников литературы.
Методологические аспекты изучения гипертонических кризов
По определению ВНОК гипертонический криз - это остро возникшее выраженное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения или ограничения поражения органов-мишеней.
Гипертонический криз был впервые описан в 1914 году и Volhard и Fahr, которые охарактеризовали данную патологию как быстрое повышение давления, сопровождающееся развитием почечной патологией, признаками сосудистых поражений сердца, мозга, сетчатки и почек с развитием, в конечном итоге, инфаркта миокарда, почечной недостаточности или инсульта [394].
Сегодня в нашей стране отсутствует общепринятая классификация гипертонических кризов. В современных монографиях, руководствах можно встретить различные классификации, которые основаны или на нарушении центральной гемодинамики, или на клинических критериях. Все это вносит определенную путаницу не только в диагностику, но и в лечебную тактику [117].
Большой вклад в изучение проблемы гипертонических кризов внесли отечественные ученые Н.В. Коновалов, А.Л. Мясников, Н.А. Ратнер, С.Г. Моисеев, А.П. Голиков, М.С. Кушаковский и другие.
Согласно классификации А.Л. Мясникова, предложенной в 50-х годах, выделяется два типа гипертонических кризов. Кризы первого типа развиваются внезапно, продолжаются от нескольких минут до 2-3 часов. По наблюдениям А.Л. Мясникова, кризы первого типа чаще встречались на 1-2 стадиях гипертонической болезни. Кризы второго типа, по А.Л. Мясникову, «развиваются постепенно, протекают длительно: от нескольких часов до 4-5 дней и они характерны для 3 стадии гипертонической болезни. Патофизиологической основой классификации кризов, по А.Л. Мясникову, являются различия в гемодинамике - кризы первого типа сопровождаются увеличением сердечного выброса, кризы второго типа - повышением общего периферического сосудистого сопротивления. Гемодинамические различия, в свою очередь, связывались с действием специфичных медиаторов -адреналина при кризах первого типа, норадреналина- при кризах второго типа [73].
С.Г. Моисеев, предложил различать гипертонические кризы в соответствии с клиническими проявлениями. Были выделены церебральный и кардиальный типы. Последний подразделяется на три варианта: астматический с развитием острой левожелудочковой недостаточности и отека легких, ангинозный с развитием инфаркта миокарда и аритмический, протекающий с нарушением ритма [72].
А.П. Голикову (1976) принадлежит классификация, основанная на различиях в нарушении центральной гемодинамики с выделением гипер-, гипо- и эукинетического вариантов течения гипертонического криза. Разделить ГК на указанные гемодинамические варианты можно на основании оценки показателей центральной гемодинамики и клинических проявлений криза. Гиперкинетический тип характеризуется высоким сердечным выбросом, увеличением минутного объема и снижением общего периферического сосудистого сопротивления; развивается быстро, на фоне удовлетворительного состояния, без каких либо предвестников. Гипокинетический тип характеризуется низким сердечным выбросом, низким минутным объемом и высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением. Гипокинетический ГК может принимать затяжное течение и часто приводит к осложнениям (инсультам, инфаркту миокарда). Эукинетический криз характеризуется увеличенным сердечным выбросом и минутным объемом, высоким общим периферическим сосудистым сопротивлением, повышением как систолического, так и диастолического АД. Клинические проявления эукинетического ГК занимают своеобразное промежуточное положение между симптоматикой гипер- и гипокинетического вариантов ГК [22]. К сожалению, пользоваться классификацией А.П. Голикова (1985) в условиях оказания неотложной помощи больному трудно, так как в этой ситуации врач не имеет возможности определить показатели центральной гемодинамики [112].
М.С. Кушаковский (1995) выделял три основных клинические формы кризов: нейро-вегетативную, водно-солевую (отечную) и энцефалопатическую. В основе этой классификации лежат клинические проявления, оценка которых доступна каждому врачу у постели больного. Нейровегетативная форма характеризуется ярким преобладанием признаков дисфункции вегетативной нервной системы. Отечная форма характеризуется выраженной задержкой в организме воды и натрия (водно-солевой криз). Судорожная форма обусловлена резко выраженным нарушением ауторегуляции церебрального кровообращения - отсутствием сужения церебральных прекапиляров и артериол при резком повышении системного артериального давления [363]. Судорожная форма часто заканчивается летально в связи с нарастанием отека мозга и вклиниванием ствола мозга [55].
В 1993 году Национальный комитет США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ предложил следующую классификацию гипертонических кризов: осложненный (критический, эксренный, emergency) и неосложненный (некритический, неотложный, urgency) криз. Впоследствии данная классификация была закреплена в рекомендациях JNC VI в 1997 г и получила международное признание Всемирной Организации Здравоохранения [251, 368, 375, 408, 410, 370].
Осложненный гипертонический криз сопровождается развитием острого клинически значимого и потенциально фатального повреждения органов-мишеней, что требует экстренной госпитализации и немедленного снижения АД с применением парентеральных антигипертензивных средств. Об осложненном гипертоническом кризе говорят, когда диагностируются состояния, ассоциированные с повышенным АД - острая гипертоническая энцефалопатия; мозговой инсульт; субарахноидальное кровоизлияние; острая левожелудочковая недостаточность; острый коронарный синдром; расслаивающая аневризма аорты; тяжелое артериальное кровотечение; эклампсия [115, 162, 263, 177].
Методы исследования
Д. Дж. Ланска и А. Дж. Харц указывают, что для повышения качества медицинской помощи необходимо добиться интеграции усилий по оценке качества работы, направленную на совершенствование медицинского обслуживания в каждом учреждении и в системе здравоохранения [56].
Определенные проблемы связаны с необходимостью обеспечить стандартизацию качества медицинских услуг. Существуют подходы к разработке стандартов медицинских услуг. Особое внимание уделяется качеству услуг, которое достигается на основе системно-структурного подхода. Такой подход предполагает упорядочение и тесное взаимодействие ряда взаимосвязанных компонентов, обеспечивающих высокое качество этих услуг. В первую очередь, необходимо наличие компетентного медицинского персонала, современного оснащения медицинских организаций. В основе процессуального подхода лежат принципы, создающие такие условия, при которых ошибка конкретного исполнителя не ухудшает качества услуг. Например, стандарт клинико-диагностического обследования должен содержать перечень диагностических исследований и консультаций узких специалистов. В здравоохранении широко используются стандарты на ресурсы здравоохранения, которые содержат требования к уровню квалификации медицинского персонала, недвижимости и оборудованию медицинских организаций, используемым лекарственным средствам и материалам; организационные стандарты предусматривают требования к системам организации, эффективного и безопасного применения ресурсов здравоохранения; технологические стандарты регламентируют процесс оказания лечебной, оздоровительно-профилактической помощи; стандарты программ медицинской помощи предназначены регламентировать проведение клинико-диагностических исследований и лечебных мероприятий; комплексные стандарты включают набор структурно-организационных, технологических стандартов, а также стандарты выполнения конкретных программ, регламентирующих деятельность отдельных служб и специалистов.
По каждому заболеванию устанавливаются стандарты обследования и лечения. В настоящее время разработан справочник клинико-статистических групп (КСГ) болезней, в котором по каждой группе болезней установлены длительность пребывания на койке, стандарты качества.
В результате стандартизации медицинских услуг достигается: предельная экономия финансовых, трудовых и материальных ресурсов при производстве той или иной медицинской услуги; защита интересов потребителя на основе стабильного обеспечения требуемого уровня услуг, охрана здоровья населения; создание нормативной документации.
Е.М.Орлов и О.Н.Соколова [79] отмечают, что важнейшей тенденцией развития систем здравоохранения экономически развитых стран является смещение приоритета от максимальной экономии расходов при оказании медицинской помощи к максимальной эффективности использования задействованных ресурсов.
Экономическая эффективность в здравоохранении не может являться определяющей при выборе тех или иных средств профилактики, лечения, организационных форм оказания медицинской помощи. Однако критерии экономической эффективности наряду с медицинской и социальной эффективностью могут помочь в установлении очередности проведения тех или иных мероприятий в условиях ограниченных финансовых ресурсов.
Экономическую эффективность можно рассчитать как экономический эффект, разделенный на экономические затраты, связанные с медицинской программой. Медицинская эффективность рассчитывается как частное от деления числа случаев достигнутых медицинских результатов на число оцениваемых случаев. Социальная эффективность рассчитывается путем деления числа случаев удовлетворенности пациента медицинской помощью на число оцениваемых случаев. При оценке полученных показателей эффективности можно исходить из следующих критериев: 1) эталона показателя, к которому должны стремиться работники системы здравоохранения; среднего показателя для лечебно-профилактического учреждения, отделения, региона в целом; 2) динамики данного показателя у конкретного врача, в отделении, в лечебно-профилактической организации.
А.Е. Жуков с соавторами [38] отмечают, что среди проблем повышения эффективности функционирования службы СМП управление качеством оказания экстренной медицинской помощи занимает особое значение. Но реалии сегодняшнего дня таковы, что управление качеством строится в основном на эмоциях, ощущениях и интуиции руководителя, в то время как должно основываться на фактических данных. К ним относятся теоретически и практически обоснованные процедуры анализа информации, опирающиеся на статистические модели данных. В связи с этим авторы предлагают действовать по шагам, и начать с определения экспертов, осуществляющих контроль за качеством оказания медицинской помощи. Далее они считают необходимым определение объема диагностики и лечения, а также тактики оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе. После этого проводится определение наиболее значимых проблем диагностики и лечения, с высоким риском смерти или инвалидизации, сложностью диагностики на догоспитальном этапе или использованием специальных методов лечения. Следующим шагом они признают определение индикаторов или показателей качества
Результаты дифференцированного анализа скорой неотложной медицинской помощи при гипертонической болезни по административным округам города Москвы
Эпидемиологическое исследование артериальной гипертонии, осложненной гипертоническим кризом за период с 2005 по 2009 годы в городе Москва проведено по данным Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова г. Москвы о вызовах и госпитализации больных с неотложными состояниями, обусловленными артериальной гипертонией (АГ).
Исследование включало в себя проведение врачами выездных бригад скорой медицинской помощи опроса больных артериальной гипертонией при выездах на квартиру (табл.2.1).
Во всех административных округах г. Москвы (Центральный, Западный, Юго-Западный, Южный, Юго-Восточный, Восточный, Северо-Восточный, Северный, Северо-Западный, включая г.Зеленоград) были получены сведения о длительности заболевания, регулярности самоконтроля артериального давления, содержания медикаментозной терапии, регулярности приема антигипертензивных препаратов (7957 анкет).
Среди больных 30% - мужчины, 70% - женщины. Возраст больных: 18-35 лет, 36-59 лет, 60-74 года, старше 75 лет. В процессе исследования был проведен анализ качества амбулаторно-поликлинического лечения по административным округам г. Москвы с учетом эффективности назначений и регулярности приема антигипертензивных препаратов.
Проведен корреляционный анализ данных между числом вызовов бригад скорой медицинской помощи и качеством лечения артериальной гипертонии в амбулаторных условиях по Спирмену.
Как видно из таблицы 3.1, в городе Москва отмечен рост количества вызовов бригад скорой медицинской помощи с тенденцией увеличения числа вызовов по поводу неотложных состояний, обусловленных заболеваниями сердечно-сосудистой системы. При этом следует отметить неуклонный рост случаев возникновения одного из наиболее грозных осложнений артериальной гипертонии - гипертонического криза, как абсолютного количества вызовов (+14,1%), так и относительно значения на 100 тысяч населения города (16,4%).
Как видно из рисунка 3.1, за указанный период отмечается увеличение количества гипертонических кризов в общей структуре сердечно-сосудистых заболеваний, которые занимают ведущее место в структуре вызовов выполняемых бригадами скорой медицинской помощи г. Москвы и это дополнительно подтверждает актуальность исследуемой темы. 94%
Динамика вызовов бригад скорой медицинской помощи по поводу гипертонических кризов в общей структуре сердечно - сосудистых заболеваний за 2005-2009гт.
Анализ вызовов по поводу гипертонических кризов показал, что у пациентов в возрасте 18-35 лет данная патология встречается значительно чаще среди мужчин. В 2005 году соотношение числа вызовов по поводу гипертонических кризов среди мужчин и женщин составило 71% и 29% соответственно, в 2007 году 72% и 28%, в 2009 году 70% и 30% (рис. 3.2).
В табл. 3.2. представлены суммарные показатели неотложных состояний, ассоциированных с артериальной гипертонией в г. Москва за период с 2005 по 2009 гг. Особое внимание было обращено на цереброваскулярные осложнения гипертонического криза: инсульт, транзиторная ишемическая атака (ТИА) и острая гипертоническая энцефалопатия (ГЭ). Анализ структуры неотложных состояний, ассоциированных с артериальной гипертонией, показал, что наиболее частым осложнением гипертонических кризов среди пациентов всех возрастов является мозговой инсульт. Пиковая частота встречаемости перечисленных выше неотложных состояний у женщин приходится на возраст 75 лет и старше, а у мужчин на возраст 36-74 лет. При этом суммарные показатели цереброваскулярных осложнений гипертонического криза за указанный период выше у женщин, чем у мужчин. Таблица 3.2 Структура неотложных состояний, ассоциированных с АГ в Москве за 2005-2009 годы (суммарное количество вызовов СМП)
Стоит отметить, что в целом за период с 2005 по 2009 гг. наблюдается отсутствие динамики количества вызовов по поводу мозговых инсультов, что было показано при анализе частоты обращений по поводу данной патологии, выраженной в абсолютных значениях и среднегодовом показателе на 1000 жителей г. Москвы (рис. 3.3).
Количество вызовов бригад СМП по поводу мозговых инсультов (абсолютные значения и среднегодовой показатель на 1000 населения). Анализ тендерных различий по количеству вызовов, обусловленных мозговым инсультом, за период с 2005 по 2009 гг. показал разнонаправленность динамики данного показателя у мужчин и женщин разных возрастных групп. Так, в возрасте 18-35 и 60-74 лет число вызовов по поводу инсульта сравнительно одинаковое как у мужчин, так и у женщин. В возрасте 36-59 лет наблюдается тенденция к более частому обращению за скорой медицинской помощью по поводу данного заболевания среди мужчин. Однако в возрастной группе 75-90 лет наблюдается абсолютно противоположная картина: количество вызовов по поводу инсульта среди женщин зарегистрировано в 2 раза больше, чем среди мужчин. Полученные данные сопоставляются с возрастными особенностями обращаемости на скорую медицинскую помощь по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в целом, что было упомянуто выше (рис. 3.4).
Клинико-перфузионные показатели у больных инфарктом мозга
Дальнейший анализ в данной группе больных выявил статистически значимые различия в перфузионных показателях между очагом поражения и контрлатеральным симметричным интактным участком только у пациентов с тяжелым инсультом ( 14 баллов по шкале инсульта NIH, табл. 5.5). Такой показатель, как CBF был статистически значимо ниже в области ишемического поражения у больных с тяжелым инсультоМ баллов по NIHSS) по сравнению с таковыми с инсультом легкой степени тяжести (NIHSS 7 баллов) (11,5±9,4 мл/100 г/мин против 53,3±45,6 мл/100 г/мин, р=0,029).
Корреляционный анализ полученных результатов во всей группе больных выявил отрицательную корреляционную связь между показателем ТТР и объемом очага ишемического повреждения (г= -0,81; р=0,01). У больных с каротидным инсультом отмечались различия в значениях CBV между выжившими и умершими больными (7,5±8,4 мл/100 г против 47,3±64,3 мл/100 г; р=0,048), в случаях вертебрально-базилярного инсульта подобных различий выявлено не было.
Перфузионные показатели Инсульт легкой степени тяжести (N1H 7 баллов) Р Инсульт средней степени тяжести (NIH от 7 до 13 баллов) Р Инсульт тяжелой степени (NIH 14 балов) Р Уровень мозгового кровотока (CBF), мл/100 г/мин очаг поражения 78,8± 60,85 0,9 56,7± 87,88 0,6 5,7± 5,3 0,02 симметричная контрлатеральная область в другом полушарии 80,6± 52,75 42,1± 13,47 37,4±11,1 Объем крови (CBV), мл/100 г очаг поражения 5,9± 4,2 0,60 4,9± 5,86 0,70 1,3 ±1,1 0,03 симметричная контрлатеральная область в другом полушарии 7,4± 5,3 3,9 ±2,8 3,2 ±1,2 Среднее время прохождения контраста (МТТ), сек очаг поражения 5,5 ±2,0 0,9 5,28± 3,27 0,7 7,9 ±4,5 0,29 симметричная контрлатеральная область в другом полушарии 5,4± 0,3 4,6 ±1,1 4,9 ±1,0 Время достижения пиковой концентрации контрастного вещества (ТТР), сек очаг поражения 13,5 ±2,6 0,7 11,26 ±6,4 0,5 8,0 ±4,3 0,36 симметричная контрлатеральная область в другом полушарии 11,9±1,9 16,1±5,7 12,5 ±3,7 Примечание: -р 0,05 по сравнению с исходными значениями.
Анализ показателей, полученных при КТП, выявил более высокие значения показателей уровня мозгового кровотока (CBF) и объемом крови (CBV) у лиц с хорошей степенью функционального восстановления по сравнению с таковыми, у которых отмечалось развитие неблагоприятного исхода по модифицированной шкале Рэнкина (36,06±31,46 мл/100 г/мин против 9,41±9,1 мл/100 г/мин; р=0,003, соответственно, для CBF; 3,06±1,79 мл/100 г против 1,6±0,9 мл/100 г; р=0,040, соответственно, для CBV). Пациенты, у которых произошло восстановление адекватного для поддержания жизнеспособности нервной ткани кровотока в области пенумбры, имели лучшие результаты реабилитации ишемического инсульта. В нашей работе была исследована динамика КТ- перфузионных показателей в первые 72 часа от начала развития ишемического инсульта.
Выявлено, что в первые 3 часа от начала заболевания в очаге поражения головного мозга отмечается достоверное уменьшение показателя CBF при увеличении среднего времени прохождения контраста в веществе мозга (МТТ), при этом различия по времени достижения максимальной концентрации контрастного агента были на границе достоверности (р=0,059), в то же время показатель объема крови (CBV) достоверно не изменялся.
В нашем исследовании выявлены изменения всех перфузионных показателей при исследовании в диапазоне от 3 до 24 часов от начала заболевания, что уже свидетельствует о формировании ядерной области ишемического поражения. При дальнейших исследованиях на 3 сутки инсульта различий не наблюдалось, что, вероятно, может быть связано с вторичным отеком и частичным восстановлением кровообращения в магистральных и коллатеральных сосудах области инфаркта.
При раздельном же анализе, в зависимости от степени тяжести неврологического дефицита, было выявлено, что у пациентов с тяжелым инсультом (более 14 баллов по шкале инсульта NIH) и, соответственно, более обширными очагами поражения головного мозга, наблюдались статистически значимые различия таких перфузионных показателей, как уровень мозгового кровотока (CBF) и объем крови (CBV), что свидетельствует о формировании у этих пациентов устойчивой зоны инфаркта, в которой перфузия не была восстановлена.
В нашем исследовании уровень мозгового кровотока был статистически значимо ниже в зоне повреждения уже в первые 3 часа после возникновения первых симптомов нарушения мозгового кровообращения. Различия в уровне мозгового кровотока сохранялись также и в течение первых 24 часов от возникновения симптомов. Кроме того различия между очагом и контрлатеральным полушарием сохранялись у пациентов с тяжелым инсультом.
Выявлена сильная отрицательная корреляционная связь между значениями показателя CBF в области очага ишемического поражения и уровнем систолического АД, измеренного непосредственно перед КТ-сканированием головного мозга (г=-0,921; р 0,001). Корреляционная зависимость средней силы (г = 0,627, р = 0,007) выявлена между CBF и уровнем диастолического АД, измеренного непосредственно перед проведением перфузионной компьютерной томографии (рисунок 5.3, 5.4).
Полученные нами результаты зависимости церебрального мозгового кровотока от перфузионного давления свидетельствуют о снижении кровообращения в веществе головного мозга при повышении уровня артериального давления.
Таким образом, использование метода перфузионной компьютерной томографии позволяет оценить перфузию вещества головного мозга у пациентов с гипертоническим кризом, осложненным мозговым инсультом.
Именно своевременное контролируемое снижение АД в периоде терапевтического окна обеспечивает высокоэффективное и безопасное проведение тромболитической терапии, что позволяет успешно восстанавливать перфузию вещества головного мозга и, тем самым, обеспечивает благоприятный исход заболевания.
